NEW WORLD LEISHMANIOSIS IN RUSSIAN TOURISTS WHO VISITED SOUTH AMERICAN COUNTRIES AND THE FIRST EXPERIENCE OF THE TREATMENT WITH PERU BALSAM

Full Text

Лейшманиозы распространены в странах с тропическим и субтропическим климатом, и география их распространения определяется распространением переносчиков - москитов. Более 12 млн человек в 88 странах заражены лейшманиозом. Ежегодно отмечают 1,5 млн новых случаев кожного лейшманиоза и 500 тыс. случаев висцерального лейшманиоза. Однако истинное число больных неизвестно, так как только в 33 странах ведется регистрация выявленных больных. Очаги кожного лейшманиоза (КЛ) имеются в Средиземноморском регионе, странах Ближнего Востока, Центральной и Юго-Западной Азии, в некоторых странах Восточной Африки и Южной Америки [1-4]. В зависимости от вида лейшманий основными резервуарными хозяевами являются человек, грызуны, собаки. Переносчики заболевания - москиты. После укуса москита дерматотропные виды лейшманий захватываются тканевыми макрофагами с последующим скоплением их в дермальном слое кожи, высвобождением амастигот в макрофагах субэпидермальной зоны, что приводит к некротическому разжижению базального слоя и изъязвлению. Клинически КЛ протекает неодинаково, что обусловлено существованием различных видов паразита, а также генетически обусловленными различиями в реакции больного. Различают КЛ Старого Света (КЛСС) и КЛ Нового Света (КЛНС). Очаги КЛНС имеются в Мексике, странах Центральной и Южной Америки, и вызывается он многочисленными видами и подвидами лейшманий: Leishmania braziliensis и L. mexicana (L. (Viannia) braziliensis, L. (Leishmania) amazonensis, L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis) [5, 6]. Клинические признаки его сходны с таковыми кожного лейшманиоза Старого Света. Вместе с тем в ряде случаев поражения кожи при КЛНС отличаются более тяжелым и хроническим течением, обусловленным развитием диффузных и диссеминированных форм, вызванных некоторыми видами лейшманий [7]. Ранее нами были описаны случаи КЛСС у российских туристов, посетивших Тунис [8]. В данной статье описываются случаи КЛНС у российских туристов, посетивших страны Южной Америки. Случай 1. Больной Г., 1971 г. р., находился в Перу в долине Амазонки в течение двух месяцев (с ноября по декабрь), где ловил бабочек для собственной коллекции и на продажу. Через 1,5 мес после возвращения в Москву (в начале февраля) на тыльной поверхности левой кисти отметил появление незудящего бугорка, который постепенно увеличивался в размере, и на его месте сформировалось фурункулоподобное образование с изъязвлением небольшой глубины в центре, размером 0,3-0,4 см, и инфильтративным валом вокруг него красноватого цвета с четкими границами размером 3 см. Медленный рост язвы продолжался и в последующие дни. Язва начала нагнаиваться с выделением гнойного экссудата. При пальпации отмечалась небольшая болезненность по периметру язвы в области инфильтрата. Периферические лимфоузлы не были увеличены. Местное применение антибиотиков в течение трех недель не дало эффекта (рис. 1). Больной самостоятельно предположил, что у него КЛНС, и обратился в клинико-диагностическую лабораторию Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (далее КДЛ), где в биоптате язвы лейшмании не были выявлены, в связи с чем было предложено продолжить местное лечение антибиотиками, несмотря на отсутствие эффекта от их применения в течение предыдущих трех недель. Позже больной обратился за консультацией в кабинет тропической медицины и паразитарных болезней ИКБ № 1 (клиническая база кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова) (далее - кабинет). На основании клинических данных и эпидемиологического анамнеза предположительно диагностирован КЛНС и рекомендовано местное лечение ранозаживляющими повязками, содержащими перуанский бальзам. Язва зарубцевалась на шестой месяц от начала болезни и на второй месяц от начала лечения перуанским бальзамом. Случай 2. Больная Р., 1970 г. р., в течение 4 мес сопровождала мужа в его командировке по странам Южной Америки - Перу, Эквадору, Боливии, Аргентине. Во время пребывания в Боливии в течение одного месяца находилась в районе бассейна Амазонки. Через месяц после возвращения в CША отметила в верхней части спины справа в области правого плечевого сустава появление безболезненного бугорка ярко-красного цвета. В Россию женщина вернулась спустя 5 мес после путешествия по Южной Америке и тогда же обратилась в кожно-венерологический диспансер (КВД), затем в районную и ведомственную поликлиники. За это время бугорок постепенно увеличивался в размерах, вокруг него образовался инфильтрат, болезненный при пальпации. Позже бугорок приобрел вид фурункулоподобного образования, в центре которого начала образовываться язва c приподнятыми краями и гиперемией вокруг. Увеличились также лимфоузлы в зоне правого плеча. Медленный рост язвы продолжался и в последующие дни. Язва была безболезненной, лишь по периферии отмечалась небольшая болезненность. На дне язвы образовался серозно-гнойный экссудат (рис. 2). По рекомендации хирургов и дерматологов проводилось лечение: местно - мазь Вишневского, фукорцин, акридерм, ихтиоловая мазь, левомеколь, банеоцин, диоксидиновая мазь, внутрь: амоксициллин. Пациентка проконсультирована в КДЛ, где в биоптате язвы выявлены лейшмании, без идентификации вида. Специальное лечение не назначено. Больная самостоятельно в течение двух недель принимала вильпрафен, после чего отмечена тенденция к улучшению - количество гнойного экссудата уменьшилось и язва покрылась твердой коркой. В связи с тем, что больная прочла в интернете много информации об опасных последствиях некоторых видов КЛНС, характеризующихся развитием диффузных и диссеминированных форм болезни, при которых лейшманиозные язвы могут образовываться в различных органах, у больной развился дерматозойный бред и уверенность, что она заражена опасным видом лейшманий. У нее появились тактильные галлюцинации и ощущение инородного тела в глотке. Повторные консультации отоларинголога не убедили больную в отсутствии лейшманиозной язвы в глотке. В этот период болезни больная уже нуждалась помимо специалиста в области кожных паразитарных заболеваний также и в консультации психиатра. Ее психическое состояние усугублялось тем, что в КДЛ хотя лейшмании и были выявлены, но их вид не установлен и не было рекомендовано лечение. Поэтому больная обратилась за консультацией в кабинет тропической медицины и паразитарных болезней ИКБ № 1. При осмотре на спине в области правого плечевого сустава имелась язва (размером около 20 мм), покрытая коркой с небольшой болезненностью в области инфильтрата по периметру корки (рис. 3). На правом плече пальпировались безболезненные, не спаянные с кожей, увеличенные лимфоузлы на расстоянии 20 см от корки. В связи с тем что муж больной является гражданином Великобритании, ей было рекомендовано провести исследование лейшманий в Великобритании в Liverpool School of Tropical Medicine, где вид лейшманий был идентифицирован как L. Viannia (L. braziliensis complex) (рис. 4). Больная прочла в интернете о том, что данный вид лейшманий не вызывает системных поражений. Ей было рекомендовано после отпадения корки в течение последующих двух недель использовать повязки с перуанским бальзамом. Язва в течение двух недель зарубцевалась, а больная избавилась от страхов, связанных с возможностью развития диссеминированного лейшманиоза Нового Света (рис. 5). Обсуждение Как правило, на территорию России и стран Запада КЛСС завозят мигранты из бывших республик Средней Азии или соседних стран этого региона, в частности из Афганистана, Ирака и других стран. Авторы обращают внимание на недостаточные знания специалистов о КЛ и соответственно позднюю диагностику, которая колебалась от 3 мес до 2 лет и в среднем составила 4 мес от начала заболевания туристов [9]. Вместе с тем, по нашим данным, за последние годы значительное развитие получил международный туризм, в том числе в районы, ранее не посещаемые туристами, что способствовало завозу «экзотических» заболеваний, с которыми недостаточно знакомы врачи, работающие в Москве. Среди этой группы заболеваний относительно часто встречаются заболевания, связанные с поражением кожи [1, 10-13]. В данном сообщении приведено описание КЛНС у двух жителей России, заразившихся во время туристической поездки в страны Южной Америки, диагноз у которых был установлен через несколько месяцев от начала заболевания. Хотя лейшмании не были выявлены у больного Г., но развитие язвы через 1,5 мес после возвращения из Перу, где неоднократно в джунглях в области кистей рук он подвергался укусам кровососущих насекомых, типичный вид и расположение язвы, а также незначительная болезненность лишь в области инфильтрата указывали на то, что этиология язвы могла быть обусловлена КЛНС. Тропическая язва, в отличие от язвы при КЛ, не имеет тенденции к самоизлечению, и без использования эффективных антибиотиков состояние больного прогрессивно ухудшается, язва резко болезненна и часто сопровождается повышением температуры. Язвы при КЛ, в отличие от тропических язв, как правило, безболезненные, и до настоящего времени не ясны причины безболезненного образования язв [8, 14]. В данных случаях возбудителями КЛНС были виды, при которых излечения возможно было достичь с использованием местного лечения. При диагностике паразитарных заболеваний следует учитывать все факторы - не только данные лабораторных исследований, но в первую очередь географический анамнез, пищевой анамнез и, конечно, клиническую картину болезни, и при необходимости проводить лечение ex juvantibus [1]. Тот факт, что у больного Г. в биоптатах язвы не выявили лейшманий, не должен был служить основой для отказа от дальнейших исследований и рекомендаций по лечению. Хотя полной уверенности в том, что у больного Г. был КЛНС, у нас не было, но излечение, достигнутое после применения перуанского бальзама, свидетельствовало о правильном выборе тактики лечения. Больного удалось излечить с помощью применения широко используемого народного средства индейцев, а излечение больного всегда является главной целью медицинских вмешательств. Особая психодерматологическая ситуация возникла у больной Р. (случай 2). Лейшмании выявлены в КДЛ Первого МГМУ, но вид не был установлен. В связи с обилием информации в масс-медиа о наличии южноамериканских штаммов лейшманий, способных к диссеминации, у больной возникли психические нарушения, которые требовали нестандартного решения. Авторы многократно консультировали больных с кожными проявлениями при психических заболеваниях c иллюзией паразитозов [15]. В данном случае у больной не было психического заболевания, а ее тактильные галлюцинации были ситуационно обусловлены. Поэтому больной было рекомендовано провести исследование лейшманий в Ливерпульском институте тропической медицины, где диагностировали относительно не опасный для здоровья вид лейшманий - L. Viannia (L. braziliensis complex) [5]. После установления вида лейшманий больную начали лечить перуанским бальзамом, известным средством народной медицины в Южной Америке [16-18]. После проведенного лечения язва зарубцевалась небольшим рубцом (см. рис. 5), а все психологические проблемы больной были окончательно разрешены. Терапией выбора для лечения лейшманиозов являются препараты пятивалентной сурьмы [19-21]. В связи с тем, что препараты пятивалентной сурьмы в РФ не зарегистрированы, для лечения больных в данных наблюдениях мы впервые использовали для лечения КЛНС повязки с перуанским бальзамом, которые оказали двойной положительный эффект: паразитоцидный и психотерапевтический. Индейцы, живущие в джунглях Амазонки, используют повязки с бальзамом для лечения кожных ран, абсцессов и многих других кожных заболеваний. Перуанский бальзам - это смола, получаемая из коры бальзамного дерева и других деревьев из рода Мироксилон (Myroxylon), произрастающих в тропиках Америки. Перуанский бальзам состоит в основном из эфиров бензойной и коричной кислот и смоляных спиртов. Впервые бальзам попал в Германию в XVII в. из Перу и с этого времени включен в фармакопею многих стран Европы и США как средство, обладающее антипаразитарным, антибактериальным и противогрибковым действием [16-18]. В настоящее время во многих странах мира проводятся специальные исследования средств традиционной и народной медицины, используемых коренными жителями тропических стран, для выявления потенциально полезных соединений [22]. В исследования включены и растительные средства, используемые народами Южной Америки для лечения лейшманиозов [23-25]. В данных наблюдениях больные не знали о возможности инфицирования в странах Южной Америки и необходимости использования различных средств для профилактики укусов кровососущих насекомых. Соответственно, они не соблюдали меры профилактики. Отсутствие настороженности в отношении лейшманиоза отмечено и у различных специалистов в Москве, в том числе у дерматологов, которые в течение нескольких месяцев проводили лечение больных препаратами различных групп, не обладающих противолейшманиозной активностью. Полученные данные указывают на необходимость повышения уровня знаний сотрудников туристических фирм, занимающихся туризмом в страны Центральной и Южной Америки, по профилактике лейшманиоза и других заболеваний, передающихся кровососущими насекомыми. Однако ответственность за свое здоровье несут и сами туристы. Если отсутствует комплаенс между врачом, представителем туристической фирмы и туристом, то есть потенциальным пациентом, никакие разъяснительные беседы не помогут в профилактике инфицирования. Вместе с тем соблюдение необходимых мер профилактики позволяет жить, работать и получать удовольствие от пребывания в тропиках [1]. Для иллюстрации этого положения приводим нижеследующее наблюдение. Случай 3. Для профилактического осмотра в кабинет ИКБ № 1 обратился житель Москвы 80 лет, который в течение 20 лет регулярно ездит в Боливию ловить бабочек (не на продажу, а для собственной коллекции). Во время путешествий по Боливии он живет один в тропиках около 3 мес. Регулярно использует все меры профилактики укусов кровососущих насекомых и принимает профилактически таблетки от малярии. Ничем не болел. Этот пример не является примером для подражания (пациенту 80 лет), но показывает, что при соблюдении всех правил профилактики в тропиках можно жить и не болеть. В связи с тем, что препараты, рекомендуемые ВОЗ для лечения КЛ, не разрешены к применению в РФ и, соответственно, недоступны в аптечной сети, наши данные о возможной эффективности перуанского бальзама, зарегистрированного Фармкомитетом РФ, могут служить основанием для дальнейших исследований по применению перуанского бальзама для лечения КЛНС и КЛСС. Эти наблюдения также показывают целесообразность поиска препаратов из огромного арсенала средств народной и традиционной медицины. Введение препаратов группы артемизининов, заимствованных из китайской народной медицины, в практику лечения малярии показывает обоснованность этих исследований.

About the authors

A. M Bronshteyn

N.I. Pigorov Russian National Research Medical University; Infectious Clinical Hospital No 1; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: bronstein@mail.ru
1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation; 63, Volokolamskoe Sh., Moscow, 119121, Russian Federation; 119121, Moscow, Trubetskaya str., 8/2, Russian Federation

N. G Kochergin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

119121, Moscow, Trubetskaya str., 8/2, Russian Federation

N. A Malyshev

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Moscow, 127473, Delegatskaya St., 20/1, Russian Federation

V. Ya Lashin

N.I. Pigorov Russian National Research Medical University; Infectious Clinical Hospital No 1

1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation; 63, Volokolamskoe Sh., Moscow, 119121, Russian Federation

S. V Burova

N.I. Pigorov Russian National Research Medical University; Infectious Clinical Hospital No 1

1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation; 63, Volokolamskoe Sh., Moscow, 119121, Russian Federation

I. V Davydova

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Moscow, 127473, Delegatskaya St., 20/1, Russian Federation

L. V Sokolova

N.I. Pigorov Russian National Research Medical University; Infectious Clinical Hospital No 1

1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation; 63, Volokolamskoe Sh., Moscow, 119121, Russian Federation

References

Supplementary files