OPPORTUNISTIC INFECTIONS AND IMMUNE DEFICIENCY IN WOMEN WITH POOR IVF RESPONSE

Full Text

Ежегодно увеличивается число беременностей и родов, наступивших после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Вероятность наступления беременности после одной попытки ЭКО, по данным разных исследований, составляет 25-40%. По данным всемирного отчета, только 73% беременностей после применения вспомогательных репродуктивных технологий заканчивается рождением живых детей, доля преждевременных родов составляет 33%, частота спонтанных абортов в сроки беременности до 20 нед 21% [1]. Этиология невынашивания чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов. В настоящее время ведущими причинами невынашивания или привычной потери беременности признаны генетические, эндокринные, иммунологические, инфекционные, тромбофилические причины и различные патологии матки [2-5]. Недостаточно изучено влияние инфекций, в том числе оппортунистических, на результаты ЭКО. В большинстве имеющихся работ не всегда учитываются клиническая форма заболевания, вид микроорганизма и иммунный ответ макроорганизма. На сегодняшний день, очевидно, что в исходе беременности важную роль играют иммунологические взаимоотношения между материнским организмом и плодом, однако причины нарушения клеточных цитокин-опосредованных механизмов, обеспечивающих физиологическое течение беременности и приводящих к акушерской патологии, до настоящего времени остаются спорными [6-9]. Исследования последних лет показали, что у большинства женщин с повторными выкидышами имеется смешанная персистирующая инфекция, обусловленная вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом простого герпеса (ВПГ), токсоплазмами и прочее, способными активироваться из латентного состояния в период наступления беременности [10-14]. Одной из причин неэффективных циклов методики ЭКО с переносом эмбрионов при наличии эмбрионов хорошего качества является иммунологический фактор. Основными иммунологическими факторами нарушения имплантации и гестации служат: наличие эмбриотоксических антител, дисбаланс цитокинов, дисбаланс экспрессии натуральных или естественных киллеров (NK-клетки) [9, 15-17]. Целью нашего исследования явилось повышение эффективности ЭКО на основе определения иммунологических и инфекционных факторов риска невынашивания беременности. Материалы и методы Под нашим наблюдением находилась 21 пациентка с бесплодием, включенная в программу вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) за период 2014-2016 гг., в анамнезе которых было от одного до четырех неэффективных циклов ЭКО. Средний возраст исследуемых женщин составил 33,5±0,9 года. Количество лет бесплодия в среднем составило 7,3±1 года. При подготовке к ЭКО женщины проходили полный курс общеклинического обследования с целью выявления причины бесплодия. У всех обследованных женщин определены методом иммуноферментного анализа (ИФА) специфические антитела класса IgG и IgМ к оппортунистическим инфекциям: токсоплазмозу, цитомегаловирусной инфекции, ВПГ, а также к краснухе. Методом ПЦР определялись ДНК CMV и ДНК HSV в соскобах из цервикального канала. Исследование иммунного статуса проводилось методом одно- и двухпараметрического фенотипирования, используя реагенты фирмы Immunotex (Франция), Caltag (США), HyCultbiotechnology (Нидерланды): FITC (изотиоцианат флуоресцеина) - меченые CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, СД19+ и РЕ (фикоэритрин) - меченые CD25+, HLA-DR+. Результаты учитывали на проточном цитофлюориметре BECKMAN COULTER EPICS XL-II (США), используя стандартные протоколы. Исследование иммунного статуса проводили через 6-8 мес после неудачной попытки ЭКО. Группу контроля составили 30 фертильных женщин. Результаты и обсуждение В ходе исследования в качестве причин бесплодия выявлялись различные факторы: трубный фактор 76,2%, мужской - 23,8%, маточный - 19%, эндокринный - 14,3% и яичниковый - 9,5%. Один фактор в качестве причины бесплодия был обнаружен у 61,9% женщин, два фактора - у 23,8%, три - у 14,3%. Первичное бесплодие диагностировано у 15 женщин, вторичное - у 6. Наличие маркеров к различным оппортунистическим инфекциям в виде антител класса IgG были выявлены в 100% случаев при отрицательных результатах на IgМ. Герпетическая инфекция находилась в стадии ремиссии, клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза не наблюдалось. Результаты ПЦР-исследования к цитомегаловирусу и герпесу были отрицательные. Одновременная регистрация IgG к нескольким оппортунистическим инфекциям отмечена у 76,2%, к одной инфекции - только у 23,8%. В подавляющем большинстве случаев выявлялись антитела к вирусу простого герпеса - 95,2% и цитомегаловирусу - 52,4%, антитела к токсоплазме определены у 23,8% обследованных. Средние значения показателей иммунограммы у женщин, входящих в программу ВРТ, в сравнении с контролем приведены в табл. 1. Анализ данных показал достоверное повышение относительного содержания Т-лимфоцитов (CD3) до 72,4±1,7%, популяций Т-хелперов (CD4) до 44,9±1,2% и уровня Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8) до 28,8±1,3%, однако в абсолютных значениях эти показатели не отличались от контрольной группы. Существенно были снижены средние значения относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов (CD19) - до 11,5±1,1% и 0,3±0,03 ·109 клеток/л соответственно (p < 0,001). Отмечалось достоверное увеличение относительного и абсолютного показателей HLA-DR до 14,9±1,5% и 0,3±0,03 · 109 клеток/л (p < 0,001). Значение иммуноглобулинов в общей группе больных составляло: IgА 1,7±0,2 г/л, IgG 11,5±0,5 г/л. Эти значения практически не отличались от нормы. Однако отмечалось повышение IgM в среднем до 3,0±0,5 г/л (p < 0,001). Исследование фагоцитарной активности установило достоверное снижение процента фагоцитоза - 50,1±2,5%, повышение фагоцитарного числа до 5,2±0,4 и фагоцитарного индекса до 2,8±0,4. Усиленное поглощение бактериального антигена фагоцитарными клетками сопровождалось нарушениями завершенности фагоцитарного акта, о чем свидетельствует уменьшение переваривающей способности (56,9±2,1%), при этом индекс переваривания был повышен до 1,7±0,2. Коэффициент мобилизации оказался значительно сниженным и составил 4,3±2,4 (p < 0,001). При исследовании показателей кислородзависимой бактерицидности в ряде случаев наблюдалось повышение показателей спонтанного и стимулированного теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-теста), однако средние значения достоверно не отличались. Поскольку оценка показателей иммунологического профиля только по средним значениям не всегда может считаться корректной, был проведен анализ иммунограмм с учетом частоты отклонений показателей от диапазона региональной нормы для женщин с первичным и вторичным бесплодием (табл. 2). Следует отметить, что различные отклонения в состоянии клеточного, гуморального и фагоцитарного звена иммунитета, в большинстве случаев соответствующие иммунодефицитным состояниям, были обнаружены у 90,5% пациенток с бесплодием, включенных в программу ВРТ. Анализ показателей гуморального звена иммунитета (IgA, IgM, IgG и содержание CD19) выявил следующие особенности иммунологического профиля в наблюдаемой группе. В 25% случаев содержание IgA было снижено, что свидетельствует о депрессии местного иммунитета кожи и слизистых оболочек. Стоит отметить, что все эти отклонения наблюдались только у пациенток с первичным бесплодием. В то же время в двух случаях в группе с первичным бесплодием выявлено высокое содержание IgA, указывающее на напряженность местного иммунитета кожи и слизистых оболочек. Содержание IgM у пациенток с первичным бесплодием в половине случаев (53,3%) было повышено, что может соответствовать реактивации инфекции или недавно перенесенному инфекционному синдрому. Содержание IgG у большинства пациенток укладывалось в референсные значения. Содержание CD19 в 19% случаев было снижено, равномерно в группах с первичным и вторичным бесплодием. При сопоставлении уровня иммуноглобулинов и В-лимфоцитов в 19 % случаев выявлена депрессия гуморального ответа по клеточному компоненту. Отклонения в субпопуляционном составе Т-лимфоцитов выявлены только в группе пациенток с первичным бесплодием, в группе с вторичным бесплодием существенных отклонений не наблюдалось. При первичном бесплодии отмечено повышение CD8 в 26,7% случаев, CD4 лимфоциты находились в пределах референсных значений у большинства обследованных. Иммунорегуляторный индекс при первичном бесплодии в 46,7% случаев был снижен. При сопоставлении частоты повышения CD8 Т-лимфоцитов и показателей иммунорегуляторного индекса (ИРИ), можно предположить, что в 19% наблюдений у пациенток имеется аутоиммунный компонент воспалительного процесса. В 14,3% случаев снижение ИРИ было обусловлено истощением противовирусного ответа на фоне хронической рецидивирующей герпетической инфекции. Уровень натуральных киллеров у двух пациенток общей группы был низким, что может соответствовать истощению иммунного ответа, в других двух случаях количество натуральных киллеров было повышено. По сравнению с группой фертильных женщин у больных с бесплодием чаще наблюдались нарушения клеточного звена иммунитета в виде увеличения HLA-DR у 57,1% женщин и уменьшения ИРИ у 33,3%, в основном за счет повышения популяции CD8+. Нарушение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов за счет захвата отмечено у 33,3% пациенток, за счет переваривания - у 23,8%. Повышение показателей спонтанного НСТ-теста наблюдалось у 28,6% обследованных. В то же время при исследовании показателей стимулированного НСТ-теста было отмечено повышение стимулированного СЦИ у 42,9% и снижение стимулированного ФПК у 23,8% женщин. При сравнительном анализе влияния персистенции различных оппортунистических инфекций на состояние иммунной системы женщин были выявлены следующие результаты (табл. 3). В случае персистенции маркеров нескольких инфекций (ВПГ, ЦМВ, токсоплазмоз) отмечены нарушения в клеточном звене иммунитета: повышение показателей HLA-DR (61,5%), CD8+ (30,8%), CD3+ (23,0%), CD25+ (23,0%), а также снижение ИРИ (53,8%) и CD16+ (23,0%). Повышение уровня IgM отмечено у 46,2% обследуемых, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов за счет захвата - у 38,5%. Сочетание маркеров латентной ЦМВ- и ВПГ- инфекций встречалось у 47,6% женщин. В этой группе пациенток имелись нарушения клеточного звена иммунитета в виде повышения показателей HLA-DR (60,0%), CD8+ (30,0%), CD3+ (20,0%), CD25+ (30,0%) при снижении иммунорегуляторного индекса у 50%. Уровень CD16+ отклонялся как в сторону повышения, так и снижения у 20% обследованных. Нарушения гуморального звена иммунитета проявлялись повышением уровня IgM у 60% женщин и снижением содержания В-лимфоцитов CD19+ у 20%. В фагоцитарном звене иммунитета отмечено снижение фагоцитарной активности за счет захвата у 40% женщин и за счет переваривания у 20%. При определении маркеров только к одному из оппортунистических заболеваний регистрировались отклонения показателей клеточного звена иммунитета в виде изолированного повышения HLA-DR у 50% пациенток; в гуморальном звене отмечалось повышение IgM у 37,5% и снижение CD19+ у 25%. Изменения в фагоцитарном звене иммунитета проявлялись нарушениями фагоцитарной активности за счет снижения переваривания у 25% женщин и стимулированного фагоцитоза у 62,5%. При сравнении средних значений иммунологических показателей в группах с различным сочетанием персистирующих оппортунистических инфекций установлены достоверные различия между показателями I, II и III групп (табл. 4). В группах I и II достоверно чаще по сравнению с группой III регистрировались отклонения в клеточном звене иммунитета в виде повышенного содержания Т-цитотоксических CD8+ клеток, NK-клеток CD16+, CD56+, активированных Т-лимфоцитов (CD25+), наблюдалось снижение иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+. Выявленные изменения показателей иммунного статуса при персистирующих оппортунистических инфекциях у женщин с бесплодием свидетельствуют о наличии вторичной иммунной недостаточности, что является показанием для включения в состав комплексного лечения иммунокорригирующей терапии, направленной на стимуляцию клеточного иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов. Выводы 1. Для женщин с бесплодием, планирующих ЭКО, характерно сочетание персистирующих оппортунистических инфекций герпетической группы: ВПГ и ЦМВ. 2. У 90,5% женщин, планирующих ЭКО, выявляются иммунодефицитные состояния со стороны как клеточного, так и гуморального иммунитета: характерны увеличение содержания HLA-DR, снижение CD19+ клеток. При первичном бесплодии изменения клеточного иммунитета значительнее, дополнительно отмечается уменьшение ИРИ, повышение содержания CD8+, CD25+, IgM. 3. Дисбаланс иммунной системы более выражен у женщин с персистенцией маркеров нескольких оппортунистических инфекций и проявляется отклонениями в клеточном звене иммунитета: увеличением содержания CD8+, NK-клеток CD16+, CD56+, CD25+, снижением ИРИ. 4. При подготовке к ЭКО в план обследования женщин с первичным бесплодием и наличием маркеров нескольких оппортунистических инфекций целесообразно включать обследование иммунного статуса с целью проведения последующей иммунокоррекции. Благодарность. Авторы выражают благодарность главному врачу БАГК ФГБОУ ВО «КубГМУ» Минздрава России д.м.н. В.А. Крутовой за помощь в организации сбора данных при написании статьи.

About the authors

Marina G. Avdeeva

Kuban State Medical University

Email: avdeevam@mail.ru
MD, PhD, DSci., professor, head of the Department of infectious diseases and phthisiopulmonology of the Kuban State Medical University, 4, Sedina str., Krasnodar, 350063, Russian Federation 4, Sedina str., Krasnodar, 350063, Russian Federation

A. A Konchakova

Kuban State Medical University

4, Sedina str., Krasnodar, 350063, Russian Federation

N. V Kotova

Specialized Clinical Hospital of Infectious Diseases

204, Sedina str., Krasnodar, 350015, Russian Federation

A. V Polyanskiy

Kuban State Medical University

4, Sedina str., Krasnodar, 350063, Russian Federation

T. S Kononenko

Kuban State Medical University

4, Sedina str., Krasnodar, 350063, Russian Federation

A. M Korkmazova

Kuban State Medical University

Email: alina_09_94@bk.ru
4, Sedina str., Krasnodar, 350063, Russian Federation

References