ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ У ЖЕНЩИН С НЕЭФФЕКТИВНЫМИ ЦИКЛАМИ ЭКО

Полный текст

Ежегодно увеличивается число беременностей и родов, наступивших после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Вероятность наступления беременности после одной попытки ЭКО, по данным разных исследований, составляет 25-40%. По данным всемирного отчета, только 73% беременностей после применения вспомогательных репродуктивных технологий заканчивается рождением живых детей, доля преждевременных родов составляет 33%, частота спонтанных абортов в сроки беременности до 20 нед 21% [1]. Этиология невынашивания чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов. В настоящее время ведущими причинами невынашивания или привычной потери беременности признаны генетические, эндокринные, иммунологические, инфекционные, тромбофилические причины и различные патологии матки [2-5]. Недостаточно изучено влияние инфекций, в том числе оппортунистических, на результаты ЭКО. В большинстве имеющихся работ не всегда учитываются клиническая форма заболевания, вид микроорганизма и иммунный ответ макроорганизма. На сегодняшний день, очевидно, что в исходе беременности важную роль играют иммунологические взаимоотношения между материнским организмом и плодом, однако причины нарушения клеточных цитокин-опосредованных механизмов, обеспечивающих физиологическое течение беременности и приводящих к акушерской патологии, до настоящего времени остаются спорными [6-9]. Исследования последних лет показали, что у большинства женщин с повторными выкидышами имеется смешанная персистирующая инфекция, обусловленная вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом простого герпеса (ВПГ), токсоплазмами и прочее, способными активироваться из латентного состояния в период наступления беременности [10-14]. Одной из причин неэффективных циклов методики ЭКО с переносом эмбрионов при наличии эмбрионов хорошего качества является иммунологический фактор. Основными иммунологическими факторами нарушения имплантации и гестации служат: наличие эмбриотоксических антител, дисбаланс цитокинов, дисбаланс экспрессии натуральных или естественных киллеров (NK-клетки) [9, 15-17]. Целью нашего исследования явилось повышение эффективности ЭКО на основе определения иммунологических и инфекционных факторов риска невынашивания беременности. Материалы и методы Под нашим наблюдением находилась 21 пациентка с бесплодием, включенная в программу вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) за период 2014-2016 гг., в анамнезе которых было от одного до четырех неэффективных циклов ЭКО. Средний возраст исследуемых женщин составил 33,5±0,9 года. Количество лет бесплодия в среднем составило 7,3±1 года. При подготовке к ЭКО женщины проходили полный курс общеклинического обследования с целью выявления причины бесплодия. У всех обследованных женщин определены методом иммуноферментного анализа (ИФА) специфические антитела класса IgG и IgМ к оппортунистическим инфекциям: токсоплазмозу, цитомегаловирусной инфекции, ВПГ, а также к краснухе. Методом ПЦР определялись ДНК CMV и ДНК HSV в соскобах из цервикального канала. Исследование иммунного статуса проводилось методом одно- и двухпараметрического фенотипирования, используя реагенты фирмы Immunotex (Франция), Caltag (США), HyCultbiotechnology (Нидерланды): FITC (изотиоцианат флуоресцеина) - меченые CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, СД19+ и РЕ (фикоэритрин) - меченые CD25+, HLA-DR+. Результаты учитывали на проточном цитофлюориметре BECKMAN COULTER EPICS XL-II (США), используя стандартные протоколы. Исследование иммунного статуса проводили через 6-8 мес после неудачной попытки ЭКО. Группу контроля составили 30 фертильных женщин. Результаты и обсуждение В ходе исследования в качестве причин бесплодия выявлялись различные факторы: трубный фактор 76,2%, мужской - 23,8%, маточный - 19%, эндокринный - 14,3% и яичниковый - 9,5%. Один фактор в качестве причины бесплодия был обнаружен у 61,9% женщин, два фактора - у 23,8%, три - у 14,3%. Первичное бесплодие диагностировано у 15 женщин, вторичное - у 6. Наличие маркеров к различным оппортунистическим инфекциям в виде антител класса IgG были выявлены в 100% случаев при отрицательных результатах на IgМ. Герпетическая инфекция находилась в стадии ремиссии, клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза не наблюдалось. Результаты ПЦР-исследования к цитомегаловирусу и герпесу были отрицательные. Одновременная регистрация IgG к нескольким оппортунистическим инфекциям отмечена у 76,2%, к одной инфекции - только у 23,8%. В подавляющем большинстве случаев выявлялись антитела к вирусу простого герпеса - 95,2% и цитомегаловирусу - 52,4%, антитела к токсоплазме определены у 23,8% обследованных. Средние значения показателей иммунограммы у женщин, входящих в программу ВРТ, в сравнении с контролем приведены в табл. 1. Анализ данных показал достоверное повышение относительного содержания Т-лимфоцитов (CD3) до 72,4±1,7%, популяций Т-хелперов (CD4) до 44,9±1,2% и уровня Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8) до 28,8±1,3%, однако в абсолютных значениях эти показатели не отличались от контрольной группы. Существенно были снижены средние значения относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов (CD19) - до 11,5±1,1% и 0,3±0,03 ·109 клеток/л соответственно (p < 0,001). Отмечалось достоверное увеличение относительного и абсолютного показателей HLA-DR до 14,9±1,5% и 0,3±0,03 · 109 клеток/л (p < 0,001). Значение иммуноглобулинов в общей группе больных составляло: IgА 1,7±0,2 г/л, IgG 11,5±0,5 г/л. Эти значения практически не отличались от нормы. Однако отмечалось повышение IgM в среднем до 3,0±0,5 г/л (p < 0,001). Исследование фагоцитарной активности установило достоверное снижение процента фагоцитоза - 50,1±2,5%, повышение фагоцитарного числа до 5,2±0,4 и фагоцитарного индекса до 2,8±0,4. Усиленное поглощение бактериального антигена фагоцитарными клетками сопровождалось нарушениями завершенности фагоцитарного акта, о чем свидетельствует уменьшение переваривающей способности (56,9±2,1%), при этом индекс переваривания был повышен до 1,7±0,2. Коэффициент мобилизации оказался значительно сниженным и составил 4,3±2,4 (p < 0,001). При исследовании показателей кислородзависимой бактерицидности в ряде случаев наблюдалось повышение показателей спонтанного и стимулированного теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-теста), однако средние значения достоверно не отличались. Поскольку оценка показателей иммунологического профиля только по средним значениям не всегда может считаться корректной, был проведен анализ иммунограмм с учетом частоты отклонений показателей от диапазона региональной нормы для женщин с первичным и вторичным бесплодием (табл. 2). Следует отметить, что различные отклонения в состоянии клеточного, гуморального и фагоцитарного звена иммунитета, в большинстве случаев соответствующие иммунодефицитным состояниям, были обнаружены у 90,5% пациенток с бесплодием, включенных в программу ВРТ. Анализ показателей гуморального звена иммунитета (IgA, IgM, IgG и содержание CD19) выявил следующие особенности иммунологического профиля в наблюдаемой группе. В 25% случаев содержание IgA было снижено, что свидетельствует о депрессии местного иммунитета кожи и слизистых оболочек. Стоит отметить, что все эти отклонения наблюдались только у пациенток с первичным бесплодием. В то же время в двух случаях в группе с первичным бесплодием выявлено высокое содержание IgA, указывающее на напряженность местного иммунитета кожи и слизистых оболочек. Содержание IgM у пациенток с первичным бесплодием в половине случаев (53,3%) было повышено, что может соответствовать реактивации инфекции или недавно перенесенному инфекционному синдрому. Содержание IgG у большинства пациенток укладывалось в референсные значения. Содержание CD19 в 19% случаев было снижено, равномерно в группах с первичным и вторичным бесплодием. При сопоставлении уровня иммуноглобулинов и В-лимфоцитов в 19 % случаев выявлена депрессия гуморального ответа по клеточному компоненту. Отклонения в субпопуляционном составе Т-лимфоцитов выявлены только в группе пациенток с первичным бесплодием, в группе с вторичным бесплодием существенных отклонений не наблюдалось. При первичном бесплодии отмечено повышение CD8 в 26,7% случаев, CD4 лимфоциты находились в пределах референсных значений у большинства обследованных. Иммунорегуляторный индекс при первичном бесплодии в 46,7% случаев был снижен. При сопоставлении частоты повышения CD8 Т-лимфоцитов и показателей иммунорегуляторного индекса (ИРИ), можно предположить, что в 19% наблюдений у пациенток имеется аутоиммунный компонент воспалительного процесса. В 14,3% случаев снижение ИРИ было обусловлено истощением противовирусного ответа на фоне хронической рецидивирующей герпетической инфекции. Уровень натуральных киллеров у двух пациенток общей группы был низким, что может соответствовать истощению иммунного ответа, в других двух случаях количество натуральных киллеров было повышено. По сравнению с группой фертильных женщин у больных с бесплодием чаще наблюдались нарушения клеточного звена иммунитета в виде увеличения HLA-DR у 57,1% женщин и уменьшения ИРИ у 33,3%, в основном за счет повышения популяции CD8+. Нарушение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов за счет захвата отмечено у 33,3% пациенток, за счет переваривания - у 23,8%. Повышение показателей спонтанного НСТ-теста наблюдалось у 28,6% обследованных. В то же время при исследовании показателей стимулированного НСТ-теста было отмечено повышение стимулированного СЦИ у 42,9% и снижение стимулированного ФПК у 23,8% женщин. При сравнительном анализе влияния персистенции различных оппортунистических инфекций на состояние иммунной системы женщин были выявлены следующие результаты (табл. 3). В случае персистенции маркеров нескольких инфекций (ВПГ, ЦМВ, токсоплазмоз) отмечены нарушения в клеточном звене иммунитета: повышение показателей HLA-DR (61,5%), CD8+ (30,8%), CD3+ (23,0%), CD25+ (23,0%), а также снижение ИРИ (53,8%) и CD16+ (23,0%). Повышение уровня IgM отмечено у 46,2% обследуемых, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов за счет захвата - у 38,5%. Сочетание маркеров латентной ЦМВ- и ВПГ- инфекций встречалось у 47,6% женщин. В этой группе пациенток имелись нарушения клеточного звена иммунитета в виде повышения показателей HLA-DR (60,0%), CD8+ (30,0%), CD3+ (20,0%), CD25+ (30,0%) при снижении иммунорегуляторного индекса у 50%. Уровень CD16+ отклонялся как в сторону повышения, так и снижения у 20% обследованных. Нарушения гуморального звена иммунитета проявлялись повышением уровня IgM у 60% женщин и снижением содержания В-лимфоцитов CD19+ у 20%. В фагоцитарном звене иммунитета отмечено снижение фагоцитарной активности за счет захвата у 40% женщин и за счет переваривания у 20%. При определении маркеров только к одному из оппортунистических заболеваний регистрировались отклонения показателей клеточного звена иммунитета в виде изолированного повышения HLA-DR у 50% пациенток; в гуморальном звене отмечалось повышение IgM у 37,5% и снижение CD19+ у 25%. Изменения в фагоцитарном звене иммунитета проявлялись нарушениями фагоцитарной активности за счет снижения переваривания у 25% женщин и стимулированного фагоцитоза у 62,5%. При сравнении средних значений иммунологических показателей в группах с различным сочетанием персистирующих оппортунистических инфекций установлены достоверные различия между показателями I, II и III групп (табл. 4). В группах I и II достоверно чаще по сравнению с группой III регистрировались отклонения в клеточном звене иммунитета в виде повышенного содержания Т-цитотоксических CD8+ клеток, NK-клеток CD16+, CD56+, активированных Т-лимфоцитов (CD25+), наблюдалось снижение иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+. Выявленные изменения показателей иммунного статуса при персистирующих оппортунистических инфекциях у женщин с бесплодием свидетельствуют о наличии вторичной иммунной недостаточности, что является показанием для включения в состав комплексного лечения иммунокорригирующей терапии, направленной на стимуляцию клеточного иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов. Выводы 1. Для женщин с бесплодием, планирующих ЭКО, характерно сочетание персистирующих оппортунистических инфекций герпетической группы: ВПГ и ЦМВ. 2. У 90,5% женщин, планирующих ЭКО, выявляются иммунодефицитные состояния со стороны как клеточного, так и гуморального иммунитета: характерны увеличение содержания HLA-DR, снижение CD19+ клеток. При первичном бесплодии изменения клеточного иммунитета значительнее, дополнительно отмечается уменьшение ИРИ, повышение содержания CD8+, CD25+, IgM. 3. Дисбаланс иммунной системы более выражен у женщин с персистенцией маркеров нескольких оппортунистических инфекций и проявляется отклонениями в клеточном звене иммунитета: увеличением содержания CD8+, NK-клеток CD16+, CD56+, CD25+, снижением ИРИ. 4. При подготовке к ЭКО в план обследования женщин с первичным бесплодием и наличием маркеров нескольких оппортунистических инфекций целесообразно включать обследование иммунного статуса с целью проведения последующей иммунокоррекции. Благодарность. Авторы выражают благодарность главному врачу БАГК ФГБОУ ВО «КубГМУ» Минздрава России д.м.н. В.А. Крутовой за помощь в организации сбора данных при написании статьи.

Об авторах

Марина Геннадьевна Авдеева

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: avdeevam@mail.ru
доктор мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных болезней и фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России 350063, г. Краснодар, Россия, ул. М. Седина, д. 4

Анна Александровна Кончакова

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

канд. мед. наук, доцент каф. инфекционных болезней и фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России 350063, г. Краснодар, Россия, ул. М. Седина, д. 4

Наталья Валерьевна Котова

ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» Минздрава Краснодарского края

врач-иммунолог ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» Минздрава Краснодарского края 350015, г. Краснодар, Россия, ул. М. Седина, д. 204

Алексей Владимирович Полянский

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

канд. мед. наук доцент каф. педиатрии № 2 ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России 350063, г. Краснодар, Россия, ул. М. Седина, д. 4

Татьяна Сергеевна Кононенко

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

клинический ординатор каф. акушерства гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России 350063, г. Краснодар, Россия, ул. М. Седина, д. 4

Алина Муратовна Коркмазова

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: alina_09_94@bk.ru
студентка лечебного факультета ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России 350063, г. Краснодар, Россия, ул. М. Седина, д. 4

Список литературы

Дополнительные файлы