RISK FACTORS OF HIV INFECTION AMONG THE INDIGENOUS PEOPLES AND THE MIGRANT POPULATION OF THE FAR NORTH

Full Text

С начала эпидемии около 75 млн человек в мире заразились ВИЧ; только в 2012 г. 35,3 млн жителей планеты были инфицированы ВИЧ. По оценкам ВОЗ, около 36 млн человек умерли от заболеваний, обусловленных СПИДом [1, 2]. Общее число россиян, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в РФ на 31.12.14 г., составило 913,035 тыс. человек, из них умерли по разным причинам 184,148 тыс. ВИЧ-инфицированных, в том числе 24,416 тыс. в 2014 г. (на 9,1% больше, чем в 2013 г.) [3]. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в РФ стабильно ухудшается. В 2014 г. территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИДом было сообщено о 85,252 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции среди граждан РФ, что на 6,9% больше, чем в 2013 г. Показатель заболеваемости в 2014 г. составил 58,4 на 100 тыс. населения, превысив на 5% показатель 2013 г. Количество случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных в ЯНАО с 1995 г., достигло 2,411 тыс. человек (445,15 на 100 тыс. населения). Распространенность не превышает аналогичный показатель по РФ (494,6 на 100 тыс. населения) и в 2,7 раза ниже по сравнению с УрФО (1263,25 на 100 тыс. населения). При сравнительной оценке заболеваемости в 2014 г. среди субъектов УрФО последнее ранговое место занимает ЯНАО (28,06 на 100 тыс. населения) [4]. Во всем мире заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди этнических меньшинств имеет особую значимость в силу высокой уязвимости к распространению ВИЧ, обусловленной социально-экономическими и климато-географическими факторами. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди коренных народов Севера (алеуты, инуиты) регистрируют в таких странах, как США (Аляска), Канада, Дания (Гренландия). ВИЧ/СПИД и туберкулез входят в топ-10 основных причин смерти во всем мире и 10 инфекционных заболеваний, приводящих к смерти среди американских индейцев - коренных жителей Аляски [5]. По данным наблюдений Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), на конец 2010 г. приблизительно 3,194 тыс. человек из числа коренных народов Севера США были больны ВИЧ-инфекцией (141 на 100 тыс. населения) [6]. Уровень смертности от ВИЧ-инфекции/СПИД в США характеризуется двумя периодами, в которых смертность среди коренного населения Аляски была ниже таковой в сопоставлении с мигрантами в 1990-1998 гг., и значительно выше, чем среди мигрантов за период 1999-2009 гг. Динамика последнего периода отражает ограниченную доступность медицинской помощи для коренного населения Аляски [7, 8]. Среди населения Гренландии в 2010 г. инуиты составляют около 90%. Всего в Гренландии выявлен 171 больной ВИЧ-инфекцией. Большинство заразились через гетеросексуальный контакт 74% (127 человек), 18% (30 человек) - в результате гомосексуального контакта, 2% (3 заболевших) - при внутривенном употреблении наркотиков, у 6% (11 заболевших) путь инфицирования не установлен. Заболеваемость в Гренландии увеличилась с 3,8 в 1989 г. до 29,7 случая на 100 тыс. населения к концу 1990-х годов. Максимальная распространенность ВИЧ-инфекции среди гренландских инуитов отмечена в 2009 г. - 174,9 случая на 100 тыс. населения [9, 10]. Коренное население Канады чрезмерно вовлечено в эпидемический процесс ВИЧ-инфекции. В 2006 г. 27,3% положительных результатов теста на ВИЧ были связаны с коренными народами в канадских провинциях и территориях, представляющих 6% общей численности населения. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией аборигенов Канады примерно в 4,6 раза выше заболеваемости мигрантов [11]. Исследования показали, что некоторые субпопуляции коренных народов Канады имеют больше факторов риска заражения ВИЧ [12] и более высокий уровень сероконверсии [13]. Так, в 2005 г. число новых случаев ВИЧ-инфекции среди коренных народов, связанных с потребителями инъекционных наркотиков, составило 53%, в то время как удельный вес наркотического пути передачи среди всех канадцев не превышал 14% [14]. У сельских аборигенов Канады вследствие удаленности от городов и ограниченных медицинских ресурсов на местах имеют место более поздние диагностика и лечение ВИЧ-инфекции [15]. Дополнительными препятствиями в доступе к медицинской помощи для коренного населения служат проявления расового неравенства, различия в культурных ценностях и верований, нехватка врачей-аборигенов [16]. В целом для представителей коренного населения северных стран, инфицированных ВИЧ, характерны: - преобладание полового пути передачи (до 81%) [17]; - высокая частота инфекций, передаваемых половым путем (ИППП - гонорея, сифилис, хламидиоз и др.); - трудности, связанные с осуществлением успешного лечения ВИЧ-инфекции, даже при наличии неограниченных экономических ресурсов и открытого доступа к бесплатной медицинской помощи [18-20]. Цели исследования - Провести сравнительную характеристику ВИЧ-инфицированных представителей коренных малочисленных народов Севера (КМНС) и ВИЧ-инфицированных мигрантов по полу и возрасту. - Выявить факторы риска ВИЧ-инфицирования. - Определить уровень информированности коренного населения по вопросам профилактики ВИЧ-инфек-ции/СПИДа. - Установить уровни CD4- и CD8-лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ, соотношения CD4/CD8, а также сопутствующую патологию у КМНС по сравнению с мигрантами. Материалы и методы Ямало-Ненецкий автономный округ (далее - ЯНАО) - субъект Российской Федерации (далее - РФ), который входит в состав Уральского федерального округа (далее - УрФО), расположен в Арктической зоне. В состав ЯНАО входят 13 муниципальных образований, в том числе 6 городских и 7 сельских округов. Административный центр - г. Салехард (см. рисунок). Городское население составляет около 85% и проживает в 8 относительно крупных городах, оставшиеся 15% - сельские жители, проживающие в 102 малочисленных поселках, в 45 из которых менее 100 жителей. На площади 750,3 тыс. км² проживают 541,62 тыс. человек. Из них 39,261 тыс. (7,2%) человек - представители КМНС. В структуре КМНС бо́льшую часть составляют ненцы - 29,772 тыс. человек. Среди городского населения ненцы составляют 5,109 тыс. человек (17,2%), среди сельского - 24,663 тыс. человек (82,8%). Для ЯНАО характерны следующие особенности: - экстремальные природные условия; - низкая плотность населения (1,38 человека на 1 км²); - отсутствие дорог; - сложные погодные условия в зимнее время для совершения полетов санитарной авиацией. В составе КМНС, проживающего на территории ЯНАО, около 17 тыс. человек ведут кочевой образ жизни. В регионе существенное значение имеют эндемичные очаги некоторых паразитарных заболеваний (дифиллоботриоз, тениаринхоз и др.), заражение которыми КМНС связано с сыроедением местных пород рыб и оленьего мяса. Проведение лечeбно-профилактических мероприятий среди коренного населения, проживающего в труднодоступных малочисленных населенных пунктах, находящихся на больших расстояниях от районных центров (до 400 км), в последние годы чрезвычайно затруднено из-за снижения оснащенности авиатранспортом. В заражении коренного населения ВИЧ значительную роль играют мигранты, работающие вахтово-экспедиционным методом на территории округа, преимущественно занятые строительством, геологией и промышленностью. Для решения поставленных задач проведен анализ карт эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции, форм № 283 «Сведения о мерах по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ-инфекцией», форм № 61 «Сведения о контактных ВИЧ», амбулаторных карт пациентов национальных поселков с результатами лабораторного обследования. Взятые в анализ ВИЧ-инфицированные пациенты были разделены на две группы: КМНС и некоренное население, состоящее на диспансерном учете в ЯНАО. В составе групп было по 45 человек, не получавших высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). При этом для представителей КМНС сроки выявления ВИЧ-инфекции определены в период 2007-2014 гг., для некоренного населения - в 2007-2013 гг., с соблюдением для обеих групп равномерного погодового распределения. В каждой группе определяли медиану, крайние значения, стандартные отклонения, ошибки и t-критерий Стьюдента. Результаты и обсуждение Первый случай ВИЧ-инфекции среди КМНС ЯНАО был зарегистрирован в 2000 г. В последующем ВИЧ-инфекция интенсивно распространялась в данной этнической группе, и в итоге к 2014 г. кумулятивное количество случаев достигло 128 (пораженность этноса составила 326 на 100 тыс. населения). Среднегодовой темп прироста составил +21,1%. В гендерной структуре преобладали женщины - 68,7% (88 человек), мужчины составили 31,3% (40 больных), соотношение - 2,2:1. Сельские жители среди ВИЧ-инфицированных КМНС составили 80,5% (103 пациента), городские - 19,5% (25 пациентов), соотношение - 4,1:1. В структуре путей передачи основным является половой 89,8% (115 человек), 6,3% (9 человек) - потребители инъекционных наркотиков, у 2,9% (3 человека) путь заражения не установлен, 1% (1 ребенок) инфицирован вертикальным путем. Наибольшая распространенность ВИЧ-инфекции среди представителей КМНС имела место на территории Надымского района: в 2013 г. - 1878,81, в 2014 г. - 2207,60 на 100 тыс. населения (прирост +17,5%); в том числе в селе Ныда: в 2013 г. - 2580,64, в 2014 г. - 2946,42 на 100 тыс. населения (прирост +14,2%), что в 4,2 и в 6,6 раза соответственно превышает окружные показатели. Бо́льшую часть ВИЧ-инфицированных составляют ненцы - 72,6±3,9%(показатель на 100 тыс. - 289,2), на втором месте ханты - 22,6±6,6% (показатель на 100 тыс. - 195,7) (табл. 1). При изучении факторов риска передачи ВИЧ-инфекции среди КМНС установлено, что число респондентов, начавших половую жизнь с 12-15 лет, составило 15,9% (р < 0,001) (табл. 2). У большинства опрошенных начало половой жизни пришлось на возраст 16-18 лет (55,6%, р < 0,001), на возрастную группу 19-23 лет - 26,6% (р < 0,001). Среди ведущих кочевой образ жизни 33% указали на начало половой жизни в 12-15 лет, а среди жителей национальных поселков - 23%. Раннее начало половой жизни у мужчин зарегистрировано в 3 раза чаще, чем у женщин (соответственно 22,2 и 7,4%). Среди поселкового населения двое и более половых партнеров в течение последних 6 мес было у 17,3%; среди ведущих кочевой образ жизни - у 9,4%; 1,9% респондентов не указали количество половых партнеров за последние 6 мес. Средства индивидуальной защиты (презервативы) используют нерегулярно 48,7% опрошенных. Этот метод защиты в возрастной группе 25-29 лет применяют 71,4%, в группе 35-39 лет - 85%, в группе 45-49 лет - 100%. Среди КМНС верно оценивают роль средств индивидуальной защиты в профилактике ВИЧ-инфекции 84% опрошенных; 17% выражают сомнение, связывая это с негативным опытом их применения. Наркотики употребляют 5,26% респондентов - жителей национальных поселков; среди кочующего населения лиц, употребляющих наркотические препараты, не выявлено. Из числа опрошенных большинство респондентов среди коренных жителей имеют правильные представления о возможных путях заражения ВИЧ-инфекцией: - 67,9% ответили, что заражение происходит во время беременности, родов и кормления от инфицированных ВИЧ матерей; - 79,3% признают, что заражение происходит при немедицинском употреблении наркотических препаратов; - 92% считают, что инфицирование возможно при пользовании общими бритвенными приборами, нанесении татуировок. Однако 20% респондентов считают, что можно заразиться через укусы кровососущих насекомых, при использовании общей посуды. На вопросы анкеты в отношении источника получения знаний по профилактике ВИЧ-инфекции 78% представителей КМНС, проживающих в национальных поселках, ответили, что получили эти сведения от медицинских работников, 27% - через печатную продукцию, 44% - через телевидение, 38% - через печатные СМИ. При выявлении основных факторов и механизмов развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди КМНС установлены социальнообусловленные процессы, способствующие реализации риска заражения. Эпидемический процесс более интенсивно развивается в поселках постоянного проживания коренных жителей и активизируется за счет их контакта с мигрантами, прежде всего с вахтовиками. Это может иметь существенное значение в распространении ВИЧ-инфекции в общины тундрового населения из-за наличия тесных родственных связей среди оседлых и кочующих представителей КМНС. Выявление ВИЧ-инфекции и проведение лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции среди кочующего населения осложняется их малой доступностью, в частности для проведения медицинских осмотров и добровольного тестирования на ВИЧ. Таким образом, для КМНС ЯНАО характерны следующие социальные факторы, обусловливающие уязвимость этой группы к заражению ВИЧ: - раннее начало половой жизни; - рискованное половое поведение; - возможность заражения от вновь прибывающих мигрантов; - малая доступность медицинской помощи в условиях кочевого образа жизни. В группе ВИЧ-положительных представителей КМНС (n = 45) мужчины составили 42,2±7,4%, в группе ВИЧ-положительных мигрантов (n = 45) - 64,4±7,1% (табл. 3). Средний возраст в группе КМНС составил 28,7±1,43 года, в группе мигрантов - 33±1,39 года (p < 0,05). При этом минимальный и максимальный возраст среди КМНС составил 16 и 53 года, среди мигрантов - 21 и 64 года. Наибольшее число случаев ВИЧ-инфицированных для КМНС было в возрастной группе 20-29 лет - 46,7±7,4%; для мигрантов особое значение имеют две возрастные группы 20-29 и 30-39 лет - 42,2±6,7 и 44,4±8,2% соответственно. В полово-возрастной структуре наиболее уязвимы женщины КМНС в возрасте 20-29 лет - 52,6±7,4%, среди мигрантов - мужчины в возрасте 30-39 лет - 55,2±7,4%. Половой путь инфицирования установлен у КМНС в 100 ±%. Для мигрантов половой путь составил 68,9±6,7%, наркотический - 31,1±6,7%. Третью (латентную) стадию ВИЧ-инфекции (по классификации В.И. Покровского) среди КМНС наблюдали в 66,7±7,0%, среди мигрантов - в 84,4±54%. Наиболее распространенные сопутствующие заболевания для ВИЧ-инфицированных представителей КМНС - хламидиоз (46,7±7,4%), сифилис (17,7±5,7%), алкоголизм (15,6±5,4%) и туберкулез (13,3±5,1%). Лидирующие заболевания в группе мигрантов - хронические вирусные гепатиты (28,8±6,8%), затем следуют хламидиоз (8,9±4,2%), сифилис (6,7±3,7%), алкоголизм (6,7±3,7%) и туберкулез (4,4±3%). Таким образом, для группы КМНС характерна более высокая частота ИППП, алкоголизма, туберкулеза, для группы мигрантов - высокая частота хронических вирусных гепатитов. Сравнение уровней CD4-лимфоцитов и соотношения CD4/CD8 в обследуемых группах населения ЯНАО показало статистически достоверные различия (t-критерий Стьюдента больше критического при p < 0,05) (табл. 4). Для ВИЧ-инфицированных представителей КМНС медиана уровня CD4-лимфоцитов составила 331,51±28,4 кл/мкл, соотношения CD4/CD8 - 0,38±0,033; для мигрантов - 448,31±34,78 кл/мкл и 0,5±0,042 соответственно (р < 0,05). У представителей КМНС в 68,8±6,9% СD4-лимфоциты определяли на уровне ниже 350 кл/мкл, т. е. на том уровне, при котором вероятно развитие оппортунистических инфекций и необходимо назначение ВААРТ. У трети из них уровень СD4-лимфоцитов был менее 200 кл/мкл, при котором показано назначение лекарственных средств с целью проведения профилактики оппортунистических инфекций, таких как туберкулез, пневмоцистная пневмония, кандидоз и др. В группе мигрантов снижение уровня СD4-лимфоцитов менее 350 кл/мкл наблюдали в 35,5±7,1%, и у 1/3 из них - менее 200 кл/мкл. Сопоставление средних уровней СD8-лимфоцитов у ВИЧ-положительных представителей КМНС (963,73±73,0 кл/мкл) и мигрантов (10 109,26±76,05 кл/мкл) достоверных различий не выявило (р > 0,05), но в обеих группах эти показатели были выше референсных значений. Статистически значимую разницу выявляли при анализе иммунорегуляторного индекса (ИРИ) в группах сравнения (р < 0,05): среднее значение ИРИ для КМНС составило 0,38±0,033, для мигрантов - 0,50±0,042. Данные значения находятся ниже границ нормы, что обусловлено уменьшением количества СD4-лимфоцитов и повышением количества СD8-лимфоцитов. Последние обладают как цитотоксическими, так и супрессорными свойствами. Высокая вирусная нагрузка ВИЧ (более 100 тыс. коп/мл), на фоне которой снижение количества СD4-лимфоцитов происходит быстрее, у КМНС определяли в 28,9±6,8%, у мигрантов - в 20,0±6,0%. Статистически значимых различий при сравнении медиан вирусной нагрузки ВИЧ у КМНС (1,4·105±5,3·104) и мигрантов (9,4·104) не обнаружено (р > 0,05). Таким образом, получены различия в частоте выявления иммунологических показателей, характеризующих глубину иммуносупрессии в сравниваемых группах ВИЧ-инфицированных среди коренных жителей и мигрантов Крайнего Севера. Значение ИРИ в популяции ВИЧ-инфицированных коренных жителей снижено за счет уменьшения количества СD4-лимфоцитов и повышения количества CD8-лимоцитов. Последние обладают выраженными токсическими и супрессивными свойствами. Снижение уровня СD4-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных коренной национальности свидетельствует о вероятности развития у них оппортунистических инфекций, что требует назначения ВААРТ и профилактики оппортунистических инфекций. Выводы 1. Для ВИЧ-инфицированных представителей КМНС характерен более молодой возраст по сравнению с мигрантами. Среди КМНС наиболее уязвимы к ВИЧ лица в возрасте 20-29 лет, женского пола, проживающие в национальных поселках. 2. В связи с наличием тесных родственных связей возможен занос ВИЧ-инфекции в общины тундрового кочующего населения. 3. В исследуемой группе ВИЧ-инфицированных КМНС в 100% случаев отмечен половой путь передачи, для мигрантов доля полового пути составляет 68,9%. 4. Третью (латентную) стадию ВИЧ-инфекции среди КМНС наблюдали в 66,7% случаев, среди мигрантов - 84,4%. 5. Для ВИЧ-инфицированных представителей КМНС характерна более высокая частота ИППП, алкоголизма, туберкулеза; для мигрантов характерна высокая заболеваемость хроническими вирусными гепатитами. 6. У ВИЧ-инфицированных представителей КМНС отмечены более низкие уровни CD4-лимфоцитов и соотношения CD4/CD8 по сравнению с мигрантами. Высокая вирусная нагрузка ВИЧ, на фоне которой снижение количества СD4-лимфоцитов происходит быстрее, у КМНС определяли в 28,9%, у мигрантов - в 20% (р > 0,05).

About the authors

P. V Istomin

Medical University “Tyumen State Medical university” Russian Ministry of Health

625017, Тyumen’, Odesskaya st., 54

L. Yu Volova

Yamal-Nenets District Centre for Disease Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases

YANAO 629800 Noyabr’sk, Iziskateley st., 55

Vladimir Vasil’evich Mefod’ev

Medical University “Tyumen State Medical university” Russian Ministry of Health

Email: vmefodyev@mail.ru
doctor of medicine, professor FGBOU VO Tyumen State Medical University Ministry of Health 625017, Тyumen’, Odesskaya st., 54

A. A Romanova

YANAO “Nadymskaya CRH”

627730, Nadуm st., Senkina, 2

References

Supplementary files