ФАКТОРЫ РИСКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ КОРЕННЫХ МАЛОЧИСЛЕННЫХ НАРОДОВ И МИГРАНТОВ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

Полный текст

С начала эпидемии около 75 млн человек в мире заразились ВИЧ; только в 2012 г. 35,3 млн жителей планеты были инфицированы ВИЧ. По оценкам ВОЗ, около 36 млн человек умерли от заболеваний, обусловленных СПИДом [1, 2]. Общее число россиян, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в РФ на 31.12.14 г., составило 913,035 тыс. человек, из них умерли по разным причинам 184,148 тыс. ВИЧ-инфицированных, в том числе 24,416 тыс. в 2014 г. (на 9,1% больше, чем в 2013 г.) [3]. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в РФ стабильно ухудшается. В 2014 г. территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИДом было сообщено о 85,252 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции среди граждан РФ, что на 6,9% больше, чем в 2013 г. Показатель заболеваемости в 2014 г. составил 58,4 на 100 тыс. населения, превысив на 5% показатель 2013 г. Количество случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных в ЯНАО с 1995 г., достигло 2,411 тыс. человек (445,15 на 100 тыс. населения). Распространенность не превышает аналогичный показатель по РФ (494,6 на 100 тыс. населения) и в 2,7 раза ниже по сравнению с УрФО (1263,25 на 100 тыс. населения). При сравнительной оценке заболеваемости в 2014 г. среди субъектов УрФО последнее ранговое место занимает ЯНАО (28,06 на 100 тыс. населения) [4]. Во всем мире заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди этнических меньшинств имеет особую значимость в силу высокой уязвимости к распространению ВИЧ, обусловленной социально-экономическими и климато-географическими факторами. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди коренных народов Севера (алеуты, инуиты) регистрируют в таких странах, как США (Аляска), Канада, Дания (Гренландия). ВИЧ/СПИД и туберкулез входят в топ-10 основных причин смерти во всем мире и 10 инфекционных заболеваний, приводящих к смерти среди американских индейцев - коренных жителей Аляски [5]. По данным наблюдений Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), на конец 2010 г. приблизительно 3,194 тыс. человек из числа коренных народов Севера США были больны ВИЧ-инфекцией (141 на 100 тыс. населения) [6]. Уровень смертности от ВИЧ-инфекции/СПИД в США характеризуется двумя периодами, в которых смертность среди коренного населения Аляски была ниже таковой в сопоставлении с мигрантами в 1990-1998 гг., и значительно выше, чем среди мигрантов за период 1999-2009 гг. Динамика последнего периода отражает ограниченную доступность медицинской помощи для коренного населения Аляски [7, 8]. Среди населения Гренландии в 2010 г. инуиты составляют около 90%. Всего в Гренландии выявлен 171 больной ВИЧ-инфекцией. Большинство заразились через гетеросексуальный контакт 74% (127 человек), 18% (30 человек) - в результате гомосексуального контакта, 2% (3 заболевших) - при внутривенном употреблении наркотиков, у 6% (11 заболевших) путь инфицирования не установлен. Заболеваемость в Гренландии увеличилась с 3,8 в 1989 г. до 29,7 случая на 100 тыс. населения к концу 1990-х годов. Максимальная распространенность ВИЧ-инфекции среди гренландских инуитов отмечена в 2009 г. - 174,9 случая на 100 тыс. населения [9, 10]. Коренное население Канады чрезмерно вовлечено в эпидемический процесс ВИЧ-инфекции. В 2006 г. 27,3% положительных результатов теста на ВИЧ были связаны с коренными народами в канадских провинциях и территориях, представляющих 6% общей численности населения. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией аборигенов Канады примерно в 4,6 раза выше заболеваемости мигрантов [11]. Исследования показали, что некоторые субпопуляции коренных народов Канады имеют больше факторов риска заражения ВИЧ [12] и более высокий уровень сероконверсии [13]. Так, в 2005 г. число новых случаев ВИЧ-инфекции среди коренных народов, связанных с потребителями инъекционных наркотиков, составило 53%, в то время как удельный вес наркотического пути передачи среди всех канадцев не превышал 14% [14]. У сельских аборигенов Канады вследствие удаленности от городов и ограниченных медицинских ресурсов на местах имеют место более поздние диагностика и лечение ВИЧ-инфекции [15]. Дополнительными препятствиями в доступе к медицинской помощи для коренного населения служат проявления расового неравенства, различия в культурных ценностях и верований, нехватка врачей-аборигенов [16]. В целом для представителей коренного населения северных стран, инфицированных ВИЧ, характерны: - преобладание полового пути передачи (до 81%) [17]; - высокая частота инфекций, передаваемых половым путем (ИППП - гонорея, сифилис, хламидиоз и др.); - трудности, связанные с осуществлением успешного лечения ВИЧ-инфекции, даже при наличии неограниченных экономических ресурсов и открытого доступа к бесплатной медицинской помощи [18-20]. Цели исследования - Провести сравнительную характеристику ВИЧ-инфицированных представителей коренных малочисленных народов Севера (КМНС) и ВИЧ-инфицированных мигрантов по полу и возрасту. - Выявить факторы риска ВИЧ-инфицирования. - Определить уровень информированности коренного населения по вопросам профилактики ВИЧ-инфек-ции/СПИДа. - Установить уровни CD4- и CD8-лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ, соотношения CD4/CD8, а также сопутствующую патологию у КМНС по сравнению с мигрантами. Материалы и методы Ямало-Ненецкий автономный округ (далее - ЯНАО) - субъект Российской Федерации (далее - РФ), который входит в состав Уральского федерального округа (далее - УрФО), расположен в Арктической зоне. В состав ЯНАО входят 13 муниципальных образований, в том числе 6 городских и 7 сельских округов. Административный центр - г. Салехард (см. рисунок). Городское население составляет около 85% и проживает в 8 относительно крупных городах, оставшиеся 15% - сельские жители, проживающие в 102 малочисленных поселках, в 45 из которых менее 100 жителей. На площади 750,3 тыс. км² проживают 541,62 тыс. человек. Из них 39,261 тыс. (7,2%) человек - представители КМНС. В структуре КМНС бо́льшую часть составляют ненцы - 29,772 тыс. человек. Среди городского населения ненцы составляют 5,109 тыс. человек (17,2%), среди сельского - 24,663 тыс. человек (82,8%). Для ЯНАО характерны следующие особенности: - экстремальные природные условия; - низкая плотность населения (1,38 человека на 1 км²); - отсутствие дорог; - сложные погодные условия в зимнее время для совершения полетов санитарной авиацией. В составе КМНС, проживающего на территории ЯНАО, около 17 тыс. человек ведут кочевой образ жизни. В регионе существенное значение имеют эндемичные очаги некоторых паразитарных заболеваний (дифиллоботриоз, тениаринхоз и др.), заражение которыми КМНС связано с сыроедением местных пород рыб и оленьего мяса. Проведение лечeбно-профилактических мероприятий среди коренного населения, проживающего в труднодоступных малочисленных населенных пунктах, находящихся на больших расстояниях от районных центров (до 400 км), в последние годы чрезвычайно затруднено из-за снижения оснащенности авиатранспортом. В заражении коренного населения ВИЧ значительную роль играют мигранты, работающие вахтово-экспедиционным методом на территории округа, преимущественно занятые строительством, геологией и промышленностью. Для решения поставленных задач проведен анализ карт эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции, форм № 283 «Сведения о мерах по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ-инфекцией», форм № 61 «Сведения о контактных ВИЧ», амбулаторных карт пациентов национальных поселков с результатами лабораторного обследования. Взятые в анализ ВИЧ-инфицированные пациенты были разделены на две группы: КМНС и некоренное население, состоящее на диспансерном учете в ЯНАО. В составе групп было по 45 человек, не получавших высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). При этом для представителей КМНС сроки выявления ВИЧ-инфекции определены в период 2007-2014 гг., для некоренного населения - в 2007-2013 гг., с соблюдением для обеих групп равномерного погодового распределения. В каждой группе определяли медиану, крайние значения, стандартные отклонения, ошибки и t-критерий Стьюдента. Результаты и обсуждение Первый случай ВИЧ-инфекции среди КМНС ЯНАО был зарегистрирован в 2000 г. В последующем ВИЧ-инфекция интенсивно распространялась в данной этнической группе, и в итоге к 2014 г. кумулятивное количество случаев достигло 128 (пораженность этноса составила 326 на 100 тыс. населения). Среднегодовой темп прироста составил +21,1%. В гендерной структуре преобладали женщины - 68,7% (88 человек), мужчины составили 31,3% (40 больных), соотношение - 2,2:1. Сельские жители среди ВИЧ-инфицированных КМНС составили 80,5% (103 пациента), городские - 19,5% (25 пациентов), соотношение - 4,1:1. В структуре путей передачи основным является половой 89,8% (115 человек), 6,3% (9 человек) - потребители инъекционных наркотиков, у 2,9% (3 человека) путь заражения не установлен, 1% (1 ребенок) инфицирован вертикальным путем. Наибольшая распространенность ВИЧ-инфекции среди представителей КМНС имела место на территории Надымского района: в 2013 г. - 1878,81, в 2014 г. - 2207,60 на 100 тыс. населения (прирост +17,5%); в том числе в селе Ныда: в 2013 г. - 2580,64, в 2014 г. - 2946,42 на 100 тыс. населения (прирост +14,2%), что в 4,2 и в 6,6 раза соответственно превышает окружные показатели. Бо́льшую часть ВИЧ-инфицированных составляют ненцы - 72,6±3,9%(показатель на 100 тыс. - 289,2), на втором месте ханты - 22,6±6,6% (показатель на 100 тыс. - 195,7) (табл. 1). При изучении факторов риска передачи ВИЧ-инфекции среди КМНС установлено, что число респондентов, начавших половую жизнь с 12-15 лет, составило 15,9% (р < 0,001) (табл. 2). У большинства опрошенных начало половой жизни пришлось на возраст 16-18 лет (55,6%, р < 0,001), на возрастную группу 19-23 лет - 26,6% (р < 0,001). Среди ведущих кочевой образ жизни 33% указали на начало половой жизни в 12-15 лет, а среди жителей национальных поселков - 23%. Раннее начало половой жизни у мужчин зарегистрировано в 3 раза чаще, чем у женщин (соответственно 22,2 и 7,4%). Среди поселкового населения двое и более половых партнеров в течение последних 6 мес было у 17,3%; среди ведущих кочевой образ жизни - у 9,4%; 1,9% респондентов не указали количество половых партнеров за последние 6 мес. Средства индивидуальной защиты (презервативы) используют нерегулярно 48,7% опрошенных. Этот метод защиты в возрастной группе 25-29 лет применяют 71,4%, в группе 35-39 лет - 85%, в группе 45-49 лет - 100%. Среди КМНС верно оценивают роль средств индивидуальной защиты в профилактике ВИЧ-инфекции 84% опрошенных; 17% выражают сомнение, связывая это с негативным опытом их применения. Наркотики употребляют 5,26% респондентов - жителей национальных поселков; среди кочующего населения лиц, употребляющих наркотические препараты, не выявлено. Из числа опрошенных большинство респондентов среди коренных жителей имеют правильные представления о возможных путях заражения ВИЧ-инфекцией: - 67,9% ответили, что заражение происходит во время беременности, родов и кормления от инфицированных ВИЧ матерей; - 79,3% признают, что заражение происходит при немедицинском употреблении наркотических препаратов; - 92% считают, что инфицирование возможно при пользовании общими бритвенными приборами, нанесении татуировок. Однако 20% респондентов считают, что можно заразиться через укусы кровососущих насекомых, при использовании общей посуды. На вопросы анкеты в отношении источника получения знаний по профилактике ВИЧ-инфекции 78% представителей КМНС, проживающих в национальных поселках, ответили, что получили эти сведения от медицинских работников, 27% - через печатную продукцию, 44% - через телевидение, 38% - через печатные СМИ. При выявлении основных факторов и механизмов развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди КМНС установлены социальнообусловленные процессы, способствующие реализации риска заражения. Эпидемический процесс более интенсивно развивается в поселках постоянного проживания коренных жителей и активизируется за счет их контакта с мигрантами, прежде всего с вахтовиками. Это может иметь существенное значение в распространении ВИЧ-инфекции в общины тундрового населения из-за наличия тесных родственных связей среди оседлых и кочующих представителей КМНС. Выявление ВИЧ-инфекции и проведение лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции среди кочующего населения осложняется их малой доступностью, в частности для проведения медицинских осмотров и добровольного тестирования на ВИЧ. Таким образом, для КМНС ЯНАО характерны следующие социальные факторы, обусловливающие уязвимость этой группы к заражению ВИЧ: - раннее начало половой жизни; - рискованное половое поведение; - возможность заражения от вновь прибывающих мигрантов; - малая доступность медицинской помощи в условиях кочевого образа жизни. В группе ВИЧ-положительных представителей КМНС (n = 45) мужчины составили 42,2±7,4%, в группе ВИЧ-положительных мигрантов (n = 45) - 64,4±7,1% (табл. 3). Средний возраст в группе КМНС составил 28,7±1,43 года, в группе мигрантов - 33±1,39 года (p < 0,05). При этом минимальный и максимальный возраст среди КМНС составил 16 и 53 года, среди мигрантов - 21 и 64 года. Наибольшее число случаев ВИЧ-инфицированных для КМНС было в возрастной группе 20-29 лет - 46,7±7,4%; для мигрантов особое значение имеют две возрастные группы 20-29 и 30-39 лет - 42,2±6,7 и 44,4±8,2% соответственно. В полово-возрастной структуре наиболее уязвимы женщины КМНС в возрасте 20-29 лет - 52,6±7,4%, среди мигрантов - мужчины в возрасте 30-39 лет - 55,2±7,4%. Половой путь инфицирования установлен у КМНС в 100 ±%. Для мигрантов половой путь составил 68,9±6,7%, наркотический - 31,1±6,7%. Третью (латентную) стадию ВИЧ-инфекции (по классификации В.И. Покровского) среди КМНС наблюдали в 66,7±7,0%, среди мигрантов - в 84,4±54%. Наиболее распространенные сопутствующие заболевания для ВИЧ-инфицированных представителей КМНС - хламидиоз (46,7±7,4%), сифилис (17,7±5,7%), алкоголизм (15,6±5,4%) и туберкулез (13,3±5,1%). Лидирующие заболевания в группе мигрантов - хронические вирусные гепатиты (28,8±6,8%), затем следуют хламидиоз (8,9±4,2%), сифилис (6,7±3,7%), алкоголизм (6,7±3,7%) и туберкулез (4,4±3%). Таким образом, для группы КМНС характерна более высокая частота ИППП, алкоголизма, туберкулеза, для группы мигрантов - высокая частота хронических вирусных гепатитов. Сравнение уровней CD4-лимфоцитов и соотношения CD4/CD8 в обследуемых группах населения ЯНАО показало статистически достоверные различия (t-критерий Стьюдента больше критического при p < 0,05) (табл. 4). Для ВИЧ-инфицированных представителей КМНС медиана уровня CD4-лимфоцитов составила 331,51±28,4 кл/мкл, соотношения CD4/CD8 - 0,38±0,033; для мигрантов - 448,31±34,78 кл/мкл и 0,5±0,042 соответственно (р < 0,05). У представителей КМНС в 68,8±6,9% СD4-лимфоциты определяли на уровне ниже 350 кл/мкл, т. е. на том уровне, при котором вероятно развитие оппортунистических инфекций и необходимо назначение ВААРТ. У трети из них уровень СD4-лимфоцитов был менее 200 кл/мкл, при котором показано назначение лекарственных средств с целью проведения профилактики оппортунистических инфекций, таких как туберкулез, пневмоцистная пневмония, кандидоз и др. В группе мигрантов снижение уровня СD4-лимфоцитов менее 350 кл/мкл наблюдали в 35,5±7,1%, и у 1/3 из них - менее 200 кл/мкл. Сопоставление средних уровней СD8-лимфоцитов у ВИЧ-положительных представителей КМНС (963,73±73,0 кл/мкл) и мигрантов (10 109,26±76,05 кл/мкл) достоверных различий не выявило (р > 0,05), но в обеих группах эти показатели были выше референсных значений. Статистически значимую разницу выявляли при анализе иммунорегуляторного индекса (ИРИ) в группах сравнения (р < 0,05): среднее значение ИРИ для КМНС составило 0,38±0,033, для мигрантов - 0,50±0,042. Данные значения находятся ниже границ нормы, что обусловлено уменьшением количества СD4-лимфоцитов и повышением количества СD8-лимфоцитов. Последние обладают как цитотоксическими, так и супрессорными свойствами. Высокая вирусная нагрузка ВИЧ (более 100 тыс. коп/мл), на фоне которой снижение количества СD4-лимфоцитов происходит быстрее, у КМНС определяли в 28,9±6,8%, у мигрантов - в 20,0±6,0%. Статистически значимых различий при сравнении медиан вирусной нагрузки ВИЧ у КМНС (1,4·105±5,3·104) и мигрантов (9,4·104) не обнаружено (р > 0,05). Таким образом, получены различия в частоте выявления иммунологических показателей, характеризующих глубину иммуносупрессии в сравниваемых группах ВИЧ-инфицированных среди коренных жителей и мигрантов Крайнего Севера. Значение ИРИ в популяции ВИЧ-инфицированных коренных жителей снижено за счет уменьшения количества СD4-лимфоцитов и повышения количества CD8-лимоцитов. Последние обладают выраженными токсическими и супрессивными свойствами. Снижение уровня СD4-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных коренной национальности свидетельствует о вероятности развития у них оппортунистических инфекций, что требует назначения ВААРТ и профилактики оппортунистических инфекций. Выводы 1. Для ВИЧ-инфицированных представителей КМНС характерен более молодой возраст по сравнению с мигрантами. Среди КМНС наиболее уязвимы к ВИЧ лица в возрасте 20-29 лет, женского пола, проживающие в национальных поселках. 2. В связи с наличием тесных родственных связей возможен занос ВИЧ-инфекции в общины тундрового кочующего населения. 3. В исследуемой группе ВИЧ-инфицированных КМНС в 100% случаев отмечен половой путь передачи, для мигрантов доля полового пути составляет 68,9%. 4. Третью (латентную) стадию ВИЧ-инфекции среди КМНС наблюдали в 66,7% случаев, среди мигрантов - 84,4%. 5. Для ВИЧ-инфицированных представителей КМНС характерна более высокая частота ИППП, алкоголизма, туберкулеза; для мигрантов характерна высокая заболеваемость хроническими вирусными гепатитами. 6. У ВИЧ-инфицированных представителей КМНС отмечены более низкие уровни CD4-лимфоцитов и соотношения CD4/CD8 по сравнению с мигрантами. Высокая вирусная нагрузка ВИЧ, на фоне которой снижение количества СD4-лимфоцитов происходит быстрее, у КМНС определяли в 28,9%, у мигрантов - в 20% (р > 0,05).

Об авторах

П. В Истомин

ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

625017, г. Тюмень, Россия, ул. Одесская, д. 54

Л. Ю Волова

Ямало-Ненецкий окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями

ЯНАО, 629800, г. Ноябрьск, Россия, ул. Изыскателей, д. 55

Владимир Васильевич Мефодьев

ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: vmefodyev@mail.ru
доктор мед. наук, проф. 625017, г. Тюмень, Россия, ул. Одесская, д. 54

А. А Романова

ГБУЗ ЯНАО «Надымская Центральная районная больница»

ЯНАО, 629730, г. Надым, Россия, ул. Сенькина, д. 2

Список литературы

Дополнительные файлы