Epidemiological characteristics of infections associated with delivery of health care in surgical departments

Full Text

В настоящее время проблема профилактики и лечения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в хирургических стационарах, остается одной из самых актуальных во всем мире. ИСМП заболевают от 5 до 20 % больных хирургического профиля [1-5]. Российская Федерация в этом отношении не является исключением. Проблема ИСМП остается одной из самых актуальных и трудноразрешимых в современной медицине. Нельзя представить стационар, даже оснащенный суперсовременной техникой, в котором бы не возникали случаи внутрибольничного инфицирования. Гнойно-септические инфекции (ГСИ) являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства [6]. Регистрируемый уровень заболеваемости ИСМП в России не отражает его истинного значения [6-8]. Частота внутрибольничных инфекций варьирует в широких пределах и как отмечает ряд авторов [10, 11], зависит от типа стационара, степени инвазии и агрессии лечебно-профилактического процесса, характера основной патологии и других факторов. В хирургических стационарах, по материалам официальной регистрации, частота ИСМП составляет 0,2-0,3%. Однако, по расчетным данным, эта цифра в 40-50 раз выше [11]. Согласно данным выборочных исследований, ИСМП переносят 6,7% пациентов, т. е. 2-2,5 млн человек в год [7, 12]. ИСМП утяжеляют общее состояние больных и увеличивают продолжительность пребывания пациента в стационаре в среднем на 6-8 дней (в хирургических стационарах на 12-18 дней) [7, 13, 14]. Эпидемическому распространению ГСИ способствует формирование и широкое распространение полирезистентных к современным антибиотикам штаммов, отличающихся высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды, в том числе к дезинфицирующим средствам. Повышают риск возникновения и распространения ГСИ внедрение в медицинскую практику сложных технологий и широкое применение инвазивных процедур [15]. В стационарах создаются иные механизмы распространения возбудителей инфекций, необычные входные ворота и факторы передачи, способствующие быстрому распространению ГСИ. Установлены выраженные эпидемиологические особенности разных типов отделений стационара [16], включающие интенсивность лечебно-диагностического процесса, микробный пейзаж, а также специфику эпидемического процесса ГСИ. Интенсивные разноплановые научные исследования эпидемиологии ИСМП привели к существенным изменениям в понимании причин их возник- 100-1 80 6040200 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Год Н Инфекции мочевыделительной системы □ Инфекции кровотока □ Инфекции кожи и подкожной клетчатки, связанные с проведением инъекций §Э Инфекции дыхательных путей [/Ц Инфекции в области хирургического вмешательства Рис. 1. Структура ИСМП в хирургических стационарах Челябинска. новения и закономерностей распространения [8]. Однако заболеваемость ИСМП в Российской Федерации на протяжении последних 8 лет (по данным Федерального управления Роспотребнадзора) остается на уровне 0,8 на 1000 пациентов и не имеет тенденции к снижению. В большинстве случаев (более 90%) ИСМП имеют бактериальное происхождение. Доминирует ассоциативная микрофлора, возникают возбудители, ранее не проявлявшие активного участия в развитии послеоперационных гнойно-некротических процессов, возросла роль условно-патогенной микрофлоры и анаэробов. Преобладающими во всех странах мира внутрибольничными возбудителями являются: полирезистентные грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae, НГОБ (Е. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. и др.), метициллин- резистентные стафилококки (MRSA, MRSE), ван- комицинрезистентные энтерококки и стафилококки (VRE, VRSA) [17-20]. Цель исследования - провести анализ ИСМП в хирургических стационарах с учетом их нозологических форм и этиологических особенностей. Материалы и методы Нами проведен анализ заболеваемости ИСМП на основе ежегодных статистических отчетных форм, представляемых в Управление Роспотребнадзора по Челябинской области. В течение девяти лет (2004-2012) в Челябинске зарегистрировано 4504 ИСМП в хирургических стационарах. В структуре ИСМП превалирующее место занимали инфекции в области хирургического вмешательства и инфекции дыхательных путей (ИДП) - 44,5 и 43,3% соответственно. Отмечено изменение в структуре ИСМП: количество регистрируемых инфекций в области хирургического вмешательства Поверхностные инфекции Глубокие инфекции Инфекции полости или органа Рис. 2. Структура инфекций в области хирургического вмешательства. имеет тенденцию к снижению (от 66,4% в 2004 г. до 31,1% в 2012 г.), тогда как количество регистрируемых инфекций кровотока и инфекций мочевыделительной системы ежегодно увеличивается (с 0% в 2004 г. до 8,6 и 7% соответственно в 2012 г.) (рис. 1). При инфекциях в области хирургического вмешательства в зависимости от длительности операции большая часть приходится на операции, длящиеся от 1 до 3 ч (45,8%) и на операции, длящиеся до 1 ч (39%). В зависимости от степени чистоты раны (в соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10) большая часть инфекций в области хирургического вмешательства развивалась при проведении условно-чистых операций (42%). На долю инфекций в области хирургического вмешательства при проведении операций на чистых, контаминированных и инфицированных ранах приходилось 26,3, 21,9 и 9,8% соответственно. Среди нозологических форм основная часть приходилась на поверхностные инфекции (нагноения, абсцессы послеоперационного рубца) - 71,1% (рис. 2). ИВЛ-ассоциированные внутрибольничные инфекции дыхательных путей у пациентов хирургических отделений отмечались в 1951 случае. Показатель на 1000 ИВЛ/дней составлял от 8,2 до 15,3 (в среднем 10,9). До 5 сут Год От 5 до 10 сут Более 10 сут Рис. 3. Анализ сроков возникновения инфекций в области хирургического вмешательства. За изучаемый период было зарегистрировано 95 инфекций кожи и подкожной клетчатки, связанных с проведением инъекций (постинъекционных осложнений), 173 внутрибольничные инфекции кровотока, 280 внутрибольничных инфекций мочевыделительной системы. Рис. 4. Этиологическая расшифровка инфекций в области хирургического вмешательства. В основу исследования положен ретроспективный эпидемиологический анализ. Статистическую обработку материалов исследования проводили на основе расчета интенсивных и экстенсивных показателей, определения средней арифметической (М). Результаты и обсуждение Рис. 5. Сроки возникновения ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей (ИДП) в зависимости от длительности нахождения пациентов на ИВЛ. До 5 сут От 5 до 10 сут Более 10 сут Инфекции в области хирургического вмешательства в течение ряда лет удерживают лидирующую позицию в структуре ИСМП. За изучаемый период заболеваемость ими варьировала от 1,7 до 5,2. В структуре инфекций в области хирургического вмешательства наибольшее количество регистрируется после операций на костно-мышечной системе - 19,1%, на органах брюшной полости (кроме аппендэкто- мий и холецистэктомий) - 16,7%, после аппендэктомий - 14,2%. Наименьшее количество при операциях на глазах - 1% и при гинекологических операциях - 1,2% (табл. 1). Указанное распределение свидетельствует о том, что структура инфекций в области хирургического вмешательства в Челябинске соответствует общероссийским и мировым данным о том, что наиболее часто осложняются нагноением операции, проводимые со вскрытием просвета желудочно-кишечного тракта, и операции, проводимые на заведомо загрязненных органах. При анализе сроков возникновения инфекций в области хирургического вмешательства установлено, что наиболее часто они развиваются на сроке от 5 до 10 сут после проведения оперативного вмешательства (42,4%). При этом отмечается тенденция к удлинению сроков возникновения осложнений (рис. 3). При проведении этиологической расшифровки Таблица 1 Структура инфекций в области хирургического вмешательства в зависимости от вида операции Вид операций Количество абс. % На костно-мышечной системе 383 19,1 На органах брюшной полости (кроме аппендэк- томии и холецистэктомии) 334 16,7 Аппендэктомия 284 14,2 На сосудах и сердце 206 10,3 ПХО (первичная хирургическая обработка) 155 7,7 Грыжесечение 140 7,0 Онкологические 116 5,8 Холецистэктомия 111 5,5 На органах грудной клетки 75 3,7 Нейрохирургические 62 3,1 На органах МПС 50 2,5 На мягких тканях 43 2,1 Гинекологические 24 1,2 Офтальмологические 20 1,0 Проктологические 2 0,1 Всего... 2005 100 Рис. 7. Этиологическая структура инфекций кровотока. Рис. 6. Этиологическая расшифровка инфекций кожи и подкожной клетчатки, связанных с проведением инъекций. инфекций в области хирургического вмешательства нами установлено, что обследованы бактериологическим методом 1747 (87,1%) больных из 2005. Отрицательные результаты получены у 344 (19,7%) пациентов. В 1355 (96,6%) случаях выделена монокультура, в остальных - микстфлора. Наиболее часто выделялись следующие культуры - S. aureus - 34,7%; E. coli - 12,5%; Ps. aeruginosa - 11,9% (рис. 4). При анализе возникновения ИВЛ-ассоци- ированных ИДП в зависимости от сроков нахождения на ИВЛ нами отмечено, что в 12,6% они возникали у пациентов в первые 5 сут нахождения на ИВЛ, в 27% - при нахождении на ИВЛ в течение 5-10 сут и в 60,4% - при нахождении пациентов на ИВЛ более 10 сут. Таким образом, чем дольше пациент находится на ИВЛ, тем чаще у него возникает ИВЛ-ассоциированная ИДП (рис. 5). При этиологической расшифровке ИВЛ- ассоциированных инфекций дыхательных путей нами установлено, что бактериологическим методом обследован лишь 1831 (93,8%) пациент из 1951. В 214 случаях (11,7%) культура не выделена, в 1459 (90,2%) выделена монокультура, в 158 (9,8%) случаях отмечена полиэтиологичность возбудителей. При этиологической расшифровке ИДП значительная роль принадлежит грамотрицательным бактериям: A. baumanni - 535 (30,1%) случаев, Ps. aeruginosa - 472 (26,6%) случая; Klebs. рneumoniaе - 328 (18,4%) случаев. (табл. 2). Среди смешанной флоры встречались сочетания грамотрицатель- ных бактерий: A. baumanni, Ps. aeruginosa и Klebs. рneumoniaе (табл. 3). Среди инфекций кожи и подкожной клетчатки, связанных с проведением инъекций, большая часть зарегистрирована на 10-е и более сутки после проведения инъекций 37 (38,9%) пациентам; на 5-10-е сутки после проведения инъекций у 35 (36,9%) пациентов; до 5 сут у 23 пациентов (24,2%). В этиологической структуре более 50% (52 человека) приходится на S. aureus (рис. 6). Таблица 2 Этиологическая структура инфекций дыхательных путей, связанных с проведением искусственной вентиляции легких Возбудитель Частота выделения абс. % Acinetobacter baumanm 535 30,1 Pseudomonas aeruginosa 472 26,6 Klebsiella pneumoniae 328 18,4 Staphylococcus aureus 255 14,3 Escherichia coli 65 3,6 Enterobacter spp. 33 1,9 Staphylococcus epidermidis 26 1,5 Candida albicans 24 1,4 Streptococcus spp. 19 1,1 Enterococcus spp. 12 0,7 Proteus spp. 3 0,2 Morganella 3 0,2 Всего. 1775 100 □ S. aureus □ A. baumanii □ Ps. aeruginosae □ Enterococcus в Enterobacter □ S.epidermidis в Klebs. pneumoniae □ E. coli в Candida При анализе внутрибольничных инфекций кровотока и мочевыделительной системы у пациентов хирургических стационаров нами установлено, что за изучаемый период ежегодно увеличивается количество зарегистрированных инфекций кровотока от 0 в 2004 г. до 48 случаев в 2012 г. и мочевыводящих путей от 0 в 2004 г до 39 в 2012 г., I/) 0,7% 0,7% Рис. 8. Этиологическая структура инфекций мочевыделительной системы. Таблица 3 Микробные ассоциации, выявленные у пациентов с инфекциями дыхательных путей, связанных с проведением искусственной вентиляции легких Возбудитель Число случаев выделения абс. % Acinetobacter baumanni + Pseudomonas aeruginosa 73 46,2 Acinetobacter baumanni + Klebsiella pneumoniae 44 27,8 Pseudomonas aeruginosa + Klebsiella pneumoniae 41 26,0 Всего ... 158 100 что, на наш взгляд, отражает не столько реальное увеличение данной группы осложнений, сколько улучшение регистрации инфекций кровотока и мочевыделительной системы, что связано с активностью оперативного эпидемиологического наблюдения. Показатель инфекций кровотока за 9 лет составил от 0,4 на 1000 катетеро-дней в 2005 г. до 1,1 в 2011 г. (средний показатель 0,8 на 1000 катетеро-дней). В зависимости от сроков развития осложнений после установки центральных катетеров инфекции кровотока развивались у 62 (35,8%) пациентов после нахождения катетера более 10 сут, у 61 (35,3%) пациента после нахождения катетера в течение 5-10 сут и у 50 (28,9%) пациентов после нахождения катетера до 5 сут. При этиологической расшифровке инфекций кровотока нами установлено, что бактериологическим методом обследован 171 (98,8%) пациент. Этиологического фактора не выявлено у 27 (15,8%) пациентов. Наиболее часто в этиологической структуре встречались Acinetobacter baumanni у 28 (16,4%) пациентов; Staphylococcus aureus у 27 (15,8%) пациентов; Enterococcus spp. у 24 (14%) пациентов (рис. 7). Показатель инфекций мочевыделительной системы за 9 лет составил от 0,3 на 1000 катетеро-дней в 2005 г. до 3,8 в 2010 г. (средний показатель 2,8 на 1000 катетеро-дней). В зависимости от сроков развития после установки мочевых катетеров инфекции мочевыделительной системы развивались у 58 (20,7%) пациентов после нахождения катетера более 10 сут, у 115 (41,1%) пациентов после нахождения катетера в течение 5-10 сут и у 107 (38,2%) пациентов после нахождения катетера до 5 сут. При этиологической расшифровке инфекций мочевыделительной системы нами установлено, что бактериологическим методом обследованы 277 (98,9%) пациентов. Этиологического фактора не выявлено у 16 (5,8%) пациентов. Наиболее часто в этиологической структуре встречались: Acinetobacter baumanii у 28 (16,4) пациентов; Staphilicoccus aureus у 27 (15,8%) пациентов; Enterococcus у 24 (14%) пациентов (рис. 8). Таким образом, проведя анализ ИСМП у пациентов хирургических стационаров, можно сделать заключение, что данные инфекции являются многообразными как по формам, так и по этиологическим факторам, что требует разработки дифференцированного подхода к разработке мер профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Учитывая значительные различия при регистрации ИСМП, необходима дальнейшее совершенствование системы эпидемиологического надзора в части проведения оперативного эпидемиологического анализа и активного выявления указанной группы осложнений. Выводы 1. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, в хирургических стационарах являются многообразными по своей структуре (инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции дыхательных путей, кровотока, мочевыделительной системы, инфекции кожи и подкожной клетчатки, связанные с проведением инъекций). 2. В структуре ИСМП превалирующее место занимают инфекции в области хирургического вмешательства и инфекции дыхательных путей - 44,5 и 43,3% соответственно. 3. В структуре инфекций в области хирургического вмешательства в зависимости от сроков возникновения после оперативного вмешательства отмечается тенденция к их возникновению на 10-е сутки и более после проведения операции от 11,5% в 2004 г. до 51,2% в 2012 г. При увеличении сроков нахождения пациента на ИВЛ увеличивается и частота возникновения ИВЛ- ассоциированных ИДП (от 12,6% в первые 5 сут от начала проведения ИВЛ до 60,4% при нахождении на ИВЛ более 10 сут). Ежегодно увеличивается количество зарегистрированных инфекций кровотока и мочевыделительной системы от 0 в 2004 г. до 48 случаев в 2012 г.. от 0 в 2004 г. до 39 в 2012 г. соответственно, что, на наш взгляд, связано с активностью оперативного эпидемиологического наблюдения. При этиологической расшифровке ИСМП достаточно большая часть (от 5,8% при инфекциях мочевыделительной системы до 19,7% при инфекциях в области хирургического вмешательства) остается нерасшифрованной, что свидетельствует о дефектах забора биологического материала и не дает возможности проведения адекватной этио- тропной терапии. Учитывая многообразие ИСМП как по структуре, так и по этиологическим факторам, необходимо проведение дифференцированного подхода к разработке мер профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

About the authors

O. A Orlova

City Clinical Hospital № 8; South-Ural State Medical University Russian

Email: oksana_orlova@bk.ru
64, Vorovsky Str., Chelyabinsk, Russian Federation, 454092

V. G Akimkin

Scientific Research Institute for Desinfectology of the Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare

18/6, Nauchnyy pr., Moscow, Russian Federation, 117246

A. V Chistova

Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare

73, El'kina Str., Chelyabinsk, Russian Federation, 454092

N. P Efremova

South-Ural State Medical University Russian

64, Vorovsky Str., Chelyabinsk, Russian Federation, 454092

References

Supplementary files