On the question of pathogenesis of in chronic HCV-infection

Full Text

Анемия - один из наиболее частых синдромов в клинической практике. Она регистрируется у каждого четвертого жителя планеты и почти всегда носит вторичный характер [1]. Многофакторная регуляция эритропоэза затрудняет определение причин анемии и методов ее коррекции. Особенно это касается инфекционных заболеваний, патогенез анемии при которых до сих пор не всегда ясен. При хронических вирусных заболеваниях печени анемия наблюдается приблизительно у половины больных [2]. Предполагаемыми причинами анемии у этих пациентов являются миелосупрессивное действие вирусной инфекции и алкоголя, дефицит железа, витамина В12 и фолиевой кислоты, гемодилюция, хроническая кровопотеря и др. [3]. Европейская школа гематологов, 2006 г., разделяет наиболее распространенные виды анемий на 2 группы - гипорегенеративные (с количеством рети-кулоцитов менее 50 ■ 109 ) и регенеративные (рети-кулоцитов более 100 ■ 109 ). К гипорегенеративным относятся апластические анемии, чистая красноклеточная аплазия и миелодиспластические синдромы, дефицитные состояния (дефицит железа и витами- Для корреспонденции: Авдеева Марина Геннадьевна, зав. каф. инфекционных болезней и фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, д-р мед наук, проф., e-mail: avdeevam@mail.ru 52 нов), инфильтрация костного мозга (фиброз), анемии хронических болезней (при воспалении и др.), снижение продукции эритропоэтина. Регенеративные анемии связаны с кровотечениями и гемолизом. В эту группу входят наследственные гемолитические анемии, анемии вследствие гиперспленизма и микроангиопатий. Апластические анемии встречаются редко, но являются наиболее тяжелыми заболеваниями с неблагоприятным прогнозом. Вирусные инфекции способны индуцировать особый вариант апластических анемий, так называемую чистую красноклеточную аплазию (ЧККА). Типичным этиологическим агентом ЧККА является парвовирус В19, отмечена роль цитомегало-вируса, ВИЧ, вирусов гепатитов С и В [1]. Миелосупрессивные эффекты при HCV- и HВV-инфекции известны. Так, 2-5% случаев апластиче-ской анемии в Европе и 4-10% на Востоке ассоциированы с острыми вирусными гепатитами. Глубокие панцитопении развиваются как в желтушном периоде, так и в ранней реконвалесценции при нормальных биохимических показателях [4, 5]. Однако патогенетические механизмы, приводящие к этим реакциям, неясны. Т-лимфоциты и макрофаги костного мозга играют важную роль в регуляции гемопоэза. Предполагается, что в присутствии, выделяемого ими ФНОа [6-8] и интерферона-у [4, 9] активируется апоптоз гемопоэтических клеток. Показано, что уровни провоспалительных цитокинов фНОа и ИЛ-6 достоверно повышены даже у пациентов с низкими показателями трансаминаз (менее 2-2,5 нормы) и минимальной/слабовыраженной активностью гепатита по данным биопсий [10, 11]. В подтверждение «иммунной» версии миелосупрессии приведем данные Г.И. Козинца, 2001 г. [3]. Им описан неэффективный гемопоэз у больных хроническим вирусным гепатитом В с цитопениями, определены повышенное содержание иммунокомпетентных клеток в костном мозге и гемолиз клеток-предшественниц. Другие исследования также констатируют ге-мопоэтические эффекты цитокинов. фибробла-сты, эндотелиальные клетки и активированные Т-лимфоциты синтезируют ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-11, ИЛ-12, ФНО, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, которые относятся к ранним гемопоэтическим ростовым факторам, способствующим дифференцировке полипотентной стволовой клетки [12]. Дефицит железа наблюдается при хронических кровопотерях из эрозий желудочно-кишечного тракта и варикозно расширенных вен пищевода. Однако «дефицитные» анемии, возможно, сопутствуют хронической HCV-инфекции чаще, чем мы себе представляем. Спектр поражений при гепатите С не ограничивается печенью, хорошо известны такие внепеченочные его проявления, как аутоиммунные тиреоидиты, хронический панкреатит и сахарный диабет, которые могут стать причиной дефицита витаминов и микроэлементов. Изменение гормонального профиля по типу гипотиреоза отмечают у 5-13%, гипертиреоза - у 0,6% пациентов с HCV-инфекцией, антитиреоидные антитела определяют у 15-25% нативных больных и у 28-40% получавших комбинированную противовирусную терапию (ПВТ) интерфероном-а [13, 14]. При лечении пегинтерферонами патология щитовидной железы развивается у 19% больных [15, 16], при 1-м генотипе HCV-инфекции такой риск в 2 раза выше [13, 14]. Риск появления антитиреоидных антител при проведении ПВТ в 7,6 раза выше, чем риск гипотиреоза [17]. Антитела исчезают в течение 6 мес после окончания лечения у 56% пациентов с гипотиреозом и 70% с тиреотоксикозом [18-20], но у части пациентов сохраняются пожизненно. Результаты некоторых клинических исследований свидетельствуют о том, что развитие поражения щитовидной железы при интерферонотерапии в 6 раз увеличивает частоту стойкого вирусологического ответа [21]. Этот эффект объясняется усилением действия интерферона тироксином. Известно влияние щитовидной железы на кроветворение, тиреопривные анемии объясняют нарушениями утилизации железа, витамина В12 и фолиевой кислоты [22]. В экспериментах на крысах доказано влияние тиреоидных гормонов на формирование дефицита цианокобаламина: тиреоидэктомия резко снижает поглощение радиоактивного В12, экзогенное введение гормонов восстанавливает его метаболизм [23]. Дефицит витамина В12 у пациентов с гипотиреозом достигает 40-56% и с одинаковой частотой регистрируется у больных тиреоидитом аутоиммунной (43%) и иной (40%) этиологии [24, 25]. Формирования В12-дефицита при аутоиммунных тиреоиди-тах может определяться несколькими механизмами. Важно, что аутоиммунные нарушения часто не ограничиваются появлением антител к одному из антигенов. Так, при аутоиммунном тиреоидите антитела к париетальным клеткам желудка и/или фактору Кастла обнаруживаются у 3,5% больных [26]. При обследовании пациентов с классической В12-дефицитной анемией - болезнью Аддисона-Бирмера - антитела к обкладочным клеткам желудка обнаружили у 90% больных, к внутреннему фактору Кастла - у 60%, тиреоцитам - у 50%, к гормонам надпочечников - у 20% [26]. Хронический панкреатит и другие сопутствующие заболевания, курируемые назначением ингибиторов протонной помпы, также могут стать причиной дефицита цианокобаламина [27, 28]. Известно, что фактор Кастла продуцируется париетальными клетками желудка и интенсивность его секреции в целом соответствует секреции соляной кислоты [29-31]. У 30-50% пациентов с HCV-инфекцией регистрируется сахарный диабет 2-го типа [32]. Метаболические нарушения, сопутствующие сахарному диабету, способствуют дефициту В12, который наблюдается по меньшей мере у 12% пациентов [27, 33]. Таким образом, при хронической HCV-инфекции можно предполагать наличие дефицита витамина В12. Однако некоторые исследования, напротив, констатируют повышение сывороточного цианоко-баламина у пациентов с хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени. Показано, что при вирусном поражении уровень В12 в сыворотке выше, чем при лейкозах, малярии, амебиазе и раке печени. У пациентов с печеночной комой цианокобаламин может в 30-40 раз превышать норму, что объяснимо цитолизом и выходом депонированного В12 из гепатоцитов с истощением запасов в печени [34]. Корреляция высокого уровня В12 со стандартными показателями тяжести поражения печени - уровня билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, протромбиновым индексом - получена у пациентов с алкогольной болезнью печени [34]. Интересно, что в исследованиях in vitro В12 оказывается естественным ингибитором репликации вируса гепатита С. Предполагается, что цианокобаламин тормозит трансляцию HCV-РНК [35]. Есть данные о повышении эффективности противовирусной терапии у пациентов с исходно высоким уровнем В12 [35]. Было бы логично рассматривать анемию при HCV-инфекции как анемию хронических болезней (АХБ). Моделью для изучения АХБ являются инфекции, продолжающиеся более 1 мес - туберкулез, бактериальный эндокардит, остеомиелит, хрониче 53 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 2, 2014 ские грибковые заболевания, а также рак и аутоиммунные болезни - ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты. Определено, что хроническое воспаление ведет к анемии тремя различными путями: железодефицит, дефицит эри-тропоэтина и изменение клеток-предшественников. Изначально было отмечено, что в отличие от классических железодефицитных анемий АХБ могут быть нормоцитарными, характеризуются снижением концентрации железа в сыворотке и повышением уровня ферритина, нормальной или слегка сниженной железосвязывающей способностью сыворотки и главное - отсутствием ответа на терапию железом [4]. Открытие центрального регулятора гомеостаза железа гепсидина внесло ясность в патогенез АХБ. Синтез гепсидина происходит в печени и индуцируется воспалительными цитокинами. Гепсидин ингибирует всасывание железа в двенадцатиперстной кишке, высвобождение железа из макрофагов, а также транспорт с помощью ферропортина, что имитирует истинный дефицит железа и снижает его доступность для клеток-предшественниц [1]. При изучении АХБ были определены провос-палительные цитокины, способные подавлять экспрессию генов эритропоэтина и его рецептора [1, 36]. Хроническая почечная недостаточность также сопровождается угнетением синтеза эритропоэти-на, но это происходит только при снижении клиренса креатинина менее 30 мл/мин. При хронической HCV-инфекции возможно поражение почек вследствие криоглобулинемии или при развитии гепаторенального синдрома. Однако циррозы характеризуются повышением уровня эритропоэтина и снижением терапевтического эффекта экзогенного эритропоэтина [2]. По мнению А.Г. Рахмановой [2], анемия при циррозах полностью не объяснима депонированием крови в селезенке, так как портальная декомпрессия или спленэктомия не оказывают существенного влияния на уровень эритроцитов; повышение захвата меченых эритроцитов селезенкой наблюдается не более чем у 20% больных. Но анемия при вирусном циррозе печени не является АХБ, что подтверждают исследования костно-мозгового пунктата, обнаруживающие увеличение клеточно-сти и числа ретикулоцитов [2]. В.Г. Радченко [37] также указывает, что циррозы сопровождаются анемией регенеративного типа. Таким образом, возникновение гипорегенера-тивных анемий при хронической HCV-инфекции возможно, но спорно. Рассмотрим, существуют ли патогенетические предпосылки развития регенеративных анемий при HCV-инфекции. Гемолиз значим в формировании анемии при малярии, инфекции клостридиями и легочным мико-плазмозом - иммунный гемолиз, E.coli 0157 - гемолиз вследствие микроангиопатии [4, 38, 39]. Крайняя форма - фагоцитоз форменных элементов крови - имеет значение в патогенезе инфекции вирусом Эпштейна-Барр, гистоплазмоза, криптококкоза, лейшманиоза, бабезиоза, летальных форм ТОРС, птичьего и ШШ-гриппа, парагриппа, респираторносинцитиальной инфекции, а также при опухолях и аутоиммунных болезнях [38]. Вторичный гемофа-гоцитарный синдром, как и наследственный гемо-фагоцитарный лимфогистиоцитоз, характеризуется активацией тканевых макрофагов и прогрессирующей цитопенией по крайней мере двух ростков кроветворения [38, 39]. Молекулярные механизмы первичной и вторичной форм заболевания схожи: избыточная продукция цитокинов и нарушение регуляции Т-лимфоцитов. Макрофаги стимулируются ФНОа, интерфероном-у и M-CSF. Наиболее интенсивно фагоцитоз происходит в печени, селезенке и лимфатических узлах, что соответствует их гиперплазии. ФНОа ингибирует липопротеиназу, типично повышение триглицеридов сыворотки более 3 ммоль/л. Повышен сывороточный ферритин. Активация плазминогена стимулированными макрофагами определяет развитие ДВС [4, 38, 39]. «Мягкие» варианты гемолиза являются неотъемлемым компонентом любого инфекционного процесса. В условиях воспаления активные формы кислорода активируют перекисное окисление липидов мембран эритроцитов, при этом изменяется уровень малонового диальдегида и восстановленного глута-тиона, а окисление оксигемоглобина в метгемогло-бин генерирует образование супероксидрадикала при активации супероксиддисмутазы [3]. Любые нарушения липидного обмена в сыворотке и на клеточных мембранах изменяют активный транспорт ионов, что способствует активации эритродиереза. Гемолиз индуцируют не только специфические «эритротоксины» микроорганизмов, но и любые продукты распада клеток, в частности их лизосом, продукты перекисного окисления липидов, фосфолипазы и жирные кислоты, которые составляют липидный пул так называемых среднемолекулярных пептидов (индикаторов воспаления) и действуют в качестве липофильных детергентов [40, 41]. Гемолиз могут индуцировать воспалительные медиаторы. Так, про-стагландин Е2 активирует Ca2+-проницаемые катионные и Ca2+-чувствительные К+-каналы, в результате чего происходит гиперполяризация мембраны эритроцита. Это приводит к смещению фосфатидил-серина из внутренней в наружную клеточную оболочку, где он выступает в роли рецептора, привлекающего макрофаг [42]. Известно, что и гипероксия, и гипоксия ведут к схожим изменениям, в частности страдает антиокислительная защита (активность супероксиддисмутазы), таким образом механизмы эритродиереза оказываются общими [3]. Есть данные, что в присутствии ФНОа укорачивается продолжительность жизни эритроцитов [43]. Также изучено повреждающее действие стрессовых гормонов коры надпочечников: для симпатико-адреналовых реакций характерны белковый катаболизм ферментных систем дыхания и гликолиза, ингибирование активности железосодержащих 54 ферментов и нарушение молекулы гемоглобина [3]. Стресс как адаптивная реакция сопровождается гемолизом. К примеру, андрогены стимулируют эри-тропоэз, а эстрогены тормозят его [12]. Гемолиз физиологически оправдан, так как направлен не только на стимуляцию эритропоэза. Макрофаги принимают активное участие в захвате и элиминации разрушенных эритроцитов, их активность повышается, следовательно, стимулируются и другие звенья иммунитета [44]. «Усиливающее» действие эритродиереза на клетки макрофагально-гранулоцитарного звена и антителогенез продемонстрировано в экспериментах Е.Г. Кирдея, В.И. Нечаева (1982) и наших клинических исследованиях при лептоспирозе [3, 44, 45]. Кровопускание (когда-то лечебная процедура при инфекциях) также имеет патогенетическое значение: после повторных кровопусканий продолжительность жизни эритроцитов сокращается, продукты гемолиза стимулируют иммунный ответ [3, 40]. Аналогично объясняется регенерирующая и «стимулирующая» роль гемотрансфузий: количество эритроцитов у реципиентов первично снижается за счет гемолиза чужеродных и собственных красных кровяных телец [3, 40], зато появляются эритропоэтины. Известно, что полипептиды эритроцитов с молекулярной массой менее 10 кД обладают мощной эритропоэтической активностью [12]. Эритроциты, которые появляются в периферическом русле в результате так называемого стрессового эритропоэза, имеют морфологию макроцитов, так как для быстрейшего пополнения периферического пула они покидают красный костный мозг, минуя несколько этапов деления [40]. При HCV-инфекции криоглобулины могут усугублять анемию вследствие формирования микро-ангиопатии и способности связывать компоненты комплимента. Феномен криоглобулинемии сопровождается разрушением эритроцитов, покрытых с3Ь-и с3^компонентами комплемента при прохождении через с3-рецепторы макрофагов в печени [4]. При HCV-инфекции гемолиз также может иметь иммунный характер [40, 46-48]. Анемия, развивающаяся в процессе противовирусной терапии HCV-инфекции, особенно актуальна [49]. Рибавирин вызывает гемолитическую дозозависимую анемию. Предполагается, что рибавирин проникает в эритроциты посредством нуклеозидно-го «транспортера» и фосфорилируется. Эритроциты не имеют фосфатаз для гидролиза фосфатов риба-вирина и подвергаются разрушению. У пациентов с относительным дефицитом аденозинтрифосфата осмотическая резистентность эритроцитов нарушается чаще [50]. Установлен генетический маркер ри-бавирининдуцированной анемии [50]. Назначение эритропоэтина с целью терапии этих анемий спорно [4, 51], так как рибавирин может индуцировать анемию альтернативным путем - через подавление рецепторов эритропоэтина [52]. В настоящее время разрабатываются аналоги рибавирина, не подвер гающиеся фосфорилированию и не вызывающие гемолиз - например левовирин, или превращающиеся в активную форму в печени и не накапливающиеся в эритроцитах - вирамизин [52]. Уже показано, что при назначении вирамизина анемия развивается в 10 раз реже, чем при лечении рибавирином [52]. Интерфероны оказывают супрессивное действие на костно-мозговое кроветворение, есть сведения, что эти эффекты больше присущи пегилированным формам [4, 49]. При наблюдении за 50 пациентами с хроническим вирусным гепатитом С, получавшими комбинированную противовирусную терапию (ПВТ) пегинтер-феронами и рибавирином на базе Краснодарского краевого гепатологического центра в 2008-2010 гг., мы отметили присутствие макроцитарных эритроцитов у 22% нативных больных и дополнительно у 43% в процессе ПВТ, а также анемии у 2% нативных пациентов и дополнительно у 8% в процессе ПВТ. Анемия в процессе ПВТ сочеталась с дисфункцией щитовидной железы (Q = 0,8), а макроцитоз - с сопутствующей патологией поджелудочной железы (Q = 0,7) и в меньшей мере щитовидной железы (Q = 0,4), гипертриглицеридемией (Q = 0,8), гиперхоле-стеринемией (Q = 0,56). По данным литературы, распространенность ма-кроцитоза в популяции составляет 1,7-3,6%, при этом у 60% пациентов нет анемии и каких-либо патологических изменений [53-55]. Эритроциты у новорожденных и грудных детей нередко больше, чем у взрослых [33, 56]. Иногда макроциты можно обнаружить у близких родственников, что указывает на наследственный характер изменений [33]. Описаны два варианта макроцитоза. Первый связан с мегалобластной морфологией клеток костного мозга, возникающей при дефиците фолиевой кислоты или витамина В12. Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 приводит к нарушению репликации ДНК, особенно в клетках с высоким жизненным циклом. Мегалобласты имеют овальную форму, характеризуются низкой резистентностью и короткой продолжительностью жизни. Некоторые лекарственные препараты - ингибиторы синтеза ДНК - также приводят к мегалобластозу. Другой вариант макроцитоза - немегалобласт-ный, т. е. не связанный с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, может ассоциироваться с алкоголизмом, миелодисплазиями, гипотиреозом, заболеваниями печени, гемолизом, ХОБЛ, спленэктоми-ей, анемией беременных, злокачественными опухолями, лимфопролиферативными заболеваниями [30, 57, 58] или быть следствием стрессового эритро-поэза [40]. Стрессовые макроциты имеют обычную для эритроцитов круглую форму, их резистентность также снижена [3]. Ложный макроцитоз возникает в присутствии холодовых агглютининов, при гипергликемии, высоком лейкоцитозе и отложении липидов на мембранах эритроцитов. Вероятно, что макроцитоз при 55 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 2, 2014 перечисленных состояниях связан с реализацией эритроцитами своей до сих пор малоизученной транспортной функции [59]. Морфология «перегруженных холестерином и лецитином» макроци-тов описана при механической желтухе. Они имеют увеличенную площадь поверхности и при этом тонкие, т. е. имеют нормальный объем, мишеневидные клетки (кодоциты). Периферия таких клеток окрашена больше, на фоне светлой центральной части небольшой более темный участок [3]. H. Bunn [30] также указывает, что макроцитоз, связанный с гипотиреозом, определяется отложением липидов на мембранах эритроцитов. В литературе есть сведения о макроцитозе как о побочном эффекте ПВТ. Постмаркетинговое исследование пациентов, принимающих рибавирин, включает информацию о наличии побочных эффектов у 12 574 человек, из них 9 (0,07%) сообщают о макроцитозе. Макроцитоз развился у всех больных в первые 24 нед ПВТ. Мужчин - 80%, женщин - 20%. Возраст 40-49 лет. Сопутствующие заболевания/состояния: патология щитовидной железы, депрессия. Препараты, которые принимались одновременно: трамадол, ибупрофен, долобид, нексиум [60]. Однако данное сообщение - лишь констатация факта, причины макроцитоза не устанавливались. Не определялись причины макроцитоза и при назначении ПЭГИФН-а2а. Сообщается о наличии побочных эффектов у 981 пациента, в том числе макроцитоза у 5 (0,05%), из них мужчин - 80%, женщин 20%, возраст 40-49 лет. Сроки появления макроцитоза: 1 мес - 25%, 2-6 мес - 50%, 6-12 мес - 25%. Все пациенты с макроцитозом были ВИЧ-инфицированными. В данной ситуации высока вероятность мегалобластного макроцитоза, так как дефицит В12 типичен для ВИЧ-инфицированных, на стадии СПИДа он наблюдается у каждого 3-го больного [61, 62]. Совместно принимались ребетол, ата-ракс, субутрекс, церебрекс [63]. В доступной литературе нами обнаружены единичные указания на причину макроцитоза у пациента с хроническим вирусным гепатитом С. Сообщается о развитии тяжелой, жизнеугрожающей анемии на 2-м месяце ПВТ. Анемия была мегалобластной и совпала с появлением антител к внутреннему фактору Кастла [64]. Известно, что интерферонотерапия может способствовать проявлению скрытых аутоиммунных нарушений. В данном случае макроцитоз выступил их своеобразным маркером. Интересно, что макроцитоз определяется при хронической HCV-инфекции чаще, чем при другой вирусной патологии печени. Нами проанализированы гемограммы 35 пациентов с острым гепатитом А (ОГА), 89 - с острым гепатитом С (ОГС) и 58 - с хроническим гепатитом В (ОГВ) в период разгара и ранней реконвалесценции. Макроцитоз без снижения уровня гемоглобина и количества эритроцитов регистрировался у отдельных больных: 7% больных ОГВ (Q = 0,7), 7% больных ОГС (Q = 0,7), 2,8% больных ОГА (Q = 0,8). Патологические изменения в эритроцитарном звене гемограммы усугубляются при наличии сопутствующей патологии щитовидной железы при ОГС и патологии поджелудочной железы при ОГА. Развитие макроанизоцитоза наблюдалось при переходе гепатита С в хроническую форму [49]. Таким образом, представленный обзор литературы свидетельствует, что патогенез анемии при хронической HCV-инфекции многофакторен и окончательно неясен. Анемия у данных больных может иметь гипорегенеративный характер и быть связана с гематодиспластическим эффектом вирусной инфекции (прямым или опосредованным через изменение цитокинового профиля), алкоголя, гормонального фона, дефицитом железа или витамина В12, иметь черты так называемой анемии хронических болезней или быть регенеративной как следствие хронической кровопотери, иммунного и неиммунного гемолиза, микроангиопатий, гиперспленизма. Одной их характеристик гемопоэза при HCV-инфекции является присутствие макроцитов в периферической крови. Определение причин макроци-тоза будет способствовать установлению патогенеза анемии при НС^инфекции и рационализации методов коррекции гематологических нарушений.

About the authors

M. G. Avdeeva

Email: avdeevam@mail.ru

I. V. Lysenko

Email: lysirine@rambler.ru

References

Supplementary files