MORPHOLOGICAL BASIS OF AUTOIMMUNE MANIFESTATIONS IN VIRAL HEPATITISES

Full Text

В настоящее время является общепризнанным факт, что течение хронических вирусных гепатитов В и С зачастую протекает на фоне системных (внепе- Для корреспонденции: Умбетова Карина Туракбаевна, д-р мед. наук, проф. каф. инфекционных болезней медикопрофилактического фак. Первого МГМУ, e-mail: karmasara@m-box.ru 4 ченочных) проявлений в сочетании с широким спектром аутоантител [1, 5]. В то же время установлено, что природа развития внепеченочных поражений обусловлена иммунными реакциями, возникающими в ответ на репликацию вирусов в печени и вне ее [11], но морфологическая основа внепеченочных поражений и аутоиммунных проявлений при хронических вирусных гепатитах В и С на фоне репликативной активности гепатотропных вирусов остается недостаточно изученной. Известно, что прогрессирование вирусных инфекций ассоциируется со специфическими дефектами и дисбалансом в системе Th1- и Th2- типа [3, 9]. При формировании иммунного ответа по 2-му типу развивается персистенция вирусной инфекции с обязательным присутствием аутоиммунного компонента независимо от возбудителя [10]. Причиной развития аутоиммунных реакций может служить нарушение баланса цитокинов за счет активации аутореактивных Т-клеток антигенпредставляю-щими клетками. Ведущую роль в формировании аутоиммунных реакций играют нарушения диф-ференцировки Т-клеточного звена. Т-лимфоцитам отводится ключевая роль в развитии аутоиммунных гепатитов (АИГ), так как установлено участие Т-лимфоцитов в иммунных реакциях in situ, что находит отражение в образовании в ткани печени лимфоидных скоплений [4]. В 2005 г. выявлена особая субпопуляция Т-клеток - комплекс T-регуляторных клеток CD4+/CD25+, которые обладают способностью угнетать активацию и ингибировать секрецию цитокинов CD4/CD25+ T-хелперами и CD8+, что в конечном итоге препятствует развитию реакций, направленных на элиминацию чужеродного антигена [7]. Одновременно T-регуляторные клетки CD4/CD25+ сдерживают активацию аутореактивных Т- и В-лимфоцитов [2] и тем самым препятствуют развитию аутоиммунных реакций. Распределение данных клеток в организме человека, помимо кровотока, остается неизученным, как и остается неясной их роль в инициации иммунологических реакций при различных инфекционных заболеваниях. Исследования, посвященные изучению наличия и локализации Т-регуляторных лимфоцитов в паренхиме печени при хронических вирусных гепатитах, в отечественной литературе отсутствуют. В связи с вышеизложенным представляло интерес определить наличие аутоантител (ASMA, AMA, ANA) в сыворотке крови у больных хроническими вирусными гепатитами и изучить в органе-мишени (печени) морфологическую основу формирования аутоиммунных проявлений, проанализировав популяционный состав лимфоцитов в гепатобиоптате. Материалы и методы Обследовано 144 пациента с хроническими вирусными гепатитами - ХВГ (13 с хВгВ и 131 с ХВГС). Диагноз ХВГ установлен на основании клиниколабораторных данных. В исследование вошли больные, не имеющие аутоиммунной патологии, хронических заболеваний эндокринной системы, крови. У всех больных определяли маркеры вирусных гепатитов в сыворотке крови (HBsAg, anti-HBcor IgM, anti-HBcor IgG, anti-HAV IgM, anti-HCV IgM, anti-HCV IgG, anti-HDV IgM, anti-HDV IgG) методом ИФА на базе клинической инфекционной больницы № 2 в иммунологической лаборатории. С целью подтверждения активной репликации вируса всем больным проведена по-луколичественная ПЦР для выявления HBV-ДНК и HCV-РНК в сыворотке крови с определением генотипа вируса гепатита C. ASMA, AMA, ANA выявляли методом непрямой иммунофлюоресценции (набор реагентов ATS COMVI-I IMMCO DiagMstic, СШЛ), ай^^^ определяли методом ИФА (набор реагентов ImmuLisa anti-Liver-Kindey Microcomal (а^^КЖ^) Antibody ELAISA IMMCO Diagnostic, СШ^). Криоглобулины (КГ) выявлены качественным визуализа-ционным методом, ревматоидный фактор (РФ) определялся в сыворотке полуколичественным методом латекс-агглютинации на слайде производства фирмы «HUMAN» (Германия) в соответствии с рекомендациями фирм-производителей. Всем больным выполнена пункционная биопсия печени по Менгини с последующим морфологическим исследованием биоптатов печени общепринятым методом полуколичественной оценки гистологической активности и фиброза по R. Knodell, адаптированной в отношении гепатитов В и С (К. Ishak). Иммунофенотип клеток печени определяли методом иммуногистохимии на криосрезах и иммуноцитохимии на мононуклеарных клетках, выделенных из биоптатов в лаборатории клеточного иммунитета ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Мазки из моно-нуклеарных лейкоцитов гепатобиоптатов окрашивались эозином и азуром по Романовскому-Гимзе и по Браше с контрольной обработкой РНКазой, световую микроскопию и фотографирование иммунных клеток печени в окрашенных мазках проводили с помощью фотовидеосистемы Ax^lan 2 (фирмы «Carl Zeiss», Германия). Результаты и обсуждение Установлено, что у больных ХВГВ в сыворотке крови выявлены ASMA у 36,4%, АМА у 54,5%, ANA у 18,2% больных и anti-LKM-1 - у 9%. РФ в концентрации 200 МЕ/мл определен у 18,2% больных. Полученные нами результаты даже на небольшой выборке больных свидетельствуют, что длительная персистенция HBV приводит к развитию аутоиммунных проявлений. Во всех группах больных ХВГС установлено наличие ASMA, АМА и anti-LKM-1, причем наибольшее количество больных с ASMA (66,7%) и АМА(48,5%) было в группе с низкой степенью активности, частота anti-LKM-1 во всех группах колебалась от 11,5 до 14,3%, наибольшая частота встречаемости ANA зарегистрирована у больных с циррозом печени (15,4%). Среди больных ХВГС наиболее высокая частота встречаемости КГ выявлена у больных с низкой (35,7%) и умеренной (44%) степенью гистологической активности, а у больных с минимальной степенью активности КГ диагностированы у 14,3%, с циррозом - у 16,7%. Наиболее высокая частота встречаемости РФ выявлена среди больных ХВГС с умеренной (40%) и минимальной (38,1%) степенью активности, а у больных с низкой степенью актив 5 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 5, 2012 ности РФ диагностирован у 28,5%, с циррозом - у 33,3 %. Достоверной разницы в частоте встречаемости РФ среди больных ХВГС различной степени активности выявлено не было, что свидетельствует об отсутствии прямой зависимости наличия РФ у больных ХВГС от гистологической активности. В биоптате печени у обследованных больных нами выявлена выраженная лейкоцитарная инфильтрация печени, которая возникала, а затем распространялась внутрь печеночных долек. В лейкоцитарных инфильтратах преобладали клетки лимфоидного ряда, при активизации процесса в этих инфильтратах появлялись в большем количестве активированные лимфоциты и макрофаги. Количество мононуклеарных лейкоцитов, достаточное для иммуноцитологического анализа, удалось выделить только из гепатобиоптатов пациентов с выраженной лимфоидной инфильтрацией, что в основном наблюдалось у больных ХГВ и ХГС с умеренной и высокой гистологической активностью гепатита (рис. 1 см. на 3-й полосе обложки). При изучении фенотипа мононуклеарных лейкоцитов в области лимфоидных инфильтратов нами обнаружены участки клеток, экспрессирующие маркеры CD4+ и CD25+. Зеленое мембранное свечение дают Т-хелперы (CD4+), красное - клетки, несущие рецепторы к ИЛ-2 (CD25) (рис. 2, 3 см. на 3-й полосе обложки). При двойном окрашивании в области лимфоидного инфильтрата печени наряду с CD4- (зеленое свечение) и CD25+-клетками (красное свечение) нами определены двойные позитивные клетки, экспрессирующие одновременно маркеры CD4+ и CD25+ (CD4+/CD25+-клетки - желтое свечение). Выявленная в паренхиме печени популяция комплекса Т-регуляторных клеток (CD4+CD25) вызывает супрессию клеточного иммунного ответа при элиминации вируса из поврежденных тканей и обеспечивает развитие персистирующей вирусной инфекции с аутоиммунным компонентом [9]. В нормальных условиях Т-регуляторные клетки анергич-ны, но способны к распознаванию и прямой пролиферации в ответ на антигенемию. Из источников литературы известно, что при HBV-инфекции регуляторные T-лимфоциты являются одним из медиаторов супрессии Th1 в ответ на HBcAg, так как вызывают увеличение ИЛ-10-секретирующих CD4+CD25+-клеток, в свою очередь HBsAg стимулирует Th2 [9], обеспечивая развитие персистирующей вирусной инфекции с аутоиммунным компонентом. Следовательно, выделенный нами в лейкоцитарном инфильтрате печени комплекс Т-регуляторных клеток (CD4+CD25) свидетельствует о развитии аутоиммунных реакций в печеночной ткани. Согласно данным литературы, у пациентов с ХВГС индуцированные комплекс Т-регуляторных лимфоцитов и CD8+-лимфоциты вызывают локальное воспаление в печени [6]. У обследованных нами больных мы выявили в гепатобиоптате лимфоидное воспаление и не выявили признаков некроза. Данную морфологическую картину можно объяснить присутствием в печеночной ткани комплекса Т-регуляторных клеток (CD4+CD25+). Заключение Полученные нами данные свидетельствуют, что выявленный нами в гепатобиоптате у больных хроническими вирусными гепатитами комплекс Т-регуляторных лимфоцитов (CD4+CD25) является морфофункциональной основой для формирования аутоиммунных проявлений на фоне персистирующей вирусной инфекции у больных вирусными гепатитами. Для всесторонней оценки клинического течения и прогноза у больных хроническим вирусным гепатитом необходимо наряду с определением показателей гистологической активности и фиброза оценивать выраженность, распространенность и субпопуляци-онный состав лейкоцитарных инфильтратов печени.

About the authors

K. T. Umbetova

State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health care and Social Development

Email: karmasara@m-box.ru
Moscow, Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, Russia, 119991

E. V. Volchkova

State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health care and Social Development

Email: antononina@rambler.ru
Moscow, Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, Russia, 119991

M. V. Kiselevsky

Federal State Budgetary Institute N. N. Blokhin Cancer Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences

24, Kashirskoye Shosse, Moscow, Russian Federation, 115478

Yu. G. Parkhomenko

State Treasury Institution of Healthcare “Infectious Clinical Hospital № 2” of the Moscow Department of Healthcare

15, Vos’maya Ulitsa Sokolinoy gory, Moscow, Russian Federation, 105275

L. I. Shuba

State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health care and Social Development

Moscow, Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, Russia, 119991

S. G. Pak

State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health care and Social Development

Moscow, Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, Russia, 119991

References

Supplementary files