SOLUTION-ORIENTED APPROAСHES TO HIV TRANSMISSION FROM MOTHER ТО СНILD AND PRESERVATION OF FAMILY HEALTH DUE AССOUNT FOR MEDICAL-SOCIAL PERFORMANСE

Full Text

Всего в мире живущих с ВИЧ/СПИДом насчитывается более 33 млн человек, из них женщины составляют 15 млн, дети в возрасте до 15 лет - 2,1 млн. Ежедневно ВИЧ-инфекцией заражаются не менее 7400 человек. Ежегодно от СПИДа умирает около 2 млн человек [4, 23]. Из общего числа людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, у 79% впервые ВИЧ-инфекция была выявлена в возрасте 15-30 лет [2, 15, 16]. В России к концу 2010 г. зарегистрировано 589 580 случаев ВИЧ-инфекции, в том числе у 5227 детей в возрасте до 15 лет. Показатель заболеваемости составил 41,3 на 100 000 населения [2, 5, 6]. За последние годы наметилась тенденция активного вовлечения женщин в эпидемию ВИЧ-инфекции и возросла роль полового пути передачи у женщин детородного возраста, что обостряет проблему передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов. В РФ до 2006 г. заражение ВИЧ-инфекцией половым путем отмечалось у 34%, в 2008 г. - у 60% беременных женщин. В свою очередь заражение парентеральным путем среди женщин происходило в 40 и 21% соответственно [6, 10, 17]. Для корреспонденции: Ястребова Елена Борисовна, канд. мед. наук, доц. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПб ГМУ, врач-педиатр отд-ния материнства и детства СПб ГУЗ Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Доля женщин, получивших трехкомпонентную трехэтапную химиопрофилактику (ХП) во время беременности, увеличилась до 87,6% в 2009 г. по сравнению с периодом 1996-2005 гг., когда этот показатель не превышал 47% [1, 9, 18]. В развитых странах Европы и США процент передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет не более 1. Несмотря на проводимые мероприятия по профилактике перинатальной передачи ВИЧ, в РФ удалось достичь снижения передачи с 19,4% в 2001 г. до 8,7% в 2009 г. [1]. Абсолютное число родов у ВИЧ-инфицированных женщин в РФ ежегодно увеличивается на 10%. В 2005 г. отмечалось 6668, в 2006 г. - 6943, в 2008 г. - 7358 родов, что повышает значение профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку [5, 10]. В свою очередь в 2010 г. выявлено 115,4 нового случая серопозитивности на 100 000 обследованных беременных в РФ по сравнению со 110,8 на 100 000 в 2007 г. [5]. Современные методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку включают назначение антиретровирусных препаратов ВИЧ-позитивным женщинам во время беременности, в родах и их детям после рождения; проведение планового кесарева сечения; вскармливание ребенка искусственными смесями [19-22]. Нельзя не отметить, что основную проблему передачи ВИЧ от матери к ребенку составляют бе 20 ременные женщины - активные потребители инъекционных наркотических веществ. Женщины-наркопотребители, как правило, не встают на учет по беременности в женскую консультацию, не обследуются на ВИЧ и другие инфекции, в том числе передаваемые половым путем, не получают химиопрофилактику, направленную на снижение риска передачи ВИЧ от матери к ребенку и в целом не мотивированы на рождение здорового ребенка [4, 6, 13, 15]. Неуклонно возрастающее число ВИЧ-инфицированных беременных женщин и рожденных ими детей привело к необходимости организации системы оказания комплексной медицинской, социальной, психологической и юридической помощи семьям, имеющим как ВИЧ-позитивных, так и ВИЧ-негативных детей. Совместная деятельность инфекционной, родовспомогательной, педиатрической и социальной служб направлена в первую очередь на профилактику, выявление ВИЧ-инфицированных беременных и детей, обеспечение их диспансерным наблюдением и лечением [3, 7]. Цель исследования - обосновать клинико-диагностические и организационные подходы к диспансеризации и медико-социальной помощи семьям с ВИЧ-инфекцией. Материалы и методы С января 2005 г. по июнь 2010 г. на базе отделения материнства и детства Центра СПИДа было проведено комплексное обследование 629 семей с ВИЧ-инфекцией, включая женщин и детей. В каждой пятой семье женщины обследовались совместно с мужьями. Обследование включало осмотр пациентов врачами-специалистами: инфекционистом, психи-атром-наркологом, педиатром, гинекологом, дерматовенерологом, неврологом, окулистом, фтизиатром, а также работу психологов, психотерапевта, социальных работников, юриста. В процессе проведения обследования в семье и на каждого индивидуального пациента заполнялась карта медико-социального сопровождения, содержащая все необходимые клинические, эпидемиологические сведения, результаты психологического тестирования, оценки социального статуса. Стадии ВИЧ-инфекции взрослым и детям устанавливались согласно Российской классификации (Покровский В. И., 2001) [11, 12]. Кроме того, у детей использовалась классификация СDС, 1994 [15]. Стандартное лабораторное обследование женщины и ребенка включало следующие исследования: полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на ВИЧ, для определения количества РНК-копий ВИЧ - вирусную нагрузку (ВН), кровь на резистентность к антиретровирусным препаратам, исследование иммунного статуса с определением содержания СD4-лимфоцитов, иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблоттинг (ИБ) на анти-ВИЧ-IgG, определение маркеров вирусных гепатитов В, С (методом ИФА, ПЦР). В соответствии с методическими рекомендациями Минздравсоцразвития РФ от 06.08.07 № 5955-РХ и Клиническими рекомендациями по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку (ФГУ РКИБ МЗиСР РФ, ФНМЦ СПИД, 2009) всем беременным с ВИЧ-инфекцией назначалась трехкомпонентная трехэтапная ХП [8, 14]. Кроме того, проводилось морфофункциональное исследование плацент родивших ВИЧ-инфицированных женщин с использованием методов ПЦР-диагностики с определением антигена p24. При проведении статистического анализа полученных данных использовали параметрические и непараметрические методы. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0). Результаты и обсуждение В Санкт-Петербурге с 1995 по 2011 г. рождено 4705 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, из них диагноз ВИЧ-инфекции установлен у 282 детей. Процент перинатальной передачи ВИЧ колебался от 20,6 в 1995-2000 гг. до 3,5 в 2009 г. В ходе проведения исследования были получены результаты комплексного обследования семей с ВИЧ-инфекцией, оценен медико-социальный портрет женщины и ребенка, находящихся под наблюдением в отделении материнства и детства Центра СПИДа, разработано новое направление - семья и ВИЧ-инфекция. Средний возраст обследуемых женщин составил 24,2 ± 0,4 года. Длительность заболевания с момента выявления ВИЧ составила 2,4 ± 0,2 года, предположительный срок инфицирования 3,7 ± 0,2 года. Длительность ВИЧ-инфекции в пределах 1-3 лет имели 350 (55,7%) обследованных женщин, 4-7 лет - 270 (42,9%) женщин и 8 лет - 9 (1,4%) женщин. Инфицирование путем употребления инъекционных наркотических веществ было отмечено у 288 (45,8%) женщин, половым путем заразились 298 (47,4%) женщин, у 43 (6,8%) женщин не было данных о пути инфицирования ВИЧ. Хронический вирусный гепатит С был выявлен у 353 (56,1%), хронический вирусный гепатит В - у 80 (12,7%) женщин. Возраст наблюдаемых детей варьировал от 1 года до 13 лет, средний возраст составил 2,7 ± 0,1 года. Из 629 детей 141 ребенок с перинатальной ВИЧ-инфекцией находится на диспансерном учете в отделении материнства и детства, 488 детей были сняты с диспансерного учета в возрасте 18-24 мес. Диагноз ВИЧ-инфекции у 105 (74,5%) детей был подтвержден в возрасте 3-6 мес 2-кратным обнаружением ДНК ВИЧ методом ПЦР. В свою очередь, в возрасте 1-2 лет диагноз был установлен у 29 (20,6%) детей с положительным результатом ИФА и ИБ на анти-ВИЧ-IgG, 2-кратным обнаружением ДНК ВИЧ методом ПЦР, а также в 3-летнем возрасте диагноз был поставлен 5 (3,5%) детям, в возрасте старше 3 лет - 2 (1,4%) детям. По полу дети из обследованных семей распределились практически поровну: мальчиков - 315 (50,1%), девочек - 314 (49,9%). Среди детей с ВИЧ-инфекцией соотношение оказалось сходным: маль 21 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 2, 2012 чиков - 74 (52,5%), девочек - 67 (47,5%). Возраст наблюдаемых детей колебался от 1 года до 13 лет и в среднем составил 4,9 ± 0,1 года. По стадиям ВИЧ-инфекции дети распределились следующим образом: стадия 3 - 87 (61,7%), стадия 4А - 32 (22,7%), стадия 4Б - 18 (22,7%) и стадия 4В - 4 (2,8%). Согласно классификации СDС (1994), распределение детей по стадиям ВИЧ-инфекции было следующим: стадия N1 - 54 (38,3%), стадия A1 - 33 (23,4%), стадия A2 - 30 (21,3%), стадия В2 - 12 (8,5%) и стадия В3 - 12 (8,5%) детей. Все семьи, наблюдавшиеся в отделении материнства и детства, были распределены на 2 группы: 1-я группа - семьи, имеющие детей (n = 488), снятых с диспансерного учета, и 2-я группа (n = 141), - семьи, в которых имелись дети с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Возраст женщин на момент родов в обеих группах колебался от 17 до 33 лет и достоверно не различался: в 1-й группе составил 24,0 ± 0,6 года, во 2-й группе - 24,4 ± 0,2 года. Во время беременности обследовали 415 (85%) пациенток 1-й и 27 (19,1%) - 2-й группы. Из не обследованных на ВИЧ во время беременности 73 (15%) женщин 1-й группы 15 (3,1%) знали о диагнозе до беременности и 58 (11,9%) впервые на ВИЧ были обследованы перед родами. В свою очередь из 114 (80,9%) не обследованных во время беременности женщин 2-й группы 29 (20,6%) знали о диагнозе до беременности и 85 (60,3%) впервые были обследованы на ВИЧ перед родами. После родов при оценке клинической симптоматики ВИЧ-инфекции у 629 женщин оказалось, что в 1-й группе стадия 3 диагностирована у большинства пациенток - 309 (63,4%), стадия 4А - у 179 (36,9%). Во 2-й группе женщин стадия 3 встречалась у 45 (31,9%) женщин, гораздо чаще по сравнению с 1-й группой отмечалась стадия 4 ВИЧ-инфекции (вторичных проявлений): в 81 (57,4%) случае стадия 4A и в 15 (10,6%) стадия 4Б. При сравнении показателей СD4+-лимфоцитов во время беременности и после родов оказалось, что во все периоды уровень СD4+-лимфоцитов был достоверно выше в группе женщин, родивших ВИЧ-негативных детей, по сравнению с группой женщин, родивших ВИЧ-позитивных детей (p < 0,05). Сравнительная характеристика уровня РНК ВИЧ у ВИЧ-инфицированных женщин 1-й и 2-й групп представлена в табл. 1. Данные табл. 1 свидетельствуют о достоверном различии в уровне РНК ВИЧ между 1-й и 2-й группами на всех этапах обследования ВИЧ-инфицированных женщин: во время беременности и после родов (p < 0,05). Достоверных различий между уровнями РНК ВИЧ, выявленными у пациенток в сроки беременности 14 нед (до начала ХП) и через 6 мес после родов, не обнаружено (p > 0,05). Анализ медицинских и эпидемиологических характеристик 1-й и 2-й групп пациенток выявил достоверные различия между группами по числу беременностей: преобладание более трех беременностей во 2-й группе, по числу родов - преобладание четвертых родов во 2-й группе, по числу выкидышей - в 2 раза чаще в группе, где рождались дети с ВИЧ-инфекцией. Выявлено преобладание употребления внутривенных наркотических веществ, а также более частое выявление урогенитальной инфекции и хронического вирусного гепатита С среди женщин 2-й группы. Отмечены тенденции к более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции у женщин 2-й группы. В срок 36 нед беременности у женщин 2-й группы достоверно ниже были показатели СD4-лимфоцитов и выше определяемого уровня РНК ВИЧ по сравнению с таковыми пациенток 1-й группы (p < 0,05). В 4 раза чаще в 1-й группе проводилась трехэтапная ХП, причем во 2-й группе ни одной пациентке не была назначена комбинированная схема лечения. Более чем в 2,5 раза чаще был диагностирован безводный период более 4 ч у женщин 2-й группы, в 5 раз чаще производилось кесарево сечение у женщин 1-й группы по сравнению со 2-й. У женщин 2-й группы более чем в 2 раза чаще дети рождались недоношенными, с абстинентным синдромом, в 4 раза чаще у детей регистрировалась задержка внутриутробного развития. По сравнению с женщинами 2-й группы все женщины 1-й группы кормили детей молочной смесью. В зависимости от вида вскармливания дети с перинатальной ВИЧ-инфекцией были разделены на 2 группы: 1-я группа - дети, инфицированные интра-натально и находившиеся на искусственном вскармливании (n = 127), 2-я группа - ВИЧ-позитивные дети, получавшие грудное молоко и инфицированные от матерей, находившихся на момент родов в стадии острой ВИЧ-инфекции с поздней сероконверсией (n = 10). 2-я группа сформировалась на основании данных грудного вскармливания в течение первых 6 мес жизни, до установления ребенку диагноза ВИЧ-инфекции (в среднем кормление в данной группе длилось 4,6 ± 0,9 мес). Во 2-й группе матери были обследованы в 34-36 нед беременности и имели отрицательный результат ИФА на ВИЧ, позже им был установлен положительный ВИЧ-статус. Женщины Таблица 1 Сравнительная характеристика уровня РНК ВИЧ у ВИЧ-инфицированных женщин 1-й и 2-й групп Показатель 14 нед беременности 28 нед беременности 36 нед беременности 6 мес после родов 12 мес после родов 1-я группа; РНК 33 187 ± 23 321* 15 554 ± 7 075* Менее 150* 42 351 ± 12 353* 64 669 ± 43 041* ВИЧ, коп/мл (n = 260) (n = 258) (n = 256) (n = 245) (n = 257) 2-я группа; РНК 132 350 ± 73321 19 450 ± 5 865 88 657 ± 12 353 143 564 ± 53 042 ВИЧ, коп/мл (n = 15) (n = 9) (n = 122) (n = 118) Примечание. * - достоверность различий между 1-й и 2-й группами (p < 0,05). 22 2-й группы не употребляли внутривенные наркотики и были инфицированы от полового партнера. Все дети 2-й группы имели манифестное течение заболевания (стадия 2В согласно Российской классификации (Покровский В. И., 2001) [11] и стадия В согласно классификации СDС, 1994). Средний уровень СD4-лимфоцитов во 2-й группе составил 752,5 ± 48,7 кл/мкл, что соответствует 2-й и 3-й иммунологическим категориям по классификации СDС, 1994. В свою очередь средний уровень РНК ВИЧ в этой группе был 5 750 453 ± 453 123 коп/мл, что достоверно выше, чем в 1-й группе детей (p < 0,05). Во 2-й группе все дети нуждались в назначении ВААРТ в первые 6 мес жизни по установлению им диагноза. В связи с тем, что оказалось чрезвычайно сложно выделить среди беременных группу риска по ВИЧ-инфекции, целесообразно проведение быстрых тестов на ВИЧ-инфекцию всем беременным женщинам при поступлении на роды независимо от социального статуса. На базе Центра СПИДа в 2005 г. для оказания комплексной медицинской, психологической и социальной помощи семьям, живущим с ВИЧ-инфекцией, были открыты палаты “Мать и дитя”, преобразованные в первое в России отделение материнства и детства. В состав отделения вошли гинекологическая и педиатрическая службы центра с привлечением врача-инфекциониста, психиатра-нарколога, дерматовенеролога, фтизиатра, невролога, окулиста, психолога, психотерапевта, социального работника, юриста. Благодаря хорошо оснащенным палатам “Мать и дитя” (кроватка, пеленальный столик, игрушки, настольные игры, книги, телевизор) в отделении материнства и детства созданы благоприятные условия для одновременного комплексного обследования всех членов семьи, получения психологической и социальной помощи, юридической консультации. Изучен социальный статус семей. Оказалось, что наибольшее число женщин живут в официальном браке - 260 (41,3%), 241 (38,3%) состоит в гражданском браке, 81 (12,9%) является незамужней, 47 (7,4%) разведены. Большинство женщин - 561 (89,2%) - имеют близких родственников, но только 68,8% от общего числа могут рассчитывать на помощь этих родственников в воспитании ребенка. Из всех обследованных 147 (23,4%) женщин имеют проблемы с жильем, 247 (39,3%) материально не обеспечены. 99 (15,8%) женщин когда-либо в прошлом имели проблемы с правоохранительными органами, при этом 1 женщина и во время беременности находилась в СИЗО. Социальная помощь ВИЧ-инфицированным пациентам учитывает специфические потребности данной целевой группы, которых нет у других групп (например, у инвалидов, малоимущих и др.). Суть преобразования социальных услуг для специфических потребностей ВИЧ-инфицированных сводится к необходимости учитывать не только особенности латентно протекающего заболевания, но и психосоциальные последствия этой болезни для самого больного и его семьи, включая детей (табл. 2). В отделении материнства и детства функционирует “горячая” телефонная линия. Благодаря этому осуществляется взаимосвязь между пациентами и службами, между врачами поликлиник, сотрудниками отделений помощи женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, и специалистами центра. По результатам телефонных переговоров и данных анкетирования осуществляются выездные консультации в “проблемные” семьи, которым далее оказывается содействие для проведения обследования в Центре СПИДа. В состав “мобильной” бригады входят врач-педиатр, социальный работник, психолог. Таблица 2 Специфические проблемы ВИЧ-инфицированных пациентов и предлагаемые пути их решения Проблемы/потребности пациентов Услуги как пути решения проблем Ресурсы Затрудненность доступа к профилактическому обследованию ВИЧ-инфицированным женщинам, имеющим малолетних детей, и их ВИЧ-инфицированным партнерам Приверженность диспансерному наблюдению и ВААРТ Раскрытие диагноза партнеру Наркозависимость/отказ от наркотиков Угроза изъятия ребенка из семьи Социальная интеграция Комплексное обследование в палате "Мать и дитя" в режиме дневного стационара Информирование о течении ВИЧ-инфекции и механизмах воздействия препаратов, индивидуальная и групповая работа по выработке навыка приема препаратов, мониторинг приверженности ВААРТ Этически обоснованное консультирование, консультирование партнера до и после теста на ВИЧ Мотивационное интервьюирование, противорецидивное лечение, содействие в устройстве в наркологический реабилитационный центр Социально-правовое сопровождение, содействие в получении наркологической помощи, согласование действий с органами опеки и попечительства Восстановление утраченных документов, профориентация, трудоустройство, содействие в устройстве ребенка в детский сад Отделение материнства и детства Центра СПИДа Отделение материнства и детства Центра СПИДа, районные социальные службы Отделение материнства и детства Центра СПИДа Районные социальные службы, общественные организации, отделение помощи семье Центра СПИДа Районные социальные службы, общественные организации, отделение помощи семье Центра СПИДа Районные социальные службы, общественные организации 23 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 2, 2012 Взаимодействие отделения материнства и детства Центра СПИДа с медицинскими и социальными службами гсшола Контроль за приемом препаратов, состоянием здоровья пациентов и регулярностью обследования, помимо специалистов Центра СПИДа, выполняют сотрудники районных отделений хронических инфекций (районные участковые педиатры и терапевты), сотрудники социальных служб по месту жительства семей. В отделении материнства и детства Центра СПИДа разработана компьютерная база данных пациентов, содержащая медицинскую и социальнопсихологическую информацию. На основании проанализированных медико-социальных характеристик женщин и детей с ВИЧ-инфекцией разработаны новое направление - семья и ВИЧ-инфекция, в основе которого лежит комплексный медицинский, социальный и психологический мониторинг семей, живущих с ВИЧ-инфекцией, на этапах планирования семьи, во время беременности, родов, во все периоды детского возраста (от новорожденности до пубертатного) с целью своевременной профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у женщин, их половых партнеров и детей и улучшения демографической ситуации в мегаполисе, а также эффективная модель оказания медико-социальной и психологической помощи в отделении материнства и детства Центра СПИДа (см. рисунок). В результате мультидисциплинарного подхода к решению проблемы за 5 лет деятельности отделения материнства и детства не зарегистрировано ни одного летального случая ни у детей, ни у взрослых с ВИЧ-инфекцией из числа наблюдаемых семей. С увеличением охвата наблюдающихся в Центре беременных женщин с ВИЧ-инфекцией (85,2% в 2009 г. по сравнению с 61,8% в 2004 г.) удалось снизить процент передачи инфекции в 2009 г. до 3,5 по сравнению с 20,6 в 1995-2000 гг. (p < 0,05). Кроме того, в 2009 г. процент детей, оставшихся без попечения родителей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, составил 9,5, что в 2,5 раза меньше по сравнению с 1995-2002 гг. (p < 0,05). Таким образом, разработанное на базе отделения материнства и детства Центра СПИД направление - семья и ВИЧ-инфекция позволило значительно улучшить приверженность к наблюдению и лечению семей с ВИЧ-инфекцией, имеющих ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных детей, снизить передачу ВИЧ от матери к ребенку, уменьшить число детей-сирот, снизить количество летальных исходов у ВИЧ-инфицированных женщин и детей.

About the authors

E. B. Yastrebova

St. Petersburg State Healthcare Institution "Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases"

T. N. Vinogradova

St. Petersburg State Healthcare Institution "Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases"

A. G. Rakhmanova

St. Petersburg State Healthcare Institution "Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases"

References

Supplementary files