ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ И СОХРАНЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ СЕМЬИ С УЧЕТОМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК

Полный текст

Всего в мире живущих с ВИЧ/СПИДом насчитывается более 33 млн человек, из них женщины составляют 15 млн, дети в возрасте до 15 лет - 2,1 млн. Ежедневно ВИЧ-инфекцией заражаются не менее 7400 человек. Ежегодно от СПИДа умирает около 2 млн человек [4, 23]. Из общего числа людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, у 79% впервые ВИЧ-инфекция была выявлена в возрасте 15-30 лет [2, 15, 16]. В России к концу 2010 г. зарегистрировано 589 580 случаев ВИЧ-инфекции, в том числе у 5227 детей в возрасте до 15 лет. Показатель заболеваемости составил 41,3 на 100 000 населения [2, 5, 6]. За последние годы наметилась тенденция активного вовлечения женщин в эпидемию ВИЧ-инфекции и возросла роль полового пути передачи у женщин детородного возраста, что обостряет проблему передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов. В РФ до 2006 г. заражение ВИЧ-инфекцией половым путем отмечалось у 34%, в 2008 г. - у 60% беременных женщин. В свою очередь заражение парентеральным путем среди женщин происходило в 40 и 21% соответственно [6, 10, 17]. Для корреспонденции: Ястребова Елена Борисовна, канд. мед. наук, доц. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПб ГМУ, врач-педиатр отд-ния материнства и детства СПб ГУЗ Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Доля женщин, получивших трехкомпонентную трехэтапную химиопрофилактику (ХП) во время беременности, увеличилась до 87,6% в 2009 г. по сравнению с периодом 1996-2005 гг., когда этот показатель не превышал 47% [1, 9, 18]. В развитых странах Европы и США процент передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет не более 1. Несмотря на проводимые мероприятия по профилактике перинатальной передачи ВИЧ, в РФ удалось достичь снижения передачи с 19,4% в 2001 г. до 8,7% в 2009 г. [1]. Абсолютное число родов у ВИЧ-инфицированных женщин в РФ ежегодно увеличивается на 10%. В 2005 г. отмечалось 6668, в 2006 г. - 6943, в 2008 г. - 7358 родов, что повышает значение профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку [5, 10]. В свою очередь в 2010 г. выявлено 115,4 нового случая серопозитивности на 100 000 обследованных беременных в РФ по сравнению со 110,8 на 100 000 в 2007 г. [5]. Современные методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку включают назначение антиретровирусных препаратов ВИЧ-позитивным женщинам во время беременности, в родах и их детям после рождения; проведение планового кесарева сечения; вскармливание ребенка искусственными смесями [19-22]. Нельзя не отметить, что основную проблему передачи ВИЧ от матери к ребенку составляют бе 20 ременные женщины - активные потребители инъекционных наркотических веществ. Женщины-наркопотребители, как правило, не встают на учет по беременности в женскую консультацию, не обследуются на ВИЧ и другие инфекции, в том числе передаваемые половым путем, не получают химиопрофилактику, направленную на снижение риска передачи ВИЧ от матери к ребенку и в целом не мотивированы на рождение здорового ребенка [4, 6, 13, 15]. Неуклонно возрастающее число ВИЧ-инфицированных беременных женщин и рожденных ими детей привело к необходимости организации системы оказания комплексной медицинской, социальной, психологической и юридической помощи семьям, имеющим как ВИЧ-позитивных, так и ВИЧ-негативных детей. Совместная деятельность инфекционной, родовспомогательной, педиатрической и социальной служб направлена в первую очередь на профилактику, выявление ВИЧ-инфицированных беременных и детей, обеспечение их диспансерным наблюдением и лечением [3, 7]. Цель исследования - обосновать клинико-диагностические и организационные подходы к диспансеризации и медико-социальной помощи семьям с ВИЧ-инфекцией. Материалы и методы С января 2005 г. по июнь 2010 г. на базе отделения материнства и детства Центра СПИДа было проведено комплексное обследование 629 семей с ВИЧ-инфекцией, включая женщин и детей. В каждой пятой семье женщины обследовались совместно с мужьями. Обследование включало осмотр пациентов врачами-специалистами: инфекционистом, психи-атром-наркологом, педиатром, гинекологом, дерматовенерологом, неврологом, окулистом, фтизиатром, а также работу психологов, психотерапевта, социальных работников, юриста. В процессе проведения обследования в семье и на каждого индивидуального пациента заполнялась карта медико-социального сопровождения, содержащая все необходимые клинические, эпидемиологические сведения, результаты психологического тестирования, оценки социального статуса. Стадии ВИЧ-инфекции взрослым и детям устанавливались согласно Российской классификации (Покровский В. И., 2001) [11, 12]. Кроме того, у детей использовалась классификация СDС, 1994 [15]. Стандартное лабораторное обследование женщины и ребенка включало следующие исследования: полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на ВИЧ, для определения количества РНК-копий ВИЧ - вирусную нагрузку (ВН), кровь на резистентность к антиретровирусным препаратам, исследование иммунного статуса с определением содержания СD4-лимфоцитов, иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблоттинг (ИБ) на анти-ВИЧ-IgG, определение маркеров вирусных гепатитов В, С (методом ИФА, ПЦР). В соответствии с методическими рекомендациями Минздравсоцразвития РФ от 06.08.07 № 5955-РХ и Клиническими рекомендациями по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку (ФГУ РКИБ МЗиСР РФ, ФНМЦ СПИД, 2009) всем беременным с ВИЧ-инфекцией назначалась трехкомпонентная трехэтапная ХП [8, 14]. Кроме того, проводилось морфофункциональное исследование плацент родивших ВИЧ-инфицированных женщин с использованием методов ПЦР-диагностики с определением антигена p24. При проведении статистического анализа полученных данных использовали параметрические и непараметрические методы. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0). Результаты и обсуждение В Санкт-Петербурге с 1995 по 2011 г. рождено 4705 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, из них диагноз ВИЧ-инфекции установлен у 282 детей. Процент перинатальной передачи ВИЧ колебался от 20,6 в 1995-2000 гг. до 3,5 в 2009 г. В ходе проведения исследования были получены результаты комплексного обследования семей с ВИЧ-инфекцией, оценен медико-социальный портрет женщины и ребенка, находящихся под наблюдением в отделении материнства и детства Центра СПИДа, разработано новое направление - семья и ВИЧ-инфекция. Средний возраст обследуемых женщин составил 24,2 ± 0,4 года. Длительность заболевания с момента выявления ВИЧ составила 2,4 ± 0,2 года, предположительный срок инфицирования 3,7 ± 0,2 года. Длительность ВИЧ-инфекции в пределах 1-3 лет имели 350 (55,7%) обследованных женщин, 4-7 лет - 270 (42,9%) женщин и 8 лет - 9 (1,4%) женщин. Инфицирование путем употребления инъекционных наркотических веществ было отмечено у 288 (45,8%) женщин, половым путем заразились 298 (47,4%) женщин, у 43 (6,8%) женщин не было данных о пути инфицирования ВИЧ. Хронический вирусный гепатит С был выявлен у 353 (56,1%), хронический вирусный гепатит В - у 80 (12,7%) женщин. Возраст наблюдаемых детей варьировал от 1 года до 13 лет, средний возраст составил 2,7 ± 0,1 года. Из 629 детей 141 ребенок с перинатальной ВИЧ-инфекцией находится на диспансерном учете в отделении материнства и детства, 488 детей были сняты с диспансерного учета в возрасте 18-24 мес. Диагноз ВИЧ-инфекции у 105 (74,5%) детей был подтвержден в возрасте 3-6 мес 2-кратным обнаружением ДНК ВИЧ методом ПЦР. В свою очередь, в возрасте 1-2 лет диагноз был установлен у 29 (20,6%) детей с положительным результатом ИФА и ИБ на анти-ВИЧ-IgG, 2-кратным обнаружением ДНК ВИЧ методом ПЦР, а также в 3-летнем возрасте диагноз был поставлен 5 (3,5%) детям, в возрасте старше 3 лет - 2 (1,4%) детям. По полу дети из обследованных семей распределились практически поровну: мальчиков - 315 (50,1%), девочек - 314 (49,9%). Среди детей с ВИЧ-инфекцией соотношение оказалось сходным: маль 21 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 2, 2012 чиков - 74 (52,5%), девочек - 67 (47,5%). Возраст наблюдаемых детей колебался от 1 года до 13 лет и в среднем составил 4,9 ± 0,1 года. По стадиям ВИЧ-инфекции дети распределились следующим образом: стадия 3 - 87 (61,7%), стадия 4А - 32 (22,7%), стадия 4Б - 18 (22,7%) и стадия 4В - 4 (2,8%). Согласно классификации СDС (1994), распределение детей по стадиям ВИЧ-инфекции было следующим: стадия N1 - 54 (38,3%), стадия A1 - 33 (23,4%), стадия A2 - 30 (21,3%), стадия В2 - 12 (8,5%) и стадия В3 - 12 (8,5%) детей. Все семьи, наблюдавшиеся в отделении материнства и детства, были распределены на 2 группы: 1-я группа - семьи, имеющие детей (n = 488), снятых с диспансерного учета, и 2-я группа (n = 141), - семьи, в которых имелись дети с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Возраст женщин на момент родов в обеих группах колебался от 17 до 33 лет и достоверно не различался: в 1-й группе составил 24,0 ± 0,6 года, во 2-й группе - 24,4 ± 0,2 года. Во время беременности обследовали 415 (85%) пациенток 1-й и 27 (19,1%) - 2-й группы. Из не обследованных на ВИЧ во время беременности 73 (15%) женщин 1-й группы 15 (3,1%) знали о диагнозе до беременности и 58 (11,9%) впервые на ВИЧ были обследованы перед родами. В свою очередь из 114 (80,9%) не обследованных во время беременности женщин 2-й группы 29 (20,6%) знали о диагнозе до беременности и 85 (60,3%) впервые были обследованы на ВИЧ перед родами. После родов при оценке клинической симптоматики ВИЧ-инфекции у 629 женщин оказалось, что в 1-й группе стадия 3 диагностирована у большинства пациенток - 309 (63,4%), стадия 4А - у 179 (36,9%). Во 2-й группе женщин стадия 3 встречалась у 45 (31,9%) женщин, гораздо чаще по сравнению с 1-й группой отмечалась стадия 4 ВИЧ-инфекции (вторичных проявлений): в 81 (57,4%) случае стадия 4A и в 15 (10,6%) стадия 4Б. При сравнении показателей СD4+-лимфоцитов во время беременности и после родов оказалось, что во все периоды уровень СD4+-лимфоцитов был достоверно выше в группе женщин, родивших ВИЧ-негативных детей, по сравнению с группой женщин, родивших ВИЧ-позитивных детей (p < 0,05). Сравнительная характеристика уровня РНК ВИЧ у ВИЧ-инфицированных женщин 1-й и 2-й групп представлена в табл. 1. Данные табл. 1 свидетельствуют о достоверном различии в уровне РНК ВИЧ между 1-й и 2-й группами на всех этапах обследования ВИЧ-инфицированных женщин: во время беременности и после родов (p < 0,05). Достоверных различий между уровнями РНК ВИЧ, выявленными у пациенток в сроки беременности 14 нед (до начала ХП) и через 6 мес после родов, не обнаружено (p > 0,05). Анализ медицинских и эпидемиологических характеристик 1-й и 2-й групп пациенток выявил достоверные различия между группами по числу беременностей: преобладание более трех беременностей во 2-й группе, по числу родов - преобладание четвертых родов во 2-й группе, по числу выкидышей - в 2 раза чаще в группе, где рождались дети с ВИЧ-инфекцией. Выявлено преобладание употребления внутривенных наркотических веществ, а также более частое выявление урогенитальной инфекции и хронического вирусного гепатита С среди женщин 2-й группы. Отмечены тенденции к более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции у женщин 2-й группы. В срок 36 нед беременности у женщин 2-й группы достоверно ниже были показатели СD4-лимфоцитов и выше определяемого уровня РНК ВИЧ по сравнению с таковыми пациенток 1-й группы (p < 0,05). В 4 раза чаще в 1-й группе проводилась трехэтапная ХП, причем во 2-й группе ни одной пациентке не была назначена комбинированная схема лечения. Более чем в 2,5 раза чаще был диагностирован безводный период более 4 ч у женщин 2-й группы, в 5 раз чаще производилось кесарево сечение у женщин 1-й группы по сравнению со 2-й. У женщин 2-й группы более чем в 2 раза чаще дети рождались недоношенными, с абстинентным синдромом, в 4 раза чаще у детей регистрировалась задержка внутриутробного развития. По сравнению с женщинами 2-й группы все женщины 1-й группы кормили детей молочной смесью. В зависимости от вида вскармливания дети с перинатальной ВИЧ-инфекцией были разделены на 2 группы: 1-я группа - дети, инфицированные интра-натально и находившиеся на искусственном вскармливании (n = 127), 2-я группа - ВИЧ-позитивные дети, получавшие грудное молоко и инфицированные от матерей, находившихся на момент родов в стадии острой ВИЧ-инфекции с поздней сероконверсией (n = 10). 2-я группа сформировалась на основании данных грудного вскармливания в течение первых 6 мес жизни, до установления ребенку диагноза ВИЧ-инфекции (в среднем кормление в данной группе длилось 4,6 ± 0,9 мес). Во 2-й группе матери были обследованы в 34-36 нед беременности и имели отрицательный результат ИФА на ВИЧ, позже им был установлен положительный ВИЧ-статус. Женщины Таблица 1 Сравнительная характеристика уровня РНК ВИЧ у ВИЧ-инфицированных женщин 1-й и 2-й групп Показатель 14 нед беременности 28 нед беременности 36 нед беременности 6 мес после родов 12 мес после родов 1-я группа; РНК 33 187 ± 23 321* 15 554 ± 7 075* Менее 150* 42 351 ± 12 353* 64 669 ± 43 041* ВИЧ, коп/мл (n = 260) (n = 258) (n = 256) (n = 245) (n = 257) 2-я группа; РНК 132 350 ± 73321 19 450 ± 5 865 88 657 ± 12 353 143 564 ± 53 042 ВИЧ, коп/мл (n = 15) (n = 9) (n = 122) (n = 118) Примечание. * - достоверность различий между 1-й и 2-й группами (p < 0,05). 22 2-й группы не употребляли внутривенные наркотики и были инфицированы от полового партнера. Все дети 2-й группы имели манифестное течение заболевания (стадия 2В согласно Российской классификации (Покровский В. И., 2001) [11] и стадия В согласно классификации СDС, 1994). Средний уровень СD4-лимфоцитов во 2-й группе составил 752,5 ± 48,7 кл/мкл, что соответствует 2-й и 3-й иммунологическим категориям по классификации СDС, 1994. В свою очередь средний уровень РНК ВИЧ в этой группе был 5 750 453 ± 453 123 коп/мл, что достоверно выше, чем в 1-й группе детей (p < 0,05). Во 2-й группе все дети нуждались в назначении ВААРТ в первые 6 мес жизни по установлению им диагноза. В связи с тем, что оказалось чрезвычайно сложно выделить среди беременных группу риска по ВИЧ-инфекции, целесообразно проведение быстрых тестов на ВИЧ-инфекцию всем беременным женщинам при поступлении на роды независимо от социального статуса. На базе Центра СПИДа в 2005 г. для оказания комплексной медицинской, психологической и социальной помощи семьям, живущим с ВИЧ-инфекцией, были открыты палаты “Мать и дитя”, преобразованные в первое в России отделение материнства и детства. В состав отделения вошли гинекологическая и педиатрическая службы центра с привлечением врача-инфекциониста, психиатра-нарколога, дерматовенеролога, фтизиатра, невролога, окулиста, психолога, психотерапевта, социального работника, юриста. Благодаря хорошо оснащенным палатам “Мать и дитя” (кроватка, пеленальный столик, игрушки, настольные игры, книги, телевизор) в отделении материнства и детства созданы благоприятные условия для одновременного комплексного обследования всех членов семьи, получения психологической и социальной помощи, юридической консультации. Изучен социальный статус семей. Оказалось, что наибольшее число женщин живут в официальном браке - 260 (41,3%), 241 (38,3%) состоит в гражданском браке, 81 (12,9%) является незамужней, 47 (7,4%) разведены. Большинство женщин - 561 (89,2%) - имеют близких родственников, но только 68,8% от общего числа могут рассчитывать на помощь этих родственников в воспитании ребенка. Из всех обследованных 147 (23,4%) женщин имеют проблемы с жильем, 247 (39,3%) материально не обеспечены. 99 (15,8%) женщин когда-либо в прошлом имели проблемы с правоохранительными органами, при этом 1 женщина и во время беременности находилась в СИЗО. Социальная помощь ВИЧ-инфицированным пациентам учитывает специфические потребности данной целевой группы, которых нет у других групп (например, у инвалидов, малоимущих и др.). Суть преобразования социальных услуг для специфических потребностей ВИЧ-инфицированных сводится к необходимости учитывать не только особенности латентно протекающего заболевания, но и психосоциальные последствия этой болезни для самого больного и его семьи, включая детей (табл. 2). В отделении материнства и детства функционирует “горячая” телефонная линия. Благодаря этому осуществляется взаимосвязь между пациентами и службами, между врачами поликлиник, сотрудниками отделений помощи женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, и специалистами центра. По результатам телефонных переговоров и данных анкетирования осуществляются выездные консультации в “проблемные” семьи, которым далее оказывается содействие для проведения обследования в Центре СПИДа. В состав “мобильной” бригады входят врач-педиатр, социальный работник, психолог. Таблица 2 Специфические проблемы ВИЧ-инфицированных пациентов и предлагаемые пути их решения Проблемы/потребности пациентов Услуги как пути решения проблем Ресурсы Затрудненность доступа к профилактическому обследованию ВИЧ-инфицированным женщинам, имеющим малолетних детей, и их ВИЧ-инфицированным партнерам Приверженность диспансерному наблюдению и ВААРТ Раскрытие диагноза партнеру Наркозависимость/отказ от наркотиков Угроза изъятия ребенка из семьи Социальная интеграция Комплексное обследование в палате "Мать и дитя" в режиме дневного стационара Информирование о течении ВИЧ-инфекции и механизмах воздействия препаратов, индивидуальная и групповая работа по выработке навыка приема препаратов, мониторинг приверженности ВААРТ Этически обоснованное консультирование, консультирование партнера до и после теста на ВИЧ Мотивационное интервьюирование, противорецидивное лечение, содействие в устройстве в наркологический реабилитационный центр Социально-правовое сопровождение, содействие в получении наркологической помощи, согласование действий с органами опеки и попечительства Восстановление утраченных документов, профориентация, трудоустройство, содействие в устройстве ребенка в детский сад Отделение материнства и детства Центра СПИДа Отделение материнства и детства Центра СПИДа, районные социальные службы Отделение материнства и детства Центра СПИДа Районные социальные службы, общественные организации, отделение помощи семье Центра СПИДа Районные социальные службы, общественные организации, отделение помощи семье Центра СПИДа Районные социальные службы, общественные организации 23 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 2, 2012 Взаимодействие отделения материнства и детства Центра СПИДа с медицинскими и социальными службами гсшола Контроль за приемом препаратов, состоянием здоровья пациентов и регулярностью обследования, помимо специалистов Центра СПИДа, выполняют сотрудники районных отделений хронических инфекций (районные участковые педиатры и терапевты), сотрудники социальных служб по месту жительства семей. В отделении материнства и детства Центра СПИДа разработана компьютерная база данных пациентов, содержащая медицинскую и социальнопсихологическую информацию. На основании проанализированных медико-социальных характеристик женщин и детей с ВИЧ-инфекцией разработаны новое направление - семья и ВИЧ-инфекция, в основе которого лежит комплексный медицинский, социальный и психологический мониторинг семей, живущих с ВИЧ-инфекцией, на этапах планирования семьи, во время беременности, родов, во все периоды детского возраста (от новорожденности до пубертатного) с целью своевременной профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у женщин, их половых партнеров и детей и улучшения демографической ситуации в мегаполисе, а также эффективная модель оказания медико-социальной и психологической помощи в отделении материнства и детства Центра СПИДа (см. рисунок). В результате мультидисциплинарного подхода к решению проблемы за 5 лет деятельности отделения материнства и детства не зарегистрировано ни одного летального случая ни у детей, ни у взрослых с ВИЧ-инфекцией из числа наблюдаемых семей. С увеличением охвата наблюдающихся в Центре беременных женщин с ВИЧ-инфекцией (85,2% в 2009 г. по сравнению с 61,8% в 2004 г.) удалось снизить процент передачи инфекции в 2009 г. до 3,5 по сравнению с 20,6 в 1995-2000 гг. (p < 0,05). Кроме того, в 2009 г. процент детей, оставшихся без попечения родителей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, составил 9,5, что в 2,5 раза меньше по сравнению с 1995-2002 гг. (p < 0,05). Таким образом, разработанное на базе отделения материнства и детства Центра СПИД направление - семья и ВИЧ-инфекция позволило значительно улучшить приверженность к наблюдению и лечению семей с ВИЧ-инфекцией, имеющих ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных детей, снизить передачу ВИЧ от матери к ребенку, уменьшить число детей-сирот, снизить количество летальных исходов у ВИЧ-инфицированных женщин и детей.

Об авторах

Елена Борисовна Ястребова

СПб ГУЗ Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями

канд. мед. наук, доц. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПб ГМУ, врач-педиатр отд-ния материнства и детства СПб ГУЗ Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

Татьяна Николаевна Виноградова

СПб ГУЗ Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями

канд. мед. наук, зам. руководителя по научно-организационной работе СПб ГУЗ Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями

Аза Гасановна Рахманова

СПб ГУЗ Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями

д-р мед. наук, проф., зам. руководителя по научной работе СПб ГУЗ Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, зав. курсом ВИЧ-медицины каф. инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова, гл. инфекционист Комитета по здравоохранению СПб., засл. деят. науки РФ

Список литературы

Дополнительные файлы