Reactivation of Varicella Zoster virus in HIV infection. Actual issues

Abstract

The article presents current views on epidemiology, clinical manifestations, and ways of the prevention infection caused by Varicella Zoster virus in HIV-infected patients.

Full Text

По данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии России, в минувшем 2015 г. продолжился рост заболеваемости населения РФ ВИЧ-инфекцией: число зарегистрированных заболевших составило 86 599 и превысило аналогичный показатель за 2014 г. на 11,5%. Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении ВИЧ-инфекции, до настоящего времени не решен вопрос профилактики оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных. Эти инфекции по-прежнему возникают у иммуно- дефицитных пациентов, в том числе на фоне эффективной антиретровирусной терапии (АРТ) [1]. Иммуносупрессивный фон организма больного служит основой для активации вируса варицелла зостер (Varicella zoster virus - VZV) [2], а степень распространения кожных проявлений зависит от глубины иммунодефицита [3]. Многочисленные работы отечественных и зарубежных исследователей расширили знания об эпидемиологии, причинах развития, клинических проявлениях и возможных критериях отбора для специфической профилактики герпесвирусной инфекции, вызываемой VZV у ВИЧ-инфицированных пациентов. Как известно, VZV - возбудитель ветряной оспы. Первичная инфекция обычно у детей приводит к ветрянке (ветряной оспе), после чего вирус “скрывается” в ганглиозных нейронах спинного мозга. VZV широко распространен среди населения земного шара, в том числе у абсолютно здоровых людей и даже астронавтов [4, 5]. Однако распространенный опоясывающий лишай встречают редко у здоровых лиц, которые не принимают иммуносупрессивных препаратов, не страдают онкопатологией или какой- либо иной болезнью, сопровождающейся иммунодепрессией [3]. Снижение клеточного иммунитета к VZV с возрастом при иммуносупрессии, связанной с применением цитостатиков после трансплантации органов, а также в результате онкологических заболеваний или ВИЧ-инфекции, приводит к реактивации VZV, развитию кожных проявлений в виде опоясывающего лишая и часто хронической боли (постгерпетической невралгии). Опоясывающий лишай встречают у значительной части ВИЧ-инфицированных взрослых [2, 6, 7] и детей [8], он характеризуется затяжным и рецидивирующим течением. По данным отечественных исследователей, поражения кожи наблюдают у 69% ВИЧ-инфицированных больных, из них по частоте встречаемости герпесвирусные инфекции занимают третье место после грибковых поражений кожи и себорейного дерматита [9]. В то же время герпетические высыпания, обусловленные реактивацией VZV, сопровождаются сильными болями, оставляют рубцы, рецидивируют, что не наблюдается у лиц без иммунного дефицита [9]. Общеизвестно, что основной путь передачи ВИЧ-инфекции в России - парентеральный (инъекционный), а группу риска по данному заболеванию составляют потребители инъекционных психоактивных веществ (ПАВ). Проведенные авторами настоящей работы наблюдения за 922 больными ВИЧ-инфекцией, находившимися на излечении в ГБУЗ «Московский научнопрактический центр наркологии» ДЗ г. Москвы (дир. - главный психиатр-нарколог МЗ РФ, проф. Брюн Е.А.) в 2013-2015 гг., показали, что реактивация инфекции, вызываемой VZV в виде опоясывающего лишая, отмечена в анамнезе более чем у 60% больных. В результате повторной активации VZV могут развиваться также поражения центральной нервной системы (вплоть до менингоэнцефали- тов) и органа зрения, которые встречают у 11% ВИЧ-инфицированных людей [10, 11]. Важно, что развивающиеся в результате активизации VZV неврологические и глазные болезни могут протекать при отсутствии кожных проявлений [10, 12]. На активизацию VZV при манифестации неврологической и глазной патологии при отсутствии кожных проявлений указывают возрастающие в 5 раз VZV-специфические антитела [13]. Проведенный рядом авторов анализ 200 парных сывороток и образцов спинномозговой жидкости у ВИЧ- инфицированных пациентов с неврологической патологией без кожных проявлений указал на реактивацию VZV, что доказано повышением титров PROBLEM-SOLVING ARTICLES специфических IgG-антител в сыворотке крови и обнаружением ДНК вируса в спинномозговой жидкости [14]. Употребление ПАВ рассматривают в качестве фактора риска, способствующего активизации герпесвирусной инфекции у иммунодефицитных пациентов [15]. В наших наблюдениях за ВИЧ-инфицированными пациентами наркологического стационара реактивация герпесвирусной инфекции происходила в том числе на фоне АРТ, что связано с дополнительной иммуносупрессией ПАВ. Кожные проявления инфекции, вызываемой VZV у ВИЧ-инфицированных, встречают в несколько раз (по некоторым данным, в 30 раз) чаще, чем у людей, не имеющих ВИЧ-инфекции [16, 17]. Каковы объективные критерии риска реактивации клинических проявлений, вызываемых VZV? Проведенные в США исследования показали, что около 1/3 больных на момент диагностики ВИЧ-инфекции имеют уровень СВ4-клеток ниже 200 в 1 мм3, что подвергает их повышенному риску развития оппортунистических инфекций, в том числе реактивации герпесвирусных инфекций [18]. При этом развитие последних возможно и у пациентов с уровнем СВ4-клеток более 200 в 1 мм3, у таких пациентов наиболее распространены кандидоз пищевода, саркома Капоши и туберкулез [19]. Факторы, связанные с повышенным риском развития герпесвирусных и других оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов с уровнем СВ4-клеток более 500 в 1 мм3, - инъекционное потребление наркотиков, старший возраст и детекция в крови РНК ВИЧ более 10 000 копий/мл [19]. Профилактика. Специфическая профилактика инфекции, вызываемой VZV, пока ограничена популяцией пациентов, неиммунных по данному заболеванию [1]. Живая аттенуированная вакцина против VZV рекомендована к применению у ВИЧ- инфицированных детей с уровнем СВ4-клеток более 15% [20-22]. У ВИЧ-инфицированных взрослых, серонегативных по VZV, рекомендована вакцинация против ветряной оспы в случаях, когда уровень CD4- клеток более 200/мм3 [23]. Анализ результатов использования аттенуированной вакцины у ВИЧ-инфицированных взрослых с уровнем СБ4-клеток более 200 в 1 мм3 и РНК ВИЧ менее 50 копий/мл доказал безопасность вакцины и выработку протективного уровня антител [24]. Вопросы специфической профилактики инфекции, вызываемой VZV у ВИЧ-инфицированных пациентов с уровнем СВ4-клеток ниже 200 в 1 мм3 и у лиц старше 60 лет, в настоящее время обсуждают [1, 17, 23]. Таким образом, отсутствие радикальных способов профилактики реактивации VZV в группах иммунодефицитных больных с низкими показателями уровней СВ4-клеток повышает актуальность контроля и коррекции собственного иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных пациентов.