Реактивация вируса Varicella Zoster при ВИЧ-инфекции. Актуальные вопросы

Аннотация

В статье приведены современные представления об эпидемиологии, клинических проявлениях и путях профилактики инфекции, вызываемой Varicella zoster virus (VZV) у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Полный текст

По данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии России, в минувшем 2015 г. продолжился рост заболеваемости населения РФ ВИЧ-инфекцией: число зарегистрированных заболевших составило 86 599 и превысило аналогичный показатель за 2014 г. на 11,5%. Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении ВИЧ-инфекции, до настоящего времени не решен вопрос профилактики оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных. Эти инфекции по-прежнему возникают у иммуно- дефицитных пациентов, в том числе на фоне эффективной антиретровирусной терапии (АРТ) [1]. Иммуносупрессивный фон организма больного служит основой для активации вируса варицелла зостер (Varicella zoster virus - VZV) [2], а степень распространения кожных проявлений зависит от глубины иммунодефицита [3]. Многочисленные работы отечественных и зарубежных исследователей расширили знания об эпидемиологии, причинах развития, клинических проявлениях и возможных критериях отбора для специфической профилактики герпесвирусной инфекции, вызываемой VZV у ВИЧ-инфицированных пациентов. Как известно, VZV - возбудитель ветряной оспы. Первичная инфекция обычно у детей приводит к ветрянке (ветряной оспе), после чего вирус “скрывается” в ганглиозных нейронах спинного мозга. VZV широко распространен среди населения земного шара, в том числе у абсолютно здоровых людей и даже астронавтов [4, 5]. Однако распространенный опоясывающий лишай встречают редко у здоровых лиц, которые не принимают иммуносупрессивных препаратов, не страдают онкопатологией или какой- либо иной болезнью, сопровождающейся иммунодепрессией [3]. Снижение клеточного иммунитета к VZV с возрастом при иммуносупрессии, связанной с применением цитостатиков после трансплантации органов, а также в результате онкологических заболеваний или ВИЧ-инфекции, приводит к реактивации VZV, развитию кожных проявлений в виде опоясывающего лишая и часто хронической боли (постгерпетической невралгии). Опоясывающий лишай встречают у значительной части ВИЧ-инфицированных взрослых [2, 6, 7] и детей [8], он характеризуется затяжным и рецидивирующим течением. По данным отечественных исследователей, поражения кожи наблюдают у 69% ВИЧ-инфицированных больных, из них по частоте встречаемости герпесвирусные инфекции занимают третье место после грибковых поражений кожи и себорейного дерматита [9]. В то же время герпетические высыпания, обусловленные реактивацией VZV, сопровождаются сильными болями, оставляют рубцы, рецидивируют, что не наблюдается у лиц без иммунного дефицита [9]. Общеизвестно, что основной путь передачи ВИЧ-инфекции в России - парентеральный (инъекционный), а группу риска по данному заболеванию составляют потребители инъекционных психоактивных веществ (ПАВ). Проведенные авторами настоящей работы наблюдения за 922 больными ВИЧ-инфекцией, находившимися на излечении в ГБУЗ «Московский научнопрактический центр наркологии» ДЗ г. Москвы (дир. - главный психиатр-нарколог МЗ РФ, проф. Брюн Е.А.) в 2013-2015 гг., показали, что реактивация инфекции, вызываемой VZV в виде опоясывающего лишая, отмечена в анамнезе более чем у 60% больных. В результате повторной активации VZV могут развиваться также поражения центральной нервной системы (вплоть до менингоэнцефали- тов) и органа зрения, которые встречают у 11% ВИЧ-инфицированных людей [10, 11]. Важно, что развивающиеся в результате активизации VZV неврологические и глазные болезни могут протекать при отсутствии кожных проявлений [10, 12]. На активизацию VZV при манифестации неврологической и глазной патологии при отсутствии кожных проявлений указывают возрастающие в 5 раз VZV-специфические антитела [13]. Проведенный рядом авторов анализ 200 парных сывороток и образцов спинномозговой жидкости у ВИЧ- инфицированных пациентов с неврологической патологией без кожных проявлений указал на реактивацию VZV, что доказано повышением титров PROBLEM-SOLVING ARTICLES специфических IgG-антител в сыворотке крови и обнаружением ДНК вируса в спинномозговой жидкости [14]. Употребление ПАВ рассматривают в качестве фактора риска, способствующего активизации герпесвирусной инфекции у иммунодефицитных пациентов [15]. В наших наблюдениях за ВИЧ-инфицированными пациентами наркологического стационара реактивация герпесвирусной инфекции происходила в том числе на фоне АРТ, что связано с дополнительной иммуносупрессией ПАВ. Кожные проявления инфекции, вызываемой VZV у ВИЧ-инфицированных, встречают в несколько раз (по некоторым данным, в 30 раз) чаще, чем у людей, не имеющих ВИЧ-инфекции [16, 17]. Каковы объективные критерии риска реактивации клинических проявлений, вызываемых VZV? Проведенные в США исследования показали, что около 1/3 больных на момент диагностики ВИЧ-инфекции имеют уровень СВ4-клеток ниже 200 в 1 мм3, что подвергает их повышенному риску развития оппортунистических инфекций, в том числе реактивации герпесвирусных инфекций [18]. При этом развитие последних возможно и у пациентов с уровнем СВ4-клеток более 200 в 1 мм3, у таких пациентов наиболее распространены кандидоз пищевода, саркома Капоши и туберкулез [19]. Факторы, связанные с повышенным риском развития герпесвирусных и других оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов с уровнем СВ4-клеток более 500 в 1 мм3, - инъекционное потребление наркотиков, старший возраст и детекция в крови РНК ВИЧ более 10 000 копий/мл [19]. Профилактика. Специфическая профилактика инфекции, вызываемой VZV, пока ограничена популяцией пациентов, неиммунных по данному заболеванию [1]. Живая аттенуированная вакцина против VZV рекомендована к применению у ВИЧ- инфицированных детей с уровнем СВ4-клеток более 15% [20-22]. У ВИЧ-инфицированных взрослых, серонегативных по VZV, рекомендована вакцинация против ветряной оспы в случаях, когда уровень CD4- клеток более 200/мм3 [23]. Анализ результатов использования аттенуированной вакцины у ВИЧ-инфицированных взрослых с уровнем СБ4-клеток более 200 в 1 мм3 и РНК ВИЧ менее 50 копий/мл доказал безопасность вакцины и выработку протективного уровня антител [24]. Вопросы специфической профилактики инфекции, вызываемой VZV у ВИЧ-инфицированных пациентов с уровнем СВ4-клеток ниже 200 в 1 мм3 и у лиц старше 60 лет, в настоящее время обсуждают [1, 17, 23]. Таким образом, отсутствие радикальных способов профилактики реактивации VZV в группах иммунодефицитных больных с низкими показателями уровней СВ4-клеток повышает актуальность контроля и коррекции собственного иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных пациентов.