THE CLINICAL COURSE OF INVASIVE CANDIDIASIS IN HIV-INFECTED PATIENTS

Full Text

Кандидоз - наиболее распространенный оппортунистический микоз, вызываемый грибами рода Candida. К настоящему времени известно около 160 видов этого рода, 6-15 из которых патогенны для человека. Грибы рода Candida широко распространены во внешней среде: воздухе, почве, воде [1]. Некоторые из них являются обитателями организма человека и выявляются при микологических исследованиях слизистых оболочек полости рта и желудочнокишечного тракта у 30-50% практически здоровых людей. При снижении резистентности организма Candida 5рр. могут вызывать заболевания, причем клинические проявления варьируют от относительно незначительного поверхностного патологического процесса до отличающегося высокой летальностью инвазивного поражения различных органов и тканей [2]. Распространенность кандидоза увеличилась в связи с широким применением антибиотиков, глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров и пандемией ВИЧ-инфекции. Грибами рода Candida ирр. поражены 90% ВИЧ-инфицированных пациентов [3]. Для корреспонденции: Чарушина Ирина Петровна, канд. мед. наук, доцент каф. инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, 614990, Пермь, Петропавловская, 26, e-mail: infect-perm@mail.ru В последние годы во всем мире отмечается значительный рост заболеваемости инвазивным кандидо-зом. Его показатель в экономически развитых странах составляет 72-229 случаев на 1 млн населения ежегодно. В ОРИТ Европы Candida нрр. являются 3-ми по частоте возбудителями внутрибольничного сепсиса. Основные этиологические агенты инвазивного кандидоза - C. Albicans, составляющая 45-60%, C. Glabrata - 20%, C. Parapsilosis - 14%, C. Tropicalis - 12% и C. Krusei - 2%. При этом увеличивается сдвиг в сторону Candidа не-аШ^^, устойчивых к антимикотикам [4]. У пациентов, имеющих факторы риска, инвазивный кандидоз может возникать как внутрибольничная инфекция, характеризующаяся тяжелыми клиническими проявлениями и высокой летальностью (среди отдельных групп пациентов она достигает 73%). Своевременное и адекватное применение антимикотиков в значительной степени определяет исход заболевания. Однако до сих пор оно остается таковым лишь у 15-40% больных инвазивным кан-дидозом. Это связано с трудностями диагностики, так как клинические признаки заболевания часто неспецифичны, а кандидозная фунгемия перемежается и имеет низкий уровень [5, 6]. Кроме того, в литературе имеется недостаточно данных о проявлениях инвазивного кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов. 43 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 4, 2013 Цель настоящей работы - изучение особенностей клинического течения инвазивного кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов. Материалы и методы В Пермской краевой клинической инфекционной больнице (ПККИБ) с 2007 по 2013 г. наблюдался 21 пациент с инвазивным кандидозом: 16 мужчин и 5 женщин в возрасте от 22 до 34 лет. Заболевание развилось на фоне 4 Б-В стадии ВИЧ-инфекции без антиретровирусной терапии (согласно клинической классификации В.И. Покровского, 2001 г.). Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что 19 пациентов являлись наркопотребителями, заражение которых произошло парентеральным путем. Двое больных инфицировались при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах. Продолжительность ВИЧ-инфекции без лечения составила от 1 до 10 лет. Большинство пациентов (19 человек) направлялись в стационар с первичными диагнозами: «пневмония» и «сепсис». На основании комплекса клиниколабораторных и микологических методов, включавших выделение и идентификацию культуры кандид, диагноз острого диссеминированного кандидоза был установлен прижизненно у 16 и посмертно у 5 больных. Сопутствующими заболеваниями были хронический гепатит В и С, сахарный диабет 1-го типа, туберкулез легких. В 7 случаях одновременно с грибами рода Candida выделялась гемокультура Esherichia coli, Staphylococcus spp, Klebsiella pneumonia. Результаты и обсуждение Все пациенты жаловались на слабость, миалгии, повышение температуры, кашель, одышку. Боли в грудной клетке отмечали 8 больных, головные боли - 4, диспепсические явления - 1. У 17 пациентов наблюдалась лихорадка до 38-40oC с неправильным типом температурной кривой. В 4 случаях зарегистрирована нормотермия и пониженная температура тела. Больные поступили в крайне тяжелом состоянии, заболевание закончилось летальным исходом в первые сутки пребывания в стационаре. Тяжелое состояние зафиксировано у 14 больных, состояние средней тяжести - у 5. Тяжесть состояния была обусловлена выраженной интоксикацией, дыхательной недостаточностью, гемодинамическими нарушениями. Большинство пациентов были пониженного питания или истощены (18 человек), кожные покровы бледные, у 3-х человек отмечалась желтуха. Геморрагическая сыпь в области дистальных отделов конечностей наблюдалась у 3 пациентов. Периферические лимфатические узлы у всех обследованных увеличены от 0,5 до 1 см, плотные, безболезненные, кожа над ними не изменена. При осмотре ротоглотки слизистая оболочка у 16 человек была умеренно гиперемирована, отечна, покрыта серовато-желтыми творожистыми налетами с преимущественной локализацией на языке, внутренней поверхности щек, мягкого неба. У 20 пациентов на коже стоп выражен гиперкератоз, трещины в межпальцевых промежут ках, ногти утолщены, с неровными ногтевыми пластинками. При обследовании сердечно-сосудистой системы у всех больных отмечались глухость сердечных тонов, тахикардия (ЧСС 88-104 в мин), нестабильность АД (от 50/30 до 140/80 мм рт. ст.). В 6 случаях выслушивался систолический шум на верхушке сердца. Со стороны легких у 18 пациентов отмечались сухие и влажные хрипы, ослабление дыхания в очаге поражения. Одышка наблюдалась у 16 человек (ЧД 22-42 в минуту). Трое больных требовали респираторной поддержки (продленной ИВЛ). У всех пациентов выявлено значительное увеличение размеров печени, у 11 больных - спленомегалия. У одной трети пациентов наблюдались менингеальные симптомы (ригидность мышц тыла шеи, симптомы Кер-нига, Брудзинского), у одного - недостаточность 7-й пары черепных нервов. Количество СБ4-лимфоцитов в крови варьировало от 3 до 660 кл./мкл (в среднем 168 кл./мкл). Вирусная нагрузка составляла 81 273-291 037 копий РНК ВИЧ в 1 мл крови. В гемограмме у подавляющего большинства больных обнаружена гипохромная анемия, сдвиг формулы влево, лимфопения и высокая СОЭ. Лейкоцитоз наблюдался у 11 пациентов (9,0-34,6 • 109/л), лейкопения - у 4 (1,3-3,9 • 109/л). В общем анализе мочи у всех наблюдаемых имела место протеинурия (до 0,794 г/л), у одной трети - лейкоцитурия и эри-троцитурия. При исследовании биохимического анализа крови у 12 пациентов выявлено повышение уровней билирубина (22-139 мкмоль/л), мочевины (8,5-34,6 ммоль/л) и креатинина (до 0,66). У трети больных выявлен синдром цитолиза (показатели трансаминаз от 49 до 135 ед.), у 5 человек гипергликемия (6,3-20,9 ммоль/л). С диагностической целью 8 пациентам была проведена спинальная пункция. Менингит установлен у 6 пациентов. Выявлено повышение давления спинномозговой жидкости, ликвор прозрачный, плеоци-тоз от 10 до 278 кл./мкл (в среднем 120 кл./мл), смешанный. Рентгенография легких выполнена всем 21 больным, пневмония выявлена у 14 (2-сторонняя в 8 случаях). Кроме этого, диагностирован абсцесс легкого, пневмоторакс, гидроторакс и осумкованный плеврит. Изменения на ЭКГ наблюдались у 6 пациентов в виде снижения вольтажа зубцов и нарушения вну-трижелудочковой проводимости. У 16 пациентов при микологическом исследовании мокроты и мазков из зева выделены грибы рода Candida spp., из них C. albicans у 5 человек, C. glabrata - у 2, в остальных случаях Candida spp. не идентифицированы. В 9 случаях C. albicans обнаруживались в посевах мочи. Для подтверждения диагноза инвазивного кан-дидоза материалом исследования являлись кровь, спинномозговая жидкость, а также кусочки трупно 44 го материала умерших пациентов. С целью выделения культуры и идентификации возбудителя проводилось микологическое исследование. Выявление грибов рода Candida spp. из крови имело место у 16 человек. На среде Сабуро они образовывали гладкие мелкие блестящие колонии кремового цвета. После идентификации микромицетов получены следующие результаты: C. albicans - 15, C. albicans + C. glabrata - 4, C. albicans + C. lusitania - 1. В одном случае идентификация грибов не проведена. В 7 случаях имело место сочетание грибов рода Сandida и различных бактерий (Esherichia coli, Staphylococcus spp., Klebsiella pneumonia). Высев грибов рода Candida spp. из трупного материала получен в 4 случаях из легких, в 1 - из селезенки и головного мозга умерших больных. Этиотропная антимикотическая терапия согласно клиническим рекомендациям 2010 г. была назначена 17 пациентам в стационаре. Антибиотики широкого спектра действия получали все пациенты. Исходы заболевания были различны. В 12 случаях удалось добиться положительной динамики. Несмотря на проводимое лечение, 9 пациентов (42,8%) умерли от септического шока, полиорганной недостаточности и проявлений ДВС-синдрома. Смерть наступила в сроки от 1 до 32 дней лечения. У 4 больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии с признаками инфекционно-токсического шока, летальный исход наступил в первые сутки пребывания в стационаре. Анализ результатов исследования позволил выявить особенности течения инвазивного кандидоза у ВИЧ-инфицированных больных. Заболевание протекает в виде острого диссеминированного процесса, характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью (42,8%). Основными клиническими проявлениями инвазивного кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов являлись высокая лихорадка, резистентная к антибактериальной терапии - у 17 больных (80,9%), острая дыхательная недостаточность - 16 (76,2%), поражение легких - 14 (66,6%), печеночно-почечная недостаточность - 12 (57,1%), гепатоспленомегалия - 11 (52,4%), инфекционнотоксический шок - 9 (42,8%). По литературным данным, частыми проявлениями инвазивного кандидоза являются поражения почек (5-20%), органов зрения (3-10%), центральной нервной системы (5-15%) и эндокарда (5-15%) [6]. У наблюдаемых нами пациентов такой патологии не выявлено. Таким образом, клиническая картина системного кандидоза сходна с таковой при бактериальном сепсисе: лихорадка, резистентная к антибиотикам широкого спектра действия, поражение легких, полиорганная недостаточность с преобладанием печеночно-почечной и проявления ДВС-синдрома. Это вызывает трудности в диагностике и адекватной терапии заболевания. Усложняет задачу и то, что у трети пациентов этиологической причиной заболевания являлась ассоциация грибков и бактерий. Это привело к поздней диагностике и не позволило провести адекватное и своевременное лечение. Следует обратить внимание, что для установления диагноза инвазивного кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо учитывать факторы риска развития данной патологии. У подавляющего большинства больных (19 человек) заболевание развилось на фоне выраженного иммунодефицита, количество CD-4 лимфоцитов у них было меньше 200 клеток/мкл (в среднем 168 кл/мкл). К числу других факторов можно отнести отсутствие антиретровирусной терапии (20 пациентов), а также колонизацию грибами рода Candida spp. кожи и слизистых оболочек и наличие очагов поверхностного кандидоза (онихомикоз у 20 пациентов, фарингомикоз - у 16, кандидоз мочевыводящих путей - у 9). Выводы 1. Инвазивный кандидоз у ВИЧ-инфицированых пациентов протекает в виде острого диссеминированного процесса, характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. В одной трети случаев этиологической причиной заболевания является смешанная грибково-бактериальная флора. 2. Клиническая картина инвазивного кандидоза сходна с бактериальным сепсисом, что приводит к трудностям в диагностике заболевания. 3. Факторами риска возникновения инвазивного кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов являются: выраженный иммунодефицит (CD4 меньше 200 кл/мкл), отсутствие антиретровирусной терапии и наличие очагов поверхностного кандидоза. 4. Диагностика гематогенной диссеминации канди-доза должна проводиться всем ВИЧ-инфицированным пациентам при наличии опорных симптомов: лихорадки, резистентной к антибиотикам широкого спектра действия; острой дыхательной недостаточности и поражения легких; 2 и более очагов поверхностного кандидоза и снижении CD4 меньше 200 кл/мкл.

About the authors

I. P. Charushina

Perm State Medical Academy named after Acad. E.A. Vagner

Email: infect-perm@mail.ru

N. N. Vorobiova

Perm State Medical Academy named after Acad. E.A. Vagner

Email: infect-perm@mail.ru

S. B. Lyapustin

Perm Regional Clinical Hospital for Infectious Diseases

A. G. Zemskov

Perm Regional Clinical Hospital for Infectious Diseases

References

Supplementary files