Difficulties in diagnosing rabies using the example of a clinical case in the Omsk region



Cite item

Full Text

Open Access Open Access
Restricted Access Access granted
Restricted Access Subscription or Fee Access

Abstract

Rabies is the deadliest zoonotic disease caused by the rabies virus, a member of the genus Lyssavirus. The disease occurs after a bite from a wild or domestic animal.The team of authors presents a clinical case of rabies with the difficulties of early diagnosis of the disease in a patient suffering from alcoholism, features of clinical, epidemiological and laboratory diagnostics. The victim sought medical help 20 days after the dog bite. On day 20, a hydrophobia clinic was observed. Signs of visual and auditory hallucinations, aggressiveness, and disorientation in place and time appeared, which resembled the development of alcoholic psychosis. When testing saliva samples collected on the 3rd day of the disease with PCR for the rabies virus, a negative result was obtained. On the 29th day, the patient died. The diagnosis of rabies was confirmed antemortem and posthumously. The virus was detected in saliva on the 9th day of the disease and posthumously in the cerebral cortex, medulla oblongata, cerebellum, and salivary glands. Histologically, Bebesh-Negri bodies were found in the brain tissue. The necessary preventive measures were carried out in full.The unfavorable outcome in the described case of rabies emphasizes the lack of awareness of the population (especially rural) about the risk of contracting rabies infection through contact with animals and the importance of timely post-exposure prophylaxis. Timely anti-rabies care remains the only effective means of preventing deaths from this disease.

Full Text

Бешенство (синонимы – гидрофобия, лиссавирусный энцефалит) – это остро протекающая зоонозная особо опасная вирусная инфекция, проявляющаяся тяжелым поражением центральной нервной системы, в форме острого прогрессирующего энцефаломиелита с практически 100% летальностью, приводящего к смерти в течение 10-15 (редко больше) календарных дней после появления клинических симптомов. Возбудители бешенства – РНК-содержащие нейротропные вирусы, относящиеся к роду Lyssavirus, типовым видом которого является широко распространённый лиссавирус бешенства (вид Lyssavirus rabies). Источником патогена выступают теплокровные животные. Заражение происходит при контакте с их инфицированной слюной – укусах, оцарапывании, или ослюнении поврежденной кожи и слизистых оболочек [1].

В отечественной и зарубежной литературе неоднократно подчеркивалось, что диагностика бешенства только по клиническим признакам очень трудна и может быть ненадежна [1-7]. Это может быть связано со сложностью интерпритации клинических проявлений заболевания, отсутствием в анамнезе контакта с животным – источником бешенства, необходимостью дифференциальной диагностики с рядом вирусных, бактериальных, микотических, протозойных, гельминтных или других приобретенных состояний, сходных с бешенством по клиническим проявлениям. Кроме того, бешенство может имитировать множество неинфекционных заболеваний, в том числе абстинентный синдром на отмену алкоголя [8-11].

Бешенство должно быть частью дифференциальной диагностики у всех пациентов с необъяснимым острым и прогрессирующим энцефалитом [12, 13]. Даже в регионах, где заболевание встречается редко, врачам следует сохранять настороженность, поскольку среди диких животных может произойти активизация эпизоотий. Заражённые собаки и кошки могут быть завезены в любой населенный пункт страны. Кроме того, бешенство все чаще регистрируется у широко мигрирующих летучих мышей [14, 15]. И, наконец, человек может заразиться во время поездок в энзоотические районы или в зарубежные страны. Особое внимание к диагностике бешенства следует уделять в регионах, где функционируют природные очаги этой инфекции [16, 17].

Лабораторное подтверждение бешенства посмертно в образцах головного мозга сложностей не вызывает. Чувствительность же прижизненной диагностики широко варьирует в зависимости от стадии заболевания, иммунологического статуса, периодического выделения вируса в биологические жидкости и ткани. И хотя положительный результат указывает на бешенство, отрицательный не обязательно исключает инфекцию. Отрицательные результаты на ранних стадиях заболевания связаны с периодичностью выделения вируса, временем сбора образцов и типом собранных образцов. В связи с этим следует брать повторные прижизненные пробы, повторять забор образцов до тех пор, пока диагноз не будет подтвержден или исключен. Прижизненная диагностика имеет важное значение в связи с необходимостью определения источника инфекции (особенно, если он не установлен), контактных лиц, организации противоэпидемических мероприятий, тактики терапии [1, 18, 19].

Золотого стандарта лабораторных тестов для прижизненной диагностики бешенства не существует. На сегодняшний день тестом с наивысшей прижизненной диагностической ценностью для человека признана ОТ-ПЦР, а наиболее удачными образцами – образцы слюны [1, 2, 8, 9, 18]. РНК вируса бешенства также можно обнаружить и амплифицировать в спинномозговой жидкости, слезах, коже, концентрированной моче и волосяных фолликулах [1]. Прижизненное исследование биопсии кожи (включая волосяные фолликулы) также может демонстрировать высокую чувствительность [20]. Ряд авторов получали положительные результаты в ходе прижизненной диагностики образцов мочи [21, 22]. Слюна остается наиболее практичным и надежным источником обнаружения вируса, особенно когда этот тест применяется к трем последовательным образцам, чувствительность и специфичность, составляют 100% [1, 2].

Эпизоотии бешенства постоянно наблюдаются на территории России [23-25]. Омская область расположена на территории Западносибирско-Казахстанского природно-очагового региона бешенства и практически непрерывно неблагополучна по этой инфекции на протяжении 61 года – с 1962 по 2023 гг. [26-29]. В 2022 г., на фоне общего снижения активности эпизоотического процесса в стране, в Омской области было зарегистрировано 5 случаев бешенства домашних животных [24, 30]. Наличие в стране повсеместного риска заражения человека необходимо учитывать при разработке совместных планов ликвидации эпизоотических очагов, в том числе и на территории трансграничных природно-очаговых регионов [14].

Мы предлагаем вашему вниманию описание клинического случая бешенства со сложностями ранней диагностики заболевания у пациента, страдающего алкоголизмом.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент Е. 1978 года рождения поступил в БУЗОО «ИКБ № 1 имени Далматова Д.М.» переводом из ЦРБ Колосовского района Омской области.

Из анамнеза заболевания: 10.10.2023 был укушен в область нижней губы собакой брата, которую до этого во время охоты укусила енотовидная собака (примерно 10-12 дней назад, точную дату назвать не мог). Пациент расценил укус собаки как реакцию на его алкогольное опьянение (пытался поцеловать животное), в остальном поведение домашнего питомца было нормальным, поэтому за медицинской помощью не обращался, профилактика бешенства не проводилась. Жалоб не было. Укус на нижней губе зарубцевался. С 29.10.2023 отмечал кашель, насморк, дискомфорт, жжение во рту при глотании воды. Алкоголь выпивал без поперхивания. Самостоятельно не лечился. 29.10.2023 брат во время визита сообщил, что укусившая пациента собака стала агрессивной, бросалась на людей, поэтому была убита хозяином (ориентировочно 20-21.10.2023). Обследование собаки на бешенство не проводилось, была ли ранее привита собака от бешенства – пациент не уточнял. 29.10.2023 пациент отметил появление дискомфорта, зуда в области укуса. 30.10.2023 появилась водобоязнь: при попытке выпить жидкость возникал спазм мышц горла, чего не наблюдалось на алкоголь. Отмечал тревожность, бессонницу. Температуру дома не измерял. 31.10.2023 вызвал скорую медицинскую помощь, доставлен в Колосовскую ЦРБ, где был установлен диагноз «Укус собаки. Бешенство?». При осмотре температура тела 38°С, введено 1000 мл хлорида натрия 0,9%, метамизол натрия 50,0% - 2,0 мл и дифенгидрамина гидрохлорид 1,0%-1,0 мл. Переведен в инфекционный стационар г. Омска, где был выставлен предварительный диагноз при поступлении: Наблюдение при подозрении на бешенство. Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия. Бронхиальная астма.

Пациент был помещен в отдельный бокс отделения реанимации. На момент поступления - общителен, хорошо вступал в контакт, адекватен. Рост 163 см, вес 63 кг. Отмечал в течение нескольких лет частое употребление алкоголя кустарного производства. Самостоятельно рассказывал о неоднократном алкогольном делирии. Оперирован по поводу паховой грыжи, пахового лимфаденита, аппендектомии в детстве, ножевого ранения в живот около 10 лет назад. На слово «вода», при взгляде на воду, на звук льющейся воды из крана и при мытье рук в тазу с водой - никаких элементов страха, спазма в глотке и неприятных ощущений не было. Однако, при питье – отмечалось поперхивание. Светобоязнь отсутствовала. Признаков аэрофобии не было.

Объективный статус без особенностей. В общем анализе крови от 01.11.23: гемоглобин 168 г/л, СОЭ – 10 мм/час, гематокрит – 47,5, эритроциты – 4,9 * 1012/л, лейкоциты – 15,4 * 109/л, тромбоциты – 201 * 109/л, П-2%, С – 79%, Л – 15%, М – 4%. В биохимическом анализе крови от 01.11.23: билирублин общий 31,4 мкмоль/л, АлАТ 47,4 Е/л, АсАТ 88,9 Е/л, глюкоза 5,9 ммоль/л, креатини 71,2 мкмоль/л, мочевина 3,1 ммоль/л, А-амилаза- 57,3 Е/л, общий белок 85,1 г/л, СРБ – 6. Электролиты крови: натрий 134,6 ммоль/л, калий 3,3 ммоль/л, хлориды 101,1 ммоль/л. ИФА на ВИЧ – отрицательно. Маркеры вирусных гепатитов от 01.11.2023: HBSAg–не обнаружено, aHBcor – не обнаружено, aHCV – не обнаружено, aHAVIgM – не обнаружено, aHAVIgG – не обнаружено. Рентгенограмма органов грудной клетки от 01.11.23 – без патологии. УЗИ абдоминальное от 01.11.2023: признаки гепатомегалии. Диффузные изменения в печени, поджелудочной железе.

Консультирован врачом – травматологом и было принято решение о проведении вакцинопрофилактики бешенства по схеме. Введение антирабического иммуноглобулина не показано в связи с поздним сроком обращения. Введено АС-анатоксин 1,0 мл (экстренная профилактика), ПСС 3000 МЕ – 1,0 мл. 01.11.2023 – КОКАВ 1,0 в дельтовидную мышцу плеча по Безредко.

Прижизненное лабораторное обследование пациента на бешенство выполнено методами МФА и Real-time ПЦР. В качестве образцов для исследования использованы два образца слюны № 1 и № 2, собранные 01.11.2023 – на 3-и сутки заболевания. По результатам экспертизы этих образцов от 01-02.11.2023 г. специфическая РНК и антиген вируса бешенства не обнаружены, – оба образца отрицательны. Проводилась дезинтоксикационная терапия в сочетании с мочегонными препаратами.

С 01.11.2023 - 16.00 появилось психомоторное возбуждение, зрительные и слуховые галлюцинации, агрессивность, дезориентация в месте и времени, произведена фиксация в кровати. Неоднозначность клинической картины заболевания, характеризуемая отсутствием выраженной гидрофобии при поступлении в ИКБ №1, наличием признаков хронической алкогольной интоксикации, частое употребление алкоголя кустарного производства и алкогольном делирий в анамнезе, отрицательные результаты лабораторного исследования слюны, собранной на 3-и сутки, консультация врачом-психиатром, ослабили бдительность, и, несмотря на наличие в анамнезе укуса собакой, у которой наблюдалось изменение поведения, пострадавшему было исключено инфекционное заболевание и рекомендован перевод в психиатрический стационар. Отмена диагноза согласована со специалистами Управления Роспотребнадзора, перевод в психиатрический стационар и осуществлён 03.11.2023 г.

В БУЗОО «ОПБ имени Солодникова Н.Н.» продолжена дезинтоксикационная терапия, проводилось лечение нейролептиками, дексаметазоном 16 мг/сут., гепарин 2500 МЕ, цефтриаксон по 2,0 – 2 раза в день. Клинически отмечалась отрицательная динамика, пациенту проведена интубация трахеи с подачей увлажненного кислорода 7-8 л/мин. Вакцинирован КОКАВ 1,0 мл (2-е введение).

Очередной забор слюны для лабораторного исследования был инициирован Референс-центром по мониторингу за бешенством при согласовании с Управлением Роспотребнадзора и произведен 07.11.2023 г. – на 9-е сутки заболевания. По результатам экспертизы от 08.11.2023 в образце слюны №1 от 07.11.2023 г. методами Real-time ПЦР и МФА обнаружены специфическая РНК и антиген вируса бешенства. Высокие показатели Сt для образцов в двух ПЦР тест-системах: 34,40 и 31,79 против 29,59 и 25,78 для контролей, свидетельствовали об относительно низкой вирусной нагрузке. Свечение специфичных комплексов антиген-антитело в виде типичных, отчетливо выраженных ярких желто-зеленых гранул разной формы и величины в клетках защечного (буккального) эпителия в МФА оценено как 3+ (интенсивность свечения на 3 креста).

По факту получения результатов лабораторных исследований, пациент переведен обратно в инфекционный стационар 08.11.2023 г. При поступлении состояние крайне тяжелое. Уровень сознания – сопор, оценка по шкале Глазго: 10 баллов. Температура тела 35,2 С. Кожные покровы и склеры обычного цвета, без высыпаний. В области нижней губы слева определяется рубец после укуса собаки, без признаков воспаления. В области правого века определяется свежий кровоподтек. На коже нижних конечностей множественные мелкие кровоподтеки около 1-2 см в диаметре. В локтевой ямке левой руки кровоподтек в месте внутривенной инъекции. В зеве слизистая гиперемирована, миндалины не гипертрофированы. Налетов нет, видимые слизистые без патологических высыпаний. Язык влажный, чистый. Тургор кожи сохранен. Отеки не определяются. Подкожно-жировая клетчатка без особенностей. Регионарные периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологических изменений. Дыхание через интубационную трубку. При аускультации легких дыхание проводится по всем отделам, жесткое, хрипов нет, частота дыхательных движений 17 в минуту, SpO2(сатурация) 70% на ИВЛ через ЭДТ. При перкуссии и аускультации сердца границы не изменены, тоны сердца глухие, ритм правильный, патологических шумов не определяется; ЧСС 80 ударов в минуту, АД 95/40 мм. рт. ст. При пальпации и перкуссии органов брюшной полости размеры печени и селезенки не увеличены. Данных по стулу нет. Живот обычной формы и размеров, мягкий, на осмотр, пальпацию пациент не реагирует. Симптомы раздражения брюшины не определяются. При обследовании мочеполовой системы патологических изменений не выявлено, область проекции почек внешне не изменена. Доставлен с катетером в мочевом пузыре, по катетеру следы мочи, насыщенно-желтого цвета. Менингеальных и очаговых симптомов не определяется. На фоне нарастания отека головного мозга наступила смерть больного 08.11.2023 в 14.20.

По результатам патологоанатомического вскрытия мы приводим данные исследования головного мозга. Макроскопически твердая мозговая оболочка серо – желтого цвета, удалялась свободно, в синусах расположена темная жидкая кровь. Мягкие мозговые оболочки резко полнокровные и отечные. Головной мозг симметричный. Извилины уплощены, борозды узкие. Масса мозга 1320,0 гр. Сосуды основания мозга с тонкими полупрозрачными стенками, просвет их широкий. Ткань мозга влажная, серое вещество с желтоватым оттенком, западает, а белое – выбухает, ткань мозга липнет и тянется за ножом. Передние рога боковых желудочков мозга расширены, эпендима гладкая, блестящая, влажная, в просвете желудочков расположена прозрачная жидкость по 10,0 мл. Мозжечок древовидного строения, на базальной поверхности миндаликов мозжечка слабо контурируется борозда вклинения в большое затылочное отверстие.

Для гистологического исследования изъяты: головной мозг (спиной мозг, продолговатый мозг, гиппокамп, мозжечок, кора мозга и белое вещество), оболочки мозга, гипофиз, легкие, миокард, селезенка, надпочечники, печень, почки, поджелудочная железа, щитовидная железа.

Гистологически во всех отделах мозга – участки опустошения клеточными элементами. Признаки острого повреждения нейронов: нейроны уменьшены в размере, ядра пикнотичные, гиперхромные угловатые, периваскулярно расположены клетки - тени в виде скопления ярко эозинофильных гранул, имеющих форму набухшего нейрона без ядра. Часть нейронов в продолговатом мозге, коре мозга, гиппокампе, мозжечке, спинном мозге увеличены в размере за счет увеличения размера цитоплазмы и ядер, цитоплазма мелкогранулярная, содержит бурые гранулы, ядро бледно окрашено набухшее (окраска гематокислином и эозином). Очаговый микроглиоз церебральной ткани с вакуольной дистрофией нейронов, склероз стенок внутримозговых венул и артериол, очаги выпадения нейронов во всех слоях коры. Выраженная гиперемия и отек мягкой мозговой оболочки. Сосуды мозговых оболочек и вещества мозга неравномерно склерозированы, с участками плазматического пропитывания и фибриноидного некроза, слущивание эндотелия, очаговая пролиферация клеток периадвентиции, периваскулярный отек, диапедезные кровоизлияния. В мелких сосудах вещества головного мозга стазы, в капиллярах расположены окклюзивные эритроцитарные и смешанные тромбы. Произведена окраска по Туревичу и Романовскому – Гимзе образцов коры головного мозга, мозжечка, гиппокампа, продолговатого мозга и слюнной железы, где в цитоплазме нейронов выявлены тельца Бабеша – Негри (Рис. 1).

На основании полученных данных был установлен патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: А82 Бешенство, менингоэнцефалит. Осложнения основного заболевания. Гнойный эндобронхит. Очаговая двусторонняя фибринозно - гнойная пневмония. Отек, набухание головного мозга. Острая сердечная недостаточность. Острое общее венозное полнокровие. Альвеолярный отек легких. Сопутствующие заболевания: хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями (алкогольная энцефалопатия: диффузный микроглиоз церебральной ткани с вакуольной дистрофией нейронов, склероз стенок внутримозговых венул и артериол, очаги выпадения грушевидных нейронов, умеренно выраженная сочетанная гидроцефалия), алкогольная кардиомиопатия: артериосклероз коронарных и внутримиокардиальных сосудов, периваскулярный склероз, очаговый липоматоз и миоцитолиз, неравномерная атрофия и гипертрофия мышечных волокон, жировая и вакуольная дистрофия кардиомиоцитов, жировой гепатоз (жировая дистрофия гепатоцитов с мелкоочаговой клеточной реакцией, слабо выраженный фиброз), хронический индуративный панкреатит (перидуктальный склероз, очаговый липоматоз, очаговая воспалительная инфильтрация), хронический эрозивный эзофагит, хронический слабо активный гастрит с очаговой атрофией, острые эрозии слизистой оболочки желудка, гнойный эндобронхит, очаговая фибринозно – гнойная пневмония; атеросклероз аорты (IV стадия, 1 степень); гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца (масса сердца 370,0 гр., гипертрофия стенки левого желудочка до 2,0 см, гипертрофия сосочковых мышц); хроническая обструктивная болезнь легких (центроацинарная эмфизема, хронический панбронхит).

Посмертная лабораторная диагностика выполнена Референс-центром по мониторингу за бешенством, действующим на базе ФБУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора в соответствии с Приказом Роспотребнадзора №1116 от 29.12.2017 г. Для исследований взяты: кусочки мозга размером от 2 см3 из области аммонова рога, коры, продолговатого мозга и мозжечка, слюнные железы. Во всех образцах биоматериала обнаружены специфическая РНК и антиген вируса бешенства методами МФА и Real-time ПЦР (эксп. от 09.-10.11.2023 г.). 

ОБСУЖДЕНИЕ

Бешенство является типичным зоонозным заболеванием и теснейшим образом связано с эпизоотологией, что и было заподозрено врачом центральной районной больницы села Колосовка после того, как выяснилось, что укусившая человека домашняя собака контактировала с енотовидной собакой. Енотовидная собака (наряду с лисицей и корсаком) является одним из основных природных распространителей вируса бешенства на территории Омской области [28, 29].

Напомним, что в клинической картине бешенства выделяют три фазы (стадии), каждая из которых имеет свои особенности: – продромальная фаза; – острая неврологическая фаза; – кома и смерть [1-3, 8, 31].

В период продормальной фазы отмечают нейропатическую боль в месте укуса, – описана примерно в половине случаев. На этом этапе могут присутствовать общее недомогание, лихорадка, озноб, тошнота, рвота, фарингит, миалгии и усталость. Эта фаза длится от 2 до 10 дней.

Острая неврологическая фаза, в которую проявляются объективные признаки нарушения функции нервной системы, может протекать в двух различных формах: классической и неклассической (атипичной).

Классическая форма проявляется в виде энцефалитического (яростное, гиперактивное) или паралитического бешенства.

Энцефалитическая форма отмечается наиболее часто (70-80%). Её проявление перекрывается с продромальной фазой и связано с такими симптомами, как тревога, бессонница и депрессия. При этой форме у больных чаще, чем при паралитической, отмечают психические нарушения. Она сопровождается возбуждением, агрессией, бредом, фобическими спазмами в ответ на тактильные, слуховые, зрительные или обонятельные раздражители (например, аэрофобия, гидрофобия, фотофобия). Если последние достаточно сильны, то могут привести к опистотонусу. Вегетативные проявления характеризуются тахикардией, слюнотечением, слезотечением, колебанием температуры.

Паралитическое (немое, тихое) бешенство наблюдается в 20-30% случаев. В данном случае возбуждение менее выражено, агрессия отсутствует, фобические спазмы могут появиться лишь у 50% больных. Наблюдаются мышечная слабость, расстройства чувствительности, нарушения движений, параличи, постоянная лихорадка, дисфункция мочевого пузыря. На ранних стадиях паралитического бешенства заметными признаками могут быть миоотёк в местах перкуссии, обычно в области груди, дельтовидной мышцы и бедра, пилоэрекция и фасцикуляции.

После неврологической фазы больной впадает в кому и в конечном итоге умирает. Продолжительность клинического периода при энцефалитической форме, как правило до 10 дней, при паралитической до 2 недель.

Диагностика паралитической формы крайне сложна из-за отсутствия агрессии, сходством с синдромом Гийена-Барре, аутоиммунными заболеваниями периферических нервов, поддающимися лечению [9, 32].

Симптомы заболевания часто могут быть неспецифичны. Возможны различные варианты течения болезни, например отсутствие продромального периода, когда заболевание сразу начинается с возбуждения или параличей. Если в период возбуждения больной не скончался от внезапно наступившего паралича дыхательного или сосудодвигательного центров, то заболевание может перейти в паралитическую стадию. Поражения нервной системы при бешенстве не имеют строгой специфичности и чрезвычайно разнообразны по локализации, распространенности и срокам появления. Они носят характер парезов, параличей черепных нервов или конечностей, параплегий. В одних случаях эти явления развиваются на верхних конечностях, далее распространяются на нижние, затем на бульбарные отделы, в других – наоборот. Часто развитие параличей идет по типу восходящего паралича Ландри. В этот период симптом гидрофобии может исчезнуть, глотание стать свободным [10, 11, 33-35].

Неклассическая (атипичная) форма бешенства встречается довольно часто, её клинические признаки существенно отличаются. Фобические спазмы отсутствуют. Наблюдаются нарушение чувствительности и двигательной активности в любой области тела. В укушенной конечности могут отмечать нейропатическую и корешковую боли, нарушение ее чувствительности и двигательной активности, хореиформные движения. Отмечают гемипарез, гемисенсорную потерю чувствительности, гемихорею, миоклонус, атаксию, синдром Хорнера, судорожные и бессудорожные припадки и галлюцинации.

Классические формы бешенства связаны, как правило, с укусами наземных хищников, атипичные – с укусами летучих мышей и некоторых видов наземных животных (были отмечены для тайских пациентов, зараженных собаками) [1, 9].

Бешенство может быть ошибочно диагностировано как психическое или гортанно-глоточное заболевание, может проявляться нейропсихиатрическими симптомами, имитирующими такие состояния, как шизофренический психоз или острая мания, истерия. Пациенты и их родственники могут не помнить контакты с животными, отмечают их наличие уже после того, как диагноз не вызывает сомнений. Однако наблюдаемые гидрофобные спазмы позволяют без труда установить клинический диагноз, потому как гидрофобия специфична для энцефалитической формы бешенства и является её патогномоничным признаком [10, 36]. Диагноз бешенства является окончательно установленным только после лабораторного подтверждения подозрительного или вероятного случая [1].

При дифференциальном диагнозе необходимо исключать столбняк, вирусные энцефалиты, лиссофобию, истерию, отравление атропином и др. [8-11].

Для столбняка характерен тонический спазм мускулатуры, на фоне которого под влиянием различных раздражителей возникают приступы тонических судорог, тризм и опистотонус. После приступа тонус мышц остается повышенным. Мышцы кистей и стоп в судорожный припадок не вовлекаются. Сознание сохранено, бреда и галлюцинаций нет.

Острый прогрессирующий энцефалит может быть вызван другими нейротропными вирусами, включая вирусы герпеса, энтеровирусы, флавивирусы, арбовирусы. Вирусные энцефалиты, связанные с этими патогенами, могут вызывать поведенческие нарушения с колебаниями уровня сознания. При энцефалитах до развития паралитической фазы отсутствует стадия возбуждения, сочетающаяся с гидрофобией, аэрофобией и выраженной симпатикотонией.

Лиссофобия (боязнь заболеть бешенством) возникает чаще всего у психопатических личностей. Основное отличие от бешенства – отсутствие вегетативных расстройств (мидриаза, потливости, тахикардии и др.) и динамики клинических проявлений. Аэрофобии, как правило, тоже нет, в состоянии наркоза симптомы полностью исчезают.

Отравления препаратами исключают на основании тщательно собранного анамнеза и отсутствия характерной цикличности болезни. Приступы алкогольного делирия (белой горячки) не сопровождаются ни водобоязнью, ни судорогами.

Инкубационный период бешенства разнообразный и может длиться от 7 суток и до года (чаще 2-3 мес.), что зависит от локализации укуса, глубины и обширности поражения [10].

В описанном случае инкубационный период составил 19 дней, а на 20 день появилась клиника продромального периода, сопровождающаяся чувством дискомфорта и зуда в месте укуса нижней губы. Период предвестников длился 3 дня, сменился приступом психомоторного возбуждения, агрессивностью, дезориентацией, галлюцинациями, что свидетельствовало о начале острого энцефалита. Зрительные и слуховые галлюцинации могут наблюдаться у пациентов при укусе в лицо (С одной стороны мы наблюдали типичное начало клинических проявлений, но с другой - отсутствовал классический приступ болезни, так называемый «пароксизм бешенства», с судорожным синдромом глотки, гортани, диафрагмы и т.д. [10]. Алкогольный анамнез пациента ввел медицинский персонал в заблуждение. Неоднократное наличие у больного алкогольного делирия позволило предположить развитие алкогольного психоза и перевести больного в психиатрический стационар. На 10 день клиники энцефалита и развития отека головного мозга наступила смерть больного. Всего от момента заражения вирусом бешенства до развития исхода заболевания прошло 29 дней. Вероятнее, мы наблюдали стертую клинику энцефалитической формы бешенства, сопровождаемую психомоторным возбуждением, агрессивностью, бредом, сочетающуюся с признаками хронической алкогольной интоксикации, абстинентным синдромом.

Прижизненная диагностика бешенства оказалась сложной. Был использован молекулярно-генетический метод, который зарекомендовал себя, как удобный, быстрый, высокочувствительный и высокоспецифичный [1, 2, 8, 9, 18]. При диагностике слюны у больного с подозрением на бешенство методом ПЦР на 3-и сутки забора материала был получен отрицательный результат. Этот факт можно объяснить недостаточным накоплением вируса в слюне из-за забора материала на ранней стадии заболевания, периодичностью выделения вируса в биологические жидкости, особенностями иммунологического статуса на фоне хронической алкогольной интоксикации [1, 18].

Повторный забор образцов, выполненный на 9-е сутки болезни уже позволил констатировать наличие инфекции и в МФА, и в Real-time ПЦР. По данным литературы не является редкостью ситуация, когда прижизненное выявление компонентов, специфичных для вируса бешенства, может отсутствовать в первых пробах, наблюдаться в последующих, а также быть нерегулярным с течением заболевания [5, 18, 22, 37].

Успешное применение прижизненной диагностики продемонстрировано в Республике Татарстан при исследовании образцов от двух пострадавших, собранных на 2 (отпечатки с роговицы, МФА) и 11 день болезни (отпечатки с роговицы, слюна, слёзы в МФА, ИФА, От-ПЦР) [38-40].

Сложность клинической картины заболевания бешенством, сочетающаяся с отсутствием соответствующих эпидемиологических данных и отрицательными результатами лабораторных исследований в МФА отпечатков роговицы и биоптата кожи затылочной области, была описана для подростка, погибшего в 1991 г. в г. Москве. При коллегиальном осмотре в отделении было высказано предположение о возможном наличии у больного бешенства, но ввиду перечисленных фактов, оно не получило должной эпидемиологической оценки и осталось без внимания. В аналогичных сложных случаях пациенты могут не только госпитализироваться в поздние сроки заболевания, но и нередко с ошибочными диагнозами и даже в непрофильные стационары. Клиническая картина заболевания может быть настолько неоднозначной, что врачи могут ошибочно не поставить диагноз [5]. 

В случае с подростком, пострадавшим от укуса кошки в Пермском крае в 2016 г. описана клиника заболевания, когда врачи сначала поставили диагноз, но затем коллегиально его сняли, что продемонстрировало исключительную трудность в постановке диагноза [41].

Тщательный сбор эпидемиологического анамнеза помогает в клинико-эпидемиологической диагностике. Наличие укуса диким или домашним животным не позволяет исключать риск инфицирования бешенством даже при отсутствии типичной клинической симптоматики. Продолжительность энцефалитической формы бешенства как правило не превышает 10 дней, паралитической – 15, как отмечалось выше. Фиксируют и случаи, когда клинический период превышает указанные периоды по продолжительности [40, 41].

Согласно клиническим рекомендациям, в отсутствие интенсивной терапии (ИВЛ) через 4 суток после появления первых симптомов умирает половина больных, через 20 суток – все заболевшие [10].

Соответственно, при наличии укуса животным в анамнезе, прижизненная диагностика бешенства требует не исключать возможность рабической инфекции в течение около 2-х недель, использовать последовательный забор образцов биоматериала для лабораторной диагностики в течение этого периода.

Посмертная диагностика бешенства у погибшего больного не вызвала никаких сложностей. Антиген и специфическая РНК вируса бешенства были обнаружены в коре головного мозга, продолговатом мозге, мозжечке, слюнных железах методами МФА и ПЦР-диагностики. Вирус выделен в биопробе на беспородных белых мышах [42-44].

Гистологически в тканях мозга были обнаружены тельца Бебеша-Негри, которые представляли собой внутриклеточные плазматические включения, окрашенные в рубиновый цвет (при окраске по методу Туревича) или желтовато – серый (по Романовскому-Гимзе) [45]. В цитоплазме нейронов сами тельца являются вирусными РНК (мРНК, а также геномные и антигеномные РНК) вируса бешенства, которые могут сливаться между собой [46]. Таким образом, представленный клинический случай бешенства у человека, выявил на стационарном этапе лечения сложности дифференциальной диагностики бешенства и алкогольного психоза. 

Проведенный анализ в очередной раз настраивает на то, что необходимо помнить, что отрицательные результаты прижизненной лабораторной диагностики не исключают наличие инфекции. Сложность данного случая заключалась в сочетании не совсем типичной клиники бешенства с признаками хронической алкогольной интоксикации больного. Интерпретация отрицательных результатов лабораторного исследования слюны, собранной на 3-и сутки выполнена неверно. Все это привело к несвоевременной верификации заболевания и увеличению контактных лиц (которые в последующем были все вакцинированы согласно утвержденной схеме).

Заключение

Бешенство по-прежнему остается инфекционным заболеванием с одним из самых высоких уровней смертности. Наиболее достоверной является посмертная диагностика. Поскольку отрицательные тесты в ходе прижизненной диагностики не исключают наличие бешенства, врач должен сохранять настороженность при анализе необъяснимых случаев энцефалопатии. Только исследование серии последовательно собранных образцов, позволит прижизненно подтвердить/исключить бешенство. Единственным методом предотвращения летального исхода остается сочетание своевременной обработки раны, введения вакцины и иммуноглобулина. Необходимо значительное повышение осведомленности местного населения о необходимости обращения за медицинской помощью сразу после травмы, нанесенной животным, а также эффективные профилактические программы на государственном уровне для снижения заболеваемости бешенством людей.

×

About the authors

Larisa V. Puzyreva

ФГБОУ ВО Омский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; БУЗОО Инфекционная клиническая больница № 1 имени Далматова Д.М.

Email: puzirevalv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0495-3645
SPIN-code: 8647-3727

д.м.н.

Russian Federation

Elena M. Poleshchuk

ФБУН Омский НИИ природно-очаговых инфекций Роспотребнадзора

Email: e-poleschuk@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8217-5159
SPIN-code: 5820-0815

к.б.н.

Russian Federation

Nina V. Bardina

БУЗОО Инфекционная клиническая больница № 1 имени Далматова Д.М.

Email: nina.bardina.1974@mail.ru

Olga Vasilyeva

БУЗОО Городская клиническая больница № 11

Email: ovomsk55@mail.ru

к.м.н.

Gennady N. Sidorov

ФБУН Омский НИИ природно-очаговых инфекций Роспотребнадзора; ФГБОУ ВО Омский государственный педагогический университет Минпросвещения России

Email: g.n.sidorov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8344-7726
SPIN-code: 7426-2435

д.б.н., профессор

Marina A. Sergunova

БУЗОО Инфекционная клиническая больница № 1 имени Далматова Д.М.

Email: savkina_es@oniipi.org

Inna M. Tolokh

БУЗОО Инфекционная клиническая больница № 1 имени Далматова Д.М.

Email: inna.tolox@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3828-3750

Tatyana G. Semenova

БУЗОО Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова

Email: savkina_es@oniipi.org

Ekaterina Savkina

ФБУН Омский НИИ природно-очаговых инфекций Роспотребнадзора

Author for correspondence.
Email: savkina_es@oniipi.org
ORCID iD: 0000-0002-4434-1734
SPIN-code: 5268-1588

м.н.с. лаборатории экологии и эпидемиологии бешенства

Russian Federation

Daria N. Tagakova

ФБУН Омский НИИ природно-очаговых инфекций Роспотребнадзора; ФГБОУ ВО Омский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: tagakova_dn@oniipi.org
ORCID iD: 0000-0001-9890-1031
SPIN-code: 3117-8039
Russian Federation

Yulia V. Bukareva

БУЗОО Инфекционная клиническая больница № 1 имени Далматова Д.М.

Email: bukareva.j@mail.ru
Russian Federation

Irina A. Sheveleva

БУЗОО Инфекционная клиническая больница № 1 имени Далматова Д.М.

Email: irenashev55@mail.ru
Russian Federation

Olga V. Petrovskaya

Управление Роспотребнадзора по Омской области

Email: oso@55.rospotrebnadzor.ru
Russian Federation

Yuri A. Pnevsky

Управление Роспотребнадзора по Омской области

Email: oso@55.rospotrebnadzor.ru
Russian Federation

Marina G. Tkacheva

БУЗОО Колосовская ЦРБ

Email: savkina_es@oniipi.org
Russian Federation

References

  1. WHO Expert Consultation on Rabies: Third report. WHO technical report series; no. 1012 WHO Press, World Health Organization. Geneva 27, Switzerland, 2018: 183 https://www.who.int/publications/i/item/WHO-TRS-1012
  2. Marín-García G., Pérez-Fernández J., Rodríguez-Vega G. Rabies. In: Hidalgo, J., Woc-Colburn, L. (eds) Highly Infectious Diseases in Critical Care. Springer, Cham, 2020 https://doi.org/10.1007/978-3-030-33803-9_11
  3. Hassaan S., Firoze S., Raza A., Sami H., Ahmad S. Rabies Encephalitis: A Disease Characterized By Complex Neuropathogenic Pathways and Diagnostic Difficulties. In: Sami, H., Firoze, S., Khan, P.A. (eds) Viral and Fungal Infections of the Central Nervous System: A Microbiological Perspective. Springer, Singapore, 2023 https://doi.org/10.1007/978-981-99-6445-1_10
  4. Dmitrieva N.V., Tkachenko T.G., Sonina I.N., Bulgakov A.A., Pokrovskaja N.S. [A case of rabies in a 6-year-old child. Children's infections] Children's infections. 2004; (2): 70-71. (In Russ.). https://www.elibrary.ru/download/elibrary_11908922_47284524
  5. Nikiforov V.V., Malov V.A., Trusova N.V. [The problem of clinical and epidemiological substantiation of the diagnosis of rabies using the example of clinical observation] Epidemiology and infectious diseases. 2016; 21 (4): 211-218. (In Russ.). https://www.elibrary.ru/download/elibrary_27020760_74279305
  6. Mamunc A.H., Batrakova G.V., Trefilov I.N., Ogorodova N.I., Mamunc M.A. [Difficulties in intravital diagnosis of rabies. Clinical observation] Perm Medical Journal. 2018; 35(4): 88-93. (In Russ.). https://doi.org/10.17816/pmj35488-93;
  7. Repina I.B., Feklisova L.V., Skljar L.F., Ushakova A.Ju., Rossoshanskaja N.V., Solov'eva N.P. [Rabies: literature review and case study] Medical opponent. 2023; 3(23): 73-80. (In Russ.).
  8. Rupprecht C.E. Rhabdoviruses: Rabies Virus. In: Baron S, editor. Medical Microbiology. 4th ed. Galveston (TX): University of Texas Medical Branch at Galveston; 1996. Chapter 61.
  9. Hemachudha T., Laothamatas J., Rupprecht C.E. Human rabies: a disease of complex neuropathogenetic mechanisms and diagnostic challenges. Lancet Neurol. 2002; Jun;1(2):101-9. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(02)00041-8
  10. Rabies (hydrophobia) in adults. Clinical guidelines, 2019. (In Russ.). https://edu.nmrc.ru/wp-content/uploads/2019/12/kr._beshenstvo_1_.pdf?ysclid=lshqb0y2u0240689941
  11. Litvinenko Ju.V. Beshenstvo. [Current issues] Current issues. Young scientist. 2016; 22(126): 104-111. (In Russ.). https://moluch.ru/archive/126/34996/
  12. Chacko K., Parakadavathu R.T., Al-Maslamani M., Nair A.P., Chekura A.P., Madhavan I. Diagnostic difficulties in human rabies: a case report and review of the literature. Qatar Med J. 2017; 16: 15. https://doi.org/10.5339/qmj.2016.15;
  13. Madhusudana S.N., Sukumaran S.M. Antemortem diagnosis and prevention of human rabies. Ann Indian Acad Neurol. 2008; 11: 3–12. https://doi.org/10.4103/0972-2327.40219
  14. Botvinkin A.D., Zarva I.D., Mel'cov I.V., Chupin S.A., Poleshhuk E.M., Zinjakov N.G., Samohvalov S.V., Solovej I.V., Jakovleva N.V., Sidorov G.N., Bojko I.A., Judin V.G., Andaev E.I., Metlin A.E. [Return of rabies after many years of inter-epizootic period (Amur region, Russia)] Veterinary medicine today. 2022; 11 (4): 309–318. (In Russ.). https://doi.org/10.29326/2304-196X-2022-11-4-309-318
  15. Poleshhuk E.M., Tagakova D.N., Sidorov G.N., Orlova T.S., Gordejko N.S., Kajsarov A.Zh. [Cases of lethal lyssavirus infection in humans after contact with bats in the Russian Far East in 2019–2021] Questions of virology. 2023; 68(1): 45-58. (In Russ.). DOI: https://doi.org/10.36233/0507-4088-156
  16. Poleshhuk E.M., Sidorov G.N., Berezina E.S. [Rabies in the Russian Federation: information and analytical bulletin] Omsk: Printing center KAN; 2013. 65 s. (In Russ.). eLIBRARY ID: 25563479
  17. Poleshhuk E.M., Sidorov G.N., Nashatyreva D.N., Gradoboeva E.A., Pakskina N.D., Popova I.V. [Rabies in the Russian Federation: information and analytical bulletin] Omsk: KAN Publishing Center; 2019.110 s. (In Russ.). eLIBRARY ID: 41024936
  18. Thiravat Hemachudha, Supaporn Wacharapluesadee, Antemortem Diagnosis of Human Rabies, Clinical Infectious Diseases. 2004; 39(7): 1085–1086, https://doi.org/10.1086/423813
  19. Mani R.S., Madhusudana S.N. Laboratory diagnosis of human rabies: recent advances. Scientific World Journal. 2013; 14: 569712. 10.1155/2013/569712' target='_blank'>https://doi: 10.1155/2013/569712
  20. Dacheux L., Reynes J.M., Buchy P., Sivuth O., Diop B.M., Rousset D., Rathat C., Jolly N., Dufourcq J.B., Nareth C., Diop S., Iehlé C., Rajerison R., Sadorge C., Bourhy H. A reliable diagnosis of human rabies based on analysis of skin biopsy specimens. Clin Infect Dis. 2008; 47(11): 1410-7. 10.1086/592969' target='_blank'>https://doi: 10.1086/592969
  21. Wacharapluesadee S., Hemachudha T. Urine samples for rabies RNA detection in the diagnosis of rabies in humans. Clin Infect Dis. 2002; 34(6): 874-5. 10.1086/338872' target='_blank'>https://doi: 10.1086/338872
  22. Wacharapluesadee S., Hemachudha T. Ante- and post-mortem diagnosis of rabies using nucleic acid-amplification tests. Expert Rev Mol Diagn. 2010; 10(2): 207-18. 10.1586/erm.09.85' target='_blank'>https://doi: 10.1586/erm.09.85
  23. Poleshhuk E.M., Sidorov G.N. [Analysis of the features of the epizootological and epidemic situation and the risk of rabies infection in the Russian Federation at the beginning of the 21st century] Problems of especially dangerous infections. 2020; (4): 16-25. (In Russ.). https://doi.org/0.21055/0370-1069-2020-4-16-25
  24. Poleshhuk E.M., Sidorov G.N., Savkina E.S. [Epizootological and epidemiological characteristics of rabies in Russia in 2019–2021] Problems of especially dangerous infections. 2023; (2): 49-60. (In Russ.). https://doi.org/10.21055/0370-1069-2023-2-49-60
  25. Sidorov G.N., Poleshchuk E.M., Sidorova D.G. Changes in the Role of Mammals in Human Hydrophobia Infecting in Russia over the Historically Observable Period of the 16th to 21st Centuries. Biology Bulletin, 2023, 50 (8): 2019–2033. https://10.1134/S1062359022070214
  26. Botvinkin A.D, Sidorov G.N. [Natural foci of rabies in the RSFSR and adjacent territories] Materials of the 5th joint congress of hygienists, epidemiologists, microbiologists, parasitologists and infectious disease specialists of Kazakhstan. Alma-Ata, 1991; (4): 95-98. (In Russ.).
  27. Sidorov G.N., Okolelov V.I., Poleshhuk E.M., Sidorova D.G. [Epizootic process of rabies in the Omsk region: modern characteristics] Bulletin of Omsk State Agrarian University. 2014; 31(13): 67-72. (In Russ.).
  28. Savkina E.S., Poleshhuk E.M., Sidorov G.N. [Rabies and its distributors in the Omsk region at the beginning of the 21st century] Current issues in veterinary biology. 2021; 3(51): 3-8. (In Russ.).
  29. Savkina E.S., Poleshhuk E.M., Sidorov G.N. [Modern ecological, epizootological and epidemiological features of natural foci of rabies in the Omsk region] Perm University. Biology series. 2022; 4: 309‒326. (In Russ.).
  30. On the state of sanitary and epidemiological well-being of the population in the Omsk region in 2022: State report - Office of the Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare in the Omsk Region, 2022. 226 p. (In Russ.).
  31. Feder HM Jr., Petersen B.W., Robertson K.L., Rupprecht C.E. Rabies: still a uniformly fatal disease? Historical occurrence, epidemiological trends, and paradigm shifts. Curr Infect Dis Rep. 2012; 14(4): 408-22. 10.1007/s11908-012-0268-2' target='_blank'>https://doi: 10.1007/s11908-012-0268-2
  32. Hemachudha T., Wacharapluesadee S., Mitrabhakdi E., Wilde H., Morimoto K., Lewis R.A. Pathophysiology of human paralytic rabies. J Neurovirol. 2005; 11(1): 93-100. https://doi.org/10.1080/13550280590900409
  33. Boguckij M.I., Basinskij V.A., Cyrkunov V.M., Shoka A.I. [Clinical and morphological characteristics of fatal cases of rabies] Journal Grodno State honey. un-ta. 2004; 1(5): 83-5. (In Russ.). https://www.elibrary.ru/download/elibrary_19033908_29426247
  34. Poljakov V.E., Dehtjar S.K., Kazakova S.I., Smirnova T.N. [About the real danger of developing rabies in children and adolescents who are bitten, scratched and slobbered by any animals] Pediatrics 2003; 4: 36-41. (In Russ.). https://www.elibrary.ru/item.asp?id=16589876
  35. Abrahamian, F.M., Rupprecht, C.E. Rhabdovirus: Rabies. In: Kaslow, R.A., Stanberry, L.R., Powers, A.M. (eds) Viral Infections of Humans. Springer, New York, NY. 2023. https://doi.org/10.1007/978-1-4939-9544-8_28-2
  36. Wertheim H.F.L., Nguyen T.Q., Nguyen K.A.T., de Jong M.D., Taylor W.R.J., Le T.V., et al. Furious Rabies after an Atypical Exposure. PLoS Med. 2009; 6(3): e1000044. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000044
  37. Wacharapluesadee S., Hemachudha T. Nucleic-acid sequencebased amplification in the rapid diagnosis of rabies. Lancet. 2001; 358(9285): 892-3. 10.1016/S0140-6736(01)06041-X' target='_blank'>https://doi: 10.1016/S0140-6736(01)06041-X
  38. Bashirova D.K., Hismatullina N.A., Shafeev M.Sh., Shakirov T.N., Ubasev A.G., Hodierova I.Ju., Shigabutdinov I.Ju. [Lifetime clinical and laboratory diagnosis of hydrophobia] Kazan Medical Journal. 2007; 88(5): 449-452. (In Russ.).
  39. Fazylov V.H., Murtazina G.H., Urmancheeva Ju.R., Mingazheva R.I. [Diagnosis of rabies (clinical case)]. Practical medicine. 2014; (7): 121-123. (In Russ.).
  40. Hismatullina N.A., Guljukin A.M., Guljukin M.I., Ivanov A.V., Sabirova V.V., Juzhakov A.G., Aleksandrova N.M., Samerhanov I.I., Aliper T.I. [Two cases of hydrophobia in the Republic of Tatarstan: intravital and postmortem laboratory diagnostics] Questions of virology. 2015; 60(2): 18-24. (In Russ.).
  41. Mamunc A.H., Batrakova G.V., Trefilov I.N., Ogorodova N.I., Mamunc M.A. [Difficulties in intravital diagnosis of rabies] Clinical observation. Perm Medical Journal. 2018; 35(4): 88-93. (In Russ.). https://10.17816/pmj35488%93
  42. Dean D.J., Abelseth M.K., Atanasiu P. The fluorescent antibodytest. In: Meslin F.X., Kaplan M.M., Koprowski H., eds. Laboratory Techniques in Rabies. Geneva: WHO; 1996: 88–93.
  43. Koprowski H. The mouse inoculation test. Laboratory techniques in rabies. In: Meslin F.X., Kaplan M.M., Koprowski H., eds. Laboratory Techniques in Rabies. Geneva: WHO; 1996: 80–86.
  44. Tordo N., Sacramento D., Bourhy H. The polymerase chain reaction (PCR) technique for diagnosis, typing and epidemiological studies of rabies. In: Meslin F.X., Kaplan M.M., Koprowski H., eds. Laboratory Techniques in Rabies. Geneva: WHO; 1996: 157–74.
  45. Basic colors of biological tissues. Module. V.I. Mihajlov. M.: GEOTAR-Media, 2016. Access mode: https://www.rosmedlib.ru/book/07-MOD-1442.html
  46. Nevers Q., Albertini A.A., Lagaudrière-Gesbert C., Gaudin Y. Negri bodies and other virus membrane-less replication compartments. Biochim Biophys Acta Mol Cell Res. 2020 Dec; 1867(12):118831. doi: 10.1016/j.bbamcr.2020.118831

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) Eco-vector

License URL: https://eco-vector.com/en/for_authors.php#07
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: № 014448 от 08.02.1996. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 80652 от 15.03.2021 .


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies