Severe course of leptospirosis (clinical case)

Full Text

Актуальность

Лептоспироз – широко распространенная природноочаговая нетрансмиссивная зоонозная инфекция бактериальной этиологии [2, 8]. Среди всех зоонозных инфекций, лептоспироз – одно из наиболее тяжело протекающий заболеваний, с высокой частотой летальных исходов [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения частота распространения лептоспироза варьируется от 10 до 100 случаев на 100 тыс. населения, количество тяжелых случаев оценивается в более чем 1 млн случаев в год, а показатель летальности при тяжелом течении может достигать 35% [5, 9].

Заболевание имеет широкое географическое распространение, обусловленное большим разнообразием основных хозяев – источников инфекции лептоспир [11]. Установлено, что наиболее высокий показатель заболеваемости регистрируется в странах с тропическим и субтропическим климатом, расположенных в экваториальном поясе [2, 12, 16]. В Российской Федерации (РФ) природные очаги лептоспироза распространены на всей территории страны и случаи заболевания регистрируются во всех регионах. [1, 8, 9]. Следует отметить, что в РФ за последние 20 лет наблюдается снижение показателя заболеваемости. С 2014 года по настоящее время показатель заболеваемости лептоспирозом в РФ оценивается в 0,06-0,18 на 100 тыс. населения [2]. Согласно данным государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году» зарегистрировано 90 случаев лептоспироза, показатель летальности составил 3,3%. Большинство случаев (20) зарегистрировано в Краснодарском крае, г. Санкт-Петербург (18) и г. Москва (13).

Лептоспироз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, которые обусловлены наличием уникальных факторов вирулентности лептоспир (коллагеназа, фосфолипаза А₂, плазмокоагулаза, OmpA, Loa 22, белок C_4b, LipL32 и LigB и др.) и отсутствием патогномоничных симптомов. Предполагается, что тяжелое течение лептоспироза связано с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-a, МХП-1), запуском реакций системного воспалительного ответа и развитием неконтролируемого синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). [2, 7].

Актуальность проблемы лептоспироза определяет именно тяжелая форма заболевания, характеризующаяся развитием полиорганной недостаточности (септический шок, острое почечное повреждение, тромбогеморрагический синдром, острая печеночная недостаточность, поражение легких по типу ОРДС) и высоким показателем летальности [2, 6, 14]. Именно тяжелая форма лептоспироза носит историческое название – болезнь Вейля и представляет собой классическую модель сепсиса с полиорганной недостаточностью [2]. Считается, что органом-мишенью, определяющим прогноз заболевания, являются легкие. При тяжелом течении лептоспироза возможно развитие острого геморрагического легочного синдрома, который является разновидностью ОРДС (до 19%). Показатель летальности у таких пациентов без применения в терапии методов экстракорпоральной мембранной оксигенации может достигать 74% [2, 13, 15]. Основными причинами летальных исходов являются геморрагический синдром и синдром полиорганной недостаточности [2].

Таким образом, полиморфная клиническая картина и отсутствие патогномоничных симптомов при лептоспирозе могут привести к поздней диагностике и как следствие, позднему назначению этиотропной терапии, развитию ССВО, сепсиса и полиорганной недостаточности [7].

Со снижением заболеваемости лептоспирозом в РФ, по-видимому, снизилась и настороженность врачей к этому инфекционному заболеванию. Для ранней диагностики лептоспироза следует применять комплексный подход, включающий в себя тщательный сбор анамнеза заболевания (особенное внимание стоит уделить эпидемиологическому анамнезу), началу и характеру лихорадки, объективному осмотру и выбору соответствующих лабораторных исследований. Известно, что даже при ранней диагностике лептоспироза и своевременно назначенной эффективной этиотропной терапия, не гарантировано упреждение развития тяжелой формы заболевания и снижение летальности [10].

Отдельную проблему при диагностике лептоспироза, как и при других инфекционных заболеваниях, представляют случаи, в которых сбор данных анамнеза и эпидемиологического анамнеза у пациента затруднен, в виду наличия основного заболевания, требующего глубокой медикаментозной седации. В таких случаях необходимо ориентироваться только на данные объективного осмотра и лабораторных исследований.

Все вышеуказанное определило необходимость представления данного клинического случая.

 

Описание случая

 

Пациент К., 23 года, поступил 26.11.2023 в нейрохирургическое отделение ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий – Центральный военно-клинический госпиталь им. А. А. Вишневского» Минобороны России с диагнозом направления «Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) от 22.11.2023. Ушиб головного мозга (УГМ) тяжелой степени. Линейный перелом затылочной кости. Гематома век. Ссадина верхнего века справа».

Из анамнеза заболевания установлено: длительное время находился в командировке в Луганской Народной Республике. Попал в аварию управляя квадроциклом 22.11.2023. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в приемное отделение Луганской республиканской клинической больницы 22.11.2023.

23.11.2023 в ходе стационарного обследования выполнена компьютерная томография (КТ) головы, выявлены признаки линейного перелома чешуи затылочной кости, мелкие геморрагические очаги в обоих лобных долях, базальных ядрах с 2-х сторон, в затылочной доле слева – диффузное аксональное повреждение головного мозга. В клиническом анализе крови: лейкоциты 9,5 х 10¹²/л, гемоглобин 146 г/л, эритроциты 4,7 х 10¹²/л. В биохимическом анализе крови: общий билирубин 11 мкмоль/л, АСТ 26 МЕ/л, АЛТ 75 МЕ/л, общий белок 57 г/л, креатинин 130 мкмоль/л (таблица 1). По результатам обследования установлен предварительный диагноз «Закрытая черепно-мозговая травма от 22.11.2023. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Линейный перелом затылочной кости». Пациент по тяжести состояния размещен в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Назначена терапия: антибактериальная (цефтриаксон 2 г в сутки), инфузионная (кристаллоидными растворами), гастропротективная, трансфузия плазмы и эритроцитарной взвеси.

26.11.2023 доставлен санитарным авиационным транспортом в г. Красногорск, Московская область, госпитализирован в «Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий – Центральный военно-клинический госпиталь им. А. А. Вишневского» Минобороны России.

При поступлении жалоб не предъявлял в виду глубокой медицинской седации. При объективном осмотре состояние тяжелое, стабильное. Уровень сознания умеренная кома (7 баллов по шкале Глазго), на фоне медикаментозной седации. Кожные покровы бледные, сыпи нет. В правой параорбитальной области, волосистой части головы – ссадины, гематомы. Температура тела 38,2⁰С. Гемодинамика стабильная: АД 110 и 60 мм рт. ст., пульс ритмичный с частотой 70 в 1 минуту, удовлетворительных характеристик. Проводится ИВЛ через трахеостомическую трубку. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. SpO₂ 98%. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, не напряжен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Перитонеальные симптомы отрицательные.

По данным КТ головы и органов грудной клетки выявлено: Ушиб головного мозга. Поперечная дислокация срединных структур вправо. Перелом верхней и медиальной стенок правой верхнечелюстной пазухи. Травматический полисинусит. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. По данным лабораторного исследования (таблица 1) выявлена тромбоцитопения (81 х 10⁹/л), признаки почечной недостаточности (креатинин 163,4 мкмоль/л, мочевина 11,5 ммоль/л), повышение: концентрации креатинфосфокиназы (КФК) до 1893 ЕД/л, концентрации маркера воспаления - C-реактивного белка (СРБ) до 414,7 мг/л, концентрации маркера бактериальной инфекции - прокальцитонина (ПКТ) 95,5 нг/мл, уровень лактата 2,6 ммоль/л.

По тяжести состояния пациент размещен в ОРИТ для нейрохирургических больных, продолжена ИВЛ. В связи с повышенной более чем в 190 раз концентрацией ПКТ, произведена смена антибактериальной терапии (меропенем 6000 мг в сутки, полимиксин В 150 мг в сутки, тигециклин 100 мг в сутки). Проводились повторные трансфузии плазмы и эритроцитарной взвеси, профилактика тромбоэмболических осложнений, инфузионная, дезинтоксикационная, гастропротективная, метаболическая антиоксидантная и симптоматическая терапия.

При объективном осмотре 29.11.2023 отмечалась повышение температуры тела до 39,5⁰С, субиктеричность склер и кожных покровов, конъюнктивальные инъекции. На коже туловища, конечностях геморрагическая – сыпь. Гемодинамика нестабильная, отмечались эпизоды артериальной гипотензии (70/45 мм рт. ст.), что потребовало использования средств с вазопрессорным действием. По данным лабораторного исследования (таблица 1) выявлена анемия легкой степени (эритроциты 3,1 х 10¹²/л, гемоглобин 97 г/л), нарастание признаков печеночно-почечной недостаточности (гипербилирубинемия 75 мкмоль/л, креатинин 443,0 мкмоль/л, мочевина 32,2 ммоль/л), повышение концентрации: КФК до 886 МЕ/л, СРБ до 261,0 мг/л, концентрации ПКТ до 136 нг/мл. При лабораторном мониторинге в динамике регистрировалось нарастание признаков печеночно-почечной недостаточности, повышение уровня КФК, ПКТ (таблица 1).

Усиление признаков острого повреждения почек (увеличение в динамике креатинина до 443,0 мкмоль/л, мочевины до 32,2 ммоль/л) обусловило необходимость проведения заместительной почечной терапии. С этой целью пациенту проводились операции экстракорпоральной детоксикации. Всего было выполнено два сеанса гемосорбции (29.11.2023 и 11.12.2023). два сеанса высокообъемной продленной вено - венозной гемофильтрации (30.11.2023 и 05.12.2023), один - селективной плазмофильтрации (06.12.2022).

03.02.2023 по данным КТ органов грудной и брюшной полостей, околоносовых пазух носа и головного мозга – значимых изменений в сравнении с данными КТ от 26.11.2023 не получено. По данным клинико-лабораторных исследований выявлены признаки нарастания полиорганной недостаточности, включающие: печеночно-почечную (АСТ 261 МЕ/л, АЛТ 80 МЕ/л (коэффициент де Ритиса 3,26), креатинин 1092 мкмоль/л, мочевина 69 ммоль/л), повышение общего билирубина до 84,0 мкмоль/л, дыхательная и сердечно-сосудистая; тяжелая тромбоцитопения (31 х 10⁹/л), признаки бактериального сепсиса: ПКТ 192 нг/мл, пресепсин 12114 пг/мл (таблица 1).

Диагноз и течение основного заболевания не объясняли причину развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и септического шока. Учитывая данные эпиданамнеза (длительное пребывание в Луганской народной республике и проживание в частном доме), клинические и лабораторные данные (лихорадка, синдром нарушения пигментного обмена, цитолитический синдром, геморрагический синдром, признаки повреждения печени и острого повреждения почек, поражение легких по данным компьютерной томографии, тромбоцитопения, анемия, повышение концентрации СРБ, ПКТ, КФК),  одним из направлений дифференциально-диагностического поиска стало выявление у больного инфекционных заболеваний, протекающих с указанными синдромами и развитием СПОН, а именно: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, малярия, вирусные гепатиты.

Результаты исследования крови методом иммуноферментного анализа на маркеры вирусных гепатитов А, В и С – отрицательные. При микроскопии крови методом толстой капли возбудители малярии не выявлены. Результаты исследования крови методом реакции непрямой иммунофлюоресценции на определение титра антител к хантавирусам: отрицательные (11.12.2023, 19.12.2023). Обнаружены иммуноглобулины класса М к Leptospira interrogans при исследовании крови методом иммуноферментного анализа (11.12.2023).

В ходе обследования был выставлен диагноз:

1. «Закрытая черепно-мозговая травма от 22.11.2023. Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием мелких очагов ушиба в базальных ядрах с обеих сторон и затылочной доле. Перелом верхней и медиальной стенок правой верхнечелюстной пазухи с гемосинусом. Острый постравматический полисинусит (гиповентиляционный). Параорбитальная гематома справа. Ссадины правой надбровной области».
2. «Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение».

Осложнение: Септический шок. Острая почечно-печеночная недостаточность. Двусторонняя нижнедолевая пневмония.

К моменту диагностики инфекционного заболевания, протекающего в тяжелой форме и с развитием осложнений, у пациента отмечалась позитивная динамика клинико-лабораторных показателей (нормализация температуры тела, снижение уровня показателей: креатина, мочевины, общего билирубина, СРБ, ПКТ) (таблица 1). Учитывая, что в составе комбинированной антибактериальной терапии пациент получал препарат «Тигециклин» 100 мг в сутки, относящийся группе тетрациклинов, к которому чувствительны лептоспиры, а также поздней диагностике инфекционного заболевания, коррекция антибактериальной терапии не проводилась. Было продолжено ранее начатое лечение, основные направления которого помимо этиотропной терапии включали: инфузионную терапию, респираторную поддержку (ИВЛ), почечно-заместительную терапию, коррекцию системы гемостаза.

На фоне комплексных мероприятий интенсивной терапии стабилизирована гемодинамика, регрессировали проявления печеночно-почечной недостаточности (таблица 1), с 25.12.23 переведен на самостоятельное дыхание. Пациент переведен из ОРИТ в нейрохирургическое отделение 28.12.23, продолжены мероприятия госпитального этапа реабилитации, ЛФК, расширение режима двигательной активности. Выписан из стационара с восстановлением здоровья 25.01.2023 на 61 сутки.

 

Обсуждение

 

Целью представления данного клинического случая является привлечение повышенного внимания к проблеме тяжелого лептоспироза, который продолжительное время может оставаться нераспознанным, особенно в случаях, когда причиной госпитализации является не инфекционное заболевание, а также затруднен сбор данных анамнеза и эпидемиологического анамнеза.

Особенность представленного клинического случая – наличие двух конкурирующих заболеваний, каждое из которых в отдельности или через развитие осложнений могут угрожать здоровью и жизни больного, а также приводить к летальным исходам.

В опубликованных материалах, посвященных клиническим аспектам лептоспироза, указывается, что в начальном периоде лептоспироза наиболее часто регистрируется лихорадка, миалгия, проявления интоксикационного синдрома (снижение аппетита, головная боль, артралгии). В лабораторных показателях отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, тромбоцитопения [2, 3]. Однако, вышеуказанные признаки не являются патогномоничными для лептоспироза, встречаются как при многих инфекционных, так и неинфекционных заболеваниях. В представленном клиническом случае определить начальный период инфекционного заболевания стало возможно только ретроспективно, анализируя и сопоставляя клинико-лабораторные данные с имеющимися знаниями о клинической картине заболевания. Несмотря на это, пациенту была своевременно назначена антибактериальная терапия (цетфриаксон, затем тигециклин) по поводу лечения основного заболевания (ЗЧМТ, УГМ). Определение наличия миалгии, как наиболее характерного симптома лептоспироза в начальном периоде не представлялось возможным из-за сознания пациента на уровне умеренной комы. Обращало на себя внимание повышение уровня КФК до 1893 МЕ/л, которое имеет важное дифференциально-диагностическое значение при лептоспирозе и является показателем повреждения мышечной ткани [4]. Несмотря на это, длительное время инфекционное заболевание оставалось не распознанным.

В систематическом обзоре, посвященному лептоспирозу отмечено, что для тяжелого лептоспироза характерен СПОН, который имеет последовательное развитие: септический шок – нарушения гемостаза – повреждение легких – острое повреждение почек и печени – церебральная недостаточность – стресс язвы желудка [2]. Течение тяжелого лептоспироза в представленном нами клиническом случае во многом соответствует данным, представленным в данном литературном обзоре. У пациента, находившегося под нашим наблюдением регистрировался септический шок, нарушения гемостаза, двусторонняя полисегментарная пневмония и проявления острого повреждения печени и почек. Однако, вышеуказанные признаки не являются высокоспецифичными только для лептоспироза и могут наблюдаться как при других инфекционных, так и неинфекционных заболеваниях, особенно у пациентов в ОРИТ.

Зарубежные исследования в области антибактериальной терапии лептоспироза не выявили различий в летальности и длительности лихорадки у пациентов, получавших пенициллин по сравнению с плацебо, также не было выявлено различий в летальности в группах пациентов, получавших цефтриаксон, пенициллин и доксициклин [10]. В представленном клиническом случае несмотря на позднюю диагностику причины септического шока и СПОН, пациенту своевременно была назначена эффективная в отношении возбудителей лептоспироза антибактериальная терапия. Однако даже своевременная и адекватная антибактериальная терапия, не позволила предотвратить тяжелое течение заболевания и развития СПОН, что объясняется утратой микроорганизма своей ведущей роли в патогенезе заболевания и развитием неконтролируемого ССВО. В таких случаях для лечения больных с тяжелым лептоспирозом, особенно при развитии осложнений со стороны различных органов и систем решающее значение отводится мероприятиям комплексной интенсивной терапии, включающей вазопрессорную поддержку, коррекцию нарушений системы гемостаза, методы экстракорпоральной детоксикации, проведение ИВЛ и др.

 

Заключение

 

Заподозрить лептоспироз у пациентов в ОРИТ с неинфекционными заболеваниями затруднительно, в связи с неспецифичностью проявлений лептоспироза. Длительное время причина развития у больного желтухи, острого повреждения почек и печени оставалась не установленной, в виду низкой настороженности врачей к инфекционным заболеваниям, а также отсутствия возможности тщательного сбора анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза. Пациентам, прибывшим из эндемичных по лептоспирозу районов с признаками развития полиорганной недостаточности даже в случае уже имеющегося подтвержденного диагноза следует проводить лабораторные исследования, направленные на диагностику лептоспироза.

Адекватная и своевременная антибактериальная терапия не всегда является основой благополучного исхода. В случае развития СПОН важным фактором успешного лечения пациентов с тяжелым лептоспирозом служит комплекс мероприятий интенсивной терапии с применением методов почечно-заместительной терапии, адекватной респираторной и вазопрессорной поддержка, коррекция нарушений системы гемостаза.

 

Дополнительно

 

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Таблица 1. Динамика результатов клинического и биохимического анализа крови

Table 1. Dynamics of the results of clinical and biochemical blood tests

Показатель	23.11	25.11	26.11	28.11	29.11	03.12	06.12	09.12	11.12	12.12	15.12	17.12	20.12	25.12	29.12
Лейкоциты (4,0-10,0 х 109/л)	9,5	14,7	9,7	4,7	5,0	14,9	9,3	12,4	12,3	10,7	10,3	17,9	16,7	9,0	13,6
- палочкоядерные (1-6%)	-	-	5	3	9	7	-	4	-	9	2	3	6	-	-
- сегментоядерные (45-72%)	-	-	91	84	76	82	-	82	-	81	81	84	84	-	-
- лимфоциты (21-45%)	-	-	4	4	10	8	-	10	-	7	10	8	8	-	-
- моноциты (3-9%)	-	-	-	9	3	3	-	4	-	3	7	5	2	-	-
Эритроциты (3,9-5,6 х 1012/л)	4,7	4,1	3,5	3,6	3,0	2,5	2,4	2,9	2,8	2,5	2,65	2,6	3,1	3,0	3,5
Гемоглобин (120-160 г/л)	146	129	110	107	97	75	83	86	83	73	80	78	92	95	104
Тромбоциты (150-450 х 109/л)	-	-	81	109	46	31	43	282	754	706	310	262	336	286	301
Общий билирубин (5-21 мкмоль/л)	11	-	18,6	54,2	75,0	221,0	184,6	153,3	97,7	77,9	55,5	51,8	49,1	47,1	38,2
Прямой билирубин (0-5 мкмоль/л)	-	-	-	-	69,1	84,3	-	132,2	81,8	58,8	44,7	38,8	-	38,2	35,1
АСТ (10-45 Ед/л)	26	-	74,0	88,0	101,0	261,0	137,0	108,0	130,0	173,0	120,0	119,0	49,0	137	417
АЛТ (10-40 Ед/л)	75	-	29,1	32,7	31,8	79,7	84,5	104,4	134,4	178,5	192,7	186,2	127,2	228	537
Креатинин (53-115 мкмоль/л)	130	-	162,9	317,1	601,1	1092	593,1	468,5	346,9	260,4	97,8	71,5	70,6	41,2	62,7
Мочевина (3,2-8,2 ммоль/л)	-	-	10,9	22,0	32,2	69,2	71,3	78,1	74,5	56,5	19,0	8,7	11,1	4,5	3,4
КФК (0-190 Ед/л)	-	-	1893	1329	885,8	2347	1944	2087	1678	939,9	615,2	305,5	379,7	-	-
КФК-МВ (0-25 Ед/л)	-	-	65,8	45,1	31,5	52,0	52,0	44,0	47,9	34,1	28,3	17,7	24,0	-	-
D-димер (N <0,386 нг/мл)	-	-	7941	13005	15400	-	2760	5122	2229	2598	-	4382	5772	-	-
Фибриноген (2-4 г/л)	-	-	7,1	7,1	5,9	5,2	4,7	5,3	5,3	5,2	4,5	3,9	2,9	-	2,7
СРБ (0-5 мг/л)	-	-	414,7	396,9	261,0	-	115,3	136,5	-	75,6	-	-	46,2	-	11,2
ПКТ (N <0,36 нг/мл)	-	-	95,5	57,7	77,9	>200	191,9	105,7	69,4	29,2	26,5	7,3	1,23	0,93	-
Пресепсин (20-250 Ед/л)	-	-	-	-	-	-	12114	5225	-	-	-	-	-	-	-
Лактат (0,2-2,2 ммоль/л)	-	-	-	3,2	2,6	3,4	0,8	2,3	1,6	1,8	1,3	1,3	-	-	-

 

About the authors

Dmitriy O. Efremov

National Medical Research Center for High Medical Technologies ― Central Military Clinical Hospital named after A.A. Vishnevsky

Author for correspondence.
Email: Efremov-d24@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7889-6052
SPIN-code: 7115-2713

начальник инфекционного центра филиала №1 ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А. А. Вишневского» Минобороны России

Russian Federation, 1 Novyiy village, 143420 Krasnogorsk

Ainur R. Khuramshin

National Medical Research Center for High Medical Technologies ― Central Military Clinical Hospital named after A.A. Vishnevsky

Email: ainur83@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0006-7956-4694
SPIN-code: 6195-3308
Russian Federation, 1 Novyiy village, 143420 Krasnogorsk

Vladimir B. Beloborodov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: belvb1070@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0544-4167
SPIN-code: 4233-2046

проф., зав. каф. инфекционных болезней ФГБОУ ДПО РМАНПО

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files