CLINICAL CASES OF LEGIONELLIosis IN THE KRASNODAR REGION DURING THE NEW CORONAVIRUS INFECTION COVID-19 PANDEMIC, DIFFICULTIES IN DIAGNOSIS

Full Text

Актуальность

Высокая заболеваемость внебольничными пневмониями и тяжело протекающими острыми респираторными инфекциями на фоне сохраняющейся заболеваемости COVID-19 требует проведения ранней дифференциальной диагностики, ввиду различной тактики ведения пациентов. Среди внебольничных пневмоний особого внимания заслуживают заболевания легионеллезной природы. Сложность клинической диагностики легионеллеза в период пандемии COVID-19 ведет к несвоевременному назначению специфической антибактериальной терапии, что ухудшает прогноз исхода заболевания.

Известно, что легионеллез протекает в 2х формах: в виде легкого острого респираторного заболевания, вспышка которого впервые в нашей стране была описана в 1988 году в г. Армавир, и тяжелой пневмонии (болезни легионеров), с выраженной интоксикацией, тяжелыми нарушениями функций центральной нервной системы и почек с летальностью до 10% [1, 2]. Спорадическая заболеваемость легионеллезом вызывает затруднения в клинической диагностике в связи с отсутствием настороженности врачей, недостаточным знанием особенностей клинического проявления заболевания. Дифференциальная диагностика с пневмониями другой бактериальной и вирусной этиологии усложнилась в период пандемии новой коронавирусной инфекции SARS-COV-19. Тяжелое течение легионеллезной пневмонии, сходное по клиническим проявлениям с поражением легких при COVID-19 требует проведения своевременной диагностики и раннего назначения этиотропной антибактериальной терапии.

Среди пациентов, госпитализированных в ковидный госпиталь ГБУЗ «СКИБ» МЗ Краснодарского края с подозрение на COVID-19 в 2022 году,

у 4-х человек был диагностирован легионеллез. Приводим наиболее показательные три клинических случая.

 

Клинический пример 1

Пациентка Б., 46 лет, истории болезни № 2728, поступила в стационар ГБУЗ СКИБ г. Краснодара 15.07.22 на 11-й день болезни с жалобами на лихорадку до 38 Сº, першение в горле, кашель с отхождением скудной мокроты, одышку при физической нагрузке, чувство дискомфорта в грудной клетке.

Anamnesis morbi: Заболела остро 5.07.22г, когда появились жалобы на слабость, недомогание, першение в горле, температура повысилась до 37,5 ºС. На следующий день присоединились жалобы на кашель с отхождением скудной мокроты, температура стала выше, поднявшись до 38,5 Сº. Пациентка обратилась к терапевту, где ей был назначен умифеновир и амоксиклав 2 г в сутки. На фоне лечения лихорадка сохранялась, ежедневно поднимаясь до 39 ºС, самостоятельно принимала НПВС. На 7-ой день болезни присоединились жалобы на дискомфорт в грудной клетке, одышку при физической нагрузке. При повторном обращении к терапевту к лечению было рекомендовано добавить цефтриаксон в/м. Выполнено исследование КТ органов грудной клетки (ОГК).

Описание КТ -исследования ОГК от 15.07.22. (рис 1а, 2а, 3а)

Легкие в полном объеме. Пневматизация диффузно снижена. Легочный рисунок деформирован. В обоих легких полисегментарно определяются инфильтративные изменения легочной паренхимы по типу «матового» стекла с ретикулярным компонентом без четких контуров и по типу перибронхиальной консолидации. Инфильтративные изменения расположены хаотично. Вовлечение паренхимы. Левой верхней доли вовлечено до 30% легочной паренхимы. Левой нижней доли вовлечено до 60% легочной паренхимы. Правой верхней доли вовлечено до 60% легочной паренхимы. Правой нижней доли вовлечено до 60% легочной паренхимы. Левое легкое до 45%. Правое менее 70%. Процент поражения до 70%. Степень тяжести КТ-3.

Конфигурация и просвет стволовых бронхов сохранены. Средостение обычной формы и положения. В верхнем аортальном кармане определяется свободная жидкость толщиной слоя до 20 мм. Внутригрудные лимфатические узлы уплотнены, увеличены; парааортальной группы по 11 мм по короткой оси, паратрахеальной группы до 12мм, бифуркационной группы до 17 мм, обеих бронхопульмональных групп до 12мм. Анатомия крупных сосудов не нарушена. Размеры в пределах нормы. В обеих плевральных полостях определяется свободная жидкость толщиной слоя по задней стенке: справа до 15 мм, слева до 5 мм.

Заключение: двусторонняя полисегментарная пневмония, средняя вероятность COVID-19 пневмонии (пневмония другой этиологии?), КТ-3, 65-70 %. Увеличенные лимфатические узлы в средостении. Гидроперикард. Двусторонний гидроторакс. Очаговое образование левой молочной железы.

 

К вечеру 15.07.22 на 11-й день болезни пациентка отметила ухудшение состояния, вызвала бригаду скорой медицинской помощи (СМП) и была госпитализирована в ковидный госпиталь на кислородной поддержке 5 л/мин, на этом фоне сатурация 93-94%, экспресс-тест на COVID-19 – отрицательный.

Эпидемиологический анамнез. Получила вакцинацию от новой коронавирусной инфекции COVID-19 Спутником-V в начале года, от гриппа и пневмококка вакцинация не проводилась. Ежедневно на работе и дома находилась в помещениях с кондиционером, также отмечает наличие кондиционера в машине.

В анамнезе жизни хроническую соматическую патологию отрицает. Холецистэктомия около 20 лет назад по поводу желчекаменной болезни, экстерпация матки 7 лет назад (миома).

Объективный статус при поступлении 15.07.22. Состояние пациентки тяжелое. Тяжесть обусловлена интоксикационным, респираторным синдромами, дыхательной недостаточностью. По шкале CURB-65 – 0 баллов. В сознании, контактна, адекватна, менингеальные знаки отрицательные, по шкале Глазго 15 баллов, по RASS 0 баллов. Слизистая ротоглотки гиперемирована, язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание в легких аускультативно ослабленное над всей поверхностью грудной клетки, выслушиваются влажные хрипы в нижних и средних отделах обоих легких, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет, подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, Рост 172 см, вес 87 кг, ИМТ 29,4 кг/м². Сатурация на атмосферном воздухе (АВ) 88%, на инсуфляции увлажненным кислородом 6 л/мин – 96%. ^.ЧСС 76 ударов в минуту, АД 124/80 мм рт. ст., диурез сохранен, адекватен.

При лабораторном исследовании в день госпитализации выявлены: выраженный лейкоцитоз 24,1 10⁹/л с лимфопенией 4% (1,29 10⁹/л); анемия – эритроциты 3,55 10¹²/л, гемоглобин 112,0 г/л; тромбоцитоз 544 10⁹/л; гипоальбуминемия 23,9 г/л, повышение ЛДГ до 634 ед/л; увеличение СРБ 324,4 мг/л, повышение активности АСТ 49 ед/л, при нормальных значениях АЛТ 18 Ед/л; электролитные нарушения: концентрация ионов калия 3,7 ммоль/л, хлора 98 ммоль/л, кальция 1,07 ммоль/л. Прокальцитонин ИФА 2,78 нг/мл. В общем анализе мочи: протеинурия 0,2 г/л, незначительная бактериурия +, лейкоцитурия до 7 в поле зрения, неизмененные эритроциты до 16 в поле зрения, плоский эпителий до 12, при неизмененных показателях мочевины 5,7 ммоль/л и креатинина 86 мкмоль/л. АЧТВ 24с, протромбиновое время 18,4с, протромбиновый индекс 48,1%, МНО 1,56, фибриноген 6,3 г/л, тромбиновое время 16,5с, Д-димер -1,88 мг/л.

Учитывая отрицательный тест на антигены SARS-CoV-2 методом иммунохроматографии, для уточнения диагноза назначены исследования ПЦР на вирусы гриппа АH1N1, гриппа А, гриппа В и легионеллез. Через 2 часа после поступления в стационар в моче иммунохроматографическим методом обнаружены антигены легионелл.

Клинический диагноз: легионеллез, тяжелое течение. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Осложнение: Дыхательная недостаточность 2 ст. Двусторонний гидроторакс. Гидроперикард. Избыточная масса тела (ИМТ 29,4 кг/м²).

Назначена этиотропная терапия: левофлоксацин 500 мг 2 раза в день внутривенно в сочетании с азитромицином по 500 мг внутривенно 1 раз в день, эноксипарин, инсуфляции увлажненным кислородом. Ввиду отсутствия положительной динамики 19.07.22г. произведена коррекция терапии: азитромицином заменен на рифампицин.

В течении 2х недель состояние пациентки оставалось тяжелым: сохранялась фебрильная лихорадка, беспокоили слабость, одышка при физическом напряжении, сухой приступообразный кашель, дискомфорт в грудной клетке, выслушивались влажные хрипы в нижних и средних отделах обоих легких, в отдельные дни – отрицательный водный баланс: введено 3600 мл, выделено 2750 мл. В лабораторных анализах отмечалось постепенное снижение лейкоцитоза до 16,7 10⁹/л, нарастание тромбоцитоза до 983 10⁹/л, токсическая зернистость нейтрофилов ++. Из ротоглотки 22.07.22 выделена Candida albicans, к лечению добавлены: флуконазол, ингаляции с пульмикортом, фуросемид. Проведенные с дифференциально-диагностической целью повторные бактериологические исследования крови и мочи на флору были отрицательными.

На 18 день болезни, 7-й день пребывания в стационаре по данным КТ ОГК 22.07.22 (рис. 1b, 2b, 3b) выявлена отрицательная динамика двусторонней полисегментарной пневмонии и слабо отрицательная динамика двустороннего пневмоторакса и гидроперикарда. Умеренная внутригрудная лимфаденопатия без динамики, очаговое образование левой молочной железы Произведена повторная коррекция антибиотикотерапии: отменен рифампицин и к левофлоксацину по 1 г/сут добавлен тигециклин по 100 мг/сут внутривенно. На этой схеме отмечена медленная положительная динамика.

С 01.08.22 (28 день болезни, 17 день стационарного лечения) состояние пациентки средней степени тяжести, температура нормализовалась, уменьшились явления дыхательной недостаточности, но сохранялась слабость, сатурация на АВ 89%, на инсуфляции увлажненным кислородом 4 л/мин 97%. На КТ ОГК от 03.08 наблюдалась смешанная динамика двусторонней полисегментарной пневмонии – положительная в левом легком, полостные образования в правом легком, расширенные просветы бронхов? Неоднородное разрешение инфильтрация? регресс двустороннего гидроторакса, гидроперикард – отрицательная динамика.

 

Описание КТ-исследования ОГК от 03.08.2022г (рис. 1c, 2c, 3c):

Объем легких увеличился за счет регрессирования жидкости в плевральных полостях с обеих сторон (ранее справа 21 мм, слева до 19 мм с затеком по междолевой плевре до 17мм). Полисегментарно в обоих легких сохраняются участки неоднородной массивные сливные инфильтрации преимущественно по типу консолидации в толще которой прослеживаются просветы расширенных бронхов и «матового стекла», с единичными дисковидными ателектазами. Изменения не имеют предпочтительной локализации. В динамике отмечается выраженное сокращение протяженности и интенсивности изменений в левом легком с сохранением немногочисленных участков по типу «матового стекла» и консолидации (в S1\2).

В правом легком протяженность изменений сохраняется прежней. В верхних отделах отмечается нарастание консолидации. На фоне неоднородной инфильтрации в правом легком в S6 и S10 появились полостные образования до 9х7 мм и 4х5 мм - расширенные просветы бронхов? Неоднородное расширение инфильтрации? Полость деструкции?

Внутригрудные лимфатические узлы: паратрахеальные до 12 мм, бифуркационные до 14х18 мм (ранее 17х22мм). Сердце без особенностей. Жидкость в полости перикарда наддиафрагмально до 14 мм (ранее 10 мм). Очаговое образование в верхневнутреннем квадранте левой молочной железы до 11 мм, 22 ед Н., контуры недостаточно четкие.

Заключение: Двусторонняя полисегментарная пневмония – смешанная динамика (положительная в левом легком). Полостные образования в правом легком -- расширенные просветы бронхов? Неоднородное разрешение инфильтрации? Полость деструкции?- рекомендовано КТ-ОГК в динамике. Двусторонний гидроторакс-регресс. Гидроперикард - отрицательная динамика. Умеренная внутригрудная ЛАП-слабоположительная динамика. Очаговое образование левой молочной железы.

 

Продолжена антибиотикотерапия в прежнем объеме, профилактика тромбоэмболических осложнений, периодическая оксигенотерапия.

10.08.22 (37-ой день болезни, 26-ой день госпитализации) – состояние удовлетворительное, жалобы на редкий сухой кашель, небольшую одышку при физической нагрузке. Сатурация на атмосферном воздухе 97%. На КТ ОГК от 09.08.22 (рис. 1d, 2d, 3d) – положительная динамика двусторонней полисегментарной пневмонии за счет уменьшения интенсивности, без динамики полостные образования в правом легком – расширенные просветы бронхов? Неоднородное разрешение инфильтрации? Гидроперикард – положительная динамика.

Выписана с клиническим улучшением по пневмонии, остаточными явлениями астенизации и респираторного синдрома на дальнейшее амбулаторное наблюдение. Рекомендована консультация онколога, гематолога, КТ ОГК в динамике.

 

 

Рис.1 Аксиальные срезы на уровне дуги аорты, легочное окно. Динамика участков неоднородной инфильтрации.

a – КТ ОГК от 15.07.22, 11-й день болезни, 1-й день госпитализации; b – КТ ОГК от 22.07.22 18-й день болезни, 7-й день госпитализации; c – КТ ОГК от 03.08.22 30-й день болезни, 19-й день госпитализации; d – КТ ОГК от 09.08.22 36-й день болезни, 25-й день госпитализации.

 

Рис.2 Аксиальные срезы на уровне главных бронхов, легочное окно. Динамика участков неоднородной инфильтрации.

a – КТ ОГК от 15.07.22, 11-й день болезни, 1-й день госпитализации; b – КТ ОГК от 22.07.22 18-й день болезни, 7-й день госпитализации; c – КТ ОГК от 03.08.22 30-й день болезни, 19-й день госпитализации; d – КТ ОГК от 09.08.22 36-й день болезни, 25-й день госпитализации.

 

Рис.3 Аксиальные срезы на уровне базальных отделов легких, легочное окно. Динамика участков неоднородной инфильтрации.

a – КТ ОГК от 15.07.22, 11-й день болезни, 1-й день госпитализации; b – КТ ОГК от 22.07.22 18-й день болезни, 7-й день госпитализации; c – КТ ОГК от 03.08.22 30-й день болезни, 19-й день госпитализации; d – КТ ОГК от 09.08.22 36-й день болезни, 25-й день госпитализации.

 

Несмотря на то, что диагноз легионеллез был выставлен в первый день госпитализации после получения отрицательного результата исследования на COVID-19 и определения легионеллезного антигена в моче, заболевание протекало тяжело и длительно. В качестве отрицательных факторов нужно отметить позднее (на 11 день болезни) поступление в стационар и назначение на догоспитальном этапе препаратов неэффективных при легионеллезе. Сходство с вирусной пневмонией ассоциированной с SARS-CoV-19 при КТ-исследовании затрудняет первичную диагностику легионеллеза. В тоже время обращает на себя внимание нетипичная для вирусных пневмоний локализация патологического процесса в легких, манифестация с участков консолидации с симптомом воздушной бронхографии, наличие плеврального выпота. Тяжелому течению заболевания с развитием двусторонней полисегментарной пневмонии с образованием полости деструкции в легких, гидроторакса и гидроперикарда могла способствовать коморбидная патология (образование в молочной железе, выявленное при КТ-исследовании) на фоне избыточной массы тела и высокого тромбоцитоза.

 

Клинический пример 2

Пациент Ч, 27 лет, история болезни № 2990, поступил в стационар ГБУЗ СКИБ г. Краснодара 24.07.22 на 7-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела, озноб, кашель, одышку. Заболел 18.07.2022г, когда почувствовал озноб, ломоту в теле, температуры повысилась до 37,5 ºС. На следующий день присоединились боли в горле, слабость, температура поднялась до 38,5 ºС, появился редкий сухой кашель и дискомфорт в грудной клетке. На 6-й день болезни 23.07 отметил появление одышки при физической нагрузке, усиление кашля. Самостоятельно принимал осельтамивир, азитромицин 500 мг/сут, нимесулид. Сдал анализ на SARS-CoV-2, получен отрицательный результат. В связи с ухудшением состояния на следующий день, 24.07.22, сделана КТ органов грудной клетки, на котором выявлена картина двусторонней полисегментарной пневмонии с объемом поражения 60%, внутригрудная лимфаденопатия. С подозрением на тяжелую коронавирусную инфекцию был доставлен бригадой скорой помощи в ГБУЗ СКИБ. Результаты экспресс-теста и ПЦР на SARS-CoV-2, проведенные в стационаре – отрицательные.

Эпидемиологический анамнез. Проживает в квартире с родителями, они здоровы, за пределы края не выезжал. В квартире установлена сплит-система. Вакцинация от COVID-19, гриппа, пневмококка – не проводилась.

Анамнез жизни: перенесенные в прошлом заболевания отрицает.

Состояние пациента при поступлении оценено как тяжелое. По шкале CURB-65 – 0 баллов. Тяжесть обусловлена выраженным интоксикационным синдромом, респираторным синдромом, дыхательный недостаточностью, астенизацией. Ориентирован в месте и времени, менингеальные знаки и очаговая симптоматика не определяются, по шкале Глазго 15 баллов, по RASS 0 баллов. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, рост 170 см, вес - 82 кг, ИМТ 28,4 кг/м². Носовое дыхание не затруднено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, ЧДД 18 в мин, сатурация на АВ 93%, на инсуфляции увлажненным О₂ 3л/мин – 96-97%, при физической нагрузке снижается до 91%. В легких аускультативно над всей поверхностью грудной клетки определяется ослабленное дыхание, в нижних отделах обоих легких выслушиваются влажные хрипы. Пульс=ЧСС 85 ударов в мин, АД 123/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, умеренно увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень и селезенка не увеличены, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон, диурез адекватен количеству потребляемой жидкости. Учитывая первичный отрицательный результат на коронавирусную инфекцию, с дифференциально-диагностической целью назначено исследование на легионеллез, микоплазмоз, хламидиоз, грипп.

Результаты лабораторного обследования при поступлении: лейкоциты 8,47 10⁹/л, лимфопения – 0,64 10⁹/л, повышение ЛДГ 640 ед/л, С-реактивного белка до 400 мг/л , глюкозы 7,6 ммоль/л , ферритина 761,8 мкг/л, креатинина 112 мкмоль/л, фибриногена 13,4 г/л, Д-димера 4 мг/л. ПТИ 65,7%, лактат 3,72 ммоль/л, прокальцитонин ИФА 1,024 мкг/л. Мочевина оставалась в пределах нормы – 5,5 ммоль/л. В ОАМ наблюдалась протеинурия 3,5 г/л, ацетон ++, желчные пигменты, почечный эпителий до 4, лейкоциты до 5, измененные эритроциты до 5, единичные цилиндры в поле зрения. Через три часа после поступления в стационар получен положительный результат исследования мочи на легионеллезный антиген иммунохроматографическим методом.

Клинический диагноз: легионеллез, тяжелое течение, внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. Назначена антибактериальная терапия левофлоксацином 1,0 г/сут в сочетании с азитромицином по 500 мг/сут внутривенно в течении 7 дней, затем per os, ингаляции беродуалом, инсуфляции увлажненным кислородом.

       На фоне проводимой терапии общее состояние и лабораторные показатели улучшились: температура нормализовалась, сатурация 98%, количество лейкоцитов 4,57 10⁹/л, лимфоцитов 0,94 10⁹/л, глюкоза 6,0 ммоль/л, ЛДГ 385 ед/л, пришли к норме показатели свертывающей системы и общего анализа мочи. Хламидии и микоплазмы не обнаружены.

 

Описание КТ-исследования ОГК от 02.08.2022г на 16-й день болезни, 9-й день госпитализации (рис. 4, 5, 6).

Легкие в полном объеме. В субплевральных отделах S1,S3,S5 правого легкого и S1/2, S3 левого легкого, на фоне участков гиповентиляции по типу «матового стекла», определяются сгруппированные мелкие, многорядные буллы. Полисегментарно в обоих легких определяются участки неоднородной инфильтрации, преимущественно по типу малоинтенсивного «матового стекла», в субплевральных отделах S8 правого легкого – плотная консолидация. Изменения не имеют предпочтительной локализации, больше выражены в субплевральных отделах. Степень вовлечения каждой доли в патологический процесс. Правое легкое: верхняя доля 20%, средняя доля 60%, нижняя доля 40-45%. Левое легкое: верхняя доля 15-20%, нижняя доля 25-30%. Общее поражение 45-50%.

Заключение: КТ-картина двустороннего инфильтративного процесса, средняя вероятность вирусной этиологии (КТ-2, 45-50 %). Мелкие буллы обоих легких. ЭЭД =1,908 м3в.

 

Окончательный диагноз: легионеллез тяжелое течение, внебольничная полисегментарная пневмония тяжелое течение, дыхательная недостаточность первой степени.

Выписан с улучшением на 12-й день госпитализации, 19 день болезни на амбулаторное лечение.

        

 

Рис. 4. Аксиальный срез, легочное окно. Мелкие буллы на фоне участков «матового стекла». 16-й день болезни, 10-й день госпитализации.

 

Рис 5. Аксиальный срез, легочное окно. Двусторонние участки малоинтенсивного «матового стекла». 16-й день болезни, 10-й день госпитализации.

 

Рис.6. Аксиальный срез, легочное окно. Участок уплотнения в S8 правого легкого. 16-й день болезни, 10-й день госпитализации.

 

Тяжелое течение болезни с развитием двусторонней полисегментарной пневмонии и образованием мелких булл в обоих легких наблюдается у молодого человека, не имеющего хронических сопутствующих заболеваний. Из факторов риска можно отметить только избыточную массу тела. Обращают на себя внимание высокие показатели воспаления: СРБ, ферритина, Д-димера, выраженная лимфопения, реакция со стороны почек. Положительным фактом является прием азитромицина на амбулаторном этапе, однако, это не предотвратило тяжелого течения заболевания. При КТ-исследовании отмечена нетипичная для COVID-19 локализация очагов преимущественно в субплевральных областях, несоответствие интенсивности изменений дню заболевания и тяжести состояния пациента.

 

Клинический пример 3

Пациент Л., 65 лет, поступил в ГБУЗ СКИБ на 5-й день болезни 15.05.2022 с жалобами на слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры тела до 40 °С редкий кашель с мокротой прозрачного цвета, одышку при физической нагрузке, дискомфорт в грудной клетке. Заболел остро 11.05.2022, когда появились жалобы на слабость, недомогание, сонливость, озноб, повышение температуры до 39,2 °С. В последующие дни температура поднималась до 39,6 °С, присоединился редкий кашель с прозрачной мокротой, снизился аппетит, однократно была рвота после приема пищи. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал парацетамол, ренгалин, умифеновир. На 5-й день болезни состояние ухудшилось: усилились слабость, разбитость, температура повысилась до 40 ºС, появилась одышка при физической нагрузке, дискомфорт в грудной клетке. Бригадой СМП, пациент доставлен в ЦРБ г. Горячий ключ. Выполнен экспресс-тест на COVID-19 – результат отрицательный. На КТ ОГК определена картина двусторонней полисегментарной интерстициальной пневмонии, высокий риск COVID-19, стадия прогрессирования, объем поражения средний, КТ-2. Объем поражения: правое легкое – 20% левое легкое – 25%. С диагнозом COVID-19 ?, при сатурации на атмосферном воздухе 95%, переведен в ГБУЗ СКИБ г. Краснодара.

Эпидемиологический анамнез. Проживает в городе Горячий ключ в частном доме, вдвоем с женой, она здорова. За неделю до заболевания совершил поездку на поезде в город Ростов-на-Дону на 2 дня. От гриппа, новой коронавирусной инфекции и пневмококка не вакцинирован.

Анамнез жизни: страдает гипертонической болезнью, цифр рабочего артериального давления не знает.

При поступлении в ГБУЗ СКИБ состояние пациента средней тяжести. Тяжесть обусловлена интоксикационным, респираторными синдромами. По шкале CURB-65 – 2,0 баллов. В сознании, адекватен, астенизирован, по шкале Глазго 15 баллов, по RASS 0 баллов. Отмечается умеренно выраженная подкожно-жировая клетчатка, вес 78 кг, рост 160 см, ИМТ 30,5. Кожные покровы обычной окраски, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, ЧДД 18 в 1 минуту, сатурация на АВ 95%. Ритм сердца правильный, пульс 86 ударов в минуту, АД-115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены Поставлен предварительный диагноз: подозрение на коронавирусную инфекцию, средней тяжести. Осложнение: двусторонняя полисегментарная, пневмония нетяжелая. ДН-0. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь, ожирение I степени.

 

Результаты лабораторного исследования при поступлении: лейкоцитоз – 12,39 10⁹/л, лимфопения 0,70 10⁹/л, СРБ – 445,2 мг/л, мочевина– 11,9 ммоль/л, креатинин– 197 мкмоль/л, натрий 135,7 ммоль/л, калий 4,3 ммоль/л, ферритин 613,8 мкг/л, ЛДГ 371 ед/л, глюкоза 11,3 ммоль/л. Прокальцитонин 8,74 нг/мл.

 

Описание КТ-исследования ОГК от 15.05.2022 на 5-й день болезни, 1-й день госпитализации.

Легкие в полном объеме.

В S2 правого (субтотально с выраженными ретикулярными изменениями), в S1-2 и S6 левого легкого определяются субплевральные сливные участки неоднородной инфильтрации по типу консолидации с периферическим ободком «матового стекла» в толще которых (в S2 справа) визуализируются просветы бронхов. В верхних отделах S2 справа определяются очаговые образования с несколько лучистыми контурами до 3,8х5,1мм и 7,9х6,2мм. Степень вовлечения каждой доли в патологический процесс: правое легкое – верхняя доля 35%, средняя доля 0, нижняя 0; левое легкое – верхняя доля 10%, нижняя доля 15-20%. Общее поражение около 20%. Просветы бронхов проходимы внутригрудные лимфатические узлы и подмышечные не увеличены. Следы свободной жидкости в плевральных полостях с обеих сторон: справа до 5-6 мм, слева до 2-4 мм. Сердце без особенностей.

Заключение: КТ картина двусторонней полисегментарной пневмонии, средняя вероятность вирусной этнологии (КТ-1, около 20%). Очаговые образования в правом легком – рекомендовано динамическое наблюдение. Малый двусторонний гидроторакс.

 

Назначена противовирусная терапия фавипиравиром 3600 мг/сут - 1600 мг/сут, цефтриаксон 2,0 г/сут внутримышечно, каптоприл – при повышении АД, профилактика тромбоэмболических осложнений, пронпозиция, инсуфляция увлажненного кислорода. На фоне проводимой терапии в течение двух дней состояние без положительной динамики, сохраняется лихорадка до 39,8 С, ЧДД 19 в мин, АД 120/60 мм рт.ст., сатурация на АВ 95%

17.05.2022 получен отрицательный результат ПЦР РНК SARS-CoV-19 и положительный результат исследования антигена легионелл в моче иммунохроматографическим методом. Диагноз коронавирусная инфекция изменен на легионеллез среднетяжелое течение, двусторонняя полисегментарная пневмония, нетяжелое течение, ДН 0. Проведена коррекция терапии. Отменены фавипиравир и цефтриаксон, назначен левофлоксацин 1,0 г/сут внутривенно, гепарин 20000 ед/сут, мочегонные, ингаляции с амброксолом 2,0 два раза в сутки, инсуфляция увлажненным кислородом.

18.05.2022, на 3-й день госпитализации отмечена отрицательная динамика за счет нарастания выраженности интоксикационного и респираторного синдромов, появления дыхательной недостаточности – уровень сатурации на АВ 90%, ЧДД 22 в мин. Подключена инсуфляция увлажненным кислородом со скоростью потока 6 л/мин, сатурация на этом фоне 95%. Клинический диагноз: легионеллез, тяжелое течение, двустороння полисегментарная пневмония, тяжелое течение, ДН 1ст. Проведено КТ ОГК в динамике.

 

Описание КТ-исследования ОГК от 18.05.2022г, 8-й день болезни, 3-й день госпитализации (рис. 7а, 8а).

Отрицательная динамика инфильтративных изменений в легких в виде нарастания протяженности, размеров, а также появление участков инфильтрации в нижней доле правого легкого. Легкие в полном объеме. Полисегментарно в обоих легких определяются сливные массивные участки неоднородной инфильтрации по типу консолидации с периферическим ободком «матового стекла», в толще которых визуализируются просветы бронхов. В верхних отделах S2 справа определяются очаговые образования с несколько лучистыми контурами до 3,8х5,1 мм и 7,9х6,2мм. Просветы бронхов проходимы. Внутригрудные лимфатические узлы и подмышечные не увеличены. Свободная жидкость в плевральных полостях с обеих сторон: справа до 7-8 мм (ранее 5-6 мм), слева до 6 мм (ранее 2-4 мм.) Сердце без особенностей.

Заключение: КТ картина отрицательной динамики двусторонней полисегментарной пневмонии, бактериальной этиологии (легионеллёз?) Очаговые образования в правом легком без динамики. Малый двусторонний гидроторакс – слабо отрицательная динамика.

 

Проведена коррекция терапии: добавлен азитромицином 500 мг/сут внутривенно. Введение левофлоксацина и азитромицина продолжено до 14 дней. Отмечена медленная положительная динамика. На 17 день болезни 28.05.2022: состояние средней тяжести, улучшение за счет ослабления явлений ДН, отмечается снижение биохимических показателей: СРБ – 6,0 мг/л, мочевина 4,7 ммоль/л, креатинин 89 мкмоль/л, лейкоциты 6,5 10⁹/л, лимфоциты 3,8 10⁹/л.

 

Описание КТ-исследования ОГК от 2.06.2022, 23-й день болезни, 17-й день госпитализации (рис. 7b, 8b).

Сравнительно с предыдущим КТ исследованием от 18.05.2022г. отмечается положительная динамика инфильтративных изменений в легких в виде уменьшения протяженности, размеров, интенсивности инфильтрации. Легкие в полном объеме. Полисегментарно в обоих легких сохраняются единичные сливные участки неоднородной инфильтрации по типу тяжистой консолидации и «матового стекла». В верхних отделах S2 справа определяются очаговые образования с несколько лучистыми контурами до 3,8х5,1 мм и 7,9х6,2 мм. просветы бронхов проходимы. Внутригрудные лимфатические узлы и подмышечные не увеличены. Свободная жидкость в плевральных полостях с обеих сторон не определяется (ранее: справа до 7-8 мм, слева до 6 мм). Сердце без особенностей.

Заключение: КТ-картина положительной динамики двусторонней полисегментарной пневмонии (стадия неполного разрешения). Очаговые образования в правом легком. Рекомендовано динамическое наблюдение. Малый двусторонний гидроторакс – положительная динамика.

 

3.06.2022, 24-й день болезни, 18 день госпитализации, состояние удовлетворительное, жалобы на выраженную общую слабость и сухой кашель, выписывается с выздоровлением по основному заболеванию с остаточными явлениями астенизации и респираторного синдрома на дальнейшее амбулаторное наблюдение. Рекомендовано: КТ ОГК через 1, 6 месяцев. Консультация пульмонолога по результатам.

 

В данном случае, у 65 летнего мужчины, страдающего гипертонической болезнью, ожирением I степени, имевшего транзиторную гипергликемию, кроме двусторонней полисегментарной пневмонии с очаговыми образованиями в легких и двусторонним гидротораксом, наблюдались изменения в общем анализе мочи (протеинурия, наличие лейкоцитов, микрогематурия), повышение уровня мочевины и креатинина, что, возможно, свидетельствует не только о влиянии сопутствующей патологии на функцию почек, но и связано с основном заболеванием. При КТ-исследовании обращает внимание не типичная локализация процесса, манифестация с участков консолидации с симптомом воздушной бронхографии, наличие плеврального выпота.

 

Рис. 7. Аксиальные срезы в динамике на уровне верхних отделов легких, легочное окно.

a – КТ ОГК от 18.05.2022г, 8-й день болезни, 3-й день госпитализации; b – КТ ОГК от 2.06.2022, 23-й день болезни, 17-й день госпитализации

 

Рис. 8. Аксиальные срезы в динамике на уровне нижних отделов легких, легочное окно.

a – КТ ОГК от 18.05.2022г, 8-й день болезни, 3-й день госпитализации; b – КТ ОГК от 2.06.2022, 23-й день болезни, 17-й день госпитализации

 

Заключение. Трудности диагностики легионеллеза на фоне продолжающейся повышенной заболеваемости COVID-19 обусловлены сходными клиническими симптомами в первые дни болезни: фебрильная лихорадка, боли в горле, боли в грудной клетке, слабость, сухой или со скудной мокротой кашель, одышка, компьютерно-томографические признаки двусторонней полисегментарной пневмонии. Не у всех пациентов присутствовали клинически значимые признаки поражения почек, важные для диагностики легионеллеза. Однако, во всех рассмотренных примерах наблюдалась протеинурия и патология осадка мочи. У молодого пациента без сопутствующей патологии, повышался уровень креатинина при нормальном показателе мочевины. У пациента с сопутствующей гипертонической болезнью наблюдалось повышение и мочевины и креатинина.

Назначение в первые дни болезни амоксиклава и цефтриаксона не имело эффекта. Терапия антибиотиками группы цефалоспоринов не приводит к улучшению состояния и не предотвращает тяжелого течения с развитием ОДН, так как на внутриклеточные бактерии, которыми являются легионеллы, эти препараты не оказывают воздействия. Поздняя диагностика на амбулаторном этапе и неэффективность стартовой терапии становились причиной нарастания тяжести состояния пациентов и вели к поздней госпитализации.

Виды Legionella являются факультативными внутриклеточными патогенами. Легионеллы проникают путем фагоцитоза в цитоплазму альвеолярных макрофагов, формируя уникальную фагосому, не сливающуюся с лизосомами, что приводит к незавершенному фагоцитозу. В образовавшейся вакуоли происходит активная репликация легионелл [3]. В настоящее время подробно изучены детали механизма патогенности легионелл. Legionella pneumophila, выживает внутри фагоцитирующих клеток-хозяев путем создания особой защищенной репликационной ниши, получившей название «вакуоль, содержащая легионеллу» (LCV). Успешность биогенеза LCV и внутриклеточной репликация возбудителя зависят от быстрого уклонения от деградирующих антимикробных путей и приобретения питательных веществ, необходимых для роста бактерий, из клетки хозяина. Это достигается синтезом легионеллами эффекторных белков, встраиваемых в стенку LCV и транслоцируемых в цитозоль клетки-хозяина [4]. Для этого синтеза L. pneumophila использует систему секреции Dot/Icm типа IV (type IV secretion system – T4SS), которая перемещает более 300 различных эффекторных белков в клетку-хозяина [5]. Было показано, что комплекс T4SS охватывает оболочку легионелл, находящихся в вакуоле, по бактериальным полюсам [6]. За счет этого легионеллы привязывают свой клеточный полюс к мембране LCV.

Вирулентность легионелл связывают также с их способностью при помощи эффекторных белков одновременно захватывать несколько молекулярных путей клетки-хозяина, в частности систему убиквитина, используя преимущества как обычного, так и нетрадиционного (фосфорибозил-связанного) убиквитинирования, обеспечивая тем самым оптимальные условия для репликации [7]. Первой линией защиты от легионелл на ранних стадиях инфекции являются врожденные иммунные реакции реализуемые с помощью Toll-like, NOD-like и RIG-I-like рецепторов. Во время разгара легионеллезной инфекции макрофаги, нейтрофилы, естественные клетки-киллеры (NK), В-клетки, CD4+ и CD8+ Т-клетки, мигрируют в интерстициальные области легких. Активация NK-клеток запускает эффекторные функции, включая секрецию цитокинов и хемокинов, и приводит к лизису клеток-мишеней в легких [8]. Клинически эти процессы выражаются мощными воспалительными реакциям, деструкцией тканей легких, что объясняет тяжесть течения, продемонстрированную в приведенных клинических наблюдениях.

Клинически тяжелое течение пневмонии с выраженным синдромом интоксикации при отсутствии отягощенного по коронавирусной инфекции эпидемиологического анамнеза позволяет врачу заподозрить легионеллезную природу пневмонии. Сложность дифференциальной диагностики усиливается малоспецифическими изменениями при инструментальных исследованиях.

При КТ-диагностике пневмонии, вызванные легионеллами, имеются сходные признаки с вирусными пневмониями, ассоциированными с SARS-COV-19: инфильтративные изменения по типу «матового стекла» и последующей консолидации. Однако в первом и третьем клинических случаях отмечается не типичная локализация процесса, манифестация с участков консолидации с симптомом воздушной бронхографии, наличие плеврального выпота. Во втором случае – не типичное расположение, несоответствие интенсивности изменений дню заболевания и тяжести состояния пациента.

Особенностью описанных клинических случаев является: поздняя диагностика с госпитализацией на 7-10 день болении; тяжелое течение с развитием двусторонней полисегментарной пневмонии с формированием полости и многорядных булл в лёгких; наличие протеинурии, повышение уровня мочевины и/или креатинина, лимфопения; повышенный индекс массы тела. Во всех случаях отмечено нахождение в кондиционируемых помещениях, в том числе поездка в поезде.

В диагностике легионеллеза поможет целенаправленно собранный эпидемиологический анамнез, изменения в моче по типу острого нефрита, а также раннее назначение лабораторного исследования для определения легионеллезного антигена в моче. Тестирование на Legionella spp. рекомендуется проводить при поступлении в стационар всем пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией.

Учитывая внутриклеточную репликацию легионелл, необходимо проводить лечение антибиотиками, которые эффективно проникают во внутриклеточное пространство [9]. Рекомендуемой терапией первой линии являются фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин), либо макролиды (предпочтительно азитромицин). В нашем наблюдении эффект был получен при комплексном назначении левофлоксацина и азитромицина. Неадекватное или отсроченное лечение антибиотиками при легионеллезе связано с худшим прогнозом [10]. Антибиотики, направленные против Legionella spp. рекомендуется включать в эмпирическую терапию на ранних стадиях тяжелых внебольничных пневмоний.

 

About the authors

Marina Avdeeva

Kuban State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: avdeevam@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4979-8768
SPIN-code: 2066-2690
Scopus Author ID: 254030

Professor, Doctor of Medical Sciences, Head of chair of infectious disease and phthisiopulmonology.

Russian Federation

Lyudmila P. Blazhnyaya

Kuban State Medical University

Email: p-blazhnyaya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0055-1764
SPIN-code: 1164-7038

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, Krasnodar

Darya Y. Moshkova

Kuban State Medical University

Email: Mrs_darya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1401-6970
SPIN-code: 9489-0057

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, Krasnodar

Makka I. Kulbuzheva

Kuban State Medical University, Krasnodar; Specialized Clinical Hospital of Infectious Diseases

Email: kulbuzhevamakka@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1817-6664
SPIN-code: 8090-3715

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, 4, Sedina str., Krasnodar, 350063; Krasnodar

Ilina Savitskaya

ГБУЗ СКИБ г.Краснодара

Email: avdeevam@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-5818-5287

Angelina Podsadnyaya

Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации,
ГБУЗ СКИБ г.Краснодара

Email: avdeevam@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-5225-9296

Natalya Kirilenko

ГБУЗ «СКИБ» МЗ КК
ФГБОЙ ВО "КубГМУ" Минздрава России

Email: nafany-78@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2302-6214

Elena Yakovchuk

ГБУЗ СКИБ г.Краснодара

Email: avdeevam@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-9690-7285

Oksana Chernyavskaya

ГБУЗ СКИБ г.Краснодара

Email: avdeevam@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-8032-3537

Polina Mamonova

ГБУЗ СКИБ г.Краснодара

Email: avdeevam@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-6945-7263

References

Supplementary files