On the role and perspectives of diagnostic improvement of infectious diseases in forensic medical practice

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) в мировой практике была всегда в авангарде во времена беспрецедентных социальных изменений, включая эпидемии и пандемии. Вскрытие — один из важнейших экспертных инструментов — обязательно к проведению при подозрении на инфекционное заболевание, поскольку позволяет выявить морфологические доказательства, объективизировать наличие причинно-следственной связи между смертью и инфекцией, установить медицинские и эпидемиологические аспекты заболеваний.

Вскрытие умершего позволяет обнаруживать и изучать как уже известные нозологии, так и новые инфекционные заболевания, обеспечивать достоверную регистрацию причин смерти и, закономерно, способствовать контролю за распространением инфекционных заболеваний, в том числе во время эпидемий [1].

В то время как клиническая сфера готова к инфекционным заболеваниям, благодаря административной поддержке и диагностическим возможностям, эксперт, проводящий вскрытия, зачастую работает в условиях неочевидности — отсутствия клинической информации об умершем (что не позволяет в полной мере применять средства или оборудование для защиты), а также подвергается риску получения травм на рабочем месте [2]. При этом риск контакта с возбудителем инфекционной патологии может быть реализован на всех этапах — начиная с осмотра трупа на месте происшествия и заканчивая передачей тела для захоронения [3, 4].

Проведённый анализ позволил разделить проблемы, освещённые в специальной литературе, на несколько групп:

1. Изучение случаев скоропостижной смерти от инфекционного заболевания.
2. Подходы к посмертной лабораторной диагностике инфекционных заболеваний.
3. Роль СМЭ в ликвидации вспышек, эпидемий и пандемий.
4. Проблемы инфекционной безопасности сотрудников бюро СМЭ.

В отечественной литературе можно выделить основные направления изучения инфекционной патологии при проведении СМЭ: анализ статистических данных, региональные особенности обеспечения безопасности труда медицинского персонала судебно-медицинских экспертных учреждений при работе с биологическим повреждающим фактором, рекомендации по работе с различными нозологическими формами, нормативное регулирование данного вопроса [4–13].

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СЛУЧАЕВ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ

Задача посмертной диагностики инфекционных заболеваний может стоять во всех случаях смерти вне зависимости от её рода. Так, судебно-медицинские эксперты при исследовании умерших от насильственной смерти, безусловно, сталкиваются с необходимостью диагностики некоторых инфекционных болезней (преимущественно с парентеральным механизмом передачи), связанных с деструктивным образом жизни лиц, в отношении которых проводится экспертиза [8]. А в случаях скоропостижной смерти, часто встречающейся в экспертной практике, для точного установления причины и механизма наступления смерти требуется анализ всей совокупности данных, полученных как при изучении обстоятельств смерти и анамнеза заболевания (из медицинской документации), так в результате вскрытия и лабораторных исследований. Эксперт зачастую оказывается в условиях неочевидности, не имея возможности своевременно (или вообще) получить анамнестическую информацию, в отличие от врача-патологоанатома, который, исследуя умершего, имеет доступ к медицинской документации, включая историю развития заболевания и результаты прижизненных диагностических исследований (физикальных, лабораторных и инструментальных) [14, 15].

Инфекционные заболевания могут характеризоваться стремительным течением (до молниеносного) с быстрым ухудшением состояния и наступлением летального исхода. Такой сценарий возможен как при первично протекающей инфекционной патологии, так и при развившемся вторичном процессе. Одним из примеров подобного состояния является инфаркт миокарда, ассоциированный с острыми респираторными вирусными инфекциями [16, 17]. Нередко патогенез протекает так быстро, что пациент не успевает обратиться в медицинскую организацию и умирает до оказания ему медицинской помощи. Это исключает возможность изучения объективных медицинских данных и усложняют задачу, стоящую перед экспертом.

По данным зарубежного популяционного ретроспективного когортного исследования, за период с 2016 по 2017 год в г. Онтарио (Канада) из 7506 случаев внезапной смерти 6% (418) человек умерли от инфекционных заболеваний. Из них 68% (283) человек имели продромальные симптомы перед смертью и только 30% (124) человек обратились за медицинской помощью в предшествующие до смерти дни [16].

Другое ретроспективное исследование по данным свидетельств о смерти за период с 1985 по 1994 год в северных регионах Великобритании показало, что среди населения в возрасте от 1 до 21 года из 2523 смертей 11% (270) наступили в течение 24 часов от начала развития симптомов, из которых в 32% (87) случаев диагноз был установлен только по результатам вскрытия, в 37% (32) случаев посмертно была диагностирована респираторная инфекция, а в 20% (17) случаев — другие инфекционные заболевания (менингит, эпиглоттит и пр.) [18].

Еще одно крупное ретроспективное исследование по данным всех случаев, переданных в отделение судебно-медицинской экспертизы Медицинского университета Южной Каролины (США) с 1989 по 2003 год, демонстрирует результаты изучения 13 227 случаев смертей в группе населения старше 18 лет. Из общего числа 52,4% (6932) лиц умерли естественной смертью. На долю инфекционной патологии пришлось 9,3% (644) случаев смерти. Лидирующими причинами смерти среди инфекционных заболеваний были пневмонии различной этиологии и ВИЧ-инфекция с синдромом приобретенного иммунодефицита. Инфекционные болезни в этом исследовании вошли в тройку самых частых причин смерти после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований [14].

Результаты, полученные коллегами, подтверждают актуальность изучаемой проблемы, поскольку большое количество инфекционных заболеваний остаются не диагностированными при жизни, но могут выявляться посмертно при проведении вскрытия и диагностических исследований [19].

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

В процессе диагностики инфекционных заболеваний следует обращать внимание на обстоятельства наступления смерти и различные характеристики умершего, например возраст. По данным исследования, в испанской провинции Бискайя за 1991–2010 годы распространённой причиной внезапной смерти (sudden unexpected death) среди новорождённых, детей и молодых взрослых до 34 лет, умерших от инфекционных заболеваний, стали респираторные инфекции [20]. Различна локализация очагов инфекции: как поражения центральной нервной системы [21], так и более часто встречающиеся — перитонит, миокардит, пиелонефрит, инфекция мягких тканей, желчных путей и др.; вплоть до невозможности высказаться об определённом локусе при диссеминированной инфекции [16]. Важное значение для понимания танатогенеза имеет возбудитель(-и) инфекционного заболевания. Помимо распространённых (и более привычных) вирусных и бактериальных инфекций к внезапной смерти могут приводить и другие патогены, такие как грибы. Описан случай смерти от инвазивного аспергиллёза лёгких, впервые выявленного при проведении судебно-медицинской экспертизы [22].

При подозрении на наличие особо опасной инфекции должна проводиться не только диагностика, но и целый ряд обязательных противоэпидемических мероприятий. Следует отметить, что риск распространения инфекционных заболеваний, в том числе особо опасных, возрастает в связи с развитием международного сообщения, а также туризма в эндемичных регионах [23].

К примеру, в 2016 году в морге Германии среди персонала возникла угроза распространения геморрагической лихорадки Ласса, которая была диагностирована судебными медиками у пациента с клиническим диагнозом «септический шок неуточнённого генеза», приехавшего из Тоголезской Республики (Западная Африка) в Кёльн, только через 12 дней после смерти. В результате проведённых противоэпидемических мероприятий были выявлены 62 контактных лица, из них 33 человека имели непосредственный контакт с тканями, кровью и другими биологическими жидкостями умершего. Все контактные лица были обследованы, бессимптомная и лёгкая формы лихорадки Ласса были исключены с помощью специфических диагностических процедур. В итоге заразился только сотрудник ритуальной службы, контактировавший с трупом при подготовке к похоронам. Следует заметить, что весь медицинский персонал, контактировавший с умершим, использовал средства индивидуальной защиты (перчатки, халаты, маски и защитные очки). Однако специальные средства защиты для работы с особо опасными инфекциями не применялись. По результатам данного опыта сделано заключение, что необходимо учитывать эпидемиологический анамнез и принимать во внимание возможность контакта даже с редкими, но высококонтагиозными инфекциями при исследовании прибывших из эндемичных регионов. Диагностика в таких случаях требует высокой осведомлённости персонала, а также применения средств индивидуальной защиты в полном объёме [3].

Следовательно, одним из основных принципов работы эксперта при экспертизе трупа с подозрением на инфекционное заболевание должна быть экспертная настороженность. И в условиях неочевидности, и при наличии медицинской документации, данных анамнеза всегда необходимо обращать особое внимание на клинически выраженные признаки возможной инфекционной патологии (увеличение лимфатических узлов, сыпь и др.) [4].

Верификация инфекционных нозологий в рамках проведения СМЭ может объективизировать роль инфекционных причин в структуре смертности. Зарубежными исследователями подтверждается целесообразность расширения возможностей в СМЭ доступа врачей к историям болезни и результатам прижизненных лабораторных исследований [14]. Для этого необходимо укреплять сотрудничество между клиницистами, специалистами в области лабораторной диагностики и экспертами, так как результаты вскрытия в сочетании с историей болезни и диагностическими ресурсами могут содействовать всестороннему эпидемиологическому надзору и расследованию инфекционных заболеваний в системе общественного здравоохранения [24].

С учётом того, что судебно-медицинскому эксперту объекты экспертизы предоставляет орган или лицо, её назначившие, данное взаимодействие должно носить межведомственный характер.

Для повышения достоверности результатов СМЭ трупа с подозрением на инфекционное заболевание, помимо познаний в патогенезе и морфологических изменениях для каждой нозологии, необходимо проведение дополнительных лабораторных исследований биологического материала (как рутинного гистологического, так и специфической лабораторной диагностики для идентификации возбудителя — бактериологической, вирусологической, иммунологической и др.).

К сожалению, литературные данные о методиках и локусах забора биологического материала для детекции инфекционных агентов скудны и представлены в основном исследованиями в рамках коронавирусной инфекции COVID-19 [2]. Однако и в отношении других, в том числе диссеминированных бактериальных инфекций, посмертные этиологические исследования всегда должны быть частью диагностической работы [25].

Изучение посмертных микробиологических культур при проведении СМЭ необходимо в качестве эпидемиологического инструмента во время вспышек инфекционных заболеваний. Помимо выяснения причины, механизма и обстоятельств смерти, применение посмертных микробиологических исследований может выполнять и эпидемиологические задачи (например, уведомление компетентных служб в целях эпидемиологического контроля при выявлении контагиозных заболеваний).

Микробиологическое исследование применяется к широкому спектру вопросов, решаемых при проведении экспертизы, например, смертельных пищевых отравлений, инфекций, ассоциированных с парентеральным употреблением наркотиков, летальных исходов из-за инфекционных осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи, и др.

Отечественные исследователи считают, что процедуры забора биологического материала при каждом виде инфекции должны быть стандартизированы и регламентированы. Это позволит улучшить точность диагностики инфекционного заболевания, избежать проведения излишних исследований и сократит сроки проведения экспертизы. Подобные стандартные алгоритмы лабораторной диагностики инфекционной патологии широко применяются в практике врачей-инфекционистов, но не в СМЭ. Для улучшения диагностики целесообразно сотрудничество экспертов с эпидемиологами и инфекционистами [4].

О необходимости стандартизации диагностики свидетельствуют случаи несоответствия результатов посмертных посевов крови прижизненным. Это может быть следствием применения различных методов отбора проб, сбора неподходящих образцов, загрязнения образцов во время или после сбора и гибели патогенных микробов в неподходящих транспортных условиях [26].

Эффективная коммуникация между врачом, проводящим вскрытие, и специалистом, проводящим идентификацию возбудителя, обеспечит наибольшую уверенность в том, что образцы будут взяты без контаминации и будут верно интерпретированы в контексте всей доступной информации, что в итоге определит реальную ценность полученных посмертных культур [27].

Таким образом, диагностика инфекционной патологии в судебно-медицинской практике имеет значение не только для достоверной регистрации причин смерти и включения этих случаев в статистический учёт, но и для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, ведь риску заражения высококонтагиозными заболеваниями подвергаются как сотрудники бюро СМЭ, так и другие контактные лица [23, 28–30].

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В УСЛОВИЯХ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ

В аспекте работы служб здравоохранения во время вспышек инфекционных заболеваний результаты СМЭ могут быть одним из основных источников объективной информации [24].

Имеется множество примеров, доказывающих, что судебные медики были одними из первых, кто сталкивался со вспышками инфекционных заболеваний, включая хантавирусный кардиопульмональный синдром, лихорадку Западного Нила, болезнь, вызванную вирусом Эбола. Для особо опасных инфекций в эндемичных странах есть регламенты по проведению посмертных исследований. И хотя Центр по контролю и профилактике заболеваний (США) рекомендует не проводить вскрытие пациента с подтверждённым диагнозом болезни, вызванной вирусом Эбола, вполне вероятно, что в случае неустановленного при жизни диагноза вскрытие всё равно будет проведено [23, 31]. Также существуют примеры верификации самого факта эпидемической вспышки по результатам СМЭ: лихорадки Денге в Пуэрто-Рико, вируса Нипах в Южной Азии, малярии в США [23, 32].

Однако на примере коронавирусной инфекции COVID-19 видна неоднородность подходов к работе с умершими от новых инфекционных заболеваний. Каждая страна решила реагировать на эту чрезвычайную ситуацию своими решениями: одни страны, такие как Италия, решили не проводить вскрытия [33, 34], даже несмотря на рекомендации по проведению аутопсии итальянской научной организации судебно-медицинских экспертов [35]; другие страны, такие как Германия, проводили обязательное вскрытие всех умерших с диагнозом инфекции COVID-19 [36].

Во многих странах большинство исследований в отношении умерших от COVID-19 проводилось без полного вскрытия — на биоптатах, что исключало возможность морфологического исследования органов [1, 37, 38]. Применявшаяся замена вскрытий на исследование мазков или «быстрые тесты» при респираторных инфекциях, в частности при гриппе [39], также могут привести к неправильной установке причины смерти [1].

Одной из причин, побуждающей ограничить объём проводимых исследований, является невозможность обеспечения биобезопасности сотрудников. Кроме того, требуется соответствующая подготовка персонала, восполнение дефицита кадров [23]. Имеет место также и социальная напряжённость в этом вопросе. Например, при анкетировании, проведённом в медицинских учреждениях США в 2019 году, некоторые эксперты и коронеры ответили, что не будут выполнять вскрытия в случаях подозрения или подтверждённого инфекционного заболевания [40]. Результаты, полученные коллегами, вызывают удивление, поскольку бюро СМЭ как медицинские организации сами по себе являются зонами повышенного риска распространения инфекций. Патогены могут передаваться от трупов аэрогенным и контактным механизмами. Наиболее частыми инфекционными агентами, представляющими самый высокий риск заражения для персонала морга, являются вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус гепатита В и С, что ассоциировано с высоким риском травмирования во время вскрытия [28, 40, 41].

Однако и другие инфекции, способные передаваться во время проведения вскрытия при неприменении средств индивидуальной защиты, в том числе бешенство, туляремия, дифтерия, стрептококковая инфекция, вирусные геморрагические лихорадки, микозы, могут оказаться летальными для персонала. Доказано, что прионные инфекции, в частности болезнь Крейтцфельдта–Якоба, также могут передаваться при вскрытии [28, 42]. Многие патогены сохраняют свою инфекционность в трупном материале на протяжении разных сроков [43, 44]. Предполагается, что труп умершего с туберкулёзом может быть более заразным при вскрытии, чем тот же больной в течение жизни, поэтому экспертная настороженность в отношении инфекционных болезней необходима во всех случаях, а не только при наличии доказанной и заведомо известной контагиозной патологии [45].

В связи с этим в международной практике судебной медицины крайне актуальным является решение вопроса о длительности выживания возбудителя в трупном материале и возможности его обнаружения в разных биологических средах (кровь, моча, стекловидное тело, спинномозговая жидкость, а также различные образцы тканей). Определение этих показателей очень важно для оценки потенциального риска передачи инфекции от умерших [46].

На примере случая с лихорадкой Ласса было проведено исследование в отношении системы безопасности сотрудников и установлено, что более 40% респондентов не знали о способах передачи геморрагических лихорадок, а учреждение не было готово к обеспечению безопасных условий труда [23, 30].

Помимо сотрудников бюро СМЭ риску заражения инфекционными заболеваниями подвергаются и другие посетители учреждения, включая обучающихся и сотрудников правоохранительных органов, родственников умерших [28, 29].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексный и междисциплинарный подход, охватывающий все обозначенные проблемные аспекты изучения инфекционной патологии в бюро СМЭ, позволит решить задачи по выявлению возбудителя инфекции и предотвращению его распространения, сохранению здоровья медицинских работников в частности и населения в целом. Стандартизация методик по взятию материала от умершего с целью верификации возбудителей инфекционных заболеваний является перспективным решением вопроса обеспечения единого экспертного подхода к инфекционным заболеваниям.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.Ю. Бурдова — разработка концепции и идеи научной работы, написание текста, анализ научной работы; П.В. Минаева — критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания, окончательное утверждение публикуемой версии рукописи; Г.М. Кожевникова — научное руководство, редактирование текста статьи, окончательное утверждение публикуемой версии рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. E.Yu. Burdova — development of the concept and idea of scientific work, writing the text, analysis of scientific work; P.V. Minaeva — critical revision with the introduction of valuable intellectual content, final approval of the published version; G.M. Kozhevnikova — scientific supervision, editing the text, final approval of the published version of the manuscript.

About the authors

Elena Y. Burdova

RUDN University

Author for correspondence.
Email: burdova-eyu@rudn.ru
ORCID iD: 0000-0003-0521-4502
SPIN-code: 8451-5845
Russian Federation, Moscow

Polina V. Minaeva

Russian Centre of Forensic Medical Expertise; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: minaeva@rc-sme.ru
ORCID iD: 0000-0003-0454-7137
SPIN-code: 3331-6240

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Galina M. Kozhevnikova

RUDN University

Email: kozhevnikova-gm@rudn.ru
ORCID iD: 0000-0003-2758-9313
SPIN-code: 2620-5477

MD, Dr. Sci. (Med), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files