Email this article The course of COVID-19 with the development of "shock organs - lungs and heart"
- Authors: alpidovskaja o.v.1
-
Affiliations:
- Federal State Educational Institution of Higher Education "Chuvash State University named after I. N. Ulianov", Cheboksary
- Section: CASE REPORTS
- URL: https://rjeid.com/1560-9529/article/view/492322
- DOI: https://doi.org/10.17816/EID492322
- ID: 492322
Cite item
Open Access
Access granted
Subscription or Fee Access
Abstract
The article presents a clinical and morphological description of the case of the development of "shock organs - lungs and heart" after infection with SARS-CoV-2. Description of the case. A 38-year-old patient was hospitalized with a diagnosis of severe coronavirus infection. Shock. Complications of the underlying disease: Bilateral viral interstitial pneumonia. The result of a virological study of a swab from the throat and nose: SARS-CoV-2 coronavirus RNA was detected. The assessment of the condition on the NEWS2 scale was - 18 points. C-reactive protein: 117 mg/l, procalcitonin: 9 ng/ml. Despite treatment, the patient died. Sectional examination in the lungs showed focal atelectasis of various sizes, edema with a large number of red blood cells. In the alveoli there are fibrin threads and "hyaline membranes". Blood stasis in the microcirculatory bed. In the heart, uneven blood filling of the vessels, subendocardial hemorrhages, dystrophic, necrobiotic changes in cardiomyocytes, small foci of necrosis, fragmentation of cardiomyocytes, and intermuscular edema were noted. Conclusion. In the described case, the patient showed signs of "shock organs" (lungs and heart) after infection with SARS-CoV-2. It should be noted that the patient developed a rapid lethal outcome against the background of relative well-being and the absence of predisposing premorbid factors.
Keywords
Full Text
Актуальность
У тяжелобольных пациентов после инфицирования SARS-CoV-2 чаще отмечалась недостаточность одного органа (респираторная недостаточность), но у некоторых из них развивалось прогрессирование процесса с развитием тяжелого синдрома системного воспалительного ответа вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока [1-7]. Уровень смертности от шока остаётся высоким и составляет примерно 38 %. При септическом шоке возникает цитокиновый и тромботический шторм. Активация Т-хелперов в условиях тяжелого шока, вызванного синдромом системного воспалительного ответа, подразумевает дисбаланс Т1/Т2-иммунного ответа с преобладанием провоспалительного Т1-хелперного ответа с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов [1-2, 7]. Несмотря на наметившуюся тенденцию к уменьшению случаев COVID-19, проблема продолжает сохраняться. Представляется клинический случай развития «шоковых органов – легких и сердца» на фоне инфекции COVID-19.
Описание случая. Больной Г.П., 38 лет в течение нескольких часов 10.06.2023г. находился на стационарном лечении в БУ «Новочебоксарская ГБ» Минздрава. Жалоб при поступлении не предъявлял ввиду тяжести заболевания, выраженных когнитивных нарушений. Из анамнеза заболевания: в течение нескольких недель отмечал повышение температуры тела до 37,1 – 37,4°C, за медицинской помощью не обращался. В последние несколько дней (до предшествующей госпитализации) температура достигала 38,6 – 38,9°C. Принимал обезболивающие и жаропонижающие средства. На диспансерном наблюдении не находился, хронические заболевания со стороны сердечно – сосудистой системы отрицал.
Объективный осмотр. Общее состояние - тяжелое. Нормостенического типа телосложения. Кожа цианотичная, покрыта липким холодным потом. Двигательная активность практически отсутствует, реакция на боль слабая. Тоны сердца глухие, пульс на периферических артериях резко ослаблен. ЧСС - 159 уд/мин, ЧДД – 26 в мин, дыхание поверхностное. АД - 68/40 мм рт. ст. Температура тела – 38,20С. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями. Сатурация SpO2(%) – 65%. В легких при аускультации выслушиваются разнокалиберные сухие хрипы; зоны амфорического дыхания. Живот при пальпации безболезненный. Оценка состояния по шкале NEWS2 составляет - 18 баллов.
Лабораторно-инструментальные методы исследования
Общий анализ крови: Лейкоциты: 2,7 (3,39 - 8,86)10*9/л, Нейтрофилы: 7,60 (1,50 - 5,00)10*9/л, Процент нейтрофилов: 82,0 (40,2 - 71,4)%, Лимфоциты: 0,7 (1,05 - 2,87)10*9/л, Процент лимфоцитов: 18,0 (21,6 – 49,0)%, Сегментоядерные нейтрофилы: 75 (47 -72)%, Палочкоядерные нейтрофилы: 8 (1 - 6)%, СОЭ: 88,0 (0,0 -35,0) мм/час.
Биохимический анализ крови: С-реактивный белок: 97 (0 - 6) мг/л, прокальцитонин: 9 (0 – 0,064) нг/мл. D-димер: 479,00 (0,00 - 440,00) нг/мл.
На КТ ОГК выявлены признаки двусторонней вирусной интерстициальной пневмонии, с площадью поражения 74 % и участками консолидации. Результат вирусологического исследования мазка из зева и носа: РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена. По данным электрокардиограммы: ритм синусовый, 160 уд в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Зубец Т в аVL отрицательный 1,0 мм. QТ – 0,36 с. Косовосходящая депрессия сегмента ST в V6 1,0 мм.
Несмотря на проводимое лечение (антибактериальная, антикоагулянтная, глюкокортикоидная терапия; внутривенно капельно вводился вазопрессор (допамин), ИВЛ) состояние больного прогрессивно ухудшается, констатирована биологическая смерть. Выставлен заключительный клинический диагноз: Диагноз основной: Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, тяжелая форма. Осложнения основного заболевания: Двусторонняя вирусная интерстициальная пневмония (КТ-3; 74 % поражения легочной паренхимы), тяжелой степени тяжести. ДН III. Шок.
Труп отправлен на аутопсию. При секционном исследовании - легкие тяжелые, полнокровные, отечные, с поверхности разреза стекает пенистая жидкость, пониженной воздушности. Встречаются множественные кровоизлияния, разной величины ателектазы. Плевра тонкая, гладкая, с кровоизлияниями. Гистологически отмечаются очаговые ателектазы, имеющие разные размеры, отек с большим количеством эритроцитов. Стазы в сосудах микроциркуляторного русла, серозно-геморрагический отек, деструкция альвеолоцитов и легочных макрофагов (многие слущены в просветы альвеол) (Рисунок 1 а), эозинофильные мембраны из фибрина, выстилающие некоторые альвеолы - гиалиновые мембраны. В просветах альвеол – кровь, аморфные бурые массы, очагово слущенный эпителий, крупноочаговый гнойный экссудат, отечная жидкость, единичные гемосидерофаги.
а | б |
Рисунок 1 – Микроскопическая картина а. паретичного расширения сосудов, эритроцитарных сладжей в сосудах, дистелектаза альвеол, отечной жидкости в просветах альвеол; б. интерстициального отека, фрагментации и вакуолизации цитоплазмы кардиомиоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, а. х400; б. х900 | |
В сердце при гистологическом исследовании выявляются неравномерно кровенаполненные сосуды микроциркуляторного русла, фрагментация многих кардиомиоцитов, резкий межмышечный отек (Рисунок 1 б). Отмечаются контрактуры миофибрилл, петехиальные, преимущественно субэндокардиальные кровоизлияния, дистрофические, некробиотические изменения кардиомицитов, небольшие очаги некроза.
Результат вирусологического исследования секционного материала (ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике-Чувашии» лаборатория вирусологических исследований и диагностики особо опасных инфекций»): РНК коронавируса SARS CoV-2 обнаружена в ткани легкого, сердца). Результат микробиологического исследования ткани легкого (лаборатория БУ «Городская клиническая больница №1" Минздрава Чувашии): массивный рост Staphylococcus aureus.
Выставлен патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в легком). Осложнения основного заболевания: Двусторонняя вирусная интерстициальная пневмония. Шоковые легкие и сердце. Острая респираторная недостаточность. Острый отек легких.
ОБСУЖДЕНИЕ. В танатогенезе шока различают генерализованные нарушения перфузии с гипоксией органов и расстройствами клеточного метаболизма. Формируются серьезные нарушения центральной гемодинамики, капиллярного кровообращения и критическое нарушение тканевой перфузии, повреждение клеток и органные расстройства. Повреждение тканей легких и отек легких происходят как за счет выброса большого количества провоспалительных субстанций (IL1, TNF α) [1-3, 7] и экстравазации жидкости из сосудов (проницаемость сосудистой стенки повышается в условиях воспаления), так и вследствие гипоксемии. В литературе описано, что шок обычно сопровождается ДВС-синдромом с изменениями преимущественно в артериолах и капиллярах жизненно важных органов, особенно в легких и в желудочно-кишечном тракте. Нередко возникают небольшие очаги некроза в аденогипофизе, надпочечниках и почках после тромбирования мелких сосудов [7]. В представленном случае после инфицирования SARS-CoV-2 возникли тяжелые изменения в легких в виде «шоковых легких» и сердце по типу «шокового» с острой сердечной недостаточностью: неравномерное кровенаполнение сосудов микроциркуляторного русла, петехиальные, преимущественно субэндокардиальные кровоизлияния, дистрофические, некробиотические изменения кардиомицитов, небольшие очаги некроза, фрагментация кардиомиоцитов, межмышечный отек. Известно, что инфекционно - токсический шок чаще всего осложняет течение гнойно-воспалительных процессов, вызываемых грамотрицательной флорой. При разрушении этих бактерий выделяется эндотоксин, включающий пусковой механизм развития шока. Септический процесс, вызванный грамположительной флорой (энтерококком, стафилококком, стрептококком) осложняется шоком крайне редко. В описываемом случае помимо РНК коронавируса SARS CoV-2 обнаружен массивный рост Staphylococcus aureus, что демонстрирует развитие септического процесса под влиянием грамположительной флоры.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В описываемом случае у пациента развился инфекционно – токсический шок с тяжелыми изменениями в легких и сердце после инфицирования SARS-CoV-2. Следует отметить, что у больного развился быстрый летальный исход на фоне относительного благополучия и отсутствии предрасполагающих преморбидных факторов.
About the authors
olga vasilevna alpidovskaja
Federal State Educational Institution of Higher Education "Chuvash State University named after I. N. Ulianov", Cheboksary
Author for correspondence.
Email: olavorobeva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3259-3691
Associate Professor of General and Clinical Morphology and Forensic Medicine Department at I.N. Ulianov Chuvash State University, Cheboksary, Russia
Russian Federation, Cheboksary Moskovsky prospect, 15, 428015References
- Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Макацария А. Д. COVID-19, Септический шок и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Часть 1. Вестник РАМН. 2020.2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/covid-19-septicheskiy-shok-i-sindrom-disseminirovannogo-vnutrisosudistogo-svertyvaniya-krovi-chast-1 (дата обращения: 14.06.2023).
- Eisenreich W., Heesemann J., Rudel T., Goebel W. Metabolic host responses to infection by intracellular bacterial pathogens. Front Cell Infect Microbiol. 2013. 9(3):18–24.
- Zhang H, Zhou P, Wei Y. Histopathologic changes and SARS-CoV-2 immunostaining in the lung of a patient with COVID-19. Ann Intern Med. 2020;172:629-632. [PMID: 32163542] doi: 10.7326/M20-0533
- Абдурахимов АХ, Хегай ЛН, Юсупова ШК. COVID-19 и его осложнения. Re-health journal. 2021;4(12). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/covid-19-i-ego-oslozhneniya (дата обращения: 30.03.2023). [Abdurahimov AKh., Khegay LN., Yusupova ShK. COVID-19 and its complications. Re-health journal. 2021;4(12). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/covid-19-i-ego-oslozhneniya (date of access: 03/30/2023) (In Russ.)]
- Воробьева О.В. Изменения в органах при инфицировании COVID-19 с развитием септикопиемии. Профилактическая медицина. 2021;24(10):89 93. [Vorobeva OV. Changes in organs in COVID-19 infection with septicopyemia. Profilakticheskaya Meditsina. 2021;24(10):89 93. (In Russ.)]
- https://doi.org/10.17116/profmed20212410189
- Воробьева ОВ, Романова ЛП. Случай абсцедирующей пневмонии при инфицировании COVID-19 у молодой пациентки. Инфекция и иммунитет. 2022;2(4):779-783. doi: 10.15789/2220-7619-ACO-1582 [Vorobeva OV, Romanova LP. A case of abscessed pneumonia due to COVID-19 infection in a young patient. Russian Journal of Infection and Immunity. 2022;12(4):779-783. (In Russ.)] doi: 10.15789/2220-7619-ACO-1582
- Дмитриев И.В., Доросевич А.Е., Абросимов С.Ю. Особенности патоморфологии шока. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2021.2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-patomorfologii-shoka (дата обращения: 19.05.2023). [Dmitriev I.V., Dorosevich A.E., Abrosimov S.Yu. Features of the pathomorphology of shock. Bulletin of the Smolensk State Medical Academy. 2021.2. (In Russ.)]
Supplementary files
There are no supplementary files to display.
