EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF LEGIONELLOSIS IN THE RUSSIAN FEDERATION

Full Text

Введение Своевременная диагностика легионеллеза часто оказывается решающим фактором, обеспечивающим адекватную терапию и влияющим на число летальных исходов заболевания при эпидемических вспышках. Задержка антибактериальной терапии даже на сутки снижает эффективность лечения [1, 2]. Результаты исследований разных авторов по определению удельного веса легионеллезной пневмонии среди внебольничных пневмоний существенно различаются. По данным L.A. Mandell и соавт., в структуре возбудителей тяжелой и жизнеугрожающей внебольничной пневмонии Legionella pneumophila занимает второе место после Streptococcus pneumonia [3]. В исследовании E.N. Vergis и соавт. [4] показано, что в качестве этиологического фактора внебольничных пневмоний у лиц, поступающих в стационары, легионелла занимает 3-4-е место. В литературном обзоре A. Torres и соавт. [5] по этиологии и терапии групповых случаев пневмонии у взрослых в Европе показано, что на долю легионелл приходилось примерно 5,4-20% случаев пневмонии с установленной этиологией среди всех пациентов. Особенностями болезни легионеров являются тяжесть заболевания, высокая летальность, а также отсутствие специфической клинической симптоматики, позволяющей дифференцировать ее от тяжелых пневмоний, вызванных другими этиологическими агентами [1, 6]. Уровень спорадической заболеваемости легионеллезом в странах Европы и США составляет 1,1-1,2 случая на 100 тыс. населения, что соответствует уровню заболеваемости острым гепатитом в Европе и США. В США, Евросоюзе и ряде других стран разработана и внедрена система контроля за легионеллезом, связанным с путешествиями [7, 8]. Цель исследования - провести ретроспективный анализ уровня заболеваемости легионеллезом в России и изучить особенности его эпидемиологии. Материалы и методы Проведен анализ формы № 2 федерального статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» в 1998-2015 гг., анализ форм Росстата [9]. Для обработки цифрового материала по заболеваемости легионеллезом и пневмониями в России применяли методы вариационной статистики с использованием оценки динамических рядов и достоверности различий показателей с помощью персонального компьютера и пакета статистических программ Statistica, EpiInfo 3.1.8, Excel 2000. Проведен анализ результатов исследования уровней колонизации Legionella pneumophila искусственных водных систем в Московском регионе и серологической характеристики выделенных штаммов [10]. Бактериологические и серологические исследования выполнены в лаборатории легионеллеза ФГБУ ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи. Результаты и обсуждение Легионеллез - острое сапронозное бактериальное инфекционное заболевание. Основной фактор передачи возбудителя - наличие мелкодисперсного аэрозоля, путь передачи - воздушно-капельный. Легионеллез имеет две клинические формы: легионеллезная пневмония (болезнь легионеров) и скоротечная респираторная лихорадка (лихорадка Понтиак). Вирулентность легионелл на уровне видовых и штаммовых различий играет существенную роль. Несмотря на видовое разнообразие семейства Legionellaceae, насчитывающего 50 видов, более 90% случаев заболевания вызывает вид Legionella pneumophila. Среди серогрупп Legionella pneumophila ведущая роль в инфекционной патологии человека принадлежит серогруппе 1. Штаммы других серогрупп Legionella pneumophila и других видов легионелл вызывают в основном случаи нозокомиальной инфекции у лиц со сниженным иммунным статусом. Болезнь легионеров является доминирующей клинической формой легионеллеза, как на уровне выявляемых эпидемических вспышек, так и спорадических случаев, и в 2-3 раза чаще поражает мужчин, чем женщин. Легионеллезом болеют люди среднего и старшего возраста, преимущественно в диапазоне 40-75 лет. У детей пневмонию легионеллезной этиологии диагностируют крайне редко на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. Факторами риска являются курение, диабет, тяжелые хронические заболевания, прием кортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов. Следует учитывать, что болезнь легионеров, включая самые тяжелые формы, может возникать у совершенно здоровых людей, и отсутствие неблагоприятного отягощенного анамнеза не может служить причиной исключения легионеллеза в качестве возможного диагноза [10-12]. В настоящее время легионеллез рассматривается как инфекция человека, вероятность возникновения которой определяется совокупностью таких факторов, как: 1) уровень контаминации воды легионеллами; 2) эффективность образования аэрозолей, содержащих легионеллы, и скорость их распространения по воздуху; 3) индивидуальная восприимчивость человека; 4) вирулентность штамма. При этом дозу бактерий, необходимую для заражения человека, назвать нельзя, так как она также определяется соотношением и взаимодействием перечисленных факторов и может существенно варьировать в различных ситуациях [10, 12]. В России в основном регистрируются спорадические случаи заболевания. Крупная вспышка легионеллеза зарегистрирована в 2007 г. в г. Верхняя Пышма Свердловской области. По данным З.Д. Бобылевой и соавт., в очаге зарегистрировано 74 случая заболевания легионеллезом, из них 61 случай болезни легионеров и 13 случаев лихорадки Понтиак [13]. Вспышка легионеллеза среди населения г. Верхняя Пышма зарегистрирована на фоне спорадической заболеваемости пневмониями другой этиологии. Согласно данным эпидемиологического расследования, основным фактором передачи возбудителя явился мелкодисперсный аэрозоль, образующийся при пользовании бытовыми системами горячего водоснабжения [14]. Вспышка лихорадки Понтиак впервые описана в 1988 г. Заболевание возникло у 129 рабочих промышленного предприятия. Диагноз подтвержден у 40 (31,0%)человек. Возбудитель L. pneumophila серогруппы 1 выделен из воды градирни и промышленных стоков двух цехов, где работали заболевшие [15]. В России болезнь легионеров как самостоятельная форма внебольничных пневмоний регистрируется с 1997 г. Показатель заболеваемости легионеллезом, согласно данным формы № 2 федерального статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», составляет 0,01-0,02 случая на 100 тыс. населения (до 27 случаев заболевания в год). Многолетняя динамика заболеваемости легионеллезом в 1998-2015 гг. представлена на рис. 1. За анализируемый период частота заболеваемости легионеллезом в России остается на минимальном уровне, но прослеживается тенденция к росту, средний темп прироста составил 6,0%. Данные о заболеваемости по федеральным округам свидетельствуют о том, что регистрация заболевания осуществляется неравномерно. В Сибирском федеральном округе за все годы наблюдения зарегистрирован только 1 случай легионеллеза. В Дальневосточном федеральном округе легионеллез регистрируется с 2014 г. (3 случая за 2 года). Максимальное количество случаев заболевания зарегистрировано в Северо-Западном федеральном округе (32%). Случаи заболевания регистрируются только в 19 регионах: в городах Санкт-Петербурге и Москве, в Ленинградской, Ростовской, Свердловской, Челябинской, Воронежской, Волгоградской, Ульяновской, Омской областях и др. В Москве за указанный период наблюдался небольшой рост показателя заболеваемости - от 0,01 до 0,04 на 100 тыс. населения (от 1 случая в 2003 г. до 5 случаев в 2013 г.). Всего в 2001-2015 гг. зарегистрировано 18 случаев заболевания легионеллезом, в 2015 г. не зарегистрировано ни одного случая. В то же время известно, что официальная регистрация случаев заболевания легионеллезом осуществляется не в полном объеме, особенно если речь идет о случаях заболевания внутрибольничным легионеллезом, так же, как и регистрация других инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Возможно, данная ситуация связана с нежеланием участвовать в санитарно-эпидемиологических расследованиях, предусмотренных нормативно-методическими документами Роспотребнадзора, и в связи с контролем качества оказания медицинской помощи со стороны страховых компаний1. Проведенный анализ данных карт инфекционного больного (Москва) свидетельствует о том, что во всех случаях заболевание протекало тяжело, пациенты госпитализированы по скорой помощи, в двух случаях пациенты переведены из других стационаров в связи с утяжелением состояния. В 2-х случаях пациенты первоначально обращались в поликлинику, где установлен диагноз «ОРВИ», «грипп». В 2-х случаях при обращении в скорую помощь пациенты госпитализированы после второго и третьего вызова с диагнозом: «ОРВИ плюс пневмония», «ОРВИ плюс лихорадка неясной этиологии». В остальных случаях больных госпитализировали с диагнозом «пневмония» - в 9 случаях, «ОРВИ» - в 3-х случаях, «аденовирусная инфекция» и «КИНЭ» (кишечная инфекция неясной этиологии) - по 1 случаю. В Инфекционной больнице № 3 для постановки диагноза применяется использование быстрых иммунологических тестов для определения антигена Legionella pneumophila серогруппы 1. В Гематологическом научном центре Минздрава России в 6 случаях диагноз легионеллеза был установлен при исследовании бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) бактериологическим методом. От больных выделены культуры Legionella pneumophila серогруппы 1 (3 штамма) и серогруппа 3 (3 штамма). У одного из пациентов диагноз инфекции, вызванной Legionella pneumophila серогруппы 1, подтвержден двухкратным выявлением легионеллезного антигена в моче [16, 17]. Случаи заболевания легионеллезом в Москве чаще регистрируются весной и осенью. Максимальное количество случаев зарегистрировано в апреле, ноябре, декабре, что отличается от данных стран Евросоюза, в которых заболеваемость легионеллезом возрастает в период летних отпусков и путешествий. Заболеваемость мужчин и женщин легионеллезом в Москве соотносится как 5:1, что также отличается от европейских данных (2,4:1) [8, 10]. Следующим установленным фактором риска является возраст: чем старше возраст, тем выше риск заболевания. В Москве легионеллезом чаще болеют люди в возрасте 50-59 лет - 10 человек, 3 человека в возрастной группе 18-29 лет, 2 человека в возрастной группе 30-39 лет, по 1 заболевшему в группах до 18 лет, 40-49 лет и старше 70 лет. Изучение факторов риска, влияющих на контаминацию легионеллой искусственных водных систем общественных зданий в Москве и Московской области, показало, что в мегаполисе имеется эпидемиологический риск в отношении легионеллеза. Температура воды в системе горячего водоснабжения не соответствует требованиям нормативных документов и не обеспечивает дезинфекцию воды физическим методом, что подтверждается выделением не только легионеллы, но и другой условно-патогенной микрофлоры. Уровень колонизации легионеллой систем горячего водоснабжения превышает уровни колонизации систем кондиционирования и составляет 6 ∙ 101-6,4 ∙ 105 КОЕ/л в обследованных зданиях общественного назначения. В воде систем горячего водоснабжения доля штамма Legionella pneumophila серогруппы 1, являющегося основным возбудителем внебольничных пневмоний легионеллезной этиологии, составила 18,0%. В системах кондиционирования доля штаммов серогруппы 1 составила 48,0%, однако концентрация микроорганизма в системах кондиционирования ниже, чем в системах водоснабжения, доля проб с концентрацией микроорганизма, превышающей опасный уровень, также ниже, чем для систем водоснабжения: 29,2±9,5 и 34,7±4,3% соответственно. Следовательно, можно говорить о том, что системы кондиционирования в мегаполисе представляют меньшую опасность, чем системы горячего водоснабжения. Так как доля наиболее значимого в эпидемиологическом плане серотипа 1 в воде систем горячего водоснабжения составляет 18,0%, а в воде медицинских организаций 13,0%, возможно, этим объясняется отсутствие крупных очагов легионеллеза в мегаполисе в настоящее время [10]. В связи с тем, что основная клиническая форма легионеллеза - тяжелая пневмония, возможно, часть случаев легионеллеза расценивается как пневмония неустановленной этиологии, несмотря на требования «Стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями», предусматривающего проведение лабораторной диагностики для уточнения возбудителя2. Этиологическая расшифровка внебольничных пневмоний составляет по данным разных авторов порядка 30,0-57,0% у взрослых. В то же время известно, что имеется ряд проблем, связанных с постановкой диагноза пневмонии в России [14, 18, 19]. По мнению ряда авторов, отсутствуют четкие алгоритмы диагностики внебольничных пневмоний, что приводит к различной интерпретации результатов исследований, а низкий уровень этиологической расшифровки внебольничных пневмоний обусловливает недостаточное выявление случаев инфекционных заболеваний, в т. ч. легионеллеза [14]. В исследовании, проведенном Г.М. Галстян и соавт., частота выявленных случаев легионеллеза среди пациентов из группы риска составила 9,5% [17], что соответствует частоте выявления легионеллезных пневмоний (5,0-30,0%) в аналогичных зарубежных исследованиях по анализу этиологии пневмоний среди пациентов со сниженным иммунитетом [10]. Можно предположить, что на территории Российской Федерации имеются проблемы диагностики данной нозологической формы, связанные или с отсутствием необходимых диагностических средств, или с отсутствием необходимых знаний у медицинского персонала. Ситуация, связанная с проблемой диагностики легионеллеза, существует и в других странах. Так, в работе, проведенной в Республике Беларусь по выделению специфических антител к L. pneumophila в сыворотках крови пациентов с патологией органов дыхания, сделан вывод о том, что «результаты исследования с достаточной уверенностью позволяют предположить наличие в стране заболеваемости легионеллезом», несмотря на отсутствие регистрации случаев заболеваний [20]. В то же время ранняя диагностика легионеллеза на основании совокупности данных комплексного клинико-лабораторного обследования и результатов рентгенологического исследования, а также хорошо собранного эпидемиологического анамнеза способствует своевременному началу адекватного лечения и спасению жизни пациента [16, 17]. Регистрация внебольничных пневмоний в Российской Федерации введена с 2011 г. Анализ заболеваемости внебольничными пневмониями в 2011-2015 гг. свидетельствует о том, что в первые три года наблюдался ее незначительный рост (с 315,0 до 389,2 на 100 тыс.), а с 2014 г. заболеваемость начала снижаться и в 2015 г. достигла показателя 337,09 (рис. 2). В среднем показатель заболеваемости составляет 347,1 на 100 тыс. населения. По-прежнему отмечается неравномерное территориальное распределение заболеваемости внебольничными пневмониями. Самые высокие показатели заболеваемости на 100 тыс. населения в 2015 г. зарегистрированы в Забайкальском, Приморском и Красноярском краях, Кировской, Архангельской, Иркутской областях, республиках Бурятия и Алтай, Чукотском автономном округе. Имеющиеся данные свидетельствуют об устойчивом высоком уровне распространенности заболеваемости пневмонией в Российской Федерации, что может свидетельствовать о недостаточной эффективности профилактических мероприятий. Структура заболеваемости внебольничными пневмониями в динамике представлена на рис. 3. Анализ этиологической структуры по данным отчетной формы № 2 Роспотребнадзора среди совокупного населения в 2011-2015 гг. свидетельствует о том, что в 60,0% случаев зарегистрированных внебольничных пневмоний возбудитель заболевания не установлен (рис. 4). На наш взгляд, можно предположить, что в связи с отсутствием необходимой диагностики случаи заболевания легионеллезом могут регистрироваться как пневмонии неустановленной этиологии. Динамика смертности совокупного населения РФ от пневмоний в 2011-2015 гг. представлена на рис. 5. Показатель смертности от пневмонии без уточнения возбудителя остается высоким и стабильным. В то же время проведенные статистические исследования по выявлению корреляции между заболеваемостью внебольничными пневмониями, смертностью от пневмоний и заболеваемостью легионеллезом в России и в Москве такую зависимость не выявили. Связь между заболеваемостью легионеллезом и каждым из указанных явлений исследовали классическими методами математической статистики, с помощью параметрических показателей корреляции. В названных задачах сравнивались явления, в отношении которых есть основания предполагать, что практика смешивает данные по ним. При исследовании ковариационных матриц было установлено, что наблюдается достоверная отрицательная корреляция между заболеваемостью легионеллезом и смертностью от пневмонии, а также смертностью от бактериальной пневмонии в Москве. В прочих случаях не удалось достоверно установить положительную или отрицательную корреляцию. Проведенные статистические исследования, на наш взгляд, свидетельствуют о том, что необходимо проведение полной и достоверной диагностики тяжелых пневмоний в соответствии с утвержденными стандартами и обеспечение добросовестного сбора эпидемиологического анамнеза, поскольку статистические данные сами по себе не способны однозначно определить меру занижения значений показателя заболеваемости легионеллезом. Данные исследования позволяют сделать четкий вывод о том, что отрицать наличие такого занижения невозможно, однако о величине занижения судить трудно. Заключение Заболеваемость легионеллезом в России остается на минимальном уровне, но прослеживается тенденция к росту, средний темп прироста составил 6,0%. Имеется потенциальный эпидемиологический риск возникновения случаев легионеллеза у восприимчивых лиц со сниженным иммунитетом в связи с контаминацией Legionella pneumophila воды систем горячего водоснабжения больниц г. Москвы. Существуют проблемы диагностики заболевания легионеллезом в Российской Федерации. Применение диагностического метода по определению антигена Legionella pneumophila серогруппа 1 в моче не может обеспечить достоверную диагностику легионеллеза, связанного с оказанием медицинской помощи. Для своевременного и адекватного лечения больных легионеллезом необходимо проведение полной диагностики в соответствии с утвержденными стандартами и обеспечение добросовестного сбора эпидемиологического анамнеза. В случаях тяжелой пневмонии с осложнениями без динамики улучшения и при отрицательном результате исследования мочи на легионеллез у пациентов с иммуносупрессией для дифференциальной диагностики необходимо проведение бактериологического исследования бронхоальвеолярного лаважа.

About the authors

O. A Gruzdeva

I. M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: gruzdeva_oa@mail.ru
8, building 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation

N. N Filatov

I.I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera

5, Maly Kazenny bystr., Moscow, 105064, Russian Federation

I. S Tartakovskiy

N.F. Gamaleya Research Institute of Epidemiology and Microbiology

18, Gamalei str., Moscow, 123098, Russian Federation

G. G Marin

Branch № 5 of the N.N. Burdenko Main Military Clinical hospital

8-а, Yakovoapostolsky bystr., Moscow, 105229, Russian Federation

References

Supplementary files