ACUTE AND CHRONIC STRONGYLOIDIASIS IN RUSSIAN TOURISTS TRAVELLED TO THAILAND, THE COAST OF BLACK SEA IN RUSSIA AND ABKHAZIA: PROBLEMS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT. ANALYSIS OF CASES AND REVIEW

Full Text

Возбудитель стронгилоидоза: Strongyloides stercoralis - раздельнополые круглые гельминты длиной до 2, диаметром 0,3-0,07 мм. Впервые возбудитель стронгилоидоза был выявлен M. Normand у французских солдат, страдающих упорной диареей после возвращения из Кохинхины, в связи с чем эта болезнь получила название «кохинхинская диарея» [1]. Вместе с тем можно полагать, что хотя стронгилоидоз и мог стать этиологическим фактором в развитии «кохинхинской диареи» у военнослужащих, однако, учитывая широкое распространение в Юго-Восточной Азии множества других возбудителей кишечных инфекций, более вероятна полиинфекционная и полипаразитарная этиология этого заболевания [2]. S. stercoralis широко распространен в странах с тропическим и субтропическим климатом, но ареалы этого гельминтоза выявлены и в районах с умеренным климатом [3-5]. Эндемичные очаги стронгилоидоза описаны также в западных областях Украины, Белоруссии, Молдове, на Кавказе и в Средней Азии. Авторы наблюдали больных, заразившихся в Московской, Тамбовской, Тульской и других областях России [6, 7]. Ориентировочно, по последним данным, до 370 млн человек поражены стронгилоидозом [8]. Тем не менее, ВОЗ рассматривает стронгилоидоз как наиболее «забытую» (или «пренебрегаемую») болезнь из всех «забытых» болезней [9]. Гельминты обитают преимущественно в верхних отделах тонкого кишечника. Рабдитовидные личинки гельминтов попадают с фекалиями во внешнюю среду, где превращаются в инвазионные филяриевидные личинки, которые способны проникать через кожные покровы. Заражение человека происходит при контакте с загрязненной почвой или при попадании в кишечник человека прямым путем через рот. При проникновении через кожу личинки гельминтов совершают миграцию через легкие [2]. При стронгилоидозе в прямой кишке могут находиться как рабдитовидные, так и филяриевидные (инвазионные) личинки, которые проникают через слизистую прямой кишки, что способствует аутоинвазии и длительному течению болезни [10]. Учитывая наличие инвазионных личинок в прямой кишке больных стронгилоидозом, отмечают возможность заражения стронгилоидозом при гомосексуальных контактах. В этом аспекте нельзя также исключить и возможность заражения туристов при гетеросексуальных половых контактах в тропических странах, учитывая особенности их сексуального поведения во время поездки и половые контакты с местными жителями [11-13]. В связи с ростом в последние десятилетия зарубежного туризма в тропические страны соответственно возрастает и завоз заболеваний, с которыми недостаточно знакомы врачи в развитых странах, что создает определенные сложности в диагностике и лечении данных заболеваний [3]. Особую сложность в диагностике представляют инвазии с очень длительным течением без выраженных клинических проявлений с непредсказуемым развитием осложнений [14]. К этой группе инвазий относится и стронгилоидоз. Обычно стронгилоидоз выявляют у работавших в тропических странах или у туристов через несколько лет после возвращения [10, 15, 16]. Реже выявляют острый стронгилоидоз сразу же после возвращения из поездки [17]. В данном сообщении приводится случай острого стронгилоидоза у туристки после возвращения из Таиланда и два случая стронгилоидоза длительного течения у туристок, отдыхавших на побережье Черного моря в России и Абхазии. Случай 1. Острый стронгилоидоз. Больная Н., 24 года, с 12.10.15. по 24.10.15 отдыхала в Пхукете (Таиланд). Проживала в отдельно стоящем доме на берегу океана вместе с 6 друзьями. После возвращения в Москву с 8.11.15 появились боли внизу живота и сыпь. Боли постепенно усилились, появились в эпигастральной области. Отмечала также сильное вздутие живота. 11.11.15 впервые отмечено повышение температуры до 38,5 oC. Была госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ № 50 Москвы, где диагностирована лихорадка неясной этиологии, и переведена в ИКБ № 1. При поступлении жалобы на боли в эпигастральной области, вздутие живота, повышение температуры тела, сыпь. Состояние средней тяжести. В сознании, менингеальной и очаговой симптоматики нет. На туловище со сгущением на ягодицах, в левом поясничном отделе обильная сливная пятнисто-папулезная сыпь без зуда. Менее выраженная сыпь на бедрах, верхней части туловища (рис. 1). На лице, руках, голенях сыпи нет. Отеков, геморрагий нет. При физикальном обследовании живот вздут, урчит в правых отделах, принимает участие в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Пальпируются спазмированные слепая и восходящая кишки. Стул оформленный, без патологических примесей. Рентгенография легких, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ - без выраженной патологии. В биохимическом составе крови и анализа мочи патологии не выявлено. Результаты исследований на ВИЧ, RW, иерсиниоз, вирусные гепатиты, ротавирусы - отрицательные. При бактериологическом исследовании фекалий роста патогенных кишечных бактерий не выявлено. В трех анализах кала, сделанных в лаборатории ИКБ № 1, и в анализе кала, произведенном в лаборатории районной СЭС, яйца гельминтов и патогенные простейшие не найдены. В периферической крови - повышение уровня лейкоцитов и эозинофилов (табл. 1). Учитывая лихорадку, боль в животе, повторную рвоту, наличие спазмированной толстой кишки, сыпи, предположительно диагностирован йерсиниоз. В связи с этим проведено лечение ципрофлоксацином путем внутривенных инъекций в течение 10 дней. После лечения ципрофлоксацином сохранялись подъемы температуры до субфебрильных значений, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, склонность к запорам. Также отмечено нарастание уровня эозинофилов (см. табл. 1). Учитывая вышеизложенные симптомы, у больной был также предположительно диагностирован гельминтоз и проведено ex juavantibus лечение албендазолом по 400 мг в день в течение 3 дней. После лечения албендазолом состояние существенно не изменилось. Больная выписана из ИКБ № 1 с диагнозом «кишечная инфекция неуточненной этиологии» и ей рекомендована консультация паразитолога. 26.11.15 больная обратилась в кабинет паразитарных заболеваний и тропической медицины ИКБ № 1 (клиническая база кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии РНИМУ) (далее - Кабинет). Основные жалобы при осмотре: тошнота, рвота после приема пищи, слабость, субфебрильная температура. Во время госпитализации в ИКБ № 1 больной проведено 3 исследования фекалий в лаборатории ИКБ № 1 и одно исследование в районной лаборатории СЭС. Во всех пробах фекалий яйца и личинки гельминтов не обнаружены. Учитывая клиническую картину болезни и пребывание больной в эндемичном очаге стронгилоидоза, было рекомендовано исследование фекалий провести в клинико-диагностической лаборатории Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского 1-го МГМУ (далее - КДЛ) с использованием методов, направленных на выявление личинок гельминтов, и повторить ОАК. 6.02.16 в КДЛ в анализе кала методом формалин-эфирного осаждения (ФЭО) выявлены личинки S. stercoralis (рис. 2). В ОАК - снижение числа лейкоцитов (8,29 · 109/л) и эозинофилов (26%). При осмотре 18.02.16 - остаются боли в животе, тошнота, отсутствие аппетита. Рекомендовано лечение ивермектином, которое было проведено через 3 мес после постановки диагноза, так как препарат в РФ не зарегистрирован и был доставлен из Индии. Лечение ивермектином проводилось в течение 2 дней - 27.02.16 и 28.02.16, по 12 мг в день. В 1-й день лечения отметила повышение температуры до 37,3 oC, слабость, сонливость, головную боль, чувство жжения в грудной клетке и горле, выделения из носа, слезоточивость. После 2-й дозы те же симптомы, но менее выражены, а также выделения и зуд во влагалище. Рекомендован прием антигистаминных препаратов и влагалищные свечи с пимафуцином. На 5-й день от начала лечения жалоб не было. При осмотре в Кабинете через 1 и 3 мес после лечения ивермектином - жалоб не предъявляет. В анализах кала, проведенного в КДЛ, личинки S. stercoralis не выявлены. Случай 2. Хронический стронгилоидоз. Больная О., 46 лет, в течение 5 лет ежегодно по 2-3 нед отдыхает в частном секторе в Гаграх. По территории приусадебного участка постоянно ходила без обуви. Туалет был во дворе, и фекалии из выгребной ямы без последующего компостирования использовались для удобрения овощей. В течение 5 лет после возвращения из Гагр начала отмечать неустойчивый стул: запоры, чередующиеся с кашицеобразным стулом. В последующие годы появились умеренные боли в нижней части живота, повышенная утомляемость, периодически субфебрильная температура, кожный зуд средней интенсивности на различных участках тела. В периферической крови увеличение числа лейкоцитов (10-14 · 109/л) и эозинофилов (18-25%). При многократных исследованиях кала в поликлиниках яйца гельминтов не были найдены. В течение 5 лет неоднократно обследовалась у гастроэнтеролога, аллерголога, дерматолога и инфекциониста. Диагнозы: хронический гастрит, колит, аллергический дерматит и др. Учитывая клиническую картину болезни и пребывание больной в эндемичном очаге стронгилоидоза, в Кабинете рекомендовано исследование фекалий с использованием методов, предназначенных для выявления личинок гельминтов. В КДЛ в пробах фекалий метолом ФЭО были найдены личинки S. stercoralis. Проведено лечение тиабендазолом, который больной привезли из США (тиабендазол в РФ не зарегистрирован). Тиабендазол назначали в дозе 25 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема в течение 2 дней. При контрольных обследованиях через 1-6 мес и 1 год жалоб нет, чувствует себя хорошо. Показатели ОАК в пределах нормы. В анализах кала яйца и личинки гельминтов не найдены. Случай 3. Больная И., 36 лет, год назад в течение 4 нед отдыхала в частном секторе в пригороде Сочи. По территории приусадебного участка постоянно ходила без обуви. Туалет в форме выгребной ямы был во дворе, и фекалии использовались для удобрения овощей. Через 1 мес после возвращения в Москву начала отмечать неустойчивый стул, снижение аппетита, тошноту, повышенную утомляемость, слабый кожный зуд. В периферической крови увеличение числа лейкоцитов (9-12 · 109/л) и эозинофилов (22-28%). При многократных исследованиях кала в поликлинике яйца гельминтов не были найдены. В течение 1 года неоднократно обследовалась у различных специалистов в районной поликлинике. Диагнозы: хронический гастроэнтерит, хронический холецистит, зуд неясной этиологии и др. Учитывая клиническую картину болезни и пребывание больной в эндемичном очаге стронгилоидоза, в Кабинете рекомендовано исследование фекалий в КДЛ, где в пробах фекалий метолом ФЭО были найдены личинки S. stercoralis. Проведено лечение тиабендазолом, который больной привезли из Канады. Тиабендазол назначали в дозе 25 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема в течение 2 дней. При контрольных обследованиях через 1-6 мес и 1 год жалоб нет, чувствует себя хорошо. Показатели ОАК в пределах нормы. В анализах кала яйца и личинки гельминтов не найдены. Обсуждение Стронгилоидоз по своим биологическим, эпидемиологическим и клиническим характеристикам существенно отличается от других гельминтозов человека. При стронгилоидозе обычно отмечают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, боли в животе, метеоризм и др.), а также различные проявления сенсибилизации (кожный зуд, зудящие эритематозные высыпания, крапивница, кашель, бронхоспазм, эозинофилия), которые, очевидно, развиваются в ответ на появление и миграцию новых личинок. Клинические проявления инвазии могут отмечаться у больных в течение многих лет (случаи 2, 3), иногда пожизненно [18, 19]. Стронгилоидоз - один из немногих кишечных гельминтозов, который может способствовать развитию диареи, в том числе «кохинхинской», являющейся классическим примером диареи путешественников (ДП) [2, 3, 19-21]. В редких случаях ДП может развиться у туристов и при инфицировании другими кишечными гельминтами [22]. У многих людей со стронгилоидозом клинические проявления инвазии могут отсутствовать, но при нарушении иммунного статуса у каждого из них имеется угроза развития гиперинвазионного синдрома. В связи со способностью возбудителя стронгилоидоза к аутоинвазии при состояниях, связанных со снижением иммунитета, в частности при ВИЧ-инфекции, инфицировании вирусом HTLV-1, онкологических заболеваниях, иммуносупрессивной терапии может наблюдаться резкое увеличение интенсивности инвазии и в ряде случаев диссеминированный стронгилоидоз с гиперинвазионным синдромом, сопровождающийся высокой летальностью и клиническими проявлениями в форме Larva migrans cutaneus [23-27]. В наших наблюдениях особый интерес представляет больная Н. (случай 1) с острой стадией стронгилоидоза, который редко можно увидеть за пределами эндемичного очага. Клиническая картина болезни свидетельствовала об эозинофильном гастроинтестинальном синдроме (ЭГС) [28]. Одной из причин ЭГС может быть паразитарная инвазия. В данном случае, учитывая клиническую картину болезни и соответствующий эпидемиологический анамнез, можно было предположить, что ЭГС обусловлен острой стадией гельминтоза, вероятно, личиночной стадией, которую невозможно выявить обычными методами лабораторной диагностики. Наиболее вероятным этиологическим фактором мог быть стронгилоидоз. Для диагностики стронгилоидоза следует использовать методы концентрации, а также специальные методы исследования фекалий, направленные на выявление личинок S. stercoralis [18, 29, 30]. Поэтому пробы фекалий больной были направлены в КДЛ для исследования методами, предназначенными для выявления личинок, где и были выявлены личинки S. stercoralis. Оставался неясным вопрос: почему среди живущих вместе в одних условиях 7 человек заболела лишь одна туристка Н.? Со слов туристки, она не ходила босиком, на пляже лежала лишь на коврике, пила только бутилированную воду, в ресторане употребляла в пищу те же продукты, что и другие туристы. В описанном ранее нами наблюдении мы не смогли выявить причину заражения анкилостомидозом одной туристки из группы ведущих абсолютно одинаковый образ жизни [22]. В данном наблюдении причина заражения стронгилоидозом туристки Н. оказалась довольно простой. При длительной беседе она вспомнила, что ежедневно, весь период пребывания на курорте, покупала и ела уже очищенные продавцом фрукты у лотка при пляже. Возможно, ежедневное заражение способствовало более интенсивной инвазии и более выраженным побочным реакциям при лечении ивермектином, обусловленным гибелью гельминтов, чем в случаях 2 и 3. Данное наблюдение свидетельствует о том, что хотя общие меры профилактики кишечных инфекций в тропических странах известны туристам, вместе с тем недостаточно ими осознаются и не применяются во время поездки. Туристам надо чаще напоминать одно из главных правил профилактики кишечных инфекций в тропических странах: «вари, кипяти, очищай от кожуры или забудь и выбрасывай» [3]. Ранее нами показано, что работа по профилактике кишечных инфекций у туристов в тропических странах особенно сложна у туристов-паломников [31]. Результаты лабораторных исследований, при которых яйца гельминтов, личинки или простейшие в фекалиях больного не выявляются, не должны служить основанием для отрицания паразитарной этиологии болезни. В данном наблюдении одной из причин, затруднивших постановку правильного диагноза, было использование неадекватных методов лабораторной диагностики. В этих случаях следовало использовать ФЭО и/или специальные методы для выявления личинок гельминтов [30]. Ранее нами показано отсутствие эффекта албендазола при лечении больных стронгилоидозом, которые впоследствии были излечены ивермектином [7, 20]. В данном наблюдении трехдневный курс албендазола, проведенный в ИКБ № 1 в максимальной дозе, обычно используемой для лечения других кишечных нематодозов, оказался неэффективным. Эти данные соответствуют как нашим наблюдениям, так и наблюдениям других авторов, которые показали, что наиболее эффективным препаратом для лечения стронгилоидоза является ивермектин и в несколько меньшей степени - тиабендазол. Албендазол - практически неэффективен [32]. В данных наблюдениях одна больная была излечена ивермектином, а двое (случаи 2 и 3) - тиабендазолом. В настоящее время препаратом выбора для лечения стронгилоидоза служит ивермектин, а при отсутствии ивермектина следует использовать тиабендазол. В связи с тем, что ни ивермектин, ни тиабендазол не зарегистрированы в РФ, выбор препарата определяется возможностями больных получить данные препараты в зарубежных аптеках. В Московском регионе (Москва и Московская область) со второй половины 80-х годов отмечают случаи инвазирования местных жителей, не выезжавших за пределы региона, теми видами гельминтов, которые ранее здесь либо никогда не регистрировались или не выявлялись в течение последних нескольких десятков лет - описторхоз, дирофиляриоз, трихинеллез [33-35]. Увеличение миграции населения, изменение экологии и климата, увеличение приусадебных хозяйств и ряд других факторов способствуют как поддержанию известных эндемичных очагов гельминтозов, так и возобновлению и активизации затухающих. Данные наблюдения свидетельствуют о возможности возврата стронгилоидоза в Московский регион. Поэтому, хотя вероятность инфицирования здесь в настоящее время невелика, стронгилоидоз следует иметь в виду при обследовании больных - как вернувшихся из туристических поездок, прежде всего из стран с теплым климатом, так и не выезжавших в известные эндемичные очаги. При наличии аллергических реакций неясной этиологии, сыпи, кожного зуда, эозинофилии и нарушениях со стороны органов пищеварения следует провести специальное исследование для выявления личинок S. stercoralis. В связи с недостаточной эффективностью паразитологических методов диагностики стронгилоидоза, особенно при низкой интенсивности инвазии, рекомендуется синдромно-эмпирический подход к обоснованию и проведению химиотерапии.

About the authors

Aleksandr M. Bronshteyn

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; Infectious clinical hospital No1; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: bronstein@mail.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor of Pirogov Russian National Research Medical University (Department of Infectious Diseases and Epidemiology, Infectious clinical hospital No1, 63, Volokolamskoe Sh., 63, Moscow, 119121, Russian Federation Ostrovityaninova str., 1, Moscow, 117997, Russian Federation; Volokolamskoe Sh., 63, Moscow, 119121, Russian Federation; Trubetskaya St., 8/2, Moscow, 119121, Russian Federation

L. V Fedyanina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Trubetskaya St., 8/2, Moscow, 119121, Russian Federation

N. A Malyshev

Moscow State Medical Stomatological University

127473 Moscow, Delegatskaya St., 20/1, Russian Federation

V. Ya Lashin

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; Infectious clinical hospital No1

Ostrovityaninova str., 1, Moscow, 117997, Russian Federation; Volokolamskoe Sh., 63, Moscow, 119121, Russian Federation

S. V Burova

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; Infectious clinical hospital No1

Ostrovityaninova str., 1, Moscow, 117997, Russian Federation; Volokolamskoe Sh., 63, Moscow, 119121, Russian Federation

I. V Davydova

Moscow State Medical Stomatological University

127473 Moscow, Delegatskaya St., 20/1, Russian Federation

M. S Maksimova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Trubetskaya St., 8/2, Moscow, 119121, Russian Federation

L. V Sokolova

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; Infectious clinical hospital No1

Ostrovityaninova str., 1, Moscow, 117997, Russian Federation; Volokolamskoe Sh., 63, Moscow, 119121, Russian Federation

References

Supplementary files