PROBLEMS FINDING IMPORTED CASE LEPTOSPIROSIS (CLINICAL OBSERVATION)

Full Text

В последние годы в РФ стали чаще регистрировать завозные случаи инфекционных заболеваний из регионов с влажным субтропическим и тропическим климатом, которые пользуются особой популярностью среди туристов [1, 2]. Ежегодно в РФ регистрируют завозные случаи малярии, лихорадки денге и др. В литературе имеется единичное сообщение о завозном случае лептоспироза из Вьетнама в 2012 г. в Иркутской области с летальным исходом [3]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает глобальное бремя лептоспироза более чем в 1 млн тяжелых случаев заболевания людей в год, с высокой частотой распространения (10-100 случаев на 100 тыс. населения) в тропиках и субтропиках [1]. Лептоспироз может составлять 20-40% всех инфекционных заболеваний, возникающих в тропических регионах [2-4], таких как малярия, лихорадка денге, желтая лихорадка, вирусные гепатиты и др. Следует учитывать сходство начальных симптомов при перечисленных инфекционных заболеваниях, что приводит к трудностям диагностики у больных, вернувшихся из “неблагополучных” регионов, а также к поздней адекватной терапии. Лептоспироз - природно-очаговое заболевание с вовлечением населения при возникновении эпизоотий у животных. Начиная с 2007 г. наблюдают снижение заболеваемости лептоспирозом (0,93-0,18 на 100 тыс. в 2014 г.) в РФ [5]. Регион Сибири (Алтайский край) не является исключением, в природных очагах Алтайского края возбудители лептоспироза выявлены у 7,4% мышевидных грызунов, представленные лептоспирами 14 серогрупп: Pomona (19,6%), Tarassovi (12,4%), Sejroe (10,0%), Icterohaemorrhagiae (8,8%), Hebdomadis (8,8%), Pyrogenes (8,3%), Grippotyphosa (6,9%), Autumnalis (6,4%), Canicola (5,8%), Javanica (4,7%), Australis (3,9%), Mini (1,7%), Cynopteri и Bataviae (пo 1,4%). Этиологическая структура болезни в основном представлена лептоспирами Pomona (51,4%), Australis (17,6%), Grippotyphosa (8,5%), Canicola (7,6%) и Tarassovi (4,3%) [6]. Последние случаи вспышек среди людей на территории края были зарегистрированы в 1995-1997 гг., а в последние годы заболеваемость представлена единичными случаями. Клиническая картина лептоспироза полиморфна, в основе лежит повреждение лептоспирами тканей почек, печени, легких, центральной нервной системы с развитием генерализованного капилляротоксикоза, ДВС-синдрома. Течение заболевания варьирует от легких до тяжелых форм с высокой летальностью [7, 8]. Поражение легких при лептоспирозе выявляют примерно в 43,7% случаев в виде пневмонии, респираторных симптомов и развития острого респираторного дистресс-синдрома (до 19%), которые чаще развиваются у мужчин [9-12]. Таким образом, возможна высокая летальность при тяжелом течении лептоспироза и позднем неадекватном начале этиотропного лечения при отсутствии настороженности врачей в отношении этой инфекции. Это свидетельствует о важности и значимости ранней диагностики данного заболевания у прибывающих из тропических стран. В подтверждение изложенного приводим клиническое наблюдение. Больной С., мужчина 48 лет, поступил в 1-е инфекционное отделение КГБУЗ ГБ № 5 г. Барнаула 4.11.2014 г. с жалобами на повышение температуры тела с ознобом и чувством жара, выраженную слабость, боли в мышцах, ограничивающие передвижение, сыпь на теле, затруднение мочеиспускания. Диагноз при поступлении: лихорадка денге? малярия? острое респираторное заболевание (ОРЗ)? геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)? Из анамнеза заболевания: 29-30 октября 2014 г. пациент отметил недомогание, утомляемость, что связал с адаптацией после возвращения из Вьетнама. 1 ноября 2014 г. во второй половине дня отмечено повышение температуры тела до 38,5oC, а к 23.00 ч - до 40,5oC, присоединились озноб, слабость, мышечные боли в ногах, преимущественно в икроножных мышцах. Была вызвана бригада скорой помощи. После введения литической смеси (анальгин, димедрол) внутримышечно самочувствие не улучшилось, продолжали беспокоить озноб, усилились боли в икроножных мышцах, ограничивающие движение. На 2-е сут (02.11.2014) на фоне сохранения высокой температуры во второй половине дня отмечено уменьшение количества мочи. Больной осмотрен участковым врачом на дому, установлен диагноз ОРЗ, назначена симптоматическая терапия. К вечеру больной отметил появление сыпи на теле, перестал мочиться. На 3-й день (03.11.2014) больной с трудом самостоятельно (беспокоили боли и выраженная слабость в ногах) дошел до клинического диагностического центра, где был осмотрен инфекционистом и с диагнозом ГЛПС направлен в инфекционное отделение 1 КГБУЗ ГБ № 5. Из эпидемиологического анамнеза: в период 17-27 октября 2014 г. пациент находился на отдыхе во Вьетнаме (провинция Кханьхоа, г. Нячанг). 22 октября 2014 г. во время прогулки до небольшого “водопада” (“Ручей Фей”) и обратно пришлось пройтись босиком вдоль ручья (прямо по воде) 1,5-2 км. Глубина ручья была небольшая, вода - теплая, в некоторых местах стоячая. У пациента на ногах были потертости и ссадины. В пресных водоемах он не купался, с животными не контактировал. Объективный статус при поступлении: состояние средней степени тяжести. Температура тела - 36,2oC, сознание ясное. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Костно-суставной аппарат без деформаций. Кожный покров обычного цвета, влажный. Имеются высыпания розеолезно-папулезного характера на туловище, единичные петехии на конечностях и кровоподтеки в местах инъекций. Менингеальных знаков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Слизистая оболочка полости рта розовая. Миндалины не увеличены, налетов нет. Грудная клетка правильной формы, звук легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. SpO2 - 94%, ЧД - 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 94 в 1 мин, АД - 90/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной формы, не увеличен, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, гладко-эластической консистенции, безболезненная. Селезенка пальпации не доступна. Синдромы раздражения брюшины отрицательные. Стул был дома 1 раз, жидкий. Почки пальпации не доступны, симптом поколачивания отрицательный. К моменту поступления больной не мочился около суток. Несмотря на проводимую консервативную терапию (6% венофундин - 500,0 и преднизолон 90 мг внутривенно капельно, лазикс 2,0 внутривенно струйно), восстановить диурез не удалось, и в 17.30 пациент переведен в блок интенсивной пульмонологии и респираторной поддержки (БИПР), где продолжена интенсивная терапия и начата кислородная поддержка. На следующий день (4.11.2014 г., 4-й день болезни): больной в сознании, адекватен, ориентирован. Жалуется на слабость, недомогание, озноб, повышенное потоотделение, сухость во рту, боли в мышцах. Состояние тяжелое. На груди и туловище имеется папулезная сыпь, на нижних конечностях - петехии. В легких дыхание жесткое по всем полям, хрипов нет, SpO2 - 82-83%, ЧД - 22 в 1 мин. Диурез в течение дня по катетеру: анурия. В 19.10 больной переведен на гемодиализ. В 22.00 по катетеру получено 50 мл мочи. 05.11.2014 г.: состояние тяжелое, без динамики, больной в сознании, контактен, беспокоит затруднение дыхания. В легких аускультативно дыхание жесткое по всем полям, хрипов нет. SpO2 - 82-83%, ЧД - 22 в 1 мин. Диурез в течение дня по катетеру: 300 мл. УЗИ внутренних органов (05.11.2014): увеличение размеров печени, диффузно-однородные изменения структуры печени, диффузные изменения левой почки, утолщение паренхимы левой почки. С учетом нарастания признаков острого повреждения почек на фоне снижения температуры проводили дифференциальную диагностику между ГЛПС и лихорадкой денге. 05.11.2014 г. взят материал на лептоспироз и другие возбудители инфекционных болезней (флавивирусы, хантавирусы, коронавирусы, малярийный плазмодий, лихорадку Западного Нила, энтеровирусы, вирусы гриппа А и В, аденовирусы, РС-вирусы, туберкулез). 06.11.2014 г. получены отрицательные результаты исследования (ИФА, ПЦР и др.) на вирус лихорадки денге, флавивирусы, хантавирусы, коронавирусы, малярийный плазмодий, лихорадку Западного Нила, хантавирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа А и В, аденовирусы, РС-вирусы, туберкулез. Посев мочи на грибы (05.11.2014): 5-я степень роста грибов Candida. В результатах исследования крови на стерильность и гемокультуру (материал взят на 10-й день, 14.11.2014 г.) - рост St. aureus. Рентгенография органов грудной клетки № 7277-78 (05.11.14): пневматизация снижена с обеих сторон, множественные очаги 0,3-0,5 см с остаточными альвеолами с воздухом. Корни не дифференцируются, синусы свободны. Сердце без особенностей. Заключение: диссеминированный процесс в легких: интерстициальная вирусная (?) пневмония, отек легких. 06.11.2014 г.: состояние тяжелое, без улучшения. Больной в сознании, контактен, нарастает чувство нехватки воздуха (невозможность сделать вдох), дыхание жесткое, прослушиваются мелкопузырчатые хрипы по всем полям. SpO2 - 82-83%, ЧД - 40 в 1 мин. Диурез в течение дня по катетеру: 300 мл. На повторной рентгенограмме грудной клетки обнаружено значительное нарастание инфильтратов в легких с обеих сторон. В дальнейшем нарастали признаки дыхательной недостаточности. Был переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ, режим СРАР - постоянное положительное давление в дыхательных путях). Исследование стернального пунктата (07.11.2014): токсическая зернистость на всех стадиях созревания в лейкоростке. Уровень прокальцитонина крови (07.11.2014) - 1,99 г/мл (норма - до 0,5 г/мл), уровень пресепсина - 3817 пг/мл (норма - 337 пг/мл). Маркеры гепатитов В, С, антитела к ВИЧ, RW - отрицательные. Смыв из бронхов (07.11.2014): лейкоциты - 10-12, нейтрофилы - 8-10, лимфоциты - 1-2, макрофаги - 1-2. Рентгенография органов грудной полости № 3945 (8.11.2014 г.): снижение пневматизации с обеих сторон, тотальное негомогенное затемнение легочных полей, корни не дифференцируются, границы сердце расширены. Заключение: двусторонний альвеолярный отек легких. Миоглобин экспресс-тест (10.11.2014 г.) - положительный. Клиренс креатинина (по Кокрофту-Голту) (12.11.2014 г.) - от 4. Эхо-КГ (11.11.2014 г.): небольшая гипертрофия левого желудочка, уплотнение стенок АоК, МК, ТК. На 10-й день болезни (10.11.2014 г.) состояние больного стабилизировалось, наметилась положительная динамика - клиническая и рентгенологическая. Проведена санационная фибробронхоскопия через трубку на ИВЛ. Через 6 дней интубации (11.11.2014 г.) больной экстубирован, дыхание самостоятельное, продолжена оксигенотерапия. При отключении от респиратора SpO2 составляет 88%. Динамика лабораторных показателей приведена в табл. 1-2. Общий анализ мокроты (13.11.2014): слизисто-гнойно-кровянистый характер, вязкая, лейкоциты - 10-15 в поле зрения, эритроциты - 10-12 в поле зрения, эпителий - 6-8 в поле зрения, нейтрофилы - 10-15 в поле зрения; лимфоциты, макрофаги - единичные. Цитология мокроты (17.11.2014): тяжи гнойно-некротических масс, немногочисленные альвеолярные макрофаги, единичные клетки с признаками атипии в состоянии дистрофии. Анализ мокроты на микобактерии № 3 - отрицательный. На рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной на 16-й день лечения (№ 8101 от 19.11.2014 г.): инфильтративных и очаговых изменений в легких нет, остаточная деформация легочного рисунка в нижних отделах. Корни не расширены, малоструктурны, синусы свободны. Срединная тень без видимых изменений. Диафрагма расположена обычно, контур ровный, четкий. Заключение: выраженная рентгенологическая положительная динамика. Учитывая тяжелое состояние пациента, обусловленное полиорганной недостаточностью с нарушением функций почек, печени и легких (респираторный дистресс-синдром), больному с первых дней в стационаре проводили посиндромно интенсивную терапию: переливание компонентов крови: тромбомасса - 210 мл (06.11.2014) и 370 мл (07.11.2014), отмытые эритроциты - 500 мл (10.11.2014 г.), альбумин - 100 мл, этамзилат 12,5%-6,0 внутривенно, хлоропирамин 1,0 внутримышечно, транексамовая кислота (транексан) 5,0 внутривенно медленно. В первые часы госпитализации с учетом отсутствия основного диагноза больной получал эмпирическую, а затем этиотропную антибактериальную терапию (линезолид 600 мг, левофлоксацин 500 мг, цефтриаксон 2,0 внутривенно, цефоперазон + сульбактам 4,0 внутривенно). С учетом возможной малярии был назначен сульфадоксин + пириметамин (фансидар) 1 доза до получения результата микроскопии крови на малярию. На 10-й день (10.11.2014 г.) лечения больной переведен из отделения БИПР в отделение пульмонологии № 1. На 19-й день болезни (19.11.2014 г.) получены результаты исследования на лептоспироз (забор крови 12.11.2014 г.): - ПЦР (Rotor-Gene, тест система АмплиСенс Leptospira-FL, производства ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора) - выявлены ДНК лептоспир; - реакция слайд-агглютинации Лепто-БАСА (родоспецифический антиген лептоспир, производства ГУ НИИ ЭМ им. Гамалеи, г. Москва) - положительная, обнаружены специфические антитела к лептоспирам; - исследование методом ИФА (тест-система Анти-Леп-IgM, производства НИИ ЭМ им. Пастера, г. Санкт-Петербург, С-4) - результат исследования отрицательный, антител класса IgM к лептоспирам не выявлено; - в реакции микроагглютинации (РМА) выявлены агглютинины к серогруппе Grippothiphosa, серовару Grippotyphosa в титре 1:50. Окончательный диагноз: лептоспироз, смешанная форма, тяжелое течение. Осложнение: острая почечная недостаточность, 5 сут. Состояние после непрерывной почечнозамещающей терапии, ультрагемофильтрации. Острый респираторный дистресс-синдром. ОДН 4 степени. ИВЛ 4 сут. 28.11.2014 г. пациент выписан с остаточными явлениями в виде анемии и умеренной тромбоцитопении. 18.12.2014 г. взята повторно сыворотка: ПЦР (Rotor-Gene, тест система АмплиСенс Leptospira-FL, производства ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора) - ДНК лептоспир не выявлена; исследование методом ИФА (тест-система Анти-Леп-IgM, производства НИИ ЭМ им. Пастера, г. Санкт-Петербург, С-4) - результат исследования отрицательный, антител класса IgM к лептоспирам не выявлено; в реакции микроагглютинации (РМА) выявлены агглютинины к серовару Icterogemorrhagiae в титре 1:800(3+), к серовару Pyrogenes - 1:400 (3+), к серовару Australis - 1:400 (3+). Через 2 нед после выписки у пациента сохраняются общая и мышечная слабость, неустойчивый стул по утрам, кашель. При аускультации дыхание жесткое. Исход заболевания: выздоровление. Заключение Приведенное клиническое наблюдение завозного случая лептоспироза указывает на необходимость при обследовании пациентов, прибывающих из тропических стран, учитывать заболевания, имеющие эндемичное распространение и характерные для данных территорий. Тяжесть течения заболевания у описанного пациента с нарастанием признаков дыхательной недостаточности была обусловлена развитием респираторного дистресс-синдрома, который может развиваться не менее чем у 19,0% больных, преимущественно у мужчин, и приводить к летальному исходу у 14,2% пациентов. В целом различные поражения легких у пациентов при лептоспирозе развиваются у 43,7% [9, 10]. Таким образом, при наличии у пациентов с лихорадкой, прибывших из Вьетнама, признаков полиорганной недостаточности (дыхательной, почечной, печеночной и др.) необходимо обследование на лептоспироз. Учитывая возможность возникновения завозных случаев лептоспироза в Алтайском крае и других регионах РФ, полиорганность и полиморфизм клинической картины лептоспироза, необходимо улучшить теоретическую подготовку по данной инфекции не только врачей-инфекционистов, но и врачей других специальностей (в первую очередь - участковых терапевтов, врачей скорой помощи, ФАПов, ЦРБ, так как именно от них зависит ранняя и качественная диагностика лептоспироза, что в свою очередь влияет на исход заболевания). Информированное согласие пациента получено.

About the authors

M. A Nikulina

Altai State Medical University

40, Lenina prospect, Barnaul, 656038, Russian Federation

V. M Granitov

Altai State Medical University

40, Lenina prospect, Barnaul, 656038, Russian Federation

S. F Tanashkin

City hospital №5

75, Zmeinogorskiy trakt, Barnaul, 115211, Russian Federation

E. V Volchkova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

8, building 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation

E. A Nemilostiva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

8, building 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files