Experience of the implication of differential diagnosis in epidemiological diagnostics of infectious diseases

Full Text

Понятие эпидемиологическая диагностика (ЭД) ввел в отечественную литературу В.Д. Беляков в 1976 г. По мнению автора, этот термин приближает ЭД к диагностике клинической, как известно, имеющей высокую разрешающую способность[1]. Тем самым В.Д. Беляков, по существу, подменил термином ЭД существовавшее понятие «эпидемиологический метод». Следует заметить, что к этому времени в эпидемиологии, особенно зарубежной, был накоплен значительный опыт применения различных приемов и способов, позволяющих эпидемиологу при их использовании выйти на конкретные факторы риска, способствующие формированию как инфекционной, так и неинфек- ционной патологии [2]. Как правило, ЭД и проводится с целью определения причин и условий (факторов риска) возникновения заболеваний и на основе ее выводов - построения профилактических мероприятий [3]. Поскольку в эпидемиологии инфекционных болезней причина их одна и обусловлена взаимодействием популяции возбудителя с популяцией человека, то на первый план выходит выявление конкретных факторов риска, определяющих эпидемиологическую ситуацию [4]. В современный период ЭД в нашей стране все активнее внедряется в практическую и научную деятельность эпидемиологов. В новых учебниках, монографиях и пособиях хорошо представлены различные методы, помогающие специалистам в этой работе [5-11]. Однако вполне понятно, что их совокупность не является раз и навсегда данной. С развитием познания методы совершенствуются, появляются новые приемы и способы изучения такого сложного явления, как эпидемический процесс (ЭП). Так, оценка вышеуказанной научно-учебной литературы, в частности, показала, что аналитические приемы эпидемиологических исследований, предлагаемые авторами, направлены на выявление одного конкретного фактора (фактора риска), тогда как эпидемический процесс - явление многофакторное. Природные и социальные факторы играют регулирующую и контролирующую роль в его развитии [4, 12, 13]. При этом, по мнению В.Д. Белякова с соавт. [14], «.роль отдельных причин и условий (факторов риска), определяющих происхождение и развитие конкретной эпидемической ситуации, не равнозначна. В их комплексе может существовать весьма ограниченный набор факторов, а нередко и единичные факторы, которыми, по существу, исчерпываются значимые влияния на ее развитие. И успех вмешательства в ЭП будет зависеть от того, насколько правильно распознаны такие ведущие причины и условия. Такая оценка основывается на результатах ЭД». Вследствие этого вполне закономерно возникает вопрос о том, какие существуют в современный период методы, позволяющие из комплекса различных факторов, влияющих на развитие ЭП, вычленить ведущий? В своей монографии «Риск в эпидемиологии» [15] Б.Л. Черкасский, например, пишет, что «эпидемиологу, как правило, приходится сталкиваться с влиянием множества факторов риска на ЭП, поэтому вопрос о методических основах изучения многофакторных комплексов является достаточно актуальным и важным». При этом автор считает, что из всего многообразия влияющих на эпидемиологическую ситуацию факторов риска выбираются лишь те, которые могут быть измерены, определены и изменены. Выявление же ведущего фактора следует проводить на основе многофакторного анализа. Вместе с тем Б.Л. Черкасский справедливо замечает, что возможности каждого фактора быть объективно измеренным весьма различны, а истинная степень их влияния на результат неизвестна. В связи с нередкой невозможностью получения количественной оценки факторов риска исследователи чаще имеют дело только с качественной их оценкой. Последняя может быть дана на основе системы эпидемиологического мышления с использованием приемов формальной логики, индуктивного и дедуктивного подходов. Следует заметить, что многофакторный анализ находит, например, широкое применение в гигиенических исследованиях [16], поскольку в них термин «риск для здоровья» обычно означает количественную характеристику вероятности возникновения неблагоприятных для индивида или группы населения последствий (заболеваний, пре- review ждевременной смерти и т. д.) в результате воздействия конкретных факторов окружающей среды, содержащихся в пище, воздухе, воде. Эпидемиологический риск - это комплексное и многомерное понятие, которое причинноследственными связями неразрывно ассоциировано с закономерностями возникновения, развития и прекращения ЭП [15]. Поэтому в исследованиях эпидемиологических, на наш взгляд, многофакторный анализ не всегда применим, поскольку чрезвычайно сложно вычленить количественное влияние каждого предполагаемого фактора на интенсивность ЭП и его развитие. При вполне обоснованном стремлении В.Д. Белякова сблизить алгоритмы постановки эпидемиологического и клинического диагноза все же следует заметить, что в последнем большое значение придается дифференциальному диагнозу, во многом формирующему врачебное мышление клиницистов. При этом дифференциальный диагноз, по существу, опирается на различные приемы формальной логики [7], которые в последние годы находят все большее применение и в эпидемиологической диагностике [17, 18]. По-видимому, в отечественной эпидемиологии приемы дифференциального диагноза впервые были реализованы в методике, разработанной Н.И. Абрамовой-Оболенской в 1969 г. [19], направленной на выявление ведущего типа ЭП при кишечных инфекциях. В эпидемиологической литературе дифференциальная диагностика хорошо представлена в монографии Б.Л. Черкасского «Эпидемиологический диагноз», в которой автор дает детальный алгоритм ее проведения для оценки эпидемиологической ситуации [5]. При этом Б.Л. Черкасский подчеркивает, что дифференциальная диагностика в эпидемиологии в целом является сложным вариантом индуктивного и дедуктивного умозаключения и важным аналитическим приемом. В конечном итоге эпидемиолог исследует конкретную ситуацию с позиций общих положений, современных теорий и приемов эпидемиологической диагностики, которыми его вооружили эпидемиологическая наука и личный опыт. Вместе с тем, к сожалению, и в современный период эпидемиологический дифференциальный диагноз (ЭДД) пока не находит должного применения как в научной, так и в практической деятельности эпидемиологов, по-видимому, именно в силу своей сложности. В связи с вышеизложенным мы хотели бы поделиться нашим опытом использования ЭДД в качестве соответствующего аналитического приема эпидемиологической диагностики. В частности, для выявления тех или иных факторов риска, детерминирующих эпидемиологическую ситуацию, проведение ЭДД должно включать в себя два этаобзор па: на первом исследователю необходимо определиться с кандидатами на роль ведущего фактора применительно к изучаемой им инфекции. Как правило, в научной литературе по частной эпидемиологии и других источниках представлены те или иные факторы, влияющие на развитие ЭП при конкретной инфекции. Кроме того, каждый исследователь может их выявлять и целенаправленно в ходе эпидемиологического анализа. На втором этапе собственно и реализуется ЭДД, качество которого и соответственно результат во многом зависят от навыка владения специалистами диагностической техникой и способности к эпидемиологическому мышлению. В качестве примера реализации ЭДД можно привести наши исследования по изучению сезонности при стрептококковой инфекции [20]. Так, нами была проведена эпидемиологическая оценка факторов, которые, по данным разных исследователей, потенциально способны влиять на формирование сезонного подъема. К ним следует отнести факторы климато-географические, фактор «перемешивания», колебания естественной резистентности организма в различные сезоны года и изменения биологической активности возбудителя [21-24]. В частности, как указано ранее, некоторые авторы считают, что решающее значение в формировании сезонных подъемов заболеваемости имеют климато-географические факторы [21]. Однако, несмотря на существенные различия климатических и других природных условий, годовая динамика заболеваемости респираторной стрептококковой инфекцией (РСИ) в разных регионах весьма похожа, с типичным весенним и осенне-зимним подъемами [22]. Поэтому, опровергая это предположение, другие авторы утверждают, что главная причина - в «перемешивании» коллективов. Так, в относительно изолированном коллективе двукратное в течение года обновление значительного числа учащихся по времени совпадало с максимумом заболеваемости [12]. Вместе с тем проводимые нами исследования во Всероссийском детском оздоровительном центре «Океан» (в котором коллектив практически полностью обновляется при каждом новом заезде, куда приезжают дети из различных регионов нашей страны и из-за рубежа) показали, что годовая динамика заболеваемости и ангиной, и скарлатиной имела характерную двухволновую конфигурацию, отражающую рост заболеваемости в весенний и осенний периоды [25]. Важно подчеркнуть, что она была близка к годовой динамике заболеваемости РСИ в другом детском оздоровительном центре аналогичного типа «Орленок», расположенном на юге страны [26]. Как свидетельствуют и другие авторы [27], в коллективах, в которых в течение года состав равномерно обновлялся, тем не менее заболеваемость ангиной в осенне-зимний период была самой высокой. Следует заметить, что в качестве примера действия фактора «перемешивания» как причины сезонного подъема заболеваемости рассматривается и начало занятий в школах страны в осенний и зимний периоды года [28]. Однако, оценивая годовую динамику заболеваемости скарлатиной за несколько лет среди детского населения г. Владивостока, мы (как, впрочем, и другие авторы [24, 29]) нередко регистрировали ее сезонное нарастание в августе, т. е. задолго до формирования школьных коллективов. Кроме того, и сезонные подъемы других воздушно-капельных инфекций могут приходиться на летний период года [24]. Более того, по данным В.Н. Ягодинского, в допрививочный период, каков бы ни был сезонный подъем заболеваемости корью, он прекращался к сентябрю. Это позволило автору говорить не только о провоцирующих, но и тормозящих факторах сезонности. Кстати, на это указывал еще К. Сталибрасс [30]: «В Ливерпуле способность к распространению скарлатины и дифтерии начинает нарастать в июне и июле, т. е. когда начальные школы закрыты, продолжает подниматься в течение августа и начинает падать задолго до зимних школьных каникул. Не удается установить никакой связи между быстрым нарастанием способности их к распространению и школьными занятиями или каникулами», и далее: «.летом и ранней осенью мы имеем какое-то глубокое влияние, действующее подавляющим образом на корь и грипп». Подобные сомнения звучат и в работе Г.И. Гришановой [31], которая считает, что «.подъем заболеваемости воздушно-капельными инфекциями среди детей из детских учреждений в зимневесенний период, когда не происходит никаких изменений в жизни коллективов, нельзя объяснить влиянием форм общения людей по сезонам года. С этим социальным фактором, - продолжает автор, - нельзя связать зимне-весеннее увеличение заболеваемости среди детей, воспитываемых в домашних условиях». По мнению А.А. Дегтярева [32], социальные факторы вообще не могут обеспечить периодичность в развитии эпидемического процесса, а важнейшее значение имеет изменение биологических свойств возбудителя. I, % review Некоторые исследователи склонны считать, что определенное влияние на динамику инфекционной заболеваемости населения оказывают биоритмиче- ские колебания не только биологической активности возбудителя, но и естественной резистентности и иммунологической реактивности организма в различные сезоны года [23]. В частности, изменения естественной резистентности организма в зависимости от сезонов года изучали многие исследователи [23, 33]. Однако влияние этих изменений на степень восприимчивости популяции населения не бесспорно. Во-первых, подъем заболеваемости у ряда воздушно-капельных инфекций приходится на осень. В этот период, по справедливому замечанию Ю.Г Нванникова с соавт. [34], состояние иммунитета после летнего отдыха людей и максимального потребления витаминов достаточно высоко. Во- вторых, в образовавшуюся нишу при снижении степени восприимчивости населения должны были устремляться не только воздушно-капельные, но и прочие инфекции. Поэтому, даже учитывая различия в инкубационных периодах, в возможности реализации механизма передачи тех или иных инфекционных агентов, сезонность при многих инфекционных заболеваниях была бы однотипной. Как показали исследования Г.Н. Гришановой [31], в различные сезоны года в детских коллективах условия для распространения инфекции при ее заносе неравноценны. Так, при скарлатине они наиболее благоприятны для инфекта в осенне-зимний и весенний периоды. По данным С.Л. Колпакова с соавт. [35], в условиях частичного обновления крупного детского коллектива, при заносе эпидемического варианта возбудителя респираторного стрептококкоза или его непосредственном формировании в этом коллективе, только в соответствующий сезонный период создаются условия для возникновения вспышечной заболеваемости. По мнению авторов, это свидетельствует о различии свойств циркулирующих клонов возбудителя. Проводимые нами исследования по изучению динамики заболеваемости ангинами моряков и рыбаков в ходе длительного рейса показали, что при действии любых факторов на формирование внутрирейсовых подъемов заболеваемости она приобретала характер вспышки, как правило, только при совпадении со стимулирующим действием сезонного фактора [36]. К тому же годовая динамика заболеваемости РСН моряков в рейсе и на берегу была довольно похожей, отличаясь лишь интенсивностью весеннего и осеннего подъемов (см. рисунок). Суммируя все вышеизложенное, остается думать, что ведущим фактором, влияющим на внутригодовую динамику ЭП, является изменение биологической активности возбудителя в различные временные периоды [24]. Таким образом, реализация приемов ЭДД позволила нам вычленить ведущий фактор, влияющий на формирование сезонного подъема РСН. Однако это совершенно не означает, что наш вывод окончателен и не подлежит обсуждению. Как известно, аналитические эпидемиологические исследования носят вероятностный характер. Поэтому проблема сезонности остается открытой для дискуссий. На данном примере мы только хотели продемонстрировать, как реализуется алгоритм ЭДД. В заключение заметим, что впервые ЭДД был Мес Взрослое население Владивостока Плавсостав на берегу Плавсостав в рейсе Типовые кривые годовой динамики заболеваемости ангиной плавсостава в рейсе, на берегу и взрослого населения Владивостока (по средним данным за период 1987-1991 гг). нами апробирован в диссертационном исследовании по изучению эпидемиологии токсоплазмоза на Крайнем Севере и юге Дальневосточного региона [37]. В последующем он был применен в наших совместных исследованиях с Е.С. Поздеевой и Н.Н. Лаптевой [17, 18]. В качестве примера использования ЭДД другими авторами можно привести исследования А.Я. Минд- линой и С.В. Кондричина [38, 39]. В практической деятельности принцип ЭДД совершенно незаменим при появлении в регионе инфекций с первоначально неизвестной для эпидемиолога этиологией [40]. Тем не менее, как мы уже подчеркивали выше, и научных исследований, в которых бы детально анализировались факторы риска и давалась эпидемиологическая оценка их влиянию на развитие ЭП, к сожалению, в современный период не много. Так в материалах X съезда ВНПОЭМП России мы нашли только несколько работ, в которых исследователи или выявляли, или давали оценку влиянию тех или иных факторов на формирование инфекционной заболеваемости в регионе [41]. В соответствии с этим представленные материалы позволяют нам рекомендовать эпидемиологический дифференциальный диагноз для более широкого применения в качестве метода по выявлению роли отдельного фактора в комплексе других, способных оказывать влияние на развитие ЭП. Это позволит полнее реализовать рекомендации В.Д. Белякова с соавт. [14], считающих, что «...объективная оценка роли отдельных факторов природной и социальной обзор среды в возникновении и распространении инфекций, а также факторов внутреннего развития ЭП является отправной при назначении необходимых в конкретной эпидемической обстановке противоэпидемических мероприятий». Оценка риска - это и инструмент научного анализа в системе эпидемиологической диагностики в целях оптимизации надзора за ЭП и управления им [15]. В конечном итоге нацеленность на выявление факторов риска и оценка их влияния на эпидемиологическую ситуацию способствуют ориентации эпидемиолога на более обоснованное и целенаправленное проведение директивных мероприятий, связанных с изысканием мер по максимально возможному нивелированию влияния на ЭП факторов риска. Именно такой подход к профилактике в полной мере соответствует основополагающим направлениям закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения России». Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Anatoly A. Yakovlev

Pacific State Medical University

Email: yakovlev-epid@yandex.ru
MD, PhD, DSci., professor of the Department of Epidemiology and Military Epidemiology, Pacific State Medical University 2, Ostryakov Avenue, Vladivostok, 690002, Russian Federation

References

Supplementary files