Опыт применения дифференциального диагноза в эпидемиологической диагностике инфекционных болезней

Полный текст

Понятие эпидемиологическая диагностика (ЭД) ввел в отечественную литературу В.Д. Беляков в 1976 г. По мнению автора, этот термин приближает ЭД к диагностике клинической, как известно, имеющей высокую разрешающую способность[1]. Тем самым В.Д. Беляков, по существу, подменил термином ЭД существовавшее понятие «эпидемиологический метод». Следует заметить, что к этому времени в эпидемиологии, особенно зарубежной, был накоплен значительный опыт применения различных приемов и способов, позволяющих эпидемиологу при их использовании выйти на конкретные факторы риска, способствующие формированию как инфекционной, так и неинфек- ционной патологии [2]. Как правило, ЭД и проводится с целью определения причин и условий (факторов риска) возникновения заболеваний и на основе ее выводов - построения профилактических мероприятий [3]. Поскольку в эпидемиологии инфекционных болезней причина их одна и обусловлена взаимодействием популяции возбудителя с популяцией человека, то на первый план выходит выявление конкретных факторов риска, определяющих эпидемиологическую ситуацию [4]. В современный период ЭД в нашей стране все активнее внедряется в практическую и научную деятельность эпидемиологов. В новых учебниках, монографиях и пособиях хорошо представлены различные методы, помогающие специалистам в этой работе [5-11]. Однако вполне понятно, что их совокупность не является раз и навсегда данной. С развитием познания методы совершенствуются, появляются новые приемы и способы изучения такого сложного явления, как эпидемический процесс (ЭП). Так, оценка вышеуказанной научно-учебной литературы, в частности, показала, что аналитические приемы эпидемиологических исследований, предлагаемые авторами, направлены на выявление одного конкретного фактора (фактора риска), тогда как эпидемический процесс - явление многофакторное. Природные и социальные факторы играют регулирующую и контролирующую роль в его развитии [4, 12, 13]. При этом, по мнению В.Д. Белякова с соавт. [14], «.роль отдельных причин и условий (факторов риска), определяющих происхождение и развитие конкретной эпидемической ситуации, не равнозначна. В их комплексе может существовать весьма ограниченный набор факторов, а нередко и единичные факторы, которыми, по существу, исчерпываются значимые влияния на ее развитие. И успех вмешательства в ЭП будет зависеть от того, насколько правильно распознаны такие ведущие причины и условия. Такая оценка основывается на результатах ЭД». Вследствие этого вполне закономерно возникает вопрос о том, какие существуют в современный период методы, позволяющие из комплекса различных факторов, влияющих на развитие ЭП, вычленить ведущий? В своей монографии «Риск в эпидемиологии» [15] Б.Л. Черкасский, например, пишет, что «эпидемиологу, как правило, приходится сталкиваться с влиянием множества факторов риска на ЭП, поэтому вопрос о методических основах изучения многофакторных комплексов является достаточно актуальным и важным». При этом автор считает, что из всего многообразия влияющих на эпидемиологическую ситуацию факторов риска выбираются лишь те, которые могут быть измерены, определены и изменены. Выявление же ведущего фактора следует проводить на основе многофакторного анализа. Вместе с тем Б.Л. Черкасский справедливо замечает, что возможности каждого фактора быть объективно измеренным весьма различны, а истинная степень их влияния на результат неизвестна. В связи с нередкой невозможностью получения количественной оценки факторов риска исследователи чаще имеют дело только с качественной их оценкой. Последняя может быть дана на основе системы эпидемиологического мышления с использованием приемов формальной логики, индуктивного и дедуктивного подходов. Следует заметить, что многофакторный анализ находит, например, широкое применение в гигиенических исследованиях [16], поскольку в них термин «риск для здоровья» обычно означает количественную характеристику вероятности возникновения неблагоприятных для индивида или группы населения последствий (заболеваний, пре- review ждевременной смерти и т. д.) в результате воздействия конкретных факторов окружающей среды, содержащихся в пище, воздухе, воде. Эпидемиологический риск - это комплексное и многомерное понятие, которое причинноследственными связями неразрывно ассоциировано с закономерностями возникновения, развития и прекращения ЭП [15]. Поэтому в исследованиях эпидемиологических, на наш взгляд, многофакторный анализ не всегда применим, поскольку чрезвычайно сложно вычленить количественное влияние каждого предполагаемого фактора на интенсивность ЭП и его развитие. При вполне обоснованном стремлении В.Д. Белякова сблизить алгоритмы постановки эпидемиологического и клинического диагноза все же следует заметить, что в последнем большое значение придается дифференциальному диагнозу, во многом формирующему врачебное мышление клиницистов. При этом дифференциальный диагноз, по существу, опирается на различные приемы формальной логики [7], которые в последние годы находят все большее применение и в эпидемиологической диагностике [17, 18]. По-видимому, в отечественной эпидемиологии приемы дифференциального диагноза впервые были реализованы в методике, разработанной Н.И. Абрамовой-Оболенской в 1969 г. [19], направленной на выявление ведущего типа ЭП при кишечных инфекциях. В эпидемиологической литературе дифференциальная диагностика хорошо представлена в монографии Б.Л. Черкасского «Эпидемиологический диагноз», в которой автор дает детальный алгоритм ее проведения для оценки эпидемиологической ситуации [5]. При этом Б.Л. Черкасский подчеркивает, что дифференциальная диагностика в эпидемиологии в целом является сложным вариантом индуктивного и дедуктивного умозаключения и важным аналитическим приемом. В конечном итоге эпидемиолог исследует конкретную ситуацию с позиций общих положений, современных теорий и приемов эпидемиологической диагностики, которыми его вооружили эпидемиологическая наука и личный опыт. Вместе с тем, к сожалению, и в современный период эпидемиологический дифференциальный диагноз (ЭДД) пока не находит должного применения как в научной, так и в практической деятельности эпидемиологов, по-видимому, именно в силу своей сложности. В связи с вышеизложенным мы хотели бы поделиться нашим опытом использования ЭДД в качестве соответствующего аналитического приема эпидемиологической диагностики. В частности, для выявления тех или иных факторов риска, детерминирующих эпидемиологическую ситуацию, проведение ЭДД должно включать в себя два этаобзор па: на первом исследователю необходимо определиться с кандидатами на роль ведущего фактора применительно к изучаемой им инфекции. Как правило, в научной литературе по частной эпидемиологии и других источниках представлены те или иные факторы, влияющие на развитие ЭП при конкретной инфекции. Кроме того, каждый исследователь может их выявлять и целенаправленно в ходе эпидемиологического анализа. На втором этапе собственно и реализуется ЭДД, качество которого и соответственно результат во многом зависят от навыка владения специалистами диагностической техникой и способности к эпидемиологическому мышлению. В качестве примера реализации ЭДД можно привести наши исследования по изучению сезонности при стрептококковой инфекции [20]. Так, нами была проведена эпидемиологическая оценка факторов, которые, по данным разных исследователей, потенциально способны влиять на формирование сезонного подъема. К ним следует отнести факторы климато-географические, фактор «перемешивания», колебания естественной резистентности организма в различные сезоны года и изменения биологической активности возбудителя [21-24]. В частности, как указано ранее, некоторые авторы считают, что решающее значение в формировании сезонных подъемов заболеваемости имеют климато-географические факторы [21]. Однако, несмотря на существенные различия климатических и других природных условий, годовая динамика заболеваемости респираторной стрептококковой инфекцией (РСИ) в разных регионах весьма похожа, с типичным весенним и осенне-зимним подъемами [22]. Поэтому, опровергая это предположение, другие авторы утверждают, что главная причина - в «перемешивании» коллективов. Так, в относительно изолированном коллективе двукратное в течение года обновление значительного числа учащихся по времени совпадало с максимумом заболеваемости [12]. Вместе с тем проводимые нами исследования во Всероссийском детском оздоровительном центре «Океан» (в котором коллектив практически полностью обновляется при каждом новом заезде, куда приезжают дети из различных регионов нашей страны и из-за рубежа) показали, что годовая динамика заболеваемости и ангиной, и скарлатиной имела характерную двухволновую конфигурацию, отражающую рост заболеваемости в весенний и осенний периоды [25]. Важно подчеркнуть, что она была близка к годовой динамике заболеваемости РСИ в другом детском оздоровительном центре аналогичного типа «Орленок», расположенном на юге страны [26]. Как свидетельствуют и другие авторы [27], в коллективах, в которых в течение года состав равномерно обновлялся, тем не менее заболеваемость ангиной в осенне-зимний период была самой высокой. Следует заметить, что в качестве примера действия фактора «перемешивания» как причины сезонного подъема заболеваемости рассматривается и начало занятий в школах страны в осенний и зимний периоды года [28]. Однако, оценивая годовую динамику заболеваемости скарлатиной за несколько лет среди детского населения г. Владивостока, мы (как, впрочем, и другие авторы [24, 29]) нередко регистрировали ее сезонное нарастание в августе, т. е. задолго до формирования школьных коллективов. Кроме того, и сезонные подъемы других воздушно-капельных инфекций могут приходиться на летний период года [24]. Более того, по данным В.Н. Ягодинского, в допрививочный период, каков бы ни был сезонный подъем заболеваемости корью, он прекращался к сентябрю. Это позволило автору говорить не только о провоцирующих, но и тормозящих факторах сезонности. Кстати, на это указывал еще К. Сталибрасс [30]: «В Ливерпуле способность к распространению скарлатины и дифтерии начинает нарастать в июне и июле, т. е. когда начальные школы закрыты, продолжает подниматься в течение августа и начинает падать задолго до зимних школьных каникул. Не удается установить никакой связи между быстрым нарастанием способности их к распространению и школьными занятиями или каникулами», и далее: «.летом и ранней осенью мы имеем какое-то глубокое влияние, действующее подавляющим образом на корь и грипп». Подобные сомнения звучат и в работе Г.И. Гришановой [31], которая считает, что «.подъем заболеваемости воздушно-капельными инфекциями среди детей из детских учреждений в зимневесенний период, когда не происходит никаких изменений в жизни коллективов, нельзя объяснить влиянием форм общения людей по сезонам года. С этим социальным фактором, - продолжает автор, - нельзя связать зимне-весеннее увеличение заболеваемости среди детей, воспитываемых в домашних условиях». По мнению А.А. Дегтярева [32], социальные факторы вообще не могут обеспечить периодичность в развитии эпидемического процесса, а важнейшее значение имеет изменение биологических свойств возбудителя. I, % review Некоторые исследователи склонны считать, что определенное влияние на динамику инфекционной заболеваемости населения оказывают биоритмиче- ские колебания не только биологической активности возбудителя, но и естественной резистентности и иммунологической реактивности организма в различные сезоны года [23]. В частности, изменения естественной резистентности организма в зависимости от сезонов года изучали многие исследователи [23, 33]. Однако влияние этих изменений на степень восприимчивости популяции населения не бесспорно. Во-первых, подъем заболеваемости у ряда воздушно-капельных инфекций приходится на осень. В этот период, по справедливому замечанию Ю.Г Нванникова с соавт. [34], состояние иммунитета после летнего отдыха людей и максимального потребления витаминов достаточно высоко. Во- вторых, в образовавшуюся нишу при снижении степени восприимчивости населения должны были устремляться не только воздушно-капельные, но и прочие инфекции. Поэтому, даже учитывая различия в инкубационных периодах, в возможности реализации механизма передачи тех или иных инфекционных агентов, сезонность при многих инфекционных заболеваниях была бы однотипной. Как показали исследования Г.Н. Гришановой [31], в различные сезоны года в детских коллективах условия для распространения инфекции при ее заносе неравноценны. Так, при скарлатине они наиболее благоприятны для инфекта в осенне-зимний и весенний периоды. По данным С.Л. Колпакова с соавт. [35], в условиях частичного обновления крупного детского коллектива, при заносе эпидемического варианта возбудителя респираторного стрептококкоза или его непосредственном формировании в этом коллективе, только в соответствующий сезонный период создаются условия для возникновения вспышечной заболеваемости. По мнению авторов, это свидетельствует о различии свойств циркулирующих клонов возбудителя. Проводимые нами исследования по изучению динамики заболеваемости ангинами моряков и рыбаков в ходе длительного рейса показали, что при действии любых факторов на формирование внутрирейсовых подъемов заболеваемости она приобретала характер вспышки, как правило, только при совпадении со стимулирующим действием сезонного фактора [36]. К тому же годовая динамика заболеваемости РСН моряков в рейсе и на берегу была довольно похожей, отличаясь лишь интенсивностью весеннего и осеннего подъемов (см. рисунок). Суммируя все вышеизложенное, остается думать, что ведущим фактором, влияющим на внутригодовую динамику ЭП, является изменение биологической активности возбудителя в различные временные периоды [24]. Таким образом, реализация приемов ЭДД позволила нам вычленить ведущий фактор, влияющий на формирование сезонного подъема РСН. Однако это совершенно не означает, что наш вывод окончателен и не подлежит обсуждению. Как известно, аналитические эпидемиологические исследования носят вероятностный характер. Поэтому проблема сезонности остается открытой для дискуссий. На данном примере мы только хотели продемонстрировать, как реализуется алгоритм ЭДД. В заключение заметим, что впервые ЭДД был Мес Взрослое население Владивостока Плавсостав на берегу Плавсостав в рейсе Типовые кривые годовой динамики заболеваемости ангиной плавсостава в рейсе, на берегу и взрослого населения Владивостока (по средним данным за период 1987-1991 гг). нами апробирован в диссертационном исследовании по изучению эпидемиологии токсоплазмоза на Крайнем Севере и юге Дальневосточного региона [37]. В последующем он был применен в наших совместных исследованиях с Е.С. Поздеевой и Н.Н. Лаптевой [17, 18]. В качестве примера использования ЭДД другими авторами можно привести исследования А.Я. Минд- линой и С.В. Кондричина [38, 39]. В практической деятельности принцип ЭДД совершенно незаменим при появлении в регионе инфекций с первоначально неизвестной для эпидемиолога этиологией [40]. Тем не менее, как мы уже подчеркивали выше, и научных исследований, в которых бы детально анализировались факторы риска и давалась эпидемиологическая оценка их влиянию на развитие ЭП, к сожалению, в современный период не много. Так в материалах X съезда ВНПОЭМП России мы нашли только несколько работ, в которых исследователи или выявляли, или давали оценку влиянию тех или иных факторов на формирование инфекционной заболеваемости в регионе [41]. В соответствии с этим представленные материалы позволяют нам рекомендовать эпидемиологический дифференциальный диагноз для более широкого применения в качестве метода по выявлению роли отдельного фактора в комплексе других, способных оказывать влияние на развитие ЭП. Это позволит полнее реализовать рекомендации В.Д. Белякова с соавт. [14], считающих, что «...объективная оценка роли отдельных факторов природной и социальной обзор среды в возникновении и распространении инфекций, а также факторов внутреннего развития ЭП является отправной при назначении необходимых в конкретной эпидемической обстановке противоэпидемических мероприятий». Оценка риска - это и инструмент научного анализа в системе эпидемиологической диагностики в целях оптимизации надзора за ЭП и управления им [15]. В конечном итоге нацеленность на выявление факторов риска и оценка их влияния на эпидемиологическую ситуацию способствуют ориентации эпидемиолога на более обоснованное и целенаправленное проведение директивных мероприятий, связанных с изысканием мер по максимально возможному нивелированию влияния на ЭП факторов риска. Именно такой подход к профилактике в полной мере соответствует основополагающим направлениям закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения России». Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Анатолий Александрович Яковлев

ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: yakovlev-epid@yandex.ru
доктор мед. наук, проф. каф. эпидемиологии и военной эпидемиологии ГОУ ВПО ТГМУ Минздрава России 690002, г. Владивосток, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы