Human Dirofilariasis repens - migratory cutaneous and visceral helminthiasis: new data of "the old" disease. Analysis of cases and review

全文:

Среди возбудителей гельминтозов человека выделяют гельминтов, адаптированных к человеку и неадаптированных. Адаптированные гельминты в организме человека достигают половозрелой стадии, неадаптированные - половозрелой стадии не достигают и остаются на стадии личинки. Большинство видов гельминтов, инфицирующих человека, адаптированы к нему, и человек участвует в цикле развития гельминта в качестве окончательного (дефинитивного) или реже промежуточного хозяина. Адаптированные виды гельминтов, как правило, органоспецифичны и локализуются в определенных органах и системах. Поэтому с клинической позиции их можно условно разделить на кишечные, легочные, гельминты гепатобилиарной системы, кровеносной, мочеполовой и т. д. Практически нет таких органов и систем, в которых не могли бы локализоваться гельминты. Для некоторых адаптированных видов гельминтов характерна стадия миграции, которая длится от двух до четырех недель, и завершается внедрением в специфические для конкретного вида гельминта внутренние органы, где они развиваются до половозрелой стадии [1, 2]. Неадаптированные виды являются гельминтами животных, и человек является для них случайным хозяином. Поэтому организм человека недостаточно приспособлен для развития этих видов гельминтов. В связи с этим они останавливаются на стадии личинок, что, однако, не уменьшает их патогенности для человека, а в ряде случаев и увеличивает. Для неадаптированных видов характерной чертой является их способность к постоянной или периодической миграции в период их жизни в организме человека. В соответствии с этим выделяют две основные формы неадаптированных мигрирующих личинок - кожные (Larva migrans cutaneus), мигрирующие в различных слоях кожи и не проникающие во внутренние органы, и висцеральные (Larva migrans visceralis). Заражение личиночными стадиями неадаптированных видов гельминтов отмечается существенно реже по сравнению с гельминтами, к которым организм человека адаптирован [3]. Вместе с тем в последние годы появилось много отечественных и зарубежных наблюдений о D. repens, для которого характерны черты как адаптированного, так и неадаптированного гельминтоза. Заражение как животных (семейства псовых, кошачьих, виверровых), так и человека происходит при укусах инфицированными комарами. В организме человека происходит развитие личинки, которая может достичь половозрелой стадии, размерами от 80 до 200 мм в длину и 0,2-0,9 мм в ширину. Инкубационный период от ориентировочной даты укусов комаров до первых клинических проявлений болезни в большинстве случаев колеблется от 3 до 12 мес, иногда дольше [4-7]. Описан случай длительной миграции D. repens у больной, которая ориентировочно длилась 7 лет [8]. Дирофиляриоз у собак известен более 300 лет, а единичные случаи заражения человека начали регистрировать с 1867 г. Возможно, в настоящее время идет процесс адаптации этого гельминта к организму человека и его можно рассматривать как вид гельминта, который уже частично адаптирован. За последние 50 лет во многих регионах мира, в том числе и в России, отмечается увеличение числа зараженных лиц. Данную инвазию в настоящее время рассматривают как «emerging infection» или «возникающую инфекцию», которая либо неожиданно появилась в популяции человека, либо быстро расширяет свое присутствие с соответствующим возрастанием количества случаев заболеваний. Наибольшее число случаев дирофиляриоза человека отмечается у лиц, постоянно проживающих в странах Средиземноморского региона. Высказываются предположения, что рост числа случаев дирофиляриоза человека связан с увеличением популяции переносчиков, обусловленным потеплением климата, эффектом Эль Нино[4] и тем, что люди стали чаще путешествовать с собаками, у которых дирофиляриоз часто протекает бессимптомно [7, 9-11]. Нами впервые было отмечено, что такая же ситуация имеется и в России [1]. В последующие годы эти наблюдения были подтверждены в других исследованиях отечественных авторов [12-14]. Высокий уровень пораженности собак D. repens и обилие переносчиков указывают на потенциальные возможности роста инвазированности населения в России. Мигрирующими личинками разных видов гельминтов относительно часто заражаются жители тропических стран и туристы, посещающие эти страны. В том числе отмечается увеличение риска заражения туристов дирофиляриозом [15, 16]. Дирофилярии могут мигрировать практически во все органы (табл. 1, 2). Для сравнения приводим данные основных путей миграций всех видов филярий. Как правило, D. repens мигрируют под кожу Таблица 1 Органы миграции D. repens в организме человека по данным литературы и собственных наблюдений Органы Источники Собственные наблюдения Кожа 4, 30, 34, 35 + Молочные железы 4, 18 + Слюнные железы - + Слизистые 19 + Глаза 17,24 + Мочеполовые 4, 20, 22, 23 + Толстая кишка, сальник - + Лимфоузлы - + Легкие, гортань, верхние дыхательные пути 27,28,29, 30 + Индуральное пространство 25 - Брюшная полость 26 + век, головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей (случаи 1, 2; рис. 1, 2) [4, 7, 17]. Реже в молочные железы, а также в слизистые. Описаны случаи локализации гельминта в ротовой полости (случаи 3, 4; рис. 3, 4) [4, 18, 19]. Таблица 2 Пути миграции филярий в организме человека [15, 42] Инвазия Легкие Мочеполовые органы, молочные железы Глаза Кожа и подкожная клетчатка Лимфатические узлы и сосуды Слизистые Лимфатические филяриатозы + + + Онхоцеркоз + + Лоаоз + + Стрептоцеркоз + Мансонеллез perstans + Мансонеллез ozzardi + + Дирофилярия immitis + Случай 1. Больная Л., 29 лет. Ежегодно летом отдыхает один месяц в Волоколамском районе Московской области. С июня появились отеки и гиперемия правой параорбитальной области. Амбулаторно принимала антигистаминные препараты. Отеки были купированы в течение двух недель. Через неделю вновь отеки в области глаз и шеи. Отеки продолжали рецидивировать, затем присоединились боли и ограничение движения в коленных суставах. Была госпитализирована в ревматологическое отделение с диагнозом: ангио- невротический отек. В ОАК - лейкоциты - 3,8 T09, эозинофилы 10%. Показатели биохимического со- PARASITIC DISEASES AND TROPICAL MEDICINE Рис. 1. Дирофилярия под кожей спины. става крови в пределах нормы. Рекомендованы: антигистаминные препараты и энтеросорбенты. В сентябре вновь госпитализирована с диагнозом: реактивный артрит. Лечение также без существенного эффекта. Показатели крови без изменений. В ноябре под кожей в верхней части спины отметила нитевидное образование с незначительной двигательной активностью и зудом в этом месте (рис. 1). В Кабинете паразитарных заболеваний ИКБ № 1 диагностирована инвазия D. repens. Рекомендован пятидневный курс лечения албендазо- лом вместе с антигистаминными препаратами. На фоне лечения усилился зуд кожи и появилась гиперемия в области шеи. Рекомендовано принимать только антигистаминные препараты при обострении процесса. В течение последующих трех месяцев все симптомы были купированы. При диспансеризации в течение одного года чувствовала себя хорошо, отеков и появления гельминта под кожей не отмечала. От начала заболевания до выздоровления прошло 9 мес. Случай 2. Больная Б., 25 лет. Ежегодно летом отдыхает под Новороссийском в Анапе. В январе отметила отек век левого глаза, потом отек правого глаза. Затем нитевидный гельминт начал перемещаться вокруг орбиты глаза, что сопровождалось зудом и неприятными ощущениями. Была на консультации в кабинете паразитарных болезней ИКБ № 1 в марте. При осмотре: под кожей правого ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ и ТРОПИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Рис. 2. Дирофилярия под кожей правого века. века нитевидный гельминт (рис. 2). ОАК и биохимические показатели в пределах нормы. Диагностирована инвазия D. repens. Рекомендованы антигистаминные препараты при появлении отека и усилении зуда. В течение последующих шести месяцев отмечалось рецидивирование процесса. В дальнейшем гельминт исчез, и при диспансеризации в течение одного года чувствовала себя хорошо, отеков и появления гельминта под кожей не отмечала. От начала заболевания до выздоровления прошло 9 мес. Рис. 3. Дирофилярия под кожей молочной железы. Случай 3. Больная Т., 44 года. В течение трех лет работает уборщицей в приюте для бездомных собак в Лобне Московской области. В августе впервые отметила герпетическую сыпь под правой молочной железой. Через неделю под левой молочной железой появилось нитевидное образование ярко-красного цвета с чувством жжения и зуда, с небольшой двигательной активностью по 1-2 см в день, которое постепенно переместилось на переднюю поверхность молочной железы (рис. 3) . ОАК и биохимические показатели в пределах нормы. В кабинете паразитарных болезней ИКБ № 1 диагностирована инвазия D. repens и назначен албендазол по 400 мг - 2 раза в день в течение 10 дней. Двигательная активность и зуд прекратились, гиперемия кожи в зоне локализации гельминта уменьшилась. При осмотре через 9 мес на левой молочной железе в зоне локализации гельминта - бледный нитевидный след, который исчез через 6 мес (рис. 3). ОАК и биохимические показатели в пределах нормы. От начала заболевания до выздоровления прошло около 1,5 лет. Примечание: Возможно, латентное течение ди- рофиляриоза спровоцировало появление герпеса. Случай 4. Больная Л., 55 лет. В октябре на слизистой левой щеки отметила нитевидное образование, которое в течение 3-4 дней переместилось с верхней части щеки на нижнюю. Больная вытянула белое нитевидное образование размером 5 см. ОАК и биохимические показатели в пределах нормы. В кабинете паразитарных болезней ИКБ № 1 диагностирована инвазия D. repens, которая подтверждена в специализированной КДЛ по паразитарным болезням клинического центра Первого МГМУ В последующие дни больная отметила плотное нитевидное образование в том же месте - под слизистой левой щеки в форме полукольца. На следующий день это образование имело прямую форму в виде нити, безболезненное, без зуда. Лечение не проводилось (рис. 4). При диспансеризации через год - жалоб нет, подкожные гельминты не выявляются. От начала заболевания до выздоровления прошло 3 мес. Под нашим наблюдением находилась больная, у которой гельминт мигрировал в верхнюю часть большой половой губы. Случай 5. Больная Л., 24 года. В течение многих лет летом отдыхает в сельской местности в Калужской области. В начале октября на правой большой половой губе отметила небольшое опухолевидное образование. Была госпитализирована в гинекологическое отделение, где диагностирован бартолинит. Курс антибиотиков - без эффекта. Второй диагноз - инфильтрат половой губы. Третий диагноз - атерома. В ноябре - плановая операция. Диагноз: атерома с нагноением. При гистологическом исследовании в Специализированной КДЛ по паразитарным болезням клинического центра Первого МГМУ обнаружены фрагменты Dirofilaria spp., окруженные фиброзной капсулой. В последние годы отмечается увеличение числа случаев миграции D. repens во внутренние органы. Дирофилярии могут мигрировать в мужские половые органы (мошонку и penis) и женские, в частности в яичники [4, 20-23]. Рис. 4. Дирофилярия под слизистой ротовой полости. Наиболее серьезные осложнения дирофиляри- оза связаны с проникновением D. repens в глазное яблоко и сетчатку глаза, что может вести к слепоте [24]. Отмечены также случаи миграции в брюшную полость, интрадуральное пространство и развитие менингоэнцефалита [25, 26]. Мы наблюдали единичные случаи отхождения D. repens при кашле и со стулом у больных, не имевших никаких клинических признаков болезни, что указывает на возможность миграции дирофилярий в верхние дыхательные пути и кишечник. Особую проблему составляет миграция D. repens в легкие. Нами впервые описаны аутохтон- ные случая дирофиляриоза легких с развитием плеврита и опухолевидных образований в легких [27-29]. Случаи миграции D. repens в легкие описаны и в других странах [30]. Ранее предполагалось, что дирофиляриоз легких обусловлен D. immitis как в Северной Америке, так и в Европе. Однако за последние годы группой авторов проведен цикл специальных исследований по идентификации вида ди- рофилярий легких у больных в странах Европы и Азии. Показано, что во всех случаях дирофи- ляриоз легких был обусловлен не D. immitis, а исключительно D. repens [31]. Дирофилярии обоих видов D. repens и D. immitis встречаются у собак как в Европе, так и в Северной Америке, при этом D. immitis у собак в Европе встречается значительно чаще, чем D. repens. Поэтому остается неясным вопрос, почему в Северной Америке у людей может паразитировать D. immitis, а в странах Европы и Азии только один вид - D. repens. Высказывается предположение, что имеются различия в патогенности штаммов D. immitis по обе стороны Атлантики. В соответствии с этой гипотезой менее патогенный штамм D. immitis Старого Света не может Epidemiology and Infectious Diseases. 2016; 21(3) DOI 10.18821/1560-9529-2016-21-3-157-165 PARASITIC DISEASES AND TROPICAL MEDICINE инфицировать человека, в отличие от более патогенного штамма Северной Америки [31]. Наши наблюдения показывают, что в большинстве случаев клиника дирофиляриоза легких характеризовалась развитием плеврита и инфильтра- тивных изменений. Однако в ряде случаев рентгенологически выявляются солидные образования, иногда имеющие вид «монетовидной» опухоли, и больных оперируют по поводу новообразования или туберкуломы (27). Возможно, на территории России как в европейской, так и в азиатской части циркулируют два вида дирофилярий - D. repens и D. immitis - и оба эти вида могут инфицировать легкие. Вместе с тем до последнего времени многие этапы жизненного цикла D. repens в организме человека оставались неизвестными. В частности, было неясно, возможно ли спаривание половозрелых дирофилярий с отрождением личинок, неизвестны были пути миграции личинок и, соответственно, механизм их проникновения во внутренние органы, сроки достижения ими половозрелой стадии и зоны локализации неполовозрелых гельминтов. В последние годы отечественными авторами установлено и лабораторно подтверждено нахождение микрофилярий D. repens в кровеносном русле [32, 33]. Выявленная нами длительная микрофиляриемия, их способность к миграции по кровеносным сосудам, показывает пути инфицирования внутренних органов при дирофиляриозе repens и позволяет объяснить клиническую картину у больных при отсутствии половозрелых мигрирующих гельминтов под кожей [33]. Эти наблюдения подтверждаются единичными находками микрофилярий в подкожной клетчатке, что также указывает на созревание и спаривание половозрелых гельминтов с последующим отрож- дением личинок [34, 35]. Число микрофилярий в нашем наблюдении было незначительным, и других подтверждений нахождения микрофилярий в крови до настоящего времени нет [32, 33]. Поэтому можно полагать, что человек является факультативным хозяином, в котором, по определению К.И. Скрябина и Э.Р Шульца [36], жизнеспособность паразитов слабая, и хотя они могут достигать половозрелой стадии, но плодовитость их низкая. В связи с этими особенностями человек как факультативный хозяин D. repens не имеет существенной значимости в передаче инвазии. В отличие от филярий, которые органоспецифичны, D. repens могут локализоваться в различных органах и в этом аспекте являются полиорган- ными гельминтами (см. табл. 1, 2). Лабораторная диагностика дирофиляриоза основана на морфологическом исследовании гельминта, удаленного во время хирургической опера- ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ и ТРОПИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ции. В настоящее время разрабатываются методы диагностики с использованием метода ПЦР и ELISA [37-40]. Обсуждение В связи с тем, что клиническая симптоматика дирофиляриоза repens неспецифична, инструментальные и лабораторные методы (рентгенологические, УЗИ и др.) недостаточно информативны, имеются объективные трудности в клинической и лабораторной диагностике этой инвазии у человека. В настоящее время достоверный метод диагностики основан на морфологическом исследовании удаленного хирургическим путем гельминта. При консультациях дерматологов обычные диагнозы: аллергический дерматит, дерматит неясной этиологии. В ряде случаев, когда при осмотре дерматологами дирофилярии под кожей отсутствовали, больным рекомендовали обращаться к психиатрам. Хотя, по нашим наблюдениям, дермозойный бред встречается относительно часто у пациентов отделений паразитологии, следует внимательно относиться к жалобам больных на ощущения перемещения инородного тела под кожей [35]. Идентификация вида дирофилярий достаточно сложна, и требуются специальные методы исследования по выявлению специфических видовых различий, имеющихся в кутикулярных оболочках этих гельминтов. Установлено, что D. repens и D. immitis содержат бактерию - эндосимбионт Wolbachia. Предполагается, что именно бактерии Wolbachia способствуют образованию воспалительных инфильтратов, окружающих дирофилярии. В связи с этим разрабатываются методы иммунодиагностики дирофи- ляриоза путем выявления антигенов Wolbachia и проводятся испытания антибиотиков для воздействия на Wolbachia с целью уменьшения клинических проявлений болезни [7]. Консервативная терапия дирофиляриоза в настоящее время не разработана. Основным препятствием к разработке методов лечения является спорадичность случаев и отсутствие достоверных методов неинвазивной диагностики. При разработке методов лечения дирофиляриоза мы считаем, что следует использовать препараты, рекомендованные ВОЗ для лечения филяриатозов и мигрирующих личинок - албендазол, ивермектин, диэтилкарбамазин и доксициклин [43, 44]. У нас имеется лишь ограниченный опыт применения албендазола, ивермектина, диэтилкарбамазина и доксициклина для лечения дирофиляриоза [33]. В связи с отсутствием достаточного числа наблюдений о консервативной терапии инвазии D. repens требуются дальнейшие исследования по оптимизации лечения этой инвазии, разработке показаний к лечению и выбору наиболее эффективных схем и препаратов для химиотерапии. Профилактика дирофиляриоза является достаточно сложной задачей и включает борьбу с переносчиками, предотвращение укусов комаров и лечение домашних и диких плотоядных животных. Вследствие ряда объективных и субъективных причин в настоящее время вышеуказанные меры профилактики дирофиляриоза являются практически невыполнимыми. Высокий уровень пораженности собак в России дирофиляриями, обилие переносчиков, тенденция увеличения числа случаев дирофи- ляриоза внутренних органов, отсутствие эффективных методов консервативной терапии указывают как на потенциальные возможности роста инвази- рованности населения, так и на увеличение случаев, требующих хирургических вмешательств. Заключение Новые данные и остающиеся вопросы: 1. D. repens - вид, частично адаптированный к человеку, и процесс адаптации продолжается. 2. Человек является факультативным хозяином D. repens. 3. Роль человека в качестве окончательного хозяина D. repens, вследствие незначительного числа микрофилярий в крови, не имеет эпидемиологической значимости и практического значения. 4. Длительность нахождения личинок D. repens в кровеносном русле не известна. По мере созревания личинок, последние с током крови перемещаются под кожу, подкожную клетчатку, слизистые и/или во внутренние органы. 5. Половозрелые гельминты, достигшие каких- либо органов, либо продолжают миграцию, либо их миграция завершается в том органе, который они достигли. 6. Клинические проявления болезни определяются миграцией гельминтов и их органной локализацией. 7. Клинические проявления, обусловленные личинками D. repens, находящимися в кровеносном русле, не установлены. 8. Пути миграции D. repens в организме человека непредсказуемы. 9. Консервативное лечение инвазии, обусловленной D. repens, не разработано, и нет твердых рекомендаций по лечению. 10. Индивидуальная профилактика дирофиля- риоза практически невозможна. 11. На территории РФ, возможно, циркулируют два вида дирофилярий - D. repens и D. immitis. 12. Существенно большую значимость в патологии человека в РФ имеет D. repens. 13. D. repens могут локализоваться в различных органах и в этом аспекте дирофиляриоз repens является полиорганным гельминтозом. 14. Роль D. immitis в патологии человека в РФ не ясна, и, возможно, ограничена лишь развитием «монетовидной» опухоли в легких. Фото сделаны в Кабинете паразитарных и тропических болезней ИКБ № 1 (клиническая база РНИМУ им. Н.И. Пирогова). Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

作者简介

Alexander Bronshteyn

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; Infectious clinical hospital №1; N.I. Pigorov Russian National Research Medical University

Email: bronstein@mail.ru
MD, PhD., DSci., Professor, Chief researcher of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Professor of the Department of Infectious Diseases and Epidemiology of the Pigorov Russian National Research Medical University, head of the cabinet ofParasitic Diseases and Tropical Medicine of the Infectious Diseases of the Clinical Hospital № 1 8/2, Trubetskaya str., Moscow, 119121, Russian Federation

L. Fedyanina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

8/2, Trubetskaya str., Moscow, 119121, Russian Federation

N. Malyshev

Moscow State Medical Stomatological University

20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation

N. Kochergin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

8/2, Trubetskaya str., Moscow, 119121, Russian Federation

I. Davydova

Moscow State Medical Stomatological University

20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation

S. Burova

N.I. Pigorov Russian National Research Medical University

1, Ostrovityanova str., Moscow, 119121, Russian Federation

V. Lashin

N.I. Pigorov Russian National Research Medical University

1, Ostrovityanova str., Moscow, 119121, Russian Federation

L. Sokolova

N.I. Pigorov Russian National Research Medical University

1, Ostrovityanova str., Moscow, 119121, Russian Federation

参考

补充文件