Epidemiological situation with hepatitis C in Iran

Abstract

The aim of the review was to present modern data on epidemiology of hepatitis C in Islamic Republic of Iran. In the review there are considered main routs of the infection transmission, groups of high risk and structure of hepatitis C genotypes.

Full Text

Введение Вирусный гепатит С - повсеместно распространенное инфекционное заболевание, передающееся через кровь и препараты крови, а также половым и вертикальным путями. Хронический гепатит С является наиболее частой причиной тяжелых заболеваний печени: цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Показатель распространенности гепатита С по странам сильно варьирует: от 0,2 до 40% [1-4]. В развитых странах он достигает 0,2-2,2%, а в развивающихся - почти 7% [3]. Высокая частота выявления инфицированных лиц (более 3,5%) характерна для большинства стран Северной Африки, Среднего Востока, Центральной и Восточной Азии, наименьшая (менее 1,5%) - для государств Северной Америки, островов азиатской части Тихого океана и тропической части Латинской Америки [4]. В остальных государствах доля инфицированных лиц составляет от 1,5 до 3,5% всего населения страны. В начале и середине прошлого века распространение гепатита С происходило более интенсивно из-за двух глобальных войн, процедур переливания крови на фоне отсутствия диагностических тест-систем для выявления маркеров этой инфекции и инъекционной наркомании. Первые диагностикумы для обнаружения маркеров гепатита С появились в начале 1990-х годов. Процесс распространения этой инфекции особенно интенсифицировался во второй половине ХХ века после широкого распространения внутривенной наркомании. В каждом конкретном государстве эпидемиологический процесс имеет свои характерные черты. В Исламской Республике Иран (ИРИ), которая расположена на стыке Ближнего Востока, Средней и Центральной Азии, современный эпидемический процесс также имеет свои особенности, которые будут разобраны в данном обзоре. ИРИ имеет сухопутную границу с Азербайджаном, Арменией, Афганистаном, Ираком, Пакистаном, Туркменистаном и Турцией, морскую границу с Россией, Казахстаном, Кувейтом, Саудовской Аравией, Катаром, Бахрейном, ОАЭ и Оманом. В некоторых перечисленных государствах отмечается высокая инфицированность населения, например в Афганистане и Пакистане [4, 5]. Вирус гепатита С (ВГС), этиологический агент гепатита С, принадлежит к семейству Flaviviridae к роду Hepaciviruses. Вирусная частица имеет липопротеиновую оболочку, под которой находятся нуклеокапсид и РНК. Геном ВГС представлен одноцепочечной цепью РНК, в которой имеются значительные вариабельные участки. Поэтому ВГС классифицируют по структуре зон генома на 7 генотипов и около 70 субтипов [6]. Определение генотипа вируса необходимо для изучения эволюции вируса, оценки текущего эпидемического процесса, прогноза тяжести болезни и оценки вероятности ответа на специфическую терапию. Цель данного обзора - представить современные данные по эпидемиологии гепатита С в ИРИ. В обзоре рассмотрены основные пути передачи инфекции, группы риска и структура генотипов вируса. Частота обнаружения гепатита С у населения Ирана В общей популяции населения (76 424 000 человек) ИРИ распространенность гепатита С составляет более 0,5%, но менее 1,5%, причем маркеры ВГС-инфекции у мужчин выявляются существенно чаще, чем у женщин [7-10]. В некоторых соседних государствах доля инфицированных лиц выше, например в Пакистане она составляет около 5,0% [5], в Азербайджане - 4,0% [11], в России - около 3,0% [4]. В отдельных провинциях Ирана (Кашан) распространенность гепатита С достигает 1%, в других (Южный Хорасан) - существенно ниже, 0,3% [12]. Гепатит С является довольно частым заболеванием для жителей ИРИ, больных гемофилией, талассемией, для нефрологических пациентов, находящихся на гемодиализе, и для потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) [13-15]. Среди лиц, желающих стать донорами или несколько раз сдававших кровь, маркеры гепатита С были обнаружены лишь у 0,12% Структура генотипов/субтипов ВГС (в %) в отдельных частях и столице Ирана Субтип/ генотип ВГС Усредненные данные по Тегерану [20, 28] Данные по центральной части страны [29] Усредненные данные по северной части страны [30, 31] Данные по южной части страны [32] 1a 42,15 38,7 32,9 49,1 1b 12,9 6,8 8,85 5,0 3a 32,0 50,3 (3a+3b) 55,4 40,0 2 2,4 (2b - 0,7%) 1,6 1,2 0,3 4 3,5 (4a - 1,4%; 4b - 2,1%) - - 0,5 5a - - 1,0 - 6a 0,7 - - - RF_1a/3a 1,47 - - 1,0 [8]. Однако в некоторых регионах (например, центр переливания крови города Анхаваз) этот показатель существенно выше: среди 2376 доноров антитела к ВГС были обнаружены у 2,3% и вирусная РНК - у 1,8% [16]. В общей популяции населения ИРИ доминируют два генотипа - 1 и 3, и три субтипа - 1а, 1b и 3а. Редко выявляются генотипы 2 и 4, очень редко - 5 и 6 [8, 17]. Частота обнаружения гепатита С у ПИН В начале этого века в Пакистане, Афганистане и Иране стала распространяться тенденция перехода от потребления наркотических курительных смесей к инъекционным наркотикам [18]. Частота обнаружения антител к ВГС у ПИН в Тегеране достигает 52% [15]. Доминирующими субтипами вируса в среде ПИН являются 1а (33,1%), 3а (38,9%) и 1b (8,7%) [19, 20]. В последние годы отмечается увеличение доли ВГС субтипа 3а [20]. В Европе и США наиболее часто в данной группе лиц определяется вирус субтипов 1а и 3а, а в Афганистане и Пакистане - 3а (74,2%) [21]. Основные факторы, приводящие к инфицированию ВГС, - это ранний возраст начала потребления наркотиков и длительность потребления [22]. Частота обнаружения гепатита С у находящихся на гемодиалие пациентов Заболеваемость гепатитом С лиц, находящихся на гемодиализе, составляет от 5,5 до 55,9% [14, 23, 24]. Доминирующие субтипы вируса: 1а, 1b и 3а и редко генотип 4 [8]. Долевая структура генотипов и субтипов: генотип 1 - 72,7%, субтип 1а - 59,4%, субтип 3а - 40,6% [25, 26]. Основные факторы риска инфицирования ВГС Наиболее значительный вклад в распространение гепатита С вносят ПИН [19]. Среди наркозависимых лиц значительную долю составляют малограмотные молодые люди, которые, по данным опроса, почти в 50% случаев используют иглы и/или шприцы повторно. Наиболее распространенный наркотик среди этих лиц героин. Ранняя наркомания очень часто (до 60-90%) завершается инфицированием ВГС [19, 20]. Вторым по значимости в распространении ВГС- инфекции является переливание крови или ее компонентов пациентам с гемофилией, талассемией и тяжелой почечной недостаточностью. Некоторые медицинские манипуляции, например стоматологические процедуры и гастроскопия, могут привести к инфицированию ВГС [19]. Инфицирование пациентов при переливании крови и проведении медицинских процедур свидетельствует о недостаточно высоком уровне обследования доноров, нарушениях в правилах обработки многократно используемых медицинских инструментов и оборудования. По данным ВОЗ, в стране относительно невысокий уровень медицинских услуг, общие расходы на здравоохранение составляют 6,7% от валового национального продукта, расходы на душу населения 1,562 долл. США [7]. Распространению ВГС-инфекции также способствуют знахари, практикующие кровопускание, иглоукалывание, циркумцизию [9]. Определенный вклад в распространения гепатита С вносят цирюльники и татуировщики [19, 27]. Лица с низким социальным уровнем (безработные, бездомные, неграмотные) чаще инфицируются ВГС [8]. Структура генотипов ВГС Субтипы ВГС распространены по стране неравномерно. Вирус субтипа 1а наиболее распространен в южном Иране, в то время как субтип 3а - на севере и северо-западе страны [8, 10, 27]. Пациенты, инфицированные при переливании крови, чаще имеют вирус субтипа 1а (57%), а молодые наркозависимые люди - вирус субтипа 3а (54%). Генотип 4 чаще выявляется у пациентов, находящихся на гемодиализе в Тегеране. Структура генотипов ВГС по стране, в столице и других городах представлена в таблице. Как видно из таблицы, в северной части страны доля субтипа 3а выше, чем средние показатели (38,9%) по стране [33]. Вирус субтипа 3а часто выявляют у ПИН и эмигрантов и паломников из Средней и Центральной Азии. Установлено, что в Тегеране субтип 1а наиболее распространен у людей старше 40 лет (46,1%), а подтип 3а - у пациентов в возрасте до 40 лет (41,5%) [34]. У людей с частыми гемотрансфузиями с частотой до 1,47% определяется вирус, имеющий межгенотипную рекомбинацию, RF_1a/3a [33]. Филогенетический анализ РНК ВГС в зонах 5’- нетранслирумая область и NS5B от пациентов из основных регионов ИРИ показал, что субтипы 1а и 3а формируют подкластеры в дендрограмме, что указывает на уникальность этих иранских изолятов. В противоположность этому изоляты субтипа 1b сходны с изолятами субтипа 1b, полученными по всему миру [17]. Долгое время в ИРИ не регистрировались больные, инфицированные ВГС генотипа 6. Недавно появилось сообщение о первом случае обнаружения такого генотипа вируса [35]. Вирус был обнаружен у 62-летнего мужчины с нормальной активностью аланин- и аспартатами- нотрансфераз, с антителами к ВГС и высокой вирусной нагрузкой - 9572718 МЕ/мл. После сиквенирования области генома 5’-НТО/core и анализа полученной дендрограммы установлено, что данная последовательность располагается в кластере, представляющем субтип 6а. Итак, в ИРИ доминирует ВГС субтипов 1а, 1b и 3а. В государствах, граничащих с ИРИ, преобладают следующие субтипы вируса: в^Саудовской Аравии - 1b (50%) и генотип 4 (50%) [4], в Йемене, Кювейте, Ираке и Саудовской Аравии - генотип 4 [4], в Турции (78 - 93%) [36], в Туркмении (68,9%) [37] и России (52%) [38] - 1b, в Пакистане (74,2%) - 3а [18]. Заключение В Иране относительно соседних государств распространенность гепатита С невысокая. Вирус субтипа 1а (доминирующий), вероятно, давно проник в популяцию пациентов находящихся на гемодиализе и наркозависи- мых людей. Из Азии через ПИН распространяется вирус субтипа 3а. В Иране выявляется ВГС, имеющий межге- нотипную рекомбинацию, вариант RF_1a/3a.