Assessment of the intensity of the epidemic process of ventilator-associated respiratory tract infections in patients of surgical intensive care unit

Full Text

Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость постоянного совершенствования эпидемиологического надзора и контроля за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), а также разработки и совершенствования системы стандартов по их лечению и профилактике [1, 2]. Частота ИСМП варьирует в широких пределах и зависит от целого ряда факторов, в частности от типа стационара, степени инвазивности и агрессивности лечебно-диагностического процесса, характера основной патологии, тактики применения антибактериальных препаратов и дезинфектантов [3]. Инфекции нижних дыхательных путей входят в так называемую большую четверку основных форм внутрибольничных инфекций. Согласно данным Национальной системы эпидемиологического наблюдения за нозокомиальными инфекциями США (National Nosocomial Infections Surveillance - NNIS), внутрибольничные пневмонии являются третьей по частоте формой внутрибольничных инфекций после хирургических раневых инфекций и инфекций мочевыделительной системы [4]. Частота развития внутрибольничных пневмоний составляет от 13 до 18% в общей структуре ИСМП, а по уровню летальности данное осложнение стойко занимает первое место [5]. Особенно остро стоит проблема внутрибольничных пневмоний у пациентов отделений интенсивной терапии, где частота их развития в 5-10 раз выше, чем в других отделениях больниц, и занимает лидирующее место среди показателей частоты всех инфекционных осложнений, составляя, по данным многоцентрового исследования структуры инфекционных осложнений, в отделении интенсивной терапии (ОИТ) 46,9% [6]. Летальность при внутрибольничных пневмониях у больных ОИТ чрезвычайно высока - от 10 до 80% [6, 7]. Частота развития внутрибольничных, ассоциированных с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ-ассоциированных) инфекций дыхательных путей зависит от специфики основной патологии пациентов, длительности искусственной вентиляции легких, применения в дыхательных контурах защитных фильтров [8, 9] и ряда других факторов. По данным многоцентрового исследования, проведенного в Европе, частота этого осложнения после плановых операций в среднем составляет 6%, а у больных травматологического профиля - 19% [6]. К ИВЛ-ассоциированным пневмониям относится любая инфекция нижних дыхательных путей, развившаяся после 48 ч ИВЛ [1, 10]. При проведении ИВЛ у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии дольше этого времени пневмония развивается у 22% больных [6, 11]. Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация внутрибольничной пневмонии возможна и в более ранние сроки [2]. Цель данной работы - дать оценку интенсивности эпидемического процесса ИВЛ-ассоциирован- ных инфекций дыхательных путей среди пациентов отделения хирургической реанимации. Материалы и методы Нами проведен анализ 137 историй болезни пациентов отделения хирургической реанимации многопрофильной городской клинической больницы (1180 коек) с установленным диагнозом ИВЛ- ассоциированных инфекций дыхательных путей (пневмония, гнойный эндобронхит) за шестилетний период (2005 - 2010 гг.). Среди пациентов большинство были мужчины - 81,8%. Средний возраст пациентов 48 ± 2,3 года (от 15 до 85 лет). Имелась определенная взаимосвязь между возрастом пациентов и основным заболеванием. В зависимости от основного заболевания все пациенты с внутрибольничными инфекциями дыхательных путей были разделены на 2 группы (табл. 1): 1-я - тяжелые травмы (100 человек), 2-я - заболевания органов брюшной полости и грудной клетки (37 человек). Среди пациентов с травмами преобладали лица в возрасте от 26 до 45 лет (44% от всех пациентов с травмами), с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки - лица в возрасте 56 - 85 лет (73% пациентов в данной группе). Оперативное лечение по поводу основного заболевания проводилось у 125 (91,2%) пациентов (табл. 2). Следует подчеркнуть, что лишь у 33,6% пациентов была осуществлена периоперационная антибио- тикопрофилактика путем внутривенного введения антибактериального препарата во время вводного наркоза до проведения разреза. Антибиотикопрофи- лактика проводилась с применением цефалоспори- нов: I поколения - 17,4%, II поколения - 43,5%, III поколения - 26,1%, а также фторхинолонов - 6,5% и полусинтетических пенициллинов - 6,5%. После оперативного лечения все пациенты помещались в отделение хирургической реанимации, где им проводилась продленная ИВЛ. Больные с тяжелыми травмами из приемного отделения сразу поступали в отделение хирургической реанимации и также находились на продленной ИВЛ. Более чем половине (54%) пациентов ИВЛ проводилась с применением дыхательных аппаратов РО-6, без использования вирусно-бактериальных фильтров. Остальным 46% (63 пациента) ИВЛ проводилась на аппаратах с закрытым контуром (iVent (США - Израиль), «Draeger Savina» (Германия), «Chirana» Словакия)) с применением вирусно-бактериальных фильтров, которые заменялись каждые 48 ч. В основу проведенного анализа положены результаты комплексного эпидемиологического (оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализы, эпидемиологическое обследование очагов) и клинико-инструментального (рентгенография легких) исследования. Статистическую обработку материалов исследования проводили на основе расчета интенсивных и экстенсивных показателей, определения средней арифметической (М), оценки достоверности различий с использованием критерия Стьюдента (t). Результаты и обсуждение В течение шести лет заболеваемость инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в стационаре городской клинической больницы № 8 г. Челябинска не превышала 10 на 1000 пациентов. В структуре ИСМП отмечено увеличение в течение двух лет (2005-2006 гг.) доли послеоперационных гнойно-септических инфекций (ГСИ) - с 61,5 до 94,3% - затем снижение до 20,5% в 2010 г. На этом фоне отмечался рост доли ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей - с 34,6 (2005) до 58,9% (2010). В общей структуре ИСМП постинъ- Таблица 1 Распределение пациентов с ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей по группам в зависимости от основного заболевания Группа Основное заболевание Число пациентов больных абс. % 1-я Травмы в том числе: 100 73 ушиб головного мозга с осложнения- 42 30,7 ми ушиб головного мозга + повреждения 23 16,8 костей скелета ушиб головного мозга + поврежде- 17 12,4 ния костей скелета + повреждения внутренних органов ушиб головного мозга 8 5,8 ушиб головного мозга + повреждения 4 2,9 внутренних органов повреждения костей черепа или 4 2,9 скелета повреждения костей скелета + по- 2 1,5 вреждения внутренних органов 2-я Заболевания органов брюшной полости в том числе: 37 27 язвенная болезнь желудка и двенадца- 8 5,9 типерстной кишки опухоли легких 6 4,4 опухоли толстой кишки 4 2,9 опухоли желудка 3 2,2 спаечная болезнь 3 2,2 перфорация кишечника 2 1,5 панкреатит, панкреонекроз 2 1,5 заболевания печени 2 1,5 опухоли печени 1 0,7 опухоли поджелудочной железы 1 0,7 перитонит 1 0,7 мезентериальный тромбоз 1 0,7 ущемленная грыжа 1 0,7 стеноз кишечника 1 0,7 опухоли пищевода 1 0,7 В с е г о... 137 100 Таблица 2 Структура больных в зависимости от вида оперативного лечения Название операции Число пациентов абс. % Лапаротомия 15 12 Декомпрессионная трепанация черепа 59 47,2 Операции на кишечнике 7 5,6 Ушивание язвы желудка и двенацатиперстной кишки 7 5,6 Торакоцентез 3 2,4 Резекция желудка 6 4,8 Первичная хирургическая обработка 6 4,8 Лобэктомия 5 4 Лапаротомия + торакоцентез 3 2,4 Декомпрессионная трепанация черепа + лапа- ротомия 3 2,4 Грыжесечение 2 1,6 Лапаротомия + операция на костях скелета 2 1,6 Резекция пищевода 1 0,8 Операция на костях скелета 1 0,8 Операции на печени 1 0,8 Декомпрессионная трепанация черепа + операция на костях скелета 1 0,8 Торакоцентез + операция на костях скелета 1 0,8 Холецистэктомия 1 0,8 Вскрытие абсцесса брюшной полости 1 0,8 В с е г о. 125 100 екционные осложнения составляли от 3,8 (2005) до 13% (2008) и 9,8% (2009). С 2006 г. отмечается увеличение количества зарегистрированных случаев сепсиса - с 2,9 (2006) до 17,8% (2010). Инфекции мочевыводящих путей стали регистрироваться в хирургических отделениях с 2007 г., их доля незначительна - от 4,7 (2007) до 2,7% (2010) (рис. 1). Изменения структуры данных инфекций, увеличение % 2005 2006 2007 2008 2009 2010 П Послеоперационные нагноения Щ Постинъекционные осложнения О Инфекции мочевыводящих путей ■ Сепсис | Инфекции дыхательных путей Рис. 2. Нозологическая структура ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей. Рис. 1. Структура инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в Городской клинической больнице № 8 г Челябинска. количества регистрируемых инфекций мочевыводящих путей и случаев сепсиса связаны с внедрением в 2006 г. активного эпидемиологического надзора как в целом по больнице, так и в отделении хирургической реанимации. Среди нозологических форм внутрибольничных инфекций дыхательных путей преобладали пневмонии - 63,5%, в остальных случаях регистрировались гнойные эндобронхиты - 36,5% (рис. 2). ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей (изменение характера и количества мокроты, рентгенологических признаков) развивались в разные сроки от начала проведения ИВЛ. При этом выявлена зависимость их возникновения от типа примененного аппарата ИВЛ. Так, в первые 10 сут они диагностировались у 112 (81,75%) пациентов, из них 77 человек находились на аппаратах ИВЛ РО-6 (5,62 на 1000 заболевших в первые 10 сут), а 35 человек - на аппаратах ИВЛ с защитными вируснобактериальными фильтрами (2,55 на 1000 заболевших в первые 10 сут). Следовательно, использование вирусно-бактериальных фильтров при проведении продленной ИВЛ позволяет снизить в 2,2 раза (р < 0,01) количество ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей в ранние сроки после начала ИВЛ (рис. 3). В целом признаки инфекций дыхательных путей выявлялись в сроки: до 5 сут от начала проведения ИВЛ (1- группа) - у 51 (37,23%) пациента, от 5 до 10 сут (2-я группа) - у 61 (44,53%) пациента, через 10 сут и более (3-я группа) - у 25 (18,3%) пациентов (рис. 4). Установлена определенная взаимосвязь основного заболевания и времени появления инфекций дыхательных путей. У пациентов 1-й группы (с травмами), находившихся на ИВЛ менее 5 сут, показатель заболеваемости инфекциями дыхательных путей составил 3,70 на 1000 заболевших (37 пациентов), от 5 до 10 сут - 4,90 (49 пациентов), более 10 сут - 1,4 на 1000 заболевших (14 пациентов). Во 2-й группе (пациенты с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки) картина была следующей: ИВЛ менее 5 сут - показатель заболеваемости инфекциями дыхательных путей составил 3,78 на 1000 заболевших (14 пациентов), от 5 до 10 сут - 3,24 (12 пациентов), более 10 сут - 2,98 на 1000 заболевших (11 пациентов). Следовательно, у пациентов, имеющих Пневмонии Гнойные эндобронхиты 15,62 0 1 2 3 4 5 6 Щ Аппараты ИВЛ РО-6 Ш Аппараты ИВЛ с вирус-бактериальными фильтрами Рис. 3. Показатели заболеваемости ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей в ранние сроки от начала проведения ИВЛ (до 10 сут) в зависимости от используемого типа аппарата ИВЛ. 18,3% 37,2% Щ До 5 сут от начала проведения ИВЛ Щ От 5 до 10 сут от начала проведения ИВЛ р | 10 сут и более от начала проведения ИВЛ 4,9 3,78 3,24 2,98 Рис. 4. Появление признаков ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей в зависимости от начала проведения ИВЛ. %0 51 4,5- 4- 3,5- 3- 2,5- 2- 1,5- 1- I I LD О o" 3,7 Пациенты с травмами Пациенты с заболеваниями грудной клетки и брюшной полости ^ До 5 сут от начала проведения ИВЛ ^ От 5 до 10 сут от начала проведения ИВЛ И Более 10 сут от начала проведения ИВЛ Рис. 5. Заболеваемость ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей у пациентов с различными основными заболеваниями в зависимости от времени проведения ИВЛ. заболевания органов брюшной полости и грудной клетки, риск возникновения ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей увеличивается при продленной ИВЛ, более 10 сут, в 2,1 раза (р < 0,01) по сравнению с пациентами 1-й группы (рис. 5). Таким образом, пациенты отделений хирургической реанимации относятся к группе высокого риска развития инфекций дыхательных путей. Среди факторов, приводящих к развитию ИВЛ- ассоциированных инфекций дыхательных путей, большое значение имеют как эндогенные (тяжесть основного заболевания), так и экзогенные (длительность проведения ИВЛ и наличие защитных фильтров на аппаратах искусственной вентиляции легких) факторы. Выводы 1. ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей остаются одним из тяжелых осложнений основного заболевания у больных, находящихся в отделении хирургической реанимации, и занимают одно из ведущих мест в структуре инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (от 34,6 до 56,9% всех ИСМП у пациентов хирургических отделений). 2. В структуре заболеваемости ИВЛ-ассоци- ированными инфекциями дыхательных путей среди пациентов хирургического профиля преобладают больные 45 - 50 лет (56%), а также лица с тяжелыми травмами (73%). 3. По клинике проявлений среди ИВЛ-ассоци- ированных инфекций дыхательных путей превалируют пневмонии - 63,5%. 4. Использование вирусно-бактериальных фильтров при проведении продленной ИВЛ позволяет в 2,2 раза снизить количество ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей в ранние сроки после начала проведения ИВЛ. 5. У пациентов, имеющих заболевания органов брюшной полости и грудной клетки, риск возникновения ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей увеличивается при длительном нахождении на ИВЛ (в 2,1 раза по сравнению с пациентами, не имеющими указанных заболеваний). 6. Результаты изучения эпидемического процесса ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей подтверждают важность разработки комплекса профилактических мероприятий в отделениях хирургической реанимации.

About the authors

O. A Orlova

City Clinical Hospital № 8; South-Ural State Medical University Russian

Email: oksana_orlova@bk.ru
Chelyabinsk, Russian Federation

V. G Akimkin

Research Institute of Desinfectology of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; Central Research Institute of Epidemiology of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance

Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files