Оценка интенсивности эпидемического процесса ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей среди пациентов отделения хирургической реанимации

Полный текст

Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость постоянного совершенствования эпидемиологического надзора и контроля за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), а также разработки и совершенствования системы стандартов по их лечению и профилактике [1, 2]. Частота ИСМП варьирует в широких пределах и зависит от целого ряда факторов, в частности от типа стационара, степени инвазивности и агрессивности лечебно-диагностического процесса, характера основной патологии, тактики применения антибактериальных препаратов и дезинфектантов [3]. Инфекции нижних дыхательных путей входят в так называемую большую четверку основных форм внутрибольничных инфекций. Согласно данным Национальной системы эпидемиологического наблюдения за нозокомиальными инфекциями США (National Nosocomial Infections Surveillance - NNIS), внутрибольничные пневмонии являются третьей по частоте формой внутрибольничных инфекций после хирургических раневых инфекций и инфекций мочевыделительной системы [4]. Частота развития внутрибольничных пневмоний составляет от 13 до 18% в общей структуре ИСМП, а по уровню летальности данное осложнение стойко занимает первое место [5]. Особенно остро стоит проблема внутрибольничных пневмоний у пациентов отделений интенсивной терапии, где частота их развития в 5-10 раз выше, чем в других отделениях больниц, и занимает лидирующее место среди показателей частоты всех инфекционных осложнений, составляя, по данным многоцентрового исследования структуры инфекционных осложнений, в отделении интенсивной терапии (ОИТ) 46,9% [6]. Летальность при внутрибольничных пневмониях у больных ОИТ чрезвычайно высока - от 10 до 80% [6, 7]. Частота развития внутрибольничных, ассоциированных с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ-ассоциированных) инфекций дыхательных путей зависит от специфики основной патологии пациентов, длительности искусственной вентиляции легких, применения в дыхательных контурах защитных фильтров [8, 9] и ряда других факторов. По данным многоцентрового исследования, проведенного в Европе, частота этого осложнения после плановых операций в среднем составляет 6%, а у больных травматологического профиля - 19% [6]. К ИВЛ-ассоциированным пневмониям относится любая инфекция нижних дыхательных путей, развившаяся после 48 ч ИВЛ [1, 10]. При проведении ИВЛ у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии дольше этого времени пневмония развивается у 22% больных [6, 11]. Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация внутрибольничной пневмонии возможна и в более ранние сроки [2]. Цель данной работы - дать оценку интенсивности эпидемического процесса ИВЛ-ассоциирован- ных инфекций дыхательных путей среди пациентов отделения хирургической реанимации. Материалы и методы Нами проведен анализ 137 историй болезни пациентов отделения хирургической реанимации многопрофильной городской клинической больницы (1180 коек) с установленным диагнозом ИВЛ- ассоциированных инфекций дыхательных путей (пневмония, гнойный эндобронхит) за шестилетний период (2005 - 2010 гг.). Среди пациентов большинство были мужчины - 81,8%. Средний возраст пациентов 48 ± 2,3 года (от 15 до 85 лет). Имелась определенная взаимосвязь между возрастом пациентов и основным заболеванием. В зависимости от основного заболевания все пациенты с внутрибольничными инфекциями дыхательных путей были разделены на 2 группы (табл. 1): 1-я - тяжелые травмы (100 человек), 2-я - заболевания органов брюшной полости и грудной клетки (37 человек). Среди пациентов с травмами преобладали лица в возрасте от 26 до 45 лет (44% от всех пациентов с травмами), с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки - лица в возрасте 56 - 85 лет (73% пациентов в данной группе). Оперативное лечение по поводу основного заболевания проводилось у 125 (91,2%) пациентов (табл. 2). Следует подчеркнуть, что лишь у 33,6% пациентов была осуществлена периоперационная антибио- тикопрофилактика путем внутривенного введения антибактериального препарата во время вводного наркоза до проведения разреза. Антибиотикопрофи- лактика проводилась с применением цефалоспори- нов: I поколения - 17,4%, II поколения - 43,5%, III поколения - 26,1%, а также фторхинолонов - 6,5% и полусинтетических пенициллинов - 6,5%. После оперативного лечения все пациенты помещались в отделение хирургической реанимации, где им проводилась продленная ИВЛ. Больные с тяжелыми травмами из приемного отделения сразу поступали в отделение хирургической реанимации и также находились на продленной ИВЛ. Более чем половине (54%) пациентов ИВЛ проводилась с применением дыхательных аппаратов РО-6, без использования вирусно-бактериальных фильтров. Остальным 46% (63 пациента) ИВЛ проводилась на аппаратах с закрытым контуром (iVent (США - Израиль), «Draeger Savina» (Германия), «Chirana» Словакия)) с применением вирусно-бактериальных фильтров, которые заменялись каждые 48 ч. В основу проведенного анализа положены результаты комплексного эпидемиологического (оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализы, эпидемиологическое обследование очагов) и клинико-инструментального (рентгенография легких) исследования. Статистическую обработку материалов исследования проводили на основе расчета интенсивных и экстенсивных показателей, определения средней арифметической (М), оценки достоверности различий с использованием критерия Стьюдента (t). Результаты и обсуждение В течение шести лет заболеваемость инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в стационаре городской клинической больницы № 8 г. Челябинска не превышала 10 на 1000 пациентов. В структуре ИСМП отмечено увеличение в течение двух лет (2005-2006 гг.) доли послеоперационных гнойно-септических инфекций (ГСИ) - с 61,5 до 94,3% - затем снижение до 20,5% в 2010 г. На этом фоне отмечался рост доли ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей - с 34,6 (2005) до 58,9% (2010). В общей структуре ИСМП постинъ- Таблица 1 Распределение пациентов с ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей по группам в зависимости от основного заболевания Группа Основное заболевание Число пациентов больных абс. % 1-я Травмы в том числе: 100 73 ушиб головного мозга с осложнения- 42 30,7 ми ушиб головного мозга + повреждения 23 16,8 костей скелета ушиб головного мозга + поврежде- 17 12,4 ния костей скелета + повреждения внутренних органов ушиб головного мозга 8 5,8 ушиб головного мозга + повреждения 4 2,9 внутренних органов повреждения костей черепа или 4 2,9 скелета повреждения костей скелета + по- 2 1,5 вреждения внутренних органов 2-я Заболевания органов брюшной полости в том числе: 37 27 язвенная болезнь желудка и двенадца- 8 5,9 типерстной кишки опухоли легких 6 4,4 опухоли толстой кишки 4 2,9 опухоли желудка 3 2,2 спаечная болезнь 3 2,2 перфорация кишечника 2 1,5 панкреатит, панкреонекроз 2 1,5 заболевания печени 2 1,5 опухоли печени 1 0,7 опухоли поджелудочной железы 1 0,7 перитонит 1 0,7 мезентериальный тромбоз 1 0,7 ущемленная грыжа 1 0,7 стеноз кишечника 1 0,7 опухоли пищевода 1 0,7 В с е г о... 137 100 Таблица 2 Структура больных в зависимости от вида оперативного лечения Название операции Число пациентов абс. % Лапаротомия 15 12 Декомпрессионная трепанация черепа 59 47,2 Операции на кишечнике 7 5,6 Ушивание язвы желудка и двенацатиперстной кишки 7 5,6 Торакоцентез 3 2,4 Резекция желудка 6 4,8 Первичная хирургическая обработка 6 4,8 Лобэктомия 5 4 Лапаротомия + торакоцентез 3 2,4 Декомпрессионная трепанация черепа + лапа- ротомия 3 2,4 Грыжесечение 2 1,6 Лапаротомия + операция на костях скелета 2 1,6 Резекция пищевода 1 0,8 Операция на костях скелета 1 0,8 Операции на печени 1 0,8 Декомпрессионная трепанация черепа + операция на костях скелета 1 0,8 Торакоцентез + операция на костях скелета 1 0,8 Холецистэктомия 1 0,8 Вскрытие абсцесса брюшной полости 1 0,8 В с е г о. 125 100 екционные осложнения составляли от 3,8 (2005) до 13% (2008) и 9,8% (2009). С 2006 г. отмечается увеличение количества зарегистрированных случаев сепсиса - с 2,9 (2006) до 17,8% (2010). Инфекции мочевыводящих путей стали регистрироваться в хирургических отделениях с 2007 г., их доля незначительна - от 4,7 (2007) до 2,7% (2010) (рис. 1). Изменения структуры данных инфекций, увеличение % 2005 2006 2007 2008 2009 2010 П Послеоперационные нагноения Щ Постинъекционные осложнения О Инфекции мочевыводящих путей ■ Сепсис | Инфекции дыхательных путей Рис. 2. Нозологическая структура ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей. Рис. 1. Структура инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в Городской клинической больнице № 8 г Челябинска. количества регистрируемых инфекций мочевыводящих путей и случаев сепсиса связаны с внедрением в 2006 г. активного эпидемиологического надзора как в целом по больнице, так и в отделении хирургической реанимации. Среди нозологических форм внутрибольничных инфекций дыхательных путей преобладали пневмонии - 63,5%, в остальных случаях регистрировались гнойные эндобронхиты - 36,5% (рис. 2). ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей (изменение характера и количества мокроты, рентгенологических признаков) развивались в разные сроки от начала проведения ИВЛ. При этом выявлена зависимость их возникновения от типа примененного аппарата ИВЛ. Так, в первые 10 сут они диагностировались у 112 (81,75%) пациентов, из них 77 человек находились на аппаратах ИВЛ РО-6 (5,62 на 1000 заболевших в первые 10 сут), а 35 человек - на аппаратах ИВЛ с защитными вируснобактериальными фильтрами (2,55 на 1000 заболевших в первые 10 сут). Следовательно, использование вирусно-бактериальных фильтров при проведении продленной ИВЛ позволяет снизить в 2,2 раза (р < 0,01) количество ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей в ранние сроки после начала ИВЛ (рис. 3). В целом признаки инфекций дыхательных путей выявлялись в сроки: до 5 сут от начала проведения ИВЛ (1- группа) - у 51 (37,23%) пациента, от 5 до 10 сут (2-я группа) - у 61 (44,53%) пациента, через 10 сут и более (3-я группа) - у 25 (18,3%) пациентов (рис. 4). Установлена определенная взаимосвязь основного заболевания и времени появления инфекций дыхательных путей. У пациентов 1-й группы (с травмами), находившихся на ИВЛ менее 5 сут, показатель заболеваемости инфекциями дыхательных путей составил 3,70 на 1000 заболевших (37 пациентов), от 5 до 10 сут - 4,90 (49 пациентов), более 10 сут - 1,4 на 1000 заболевших (14 пациентов). Во 2-й группе (пациенты с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки) картина была следующей: ИВЛ менее 5 сут - показатель заболеваемости инфекциями дыхательных путей составил 3,78 на 1000 заболевших (14 пациентов), от 5 до 10 сут - 3,24 (12 пациентов), более 10 сут - 2,98 на 1000 заболевших (11 пациентов). Следовательно, у пациентов, имеющих Пневмонии Гнойные эндобронхиты 15,62 0 1 2 3 4 5 6 Щ Аппараты ИВЛ РО-6 Ш Аппараты ИВЛ с вирус-бактериальными фильтрами Рис. 3. Показатели заболеваемости ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей в ранние сроки от начала проведения ИВЛ (до 10 сут) в зависимости от используемого типа аппарата ИВЛ. 18,3% 37,2% Щ До 5 сут от начала проведения ИВЛ Щ От 5 до 10 сут от начала проведения ИВЛ р | 10 сут и более от начала проведения ИВЛ 4,9 3,78 3,24 2,98 Рис. 4. Появление признаков ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей в зависимости от начала проведения ИВЛ. %0 51 4,5- 4- 3,5- 3- 2,5- 2- 1,5- 1- I I LD О o" 3,7 Пациенты с травмами Пациенты с заболеваниями грудной клетки и брюшной полости ^ До 5 сут от начала проведения ИВЛ ^ От 5 до 10 сут от начала проведения ИВЛ И Более 10 сут от начала проведения ИВЛ Рис. 5. Заболеваемость ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей у пациентов с различными основными заболеваниями в зависимости от времени проведения ИВЛ. заболевания органов брюшной полости и грудной клетки, риск возникновения ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей увеличивается при продленной ИВЛ, более 10 сут, в 2,1 раза (р < 0,01) по сравнению с пациентами 1-й группы (рис. 5). Таким образом, пациенты отделений хирургической реанимации относятся к группе высокого риска развития инфекций дыхательных путей. Среди факторов, приводящих к развитию ИВЛ- ассоциированных инфекций дыхательных путей, большое значение имеют как эндогенные (тяжесть основного заболевания), так и экзогенные (длительность проведения ИВЛ и наличие защитных фильтров на аппаратах искусственной вентиляции легких) факторы. Выводы 1. ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей остаются одним из тяжелых осложнений основного заболевания у больных, находящихся в отделении хирургической реанимации, и занимают одно из ведущих мест в структуре инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (от 34,6 до 56,9% всех ИСМП у пациентов хирургических отделений). 2. В структуре заболеваемости ИВЛ-ассоци- ированными инфекциями дыхательных путей среди пациентов хирургического профиля преобладают больные 45 - 50 лет (56%), а также лица с тяжелыми травмами (73%). 3. По клинике проявлений среди ИВЛ-ассоци- ированных инфекций дыхательных путей превалируют пневмонии - 63,5%. 4. Использование вирусно-бактериальных фильтров при проведении продленной ИВЛ позволяет в 2,2 раза снизить количество ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей в ранние сроки после начала проведения ИВЛ. 5. У пациентов, имеющих заболевания органов брюшной полости и грудной клетки, риск возникновения ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей увеличивается при длительном нахождении на ИВЛ (в 2,1 раза по сравнению с пациентами, не имеющими указанных заболеваний). 6. Результаты изучения эпидемического процесса ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей подтверждают важность разработки комплекса профилактических мероприятий в отделениях хирургической реанимации.

Об авторах

Оксана Анатольевна Орлова

МБУЗ «Городская клиническая больница № 8»; ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: oksana_orlova@bk.ru
к.м.н., зав. эпидемиологическим отделом МБУЗ «Городская клиническая больница № 8»; доц. каф. гигиены и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России г. Челябинск

Василий Геннадьевич Акимкин

ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора

член-корр. РАН, доктор мед. наук, проф., зам. директора ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора, зав. каф. дезинфектологии ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», вед. науч. сотр. ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора Москва

Список литературы

Дополнительные файлы