Features of tissue reactions of immunocompetent organs in disseminated tuberculosis at different stages of HIV infection

Full Text

Россия стоит перед началом серьезнейшей проблемы - массового перехода больных ВИЧ-инфекцией в стадию СПИДа, требующую пожизненной дорогостоящей терапии. По данным Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в настоящее время в России темпы распространения эпидемии ВИЧ-инфекции одни из самых высоких в мире. Туберкулез является одной из основных причин летальных исходов больных ВИЧ-инфекцией, составляя около 60% причин смерти [1 - 3]. В 2006 г. в России насчитывалось 356 тыс. больных ВИЧ-инфекцией, из них туберкулез диагностирован у 13 тыс. человек [4, 5] . В последние годы отмечен прирост заболеваемости туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией. Так, в Краснодарском крае среди более чем 10 тыс. человек, находящихся на учете по поводу ВИЧ-инфекции, туберкулез диагностирован в 2/3 случаев. Высокий уровень смертности больных ВИЧ- инфекцией и туберкулезом обусловлен, во-первых, наличием сопутствующих микстинфекций, а во- вторых, большим числом социально дезадаптированных больных. Так, хронический гепатит С регистрируется более чем у 25% всех больных туберкулезом [1, 6]. В отечественной литературе вопросам патоморфологического анализа летальных исходов от вторичных заболеваний больных ВИЧ-инфекцией не уделялось достаточного внимания [7]. Диагностика туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией вызывает серьезные трудности, что связано с особенностями течения туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции. Иммунопатогенез ВИЧ-инфекции характеризуется развитием глубокой иммунодепрессии, что связано главным образом в выраженным уменьшением количества CD4+ Т-клеток. Течение синдрома иммунодефицита, в соответствии с классификацией В.В. Покровского (2006), складывается из пяти основных стадий, отражающих динамику взаимодействия вируса с организмом хозяина: стадии инкубации (1), первичных проявлений (2), латентной стадии (3), вторичных заболеваний (4) и терминальной стадии (5). В стадии первичных проявлений может развиваться острая инфекция с системным воспалительным ответом еще не поврежденной иммунной системы (без вторичных заболеваний) или кратковременным снижением иммунитета (с вторичными заболеваниями) [8, 9]. При этом наблюдаются высокая репликация вируса, виремия, распространенное поражение лимфоидной ткани. В этот период инфекция контролируется с помощью антивирусного иммунного ответа. Латентная стадия представляет собой период сдерживания вируса, происходит его слабая репликация преимущественно в лимфоидной ткани. Эта фаза может продолжаться несколько лет. Стадии вторичных заболеваний и терминальная характеризуются постепенным нарастанием иммунодефицита, вплоть до полного истощения иммунной системы, и безудержной репликацией вируса. Появляются оппортунистические инфекции с прогрессирующим течением, в том числе туберкулез [2]. Патоморфологические реакции ткани на воспалительный процесс при туберкулезе, развившемся на фоне ВИЧ, могут утрачивать свою специфичность и во многом определяться общим состоянием иммунной системы, что существенно затрудняет диагностику. Мы сочли необходимым обобщить наш опыт, полученный при патоморфологических и иммунологических исследованиях, проследив течение диссеминированного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на морфологическом уровне. Целью настоящего исследования явилось совершенствование диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на основе сравнительного изучения тканевых реакций иммунокомпетентных органов при диссеминированном туберкулезе и изменений иммунологического статуса на разных стадиях ВИЧ-инфекции. Материалы и методы Патоморфологические исследования были выполнены на аутопсийном материале 17 наблюдений летальных исходов при ВИЧ-инфекции. В 11 случаях имел место туберкулез, сочетанный с ВИЧ- инфекцией (1993-2004). Изучены протоколы вскрытий умерших, патологоанатомические диагнозы и заключения. Из архивного аутопсийного материала после фиксации в 10% формалине и заключения в парафин изготовлены серийные гистологические препараты с последующей окраской гематоксилином и эозином и пикрофуксином и фукселином. Патогистологический анализ препаратов проведен с помощью светового микроскопа Zeiss (*100, х200, х400, *600). Исследования показателей иммунного статуса проведено у 60 больных ДТЛ - жителей Краснодарского края в возрасте от 18 до 49 лет. Больные были разделены на две группы: больные ДТЛ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, - 30 человек (ДТЛ+ВИЧ) - 1- я группа; больные ДТЛ без ВИЧ-инфекции - 30 человек (ДТЛ) - 2-я группа. Контрольную группу составили здоровые лица - 30 человек. Иммунологические исследования проводились в лабораториях ГБУЗ «Клинический центр по профилактике и борьбе со СПИДом» Министерства здравоохранения Краснодарского края. Оценка Т-клеточной системы иммунитета включала: определение общего количества лимфоцитов (в мазке венозной крови, окрашенном гематоксилином и эозином на гематологическом анализаторе МЕ-6318К); определение процентного и абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов - CD3+ и двух основных субпопуляций - хелперов CD4+ и киллеров/супрессоров CD8+ (методом проточной цитофлюоро- метрии); исследование ответа Т-лимфоцитов на ФГА в реакции бластной трансформации. Количество NK-клеток (естественных киллеров) определяли методом проточной цитофлюорометрии. Оценка В-клеточной системы иммунитета включала: определение процента и абсолютного количества В-лимфоцитов - CD20+ (методом проточной цитофлю- орометрии); определение уровней специфических иммуноглобулинов классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) в сыворотке крови, а также С4-фракции системы комплемента с помощью антисыворотки и лазерного нефелометра; определение циркулирующих в крови иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации в полиэтиленгликоле. Оценка системы фагоцитов включала: оценку абсолютного числа нейтрофилов (в мазке венозной крови, окрашенном гематоксилином и эозином на гематологическом анализаторе МЕ-6318К); бактерицидность нейтро- филов по НСТ-тесту (тест восстановления нитроси- него тетразолия; Стефании Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996). Полученные данные обработаны статистически по стандартной программе Statistica 6.0. Результаты и обсуждение В исследованном материале выделены две группы наблюдений больных туберкулезом, на разных стадиях ВИЧ-инфекции и группа сравнения ВИЧ- инфекции без туберкулеза: 1- я группа - туберкулез при ранней (острая инфекция с вторичными заболеваниями 2В-стадии ВИЧ-инфекции - 2 наблюдения) ; 2- я группа - туберкулез при поздней (4В-5) стадии ВИЧ-инфекции (9 наблюдений); 3- я группа - ВИЧ-инфекция без туберкулеза (6 наблюдений). Смерть 3 пациентов наступила от микро- и макроцирроза печени с диффузной жировой дистрофией гепатоцитов, гепатоспленомегалии на фоне поздней стадии ВИЧ-инфекции. Из них у 2 пациентов наблюдался генерализованный диссеминированный туберкулез. Характер иммунологического профиля на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции представлен в табл. 1. Общее количество Т-лимфоцитов ^D3+) было достоверно снижено в группе ДТЛ+ВИЧ на 4Б- и 4В-стадиях ВИЧ-инфекции при генерализации туберкулезного процесса - в 1,81 раза. Снижение происходило преимущественно за счет уменьшения количества СD4+, а на 4В-стадии и CD8+ до 265 ± 175 клеток/мкл и 220 ± 50 клеток/мкл соответственно. Количество В-лимфоцитов ^D20+) имело тенденцию к снижению на ранних стадиях ВИЧ-инфекции и достоверно снижалось в 2,24 раза на 4Б-стадии и в 3,53 раза на 4В-стадии у больных в группе ДТЛ+ВИЧ. Снижение СD20+ было максимально выражено в период генерализации туберкулезного процесса. У больных ДТЛ в разный период течения ВИЧ- инфекции повышался уровень IgA: на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (2В и 3) в 4,4-2,32 раза, на поздних стадиях - в 1,89-3 раза (см. табл. 1). Уровень IgM на ранних стадиях увеличивался в 2,4-5,0 раза, в 4В стадию - в 2,67 раза. Уровень IgA в определенной мере отражает прогрессию ВИЧ-инфекции, его повышение у больных ДТЛ+ВИЧ, особенно при генерализации туберкулезного процесса, наблюдалось у пациентов с существенным снижением количества CD4+-лимфоцитов. IgG участвует в образовании иммунных комплексов, активации системы комплемента, способствует опсонизации и усилению фагоцитоза. Уровень IgG был достоверно повышен как при ДТЛ+ВИЧ в стадии 2В, так и при генерализации туберкулезного процесса на 4В-стадии. Однако у больных ВИЧ-инфекцией при наличии высоких титров антител класса IgG к Mycobacterium tuberculosis тем не менее наблюдали прогрессирование туберкулезного процесса. Функциональная активность нейтрофи- лов у больных в группе ДТЛ+ВИЧ была достоверно снижена: стимулированный НСТ-тест в 2,5-2,68 раза (на 4Б- и 4В-стадиях) ниже по сравнению с данными здоровых лиц (см. табл. 1). У больных в группе ДТЛ при отсутствии ВИЧ (табл. 2) даже при генерализации туберкулезного процесса общее количество Т-лимфоцитов ^D3+) достоверно не уменьшалось. Также было в норме или снижено количество СD4+- и СD8+-лимфоцитов. Изменялся коэффициент СD4+/СD8+ в сторону уменьшения в 1,56-1,87 раза. Количество В-лимфоцитов ^D20+) снижалось незначительно или оставалось в пределах нормы. Содержание IgA у больных в группе ДТЛ было снижено в 1,1-1,2 раза, тогда как уровень IgG и IgM - повышен от 1,26 до 1,39 раза по сравнению с данными здоровых лиц, особенно при генерализации туберкулезного процесса. Изменения этих показателей свидетельствовали о сохраненной функциональной активности В-лимфоцитов и, следовательно, гуморального иммунитета. Функциональная активность нейтрофилов у больных в группе ДТЛ была повышена, на что указывало достоверное увеличение (в 1,15-1,42 раза) показателей НСТ-теста, как спонтанного, так и стимулированного, по сравнению с контрольной группой. Таблица 1 Результаты фенотипирония лимфоцитов и функциональная активность Т-клеток у больных туберкулезом на разных стадиях ВИЧ-инфекции (абс., M ± m) Показатель иммунной системы, единицы измерения Здоровые лица (контрольная группа) Стадия ВИЧ-инфекции первичных проявлений 2В латентная 3 вторичных заболеваний 4Б вторичных заболеваний 4В Лейкоциты, -109/л 6,4 ± 2,4 8,0 ± 3,0 7,2 ± 1,2 4,6 ± 0,7 3,4 ± 0,4* Лимфоциты, % 28 ± 9 13 ± 1,4* 28 ± 8 37 ± 12 25 ± 10 CD3+, клеток/мкл 1008 ± 208 1459,5 ± 259,5 1382±168 670± 180* 556±138* CD4+, клеток/мкл 700 ± 200 606,5 ± 106,5 520± 110 382±88* 265±175* CD8+, клеток/мкл 528± 112 736,5 ± 56,5 535 ± 85 355±100 220 ± 50* CD4+/CD8+ 2,25 ± 0,25 0,92 ± 0,18 1,53 ± 0,27 0,84 ± 0,26 1,0 ± 0,2 CD20+, клеток/мкл 300 ± 100 250 ± 70 212 ± 50 134±35* 85 ± 25* CD16+ (NK), клеток/мкл 285 ± 115 160 ± 16 172 ± 68 232 ± 48 85 ± 36* ИЛ-2, ед/мл 10 ± 2,5 20 ± 5* 12,5 ± 1,5 16 ± 6 10 ± 3 IgA, г/л 2,8 ± 1,4 12,4 ± 2,1* 6,5 ± 1,8* 5,3 ± 0,5* 8,4 ± 2,3* IgM, г/л 1,2 ± 0,7 6,0 ± 2,2* 2,9 ± 0,4* 1,35 ± 0,75 3,2 ± 0,5* IgG, г/л 12,0 ± 0,4 32,0 ± 20,4* 14,43 ± 6,77 13,95 ± 5,45 20,1 ± 2,0* ЦИК, ОП 2,8 ± 1,4 6,8 ± 1,4* 4,1 ± 1,3 3,4 ± 0,4 4,1 ± 0,3* НСТ-тест спон., ед. 10,0 ± 5,0 28,98 ± 2,52* 10,2 ± 1,3 9,01 ± 1,39 7,1 ± 2,4 НСТ-тест стим., ед. 60,0 ± 2,0 35,8 ± 5,4* 27,16 ± 2,36* 24,0 ± 2,0* 21,0 ± 3,0* Примечание. * - различия достоверны по отношению к здоровым лицам (p < 0,05). Таким образом, результаты исследования показали, что туберкулезный процесс у больных ВИЧинфекцией при наличии иммунодефицита протекает тяжелее и злокачественнее, поскольку сочетанная инфекция удваивает нагрузку на иммунную систему. Результаты патологоанатомического и гистологического исследований препаратов позволили уточнить характеристику стадий ВИЧ-инфекции при сочетании с туберкулезом. При аутопсии на ранней 2В-стадии ВИЧ-инфекции отмечена гепато- и спленомегалия. Селезенка имела гладкую цианотично-красную поверхность с желтоватым оттенком, на разрезе темно-вишневую однородную, пульпа дает умеренный соскоб. Архитектоника селезенки стерта, сохраняется лимфоидно- плазмоцитарная реакция в стенках синусов и в фолликулах, имеющих размытые контуры. В глубине мальпигиевых телец формируются крупные эпителиоидно-клеточные бугорки с гигантскими клетками Пирогова - Лангханса и очаги с некробиозом. Вокруг бугорков отмечается лимфоидно-плазмоцитарная реакция (рис. 1 см. на вклейке). Селезенка при поздней 4В-стадии ВИЧ-инфекции. Структура селезенки стерта, мальпигиевые тельца не определяются, балки истончены, отечны. На этом фоне выявляются сливные казеозно- некротические очаги, между которыми отмечено резкое снижение элементов лимфоидного ряда (рис. 2 см. на вклейке) со слабой диффузной и очаговой экссудацией лимфоцитов, лимфобластов, моноци- тоидных макрофагов на фоне полнокровия, стаза и выпадения фибрина (ДВС-синдром). На границе с казеозно-некротическими массами эпителиоидные клетки не определяются (ареактивное состояние), имеется диффузная инфильтрация моноцитоидных макрофагов и плазматических клеток (см. рис. 2). Гистопатологический анализ лимфатических узлов 1-й группы наблюдений (туберкулез при 2В- стадии ВИЧ-инфекции) установил следующие изменения: структура стерта, центры размножения в фолликулах отсутствуют, фолликулы резко уменьшены в объеме. В стенках и просветах расширенных синусов сохраняется гиперплазия элементов лимфоидного ряда. Следует отметить склероз и гиа- линоз капсулы лимфатических узлов (рис. 3, а см. на вклейке). В стенках синусов преобладают лимфоциты. Плазматические и гистиоцитарные элементы располагаются вблизи эндотелия синусов, которые расширены и заполнены сидерофагами и макрофагами, содержащими мицелиальные структуры и микрофлору (рис. 3, б см. на вклейке). В лимфатических узлах 2-й группы наблюдений (туберкулез при 4В-5-стадии ВИЧ-инфекции) выявлен ряд особенностей туберкулезного воспаления. Лимфатические узлы увеличены в объеме, расплавляются и сливаются с окружающими тканями, бес- структурны, полнокровны, замещены сливными казеозно-некротическими очагами. Среди казеозно- некротических фокусов отсутствуют грануляционная ткань и элементы лимфоидного ряда. В периферических зонах очагов среди масс некробиоза присутствуют плазматические, гистиоцитарные элементы, вакуолизированные макрофаги и атипичные гигантские клетки, содержащие МБТ, детрит, цисты, микотические и бактериальные включения (рис. 4, а см. на вклейке). Вокруг очагов на фоне выраженного отека и вакуолизации в некоторых зонах выявляется грануляционная ткань, состоящая из гистиоцитов, еди- Таблица 2 Сравнительные данные результатов фенотипирования лимфоцитов и функциональная активность Т-клеток у пациентов с ДТЛ без ВИЧ-инфекции (абс., M ± m) Группы наблюдения Показатель иммунной системы, единицы измерения здоровые лица (контрольная группа) ДТЛ легочный генерализованный OD3+, клеток/мкл 1008±208 918±190 905 ± 187 OD4+, клеток/мкл 700 ± 200 650±185 614± 175 OD8+, клеток/мкл 528± 112 518± 110 510 ± 108 OD4/OD8 2,25 ± 0,25 1,44 ± 0,05 1,25 ± 0,09 CD16+ (NK), клеток/мкл 285 ± 115 169 ± 15 179 ± 18 OD20+, клеток/мкл 300 ± 100 293 ± 97 293 ± 98 IgA, г/л 2,8 ± 1,4 2,3 ± 0,15 2,55 ± 0,24 ^М, г/л 1,2 ± 0,7 1,52 ± 0,04* 1,50 ± 0,1* IgG, г/л 12,0 ± 0,4 15,1 ± 0,7* 15,9 ± 0,6* НСТ-тест спонт., ед. 10,0 ± 5,0 11,5 ± 0,26 14,18 ± 0,30 НСТ-тест стим., ед. 60,0 ± 2,0 69,0 ± 0,51* 85,2 ± 0,82* Примечание.* - различия достоверны по отношению к здоровым лицам (р < 0,05). ничных фибробластов и плазматических клеток. Элементы лимфоидного ряда отсутствуют, коллагеновые структуры в состоянии фибриноидного набухания и некроза. В отдаленных зонах лимфатических узлов, интактных с казеозно-некротическими фокусами, имеют место обильная экссудация фибрина, ареак- тивный некроз, истощение элементов лимфоидного ряда. Лимфатические узлы брыжейки, в которых макроскопически не определяются казеозно-некро- тические очаги, уменьшены в размерах до 0,5 см в диаметре. При микроскопическом исследовании капсула их отечна, разрыхлена с очаговой и диффузной инфильтрацией элементами лимфоидного ряда, которые присутствуют и в субкапсулярных участках лимфатических узлов. На этом фоне в ти- мусзависимых зонах выявляются сливные казеозно- некротические бугорки. В наружных зонах альтернативных фокусов обнаруживается своеобразная двухслойная грануляционная ткань - внутренний слой, прилежащий к некробиозу, рыхлый, отечный, вакуолизированный с обильным выпадением фибрина, лишенный элементов лимфоидного ряда, состоящий из гистиоциоцитов, единичных эпителиоидных и плазматических клеток и распадающихся полину- клеарных лейкоцитов (рис. 4, б, в см. на вклейке). Среди них выявляются атипичные единичные гигантские элементы и моноцитоидные макрофаги, содержащие МБТ, детрит, цисты, микотические и бактериальные включения (рис. 4, г см. на вклейке). Наружный слой, прилежащий к капсуле, сохраняет очаговые скопления лимфобластов, лимфоцитов и плазматических клеток (см. рис. 4, б, в, г). Гистопатологические особенности иммуноком- петентных органов при ВИЧ-инфекции с поражением легких нетуберкулезной природы исследованы как группа сравнения. Основной патологоанатомический диагноз в первом наблюдении: ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В-5). Потеря массы тела более 10%. Двусторонняя нижнедолевая пневмония, вызванная Pneumocystis carinii. Гнойно-некротические очаги в легких, почках. Фоновое заболевание: хроническая наркомания. Микронодулярный цирроз печени с признаками портальной гипертонии. Осложнения: циркуляторно-метаболические повреждения внутренних органов. Холестатический гепатоз. Гепато- спленомегалия. Очаги повреждения миокарда. Двусторонний очаговый некронефроз. Отек легких. Основной патологоанатомический диагноз в следующих двух наблюдениях: ВИЧ-инфекция. Стадии вторичных заболеваний (4В-5). Кахексия (дефицит массы тела более 20%). Генерализованная лим- фоаденопатия с регрессом фолликулов и убылью лимфоцитов. Бактериальная, микотическая и пнев- моцистная септикопиемия с генерализованными гнойно-некротическими и абсцедирующими очагами во всех органах и тканях. Осложнения: дистрофия и некроз паренхиматозных органов. Полиорган- ная дисфункция. Отек легких. В использованных контрольных наблюдениях ВИЧ-инфекция выявлена только на поздних стадиях вторичных заболеваний (4В-5) и протекала либо как полиэтиологическая пневмония с развитием ограниченной септикопиемии в отдельные органы и ткани либо как полиэтиологическая септикопиемия с генерализацией во все органы и ткани. Гистопатологический анализ иммунокомпетент- ных органов при поздней стадии ВИЧ-инфекции (4В-5). Лимфатические узлы уменьшены в размерах до 0,3-0,5-0,8 см в диаметре, структура их стерта. На фоне очагового и диффузного склероза выражена редукция фолликулов. Сохраняются скопления элементов лимфоидного ряда под фиброзной капсулой. В стенках и просветах синусов наблюдается пролиферация гистиоцитов и фибробластов, а также слабая диффузная инфильтрация плазматических и лимфоидных клеток. Обнаруживаются микроабсцессы, окруженные рыхлой и отечной грануляционной тканью, состоящей из гистиоцитов, фибро- бластов, моноцитоидных макрофагов, со скудной лимфоидно-плазмоцитарной реакцией в наружных отделах (рис. 5). Сопоставим особенности течения и проявления тканевых реакций ДТЛ у больных с ВИЧ-инфекцией с характером иммунологического статуса на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и переходе заболевания из ранних стадий в поздние у больных с сочетанной патологией (ВИЧ+ДТЛ) отмечается поэтапное снижение показателей клеточного иммунитета: лейкоцитов в 1,88 раза, CD3+ в 1,81 раза, CD4+ в 2,64 раза, CD8+ в 2,4 раза, CD20+ в 3,53 раза, CD16+ в 3,35 раза (см. табл. 1). Одновременно происходит увеличение показателей гуморального иммунитета: IgA в 3 раза, IgM в 2,67, IgG в 1,68, ЦИК в 1,47 раза у подавляющего (81,82%) числа больных (р < 0,05, по сравнению с контрольной группой). При оценке функциональной активности нейтрофилов выявлено ее повышение в 2,9 раза у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, тогда как у больных на поздних стадиях заболевания показатели НСТ-теста снижались в 1,41 раза от значений здоровых лиц (p < 0,05). Считается, что все ВИЧ-инфицированные лица с количеством CD4+ -лимфоцитов 200 клеток/мкл и менее нуждаются в противовирусной терапии. Хотя у 1/3 ВИЧ-инфицированных с количеством CD4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл отсутствуют клинические проявления, без специфического лечения активизация оппортунистических инфекций и прогрессирование туберкулеза у них развиваются в ближайшие 2 мес. Наличие у подавляющего числа пациентов на поздних стадиях (4Б, 4В) заболевания снижения количества CD4+ менее 200 клеток/мкл отражает угнетение иммунной системы и предполагает возникновение качественно нового патоморфологического уровня клеточных реакций, проявляющегося при прогрессировании вторичных заболеваний. Сопоставление иммунного статуса и патоморфологической реакции лимфоидной ткани у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией поможет в выборе метода лечения, оценке его эффективности и прогнозировании исхода заболевания. Заключение Прогрессирование туберкулеза на фоне ВИЧ- инфекции может привести к летальному исходу при разных стадиях ВИЧ-инфекции: стадии первичных проявлений (2В), стадии вторичных заболеваний (4В) и терминальной стадии (5). Выявлены гисто- патологические особенности реакции лимфоидной ткани на туберкулезный процесс в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция характеризуется генерализованной лимфаденопатией, проходящей в своем развитии ряд последовательных стадий: гиперплазии, инволюции, истощения и склероза. В лимфатических узлах в раннюю (2В) стадию ВИЧ-инфекции сохраняются морфологические реакции иммунитета. По мере прогрессирования заболевания в иммуноком- петентных органах становятся выражены гипо- и аплазия элементов лимфоидного ряда с пролиферацией гистиоцитарных и фибробластических элементов. Гнойно-некротические и абсцедирующие очаги имеют два вида морфологических реакций: ареак- тивные, без формирования грануляционной ткани; с развитием грануляционной ткани, представленной немногочисленными моноцитами, макрофагами, гистиоцитами и фибробластами в стадии кариолиза и распада; ткань отечная, с низким содержанием клеточных элементов, по периферии - зона, состоящая из плазмоцитов. Подобная структура грануляционной ткани, формирующаяся в макроорганизме даже в терминальную стадию течения ВИЧ-инфекции, свидетельствует о сохраняющихся иммунологических резервах. В связи с этим особенно значимо своевременное назначение этиотропной, заместительной и иммуномодулирующей терапии для эффективного лечения больных данной категории. Учитывая выявленные нами патологоанатомические особенности при ВИЧ-инфекции, рекомендуется использовать результаты биопсии периферических лимфатических узлов для улучшения диагностики стадии ВИЧ-инфекции. Поражение иммунной системы при туберкулезе и ВИЧ-инфекции носит системный характер, проявляясь глубокой супрессией Т- и В-звеньев клеточного иммунитета. В ходе развития ВИЧ-инфекции у больных ДТЛ происходят закономерные изменения количественных и качественных показателей клеточного звена иммунной системы, гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты, функциональной активности нейтрофилов. Наряду со снижением числа CD4+-лимфоцитов нарастает уровень сывороточных иммуноглобулинов, ЦИК. Проведенные исследования течения туберкулезного процесса показали поэтапное снижение показателей клеточного иммунитета от ранних стадий ВИЧ-инфекции к поздним стадиям при одновременном увеличении показателей гуморального иммунитета у подавляющего (81,82%) числа больных. Функциональная активность нейтрофилов при первичном повышении на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (в 2,9 раза), на поздних стадиях снижалась в 1,41 раза. Явления иммунодефицита у больных с сочетанной инфекцией (ДТЛ+ВИЧ) определяют более тяжелое течение туберкулезного процесса. Оценка иммунного статуса и патоморфологической реакции лимфоидной ткани у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией необходимы для диагностики стадии процесса и прогнозирования исхода заболевания.

About the authors

I. Yu Babaeva

Kuban State Medical University

Email: irenb74@mail.ru
4, Ul. Sedina, Krasnodar, Russian Federation, 350015

M. G Avdeeva

Kuban State Medical University

Email: avdeevam@mail.ru
4, Ul. Sedina, Krasnodar, Russian Federation, 350015

L. E Gedymin

Central Tuberculosis Research Institute

2, Yauzskaya alleya, Moscow, 107564

G. V Chumachenko

Tula Regional Antitubercular Dispensary №1"

town Petelino, the Tula region, Russian Federation, 301105

N. Yu Adamchik

Armavir Antitubercular Dispensary

254, Efremova Str, Armavir, Russian Federation, 352932

A. A Konchakova

Kuban State Medical University

4, Ul. Sedina, Krasnodar, Russian Federation, 350015

References

Supplementary files