Varicella in the Primorsky Krai: Clinical and epidemiological determinants of the prevalence

Full Text

На фоне достигнутых успехов по профилактике инфекционных болезней высокая заболеваемость ветряной оспой в Российской Федерации воспринимается специалистами как вызов, а ее снижение считается одной из ведущих задач здравоохранения [1-3]. Рассматриваются как клинические, так и эпидемиологические аспекты заболеваемости. Обсуждаются клинические вопросы - осложнения, тяжесть болезни [4-7] и лечение взрослых из групп риска [8]. В эпидемиологическом плане отмечаются высокая заболеваемость детей, распространение возбудителя в организованных коллективах взрослых, в том числе военнослужащих [8-10]. Особое внимание уделяется изучению эффективности специфической профилактики, плановой и экстренной [11-13]. При решении этих задач сохраняется уникальная для инфекции возможность изучения всех индивидуальных и популяционных факторов риска - детерминант заболеваемости. Цель нашего исследования - дать клиническую и эпидемиологическую характеристику ветряной оспы в Приморском крае; установить механизмы формирования и факторы риска заболеваемости: клинические и эпидемиологические детерминанты; сделать прогноз эпидемиологической ситуации на перспективу. Материалы и методы Клиническая характеристика ветряной оспы осуществлена на основе изучения 132 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в инфекционном отделении краевой клинической больницы № 2 с 2010 по 2012 г. Изучался возраст, пол, оценивалась тяжесть клиники, симптоматика и эффективность лечения. Для эпидемиологической характеристики использованы данные по заболеваемости ветряной оспой населения Приморского края, полученные в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае». Многолетняя динамика заболеваемости рассмотрена с 1969 по 2012 г. С 2002 по 2012 г. проанализирована заболеваемость по всем административно-территориальным образованиям Приморского края в многолетней, годовой динамике и по группам населения на основании государственной статистической отчетности (формы 02, месячные и годовые). Согласно уравнению регрессии, рассчитан прогноз заболеваемости на 2013 г. (нормированный показатель), использованный для оценки эпидемической ситуации и изучения особенностей территориального распределения заболеваемости. Характеристика заболеваемости ветряной оспой в Приморском крае по возрастам сделана по показателям многолетней динамики и средним с 2009 по 2013 г. Группы выделены согласно статистической отчетности (форма 02). За 2011-2012 г. по Владивостоку изучена структура всех больных по возрасту, организованности у детей, профессии и месту работы или учебы у взрослых (по форме 60/У). Статистическая обработка и эпидемиологический анализ осуществлялись традиционными для эпидемиологических исследований методами [14]. Результаты и обсуждение В инфекционном отделении краевой клинической больницы № 2 с 2010 по 2012 г. проходили лечение 132 пациента с диагнозом ветряной оспы. Возраст больных колебался от 10 до 55 лет. Преобладали лица мужского пола (54%). Пациентов в возрасте старше 18 лет было 71% (94 человека). Они составили 5,6% от всех больных этой возрастной категории, зарегистрированных в Приморском крае за эти годы. Среди пациентов инфекционного отделения больных со средней тяжестью болезни было 93%, тяжелой - 7%. Тяжелые формы наблюдались у иммуно- компрометированных лиц (хронические лейкозы, лимфогранулематоз, прием супрессивной терапии у онкологических больных, ВИЧ-инфекция). Болезнь характеризовалась острым началом с повышением температуры до 38-39 °C (81%). Преобладал субфебрилитет (64%), только 36% больных были с умеренной и высокой температурой. У 19% пациентов ветряная оспа протекала при нормальной температуре. У больных со среднетяжелой формой длительность лихорадочного периода была значительно меньше, чем при тяжелой: 2,6 ± 1,4 дня против 12 ± 1,7 дня (p < 0,001). В 1-й день болезни у 48% пациентов выявлялись везикулезные высыпания. У остальных (52%) больных болезнь начиналась с продромального периода и сыпь обнаруживалась на 2-й день. Локализация экзантемы была типичной: лицо, волосистая часть головы, туловище и конечности. При тяжелом течении сыпь наблюдалась также на ладонях и подошвах. Отмечалась последовательная трансформация экзантемы: пятно-папула-везикула-корочка. Элементы сыпи располагались поверхностно, без инфильтраций на коже. Содержимое отдельных везикул мутнело, и образовывались пустулы. Характерным было волнообразное подсыпание, которое продолжалось 4,9 ± 0,7 дня и сопровождалось повышением температуры тела. При этом на одном участке кожи отмечался полиморфизм высыпаний от пятна и везикулы до пустулы и корочки. У 27% больных выявлялась энантема во рту. Пузырьковые высыпания превращались в эрозии, напоминая о себе болевыми ощущениями при приеме пищи. 5% пациентов указывали на рези при мочеиспускании, что свидетельствовало о высыпаниях на половых органах. У 20% больных отмечалось увеличение периферических лимфатических узлов. Периферическая кровь характеризовалась преобладанием лейкоцитоза (44%) и нормоцитоза (31%). У 40% больных СОЭ была выше 20 мм/ч. Противовирусную терапию ацикловиром получали 89% больных, остальные были на симптоматическом лечении. Осложнений не было. Таким образом, в современный период клиническое течение ветряной оспы у взрослых стало частым показанием к оказанию медицинской помощи в инфекционном стационаре в основном с целью изоляции. Современный эпидемиологический период заболеваемости ветряной оспой в Приморском крае продолжается с 2000 г. по настоящее время. Он характеризуется умеренной тенденцией к росту и циклами от двух до пяти лет при слабовыраженной амплитуде. Средняя заболеваемость с 2000 по 2013 г. составила 556,90/0000. Это один из самых высоких показателей в инфекционной патологии населения Приморского края. Однако он значительно ниже, чем в неблагополучные по ветряной оспе 80-е годы прошлого века, когда средняя заболеваемость в крае достигала 848,90/0000. Территориальное распределение заболеваемости ветряной оспой по административным единицам Приморского края оценивалось по прогнозу на 2013 г. (нормированные показатели) (рис. 1). Такой подход позволил исключить влияние на характер распределения случайных факторов и особенностей цикличности в многолетней динамике отдельных территорий. При мозаичном характере распределения нормированных показателей можно отметить и ряд закономерностей. Заболеваемость краевого центра, Владивостока, была средней (641,70/0000). Показатели других городов оказались выше средней заболеваемости: Находка - 803,00/0000, Артем - 760,70/0000, Арсеньев - 875,60/0000, Спасск-Дальний - 809,70/0000. В районах южного и центрального Приморья эпидемическая обстановка была наиболее благоприятной. Напротив, в северных и отдаленных районах сформировалась зона неблагополучия. Эпидемиологический анализ показал, что в 2002-2005 гг. на данных территориях были самые низкие показатели заболеваемости. В последующем при характерной для края тенденции к росту заболеваемости это явилось предпосылкой эпидемиологического неблагополучия. Рис. 1. Прогноз заболеваемости ветряной оспой на 2013 г. по административно-территориальным образованиям Приморского края. Годовая динамика заболеваемости ветряной оспой в Приморском крае имела выраженную зимне-весеннюю сезонность. Минимальное количество больных зарегистрировано в августе-сентябре (рис. 2). В разные годы показатели этих месяцев не имели достоверных различий. Рост начинался в октябре-ноябре. Показатели декабря характеризовались вариабельностью, однако прогностического значения они не имели, поскольку отражали интенсивность предшествующего сезонного периода, а не предстоящего. В феврале, как правило, происходило снижение заболеваемости, имеющее закономерный характер. В январе-апреле показатели разных лет существенно различались, что определяло формирование цикличности в многолетней динамике. Напротив, заболеваемость мая и июня оставалась высокая и стабильная по уровням. Таким образом, заболеваемость ветряной оспой в годовой динамике характеризовалась устойчивостью и предсказуемостью проявлений. Основной вклад в годовую динамику заболеваемости ветряной оспой в Приморском крае вносили жители Владивостока. На остальных территориях эпидемические проявления формировались в сезонный период - детерминировались краевым центром. Однако они различались по продолжительности, интенсивности и месяцам максимальной заболеваемости. Поэтому в административно-территориальных образованиях края многолетняя динамика имела своеобразие по тенденциям, цикличности и особенностям. Анализ заболеваемости ветряной оспой по возрасту выявил, что дети 3-6 лет были группой максимального риска. Средний показатель у них достигал 6972,00/0000. Высокий риск заболеваемости наблюдался у детей 1-2 лет (3184,50/0000). Группы умеренного риска составили школьники 7-14 лет и дети до года (1570,7 и 1409,70/0000 соответственно). Группами низкого риска по заболеваемости ветряной оспой являлись подростки 15-17 лет (619,20/0000) и взрослые (36,70/0000). В соответствии с риском заболеваемости формировалась и структура больных. Так, во Владивостоке в 2012 г. доля детей до 15 лет составила 89,3% больных, на лиц 2007 г. 2008 г. ......... 2009 г.------ 2010 г. 2011 г. Рис. 2. Годовая динамика выявления больных в Приморском крае с 2007 по 2011 г. По оси ординат - абсолютное количество выявленных больных. 15-19 лет приходилось 4,1%; 20-29 лет - 5,1%; 30 лет и старше - 1,5%. В структуре взрослых больных по роду занятости (месту работы и профессии) в 2012 г. во Владивостоке студенты средних и высших учебных заведений составили 31,6%. На втором месте были работники торговли и сферы услуг - 21,1%. Далее регистрировались неработающие (15,2%), федеральные служащие (6,3%), работники образования (5,9%), медицинских учреждений (4,6%). Все перечисленные группы имели среди больных удельный вес значительно выше, чем в структуре населения. Поэтому их можно считать группами высокого риска по заболеваемости ветряной оспой. Особенностью ветряной оспы являлись высокая заболеваемость детей до года (от 560,1 до 734,90/0000), повторяющаяся в многолетней динамике цикличность и тенденция совокупной заболеваемости населения Приморского края. В годовой динамике заболеваемость детей до года имела слабовыраженный весенний подъем (пик в апреле), при равномерном распределении случаев в остальные сезоны. Изучение возраста больных детей по месяцам первого года жизни показало наличие случаев во всех группах. Кроме того, статистически выделялась заболеваемость в отдельные годы детей в возрасте 2, 5-6, 8, 12 мес. Таким образом, можно говорить о высокой восприимчивости детей до года к возбудителю ветряной оспы. Это не характерно для других аэрозольных ан- тропонозов и является особенностью рассматриваемой инфекции. Кроме того, уровни заболеваемости ветряной оспой взрослых являются необычно высокими. Данные особенности, вероятно, надо рассматривать в комплексе. Высокие средние уровни заболеваемости ветряной оспой являются следствием низкой эффективности противоэпидемических мероприятий. Однако с научной точки зрения это создает уникальную возможность для анализа заболеваемости и установления вклада всех факторов эпидемического процесса, как стимулирующих, так и угнетающих его. В частности, представляет интерес формирование двух необычных проявлений заболеваемости: маленькой амплитуды циклических колебаний и высокой заболеваемости детей до года. Считается, что формированию цикличности способствует периодически возникающее «истощение» прослойки восприимчивых [15]. Особенно ярко это проявляется при аэрозольном механизме передачи. К примеру, для кори и краснухи в допрививочный период были характерны короткие циклы с большой амплитудой. Способствовало этому формирование напряженного иммунитета у переболевших лиц и изменение вирулентности возбудителя [15]. Как показали проведенные исследования, самый высокий риск заболевания ветряной оспой отмечался у детей на четвертом-пятом году жизни вне зависимости от эпидемической ситуации [16]. Поэтому даже в группах максимального риска, у детей 3-6 и 1-2 лет, амплитуда циклических колебаний была небольшая (рис. 3). У школьников с 9 лет заболеваемость каждого последующего «поколения» снижается, но разница показателей статистически недостоверна. Вероятно, прослойка восприимчивых «истощается» медленно, что для организованных школьных коллективов необычно. Имеются восприимчивые лица и среди взрослых, что приводит к их высокой заболеваемости. При этом цикличность и сезонность в динамике заболеваемости взрослых слабовыражена. В целом это ставит вопрос о механизмах невосприимчивости к ветряной оспе. %000 9000 800070006000500040003000200010000 - 2009 2010 2011 2012 2013 Годы До 1 года ----------- 1 -2 года ............... 3-6 лет ■ 7-14 лет --------- 15-17 лет ----------- 18 лет и старше Рис. 3. Многолетняя динамика заболеваемости ветряной оспой в Приморском крае с 2009 по 2013 г. по возрастным группам населения. По оси ординат - заболеваемость на 100 тыс. контингента. В научных работах отмечается, что у больных ветряной оспой детей школьного возраста выявлены значимые отклонения от нормы фагоцитарного и клеточного звена иммунитета [10]. Есть исследователи, которые считают, что заболеваемость населения, в том числе вакцинированных лиц, определяется первичной толерантностью и неспособностью индуцировать эффективный иммунный ответ [11]. Возможно, при ветряной оспе механизм формирования прослойки восприимчивых лиц вне группы риска по заболеваемости определяется конституциональной предрасположенностью и неспецифической восприимчивостью, возникающей под воздействием внешних факторов. Равномерное распределение показателей в годовой динамике взрослого населения можно объяснить именно этими механизмами. Вторая особенность ветряной оспы - высокая заболеваемость детей до года - характерна и для других территорий [17]. Отсутствие врожденного иммунитета, как и другие особенности эпидемического процесса (заболеваемость взрослых, слабовы- раженная цикличность), позволяют предполагать, что гуморальный иммунитет при ветряной оспе как элемент инфекционно-иммунологической регуляции проявлений эпидемического процесса играет меньшую роль, чем при других аэрозольных инфекциях. Следовательно, можно сделать прогноз, что и специфическая профилактика при ветряной оспе будет менее эффективной. Проявления заболеваемости ветряной оспой в Приморском крае демонстрируют основную регуляторную роль реализации механизма передачи. Так, в организованных коллективах детей 3-6 лет заболеваемость выше, чем у неорганизованных детей, более чем в 5 раз (10 744,80/0000 против 1811,20/0000). Заболеваемость детей до года, вероятно, определяется посещением лечебно-поликлинических учреждений. Иными причинами сложно объяснить отсутствие возрастной регрессии (рост заболеваемости с возрастом) у детей до года и наличие групп риска. на годовой динамике заболеваемости четко отражается порядок функционирования организованных коллективов и учреждений детей и взрослых, где и происходит реализация механизма передачи. Сюда включаются летние каникулы, приводящие к существенному снижению заболеваемости, а также новогодние праздники, сопровождающиеся разобщением в организованных коллективах, что определяет закономерное снижение заболеваемости в феврале. Таким образом, при ветряной оспе в Приморском крае основную роль в формировании заболеваемости играют организованные и неорганизованные дети 3-6 лет. Что соответствует «детсадовскому» и «дворовому» типам эпидемического процесса. Можно утверждать, что заболеваемость у взрослых, в том числе и студентов, происходит преимущественно при инфицировании от детей - «семейный» тип заболеваемости. Однако наличие групп риска по роду занятости позволяет говорить и об автономной циркуляции возбудителя у взрослых. С этим согласуются несовпадения заболеваемости детей и взрослых в годовой динамике. Выводы 1. Средняя заболеваемость взрослых в Приморском крае в 2009-2013 гг. составила 36,70/0000. Среди госпитализированных больных преобладали лица со средней тяжестью ветряной оспы (93%), непродолжительным лихорадочным периодом (2,6 ± 1,4 дня), преобладанием субфебрильной температуры, появлением типичной экзантемы в первые дни болезни, отсутствием осложнений. 2. Для ветряной оспы в Приморском крае в многолетней динамике характерны слабовыраженная цикличность, стабильный резервуар инфекции в межсезонный период, высокая заболеваемость детей до года и взрослых. При этом имелась невыраженная сезонность у взрослых. Данные особенности ветряной оспы могли быть следствием низкой роли инфекционно-иммунологического механизма в регуляции эпидемического процесса. 3. Основную регуляторную роль при распространении ветряной оспы играет реализация механизма передачи. Об этом свидетельствует заболеваемость организованных детей 3-6 лет (10 744,80/0000), превышающая показатели у неорганизованных детей более чем в 5 раз (1811,20/0000), а также устойчивость проявлений в годовой динамике, соответствующая порядку функционирования учреждений и социальных структур общества.

About the authors

A. F Popov

Pacific State Medical University

Email: doctor.popov@mail.ru
2, Ostryakova Avenue, Vladivostok, Russian Federation, 690002

S. L Kolpakov

Pacific State Medical University

Email: kolpakovsl@mail.ru
2, Ostryakova Avenue, Vladivostok, Russian Federation, 690002

V. M Voronok

Federal Service On Customers' Rights Protection And Human Well-Being Surveillance in the Primorsky Krai

Email: epid_rpn_pk@pkrpn.ru
3, Sel'skaya Str., Vladivostok, Russian Federation, 690095

A. I Simakova

Pacific State Medical University

Email: anna-inf@yandex.ru
2, Ostryakova Avenue, Vladivostok, Russian Federation, 690002

References

Supplementary files