The features of tick-borne encephalitis in the Yaroslavl region at the present stage. The problem of evolution of the infection

Full Text

Ярославская область, располагающаяся в Центральном федеральном округе (ЦФО) России, является одной из наиболее эндемичных по клещевому вирусному энцефалиту (синоним - клещевой энцефалит, КЭ) наряду с Костромской и Тверской обла- Рис. 1. Ландшафтные зоны Ярославской области (по данным ежегодных докладов Госкомитета по охране окружающей среды). стью (по данным отчетов Роспотребнадзора РФ об инфекционной заболеваемости за 2008-2012 гг.). В регионе ежегодно регистрируются случаи заболевания, довольно часто наблюдаются тяжелые формы КЭ и летальные исходы. При изучении КЭ на современном этапе в других регионах Российской Федерации выявлены некоторые особенности эпидемиологии, клиники и структуры популяции возбудителя. В ряде регионов Урала и Западной Сибири выявлено наличие так называемого феномена смены подтипов - доминирующий ранее дальневосточный подтип вируса КЭ (ВКЭ) был вытеснен из вирусной популяции сибирским подтипом [1-4]. Существуют, однако, регионы, где структура популяции ВКЭ за весь период наблюдений была представлена сибирским подтипом, в частности в граничащей с Ярославской Вологодской области [5, 6]. Выявлены расширение нозоареала инфекции, увеличение эпидемиологической значимости антропогенно-трансформированных и антропур- гических очагов КЭ, что привело к росту случаев заражений КЭ на дачных участках, городских окраинах и внутри больших городов. Увеличилась доля горожан в общей структуре заболеваемости до 80% и выше (регионы Урала, Сибири) [7-9]. Необходимо менять сложившееся представление о группах риска заболевания этой инфекцией, к которым ранее относились те контингенты людей, деятельность которых связана с работой в лесных массивах и дикой природе (охотники, геологоразведчики, строители, лесники, военные и др.). Риск заражения КЭ велик и для жителей больших городов, которые находятся на эндемичных по КЭ территориях. Некоторыми авторами описаны изменения клиники КЭ - патоморфоз [10, 11], проявляющиеся как при более легком течении КЭ [10-13], так и при его утяжелении [12]. Все большую актуальность приобретает проблема микстинфекций: КЭ, иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ), эрлихио- зы, грануляционный анаплазмоз человека и др. Кроме того, в регионах, где имеет место сочетанная циркуляция различных подтипов вируса КЭ (дальневосточного, европейского и сибирского), из клещей Ixodes persulcatus, от больных и умерших людей все чаще изолируются так называемые политиповые штаммы, содержащие последовательности геномов двух и трех подтипов ВКЭ [3, 14-18]. Указанные изменения, происходящие в эпидемиологии, клинике и структуре популяции возбудителя КЭ, можно объединить термином “эволюция КЭ” [3, 19]. На территории ЦФО РФ особенности эпидемиологии КЭ, структура популяции ВКЭ и возможные проявления эволюции заболевания малоизучены и представляют научный интерес и практическую значимость. Материалы и методы -♦- РФ -□- ЯО .......... Линейный (РФ) --------------- Линейный (ЯО) Рис. 2. Динамика заболеваемости КЭ в Ярославской области в сравнении с динамикой по РФ за период 1992-2012 гг. (на 100 тыс. населения). Данные по РФ получены из "Федерального центра гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора. Использованы эпидемиологические, вирусологические, молекулярно-генетические и статистические методы 8'00 исследования. Для анализа эпидемиологической ситуации по КЭ и выявления признаков эволюции заболевания использованы отчетные материалы Управления Роспотребнадзора по Ярославской области, данные лабораторных исследований по КЭ лаборатории особо опасных инфекций ФБУЗ “Центр гигиены и эпидемиологии в Ярославской области”; медицинские карты стационарного больного Ф. № 003-у, экспедиционные отчеты лаборатории клещевого энцефалита и других вирусных энцефалитов ФГБУ “ИПВЭ им. М.П. Чумакова” РАМН. Молекулярно-генетические исследования секционного материала проводились на базе ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора РФ в лаборатории эпидемиологии природно-очаговых инфекций. Для детекции и генотипирования ВКЭ использован метод ОТ-ПЦР в режиме реального времени с гибридизационно- флуоресцентной детекцией с генотипоспецифическими зондами. Выделение РНК из 10% мозговой суспензии осуществлялось с помощью набора РИБОЗОЛЬ-В. Обратную транскрипцию проводили при помощи набора реагентов РЕВЕРТА-Ь-100 (ЦНИИЭ Роспотребнадзора РФ, Москва). РНК ВКЭ детектировали в одноступенчатой ОТ-ПЦР. Статистическая обработка полученных результатов проводилась стандартными методами вариационной статистики. Выявление тенденций многолетней динамики эпидемического процесса ВКЭ в Ярославской области за 1992-2012 гг. проводилось выравниванием по прямой с применением сокращенного метода наименьших квадратов. Для оценки влияния длительно действующих факторов, формирующих криволинейную тенденцию в динамике заболеваемости, использовалось выравнивание динамического ряда по функциям параболы 2-го порядка (Microsoft® Office Excel 2003). Результаты и обсуждение Ярославская область располагается в северозападной части ЦФО. Территория области делится на 5 ландшафтных зон (рис. 1): лесополевая зона (западная часть области); лесная зона (север области); луголесополевая зона; пойменно-болотная зона; ополье (крайний юг области). На территории региона наиболее распространенными являются клещи рода Ixodes, в частности вида I. рersulcatus. Они встречаются во всех ландшафтноэкологических зонах, где располагаются активные природные очаги КЭ и наблюдаются ежегодные заражения людей [20]. Рис. 3. Удельный вес (в %) заражений (а) и заболеваний (б) КЭ в городах и муниципальных районах Ярославской области за 2004-2011 гг. (п = 165). В настоящей работе заболеваемость кЭ изучена за период 1992-2012 гг. В 1992 г. начался рост заболеваемости КЭ в регионе - увеличение в 3 раза по сравнению с 1991 г. [19] на фоне ее роста в целом по РФ. Абсолютное число заболеваний КЭ за весь период составило 477 случаев. Установлены колебания заболеваемости КЭ в отдельные годы от 0,58 до 3,25 на 100 тыс. населения. Наиболее интенсивный рост заболеваемости КЭ наблюдался в период с 2002 по 2007 г. с максимумом в 2007 г. (43 случая), когда впервые за изучаемый период заболеваемость КЭ в регионе превысила среднюю заболеваемость по РФ. В 2008 г. наблюдалось снижение заболеваемости - 1,44 на 100 тыс. населения, в 2009 г. вновь отмечался ее рост - 2,35 на 100 тыс. населения. В 2010 г. отмечен самый низкий показатель заболеваемости за последние 5 лет - 1,07 на 100 тыс. населения, затем вновь наблюдался рост заболеваемости, и в 2012 г. ее уровень снова превысил среднероссийский (рис. 2). Периодические подъемы и спады заболеваемости КЭ обусловлены прежде всего климатическими особенностями, которые способствуют или препятствуют интенсивному размножению клещей, регулируют время их активности. При наличии тенденции к снижению заболеваемости КЭ в России с 2000-х годов в Ярославской области таковой не наблюдается (см. рис. 2) - отмечается стабилизация заболеваемости, средний многолетний уровень составил 1,6 ± 0,32 случая на 100 тыс. населения. По сравнению с наблюдениями периода с 1947 г. по начало 1980-х годов [20, 21] отмечено снижение числа заболеваний КЭ в северных районах - Пошехонском и Даниловском. Растет число заболевших КЭ в Ярославле, Рыбинске и прилегающим к ним районах, а также в Некрасовском районе, удельный вес 32, 45 и 10% соответственно. Наибольшее количество заражений было в Рыбинском районе - 33%, в Некрасовском и Ярославском районах - 16 и 10%. Заражения КЭ отмечены также в городах Ярославль, Рыбинск (9 и 10%) (рис. 3, а). За изучаемый период случаи заражения не регистрировались в городах Переславль, Углич, Большесельский, в Переславском и Угличском районах. В Большесельском, Некоузском и Брейтовском районах случаи заражения были единичными. В период2004-2011 гг. посравнениюс 1992-2003 гг. [19] более чем в 3 раза снизился удельный вес заражений в лесу и более чем в 2,5 раза - у водоемов. В то же время в 3 раза выросла доля заразившихся КЭ на дачах, в 2,3 раза - в населенных пунктах и в 1,5 раза - на кладбищах. Однако в 2011-2012 гг заражений КЭ на кладбищах зарегистрировано не было, что связано с обработкой их весной акарици- дами. Около 81% заболевших в регионе составляют невакцинированные городские жители. Основной ландшафтной зоной, где регистрируются заражения КЭ, остается лесная зона, растет число заражений в пойменно-болотной зоне (см. рис. 1). Вероятными причинами активного формирования антропогенно-трансформированных и ан- тропургических очагов КЭ послужили нарушение сформировавшихся экосистем. Приходящее в упадок сельское хозяйство с начала 1990-х годов привело к зарастанию полей травами, кустарником и мелколесьем и их заселению синантропными грызунами Число случаев лихорадочная менингеальная менингоэнцефалитические полиомиелитические полирадикулоневритические* КЭ без уточнения клинической формы первичнохронические Абсолютное (п = 381) 237 62 39 14 11 17 1 Относитель- 62,2 ± 5,0 16,3 ± 3,8 10,2 ± 3,1 3,7 ± 1,9 2,9 ± 1,7 4,4 ± 2,1 0,3 Форма заболевания ное, % 13,9 ± 3,5** Примечание. *- наличие полирадикулоневритических форм, которые были выявлены при подтвержденном КЭ, может свидетельствовать о мик- стинфекции кЭ + ИКБ; **- в таблице представлен суммарный процент очаговых форм заболевания и клещами, которые способствуют формированию очагов кЭ на территориях, прилегающих к дачным поселкам, вблизи крупных городов, а затем и внутри городов. На активность эпидемического процесса также оказали существенное влияние социальные факторы: интенсивное строительство коттеджных поселков в пригородных районах, являющихся природными очагами клещевых трансмиссивных инфекций, “автомобилизация” населения, тяготение к дачному отдыху горожан. В возрастной структуре заболевших КЭ (1996- 2012) преобладали взрослые - 90% и более, доля детей (до 17 лет) составляла до 2000 г. около 10%, а по мере увеличения охвата детей специфической вакцинопрофилактикой снизилась до единичных случаев у непривитых. Клинические формы КЭ (1996-2012). В регионе преимущественно наблюдаются лихорадочные и ме- нингеальные формы КЭ (62,2 ± 5,0 и 16,3 ± 3,8%). Около 14 ± 3,5% составляют очаговые формы инфекции - менингоэнцефалитические и полиомиелитиче- ские (см. таблицу), при которых прогноз более серьезный. Хронические формы КЭ в регионе регистрируются примерно в 1-3% случаев от общего количества заболевших и протекают они чаще в виде синдрома кожевниковской эпилепсии или синдрома бокового амиотрофического склероза. В 2011 г. впервые за изучаемый период установлена первично-хроническая форма инфекции. обращает внимание значительный удельный вес случаев установки диагноза КЭ с неу- точненной клинической формой - 4,4%. Механизмы заражения КЭ. В регионе преобладает трансмиссивный механизм заражения КЭ (92,1%). Однако выявлен высокий удельный вес алиментарного пути заражения - 7,8% (37 случаев), что нехарактерно для иных регионов РФ. В 2007 г. наблюдалась крупная вспышка КЭ с алиментарным путем передачи в рыбинском районе области - 26 случаев КЭ. При эпидемиологическом расследовании вспышки установлено, что фактором передачи послужило некипяченое козье молоко из рыбинского района, поступившее в продажу из частных хозяйств [19-21]. Наблюдался значительный удельный вес тяжелых форм КЭ с летальными исходами (10,8%) при данном пути заражения КЭ в регионе, что, по данным литературы, отмечается редко. В одном случае (больной З., 27 лет, Любимский район), закончившимся летальным исходом, вероятен контактный механизм передачи. Умерший многократно растирал клещей руками, снимая с одежды, и отрицал факт их присасывания. Летальные случаи КЭ. За изучаемый период в Ярославской области зарегистрировано 19 летальных случаев (1992, 1998-1999, 2001-2003, 20082009 и 2012). Показатель летальности составил 4 ± 1,8%. В 2008 г. летальность достигла 15,8% (3 случая из 18 больных), что явилось самым высоким значением за весь период наблюдения за КЭ в регионе. Для сравнения, в высокоэндемичном по КЭ Восточно-Сибирском регионе летальность при КЭ на рубеже веков составляла около 2%, в республике Бурятия - 3,2% [22]. Все умершие от КЭ в 2008 г. (больные С., А., Б.) - жители Ярославля, мужчины, не привитые против КЭ, в возрасте 69 лет, 71 и 74 года соответственно. Заражение произошло на территории Ярославля (кладбище в Заволжском районе города), в Ярославском и Некрасовском районах. У б о л ь н о г о Б. отмечены множественные присасывания клещей. В 2009 г. также было 3 (9,7%) летальных случая . Заслуживают особого внимания 4 летальных случая КЭ (больные С., А., Б. в 2008 г. и больная К. в 2009 г.), которые произошли на фоне использования в лечебных целях противоклещевого иммуноглобулина. Его введение на фоне поражения ЦНС приводило к утяжелению течения заболевания с развитием отека мозга и смерти больных. Также важно отметить летальный исход у вышеупомянутого молодого больного З., 27 лет, и летальный случай при алиментарном заражении КЭ (больная Р., 63 года, Рыбинск, 2009 г.), которая самостоятельно готовила из козьего молока масло и сметану. Молекулярно-генетические исследования материала от больных и погибших пациентов показали, что все случаи заболевания КЭ были связаны с сибирским подтипом вируса либо с политиповы- ми штаммами (сибирский+дальневосточный подтипы ВКЭ) - больная С., очаговая форма КЭ, летальный исход; Больная К., стертая форма с выздоровлением (1992 г.). В 2001-2012 гг. от 10 из 12 умерших выделены штаммы и РНК сибирского подтипа ВКЭ (5 штаммов и 18 изолятов РНК) из различных участков головного и шейного отделов спинного мозга. В двух остальных случаях диагноз КЭ был подтвержден, однако малая концентрация РНК не позволила генотипировать вирус. Факторами, утяжеляющими течение инфекции, явились пожилой возраст заболевших, наличие сопутствующих заболеваний, множественные укусы клещей. Факт неоднократного утяжеления клинического течения КЭ при использовании специфического иммуноглобулина с лечебной целью ставит важную задачу дополнительного изучения тактики иммуно- глобулинотерапии у больных с тяжелыми очаговыми формами КЭ. На развитие патологического процесса и тяжесть его течения может влиять степень вирусо- форности клещей, присасывающихся к человеку. По данным исследований в ИФА концентрация антигена ВКЭ в клещах, снятых от людей разного возраста, впоследствии заболевших КЭ (май 2010 г.), превышала значение критической оптической плотности в 26,9-31 раз [19]. Для изучения корреляции между вирусной нагрузкой и тяжестью течения КЭ необходимо большее число наблюдений. Исследование штаммов сибирского подтипа показало, что наиболее инвазионными и нейровиру- лентными оказались штаммы «Аверичкин» и «Белозеров», изолированные из ткани мозга умерших от КЭ больных (2008) [19]. В Ярославской области за 2000-2012 гг. в 11,7% случаев заражения КЭ выявлена микстинфекция КЭ + ИКБ. Она была диагностирована также при летальном случае заболевания (Больная С., 1992 г.). При этом от больной был выделен политиповой штамм ВКЭ, что установлено при ретроспективном генотипировании [19, 20]. Малоизучены особенности клиники КЭ, вызванного политиповыми штаммами и микстинфекциями КЭ + ИКБ и др. В экспериментах на сирийских хомяках установлено, что при введении искусственной смеси штаммов дальневосточного и сибирского подтипов ВКЭ в зависимости от условий эксперимента может наблюдаться как утяжеление клиники микстинфекции, так и более легкое ее течение [19]. Основные методы профилактики КЭ в Ярославской области. В 2001-2010 гг. были привиты против КЭ 6,7% населения области, из них 45% дети, в 2011-2012 гг. привито около 8% населения, в то время как привитость детского населения, проживающего на высокоэндемичных территориях, достигла 68-83%. Контингент, подлежащий иммунизации против КЭ, - лица, проживающие на эндемичных по КЭ территориях Ярославской области и выезжающие в другие эндемичные регионы [23]. В первую очередь прививаются дети до 14 лет, выезжающие в летние оздоровительные учреждения, стационарные и палаточные лагеря, и взрослые, относящиеся к профессиональным группам риска. Для вакцинации использовались 4 сертифицированные в РФ вакцины. Вакцину «Энцевир» (Томск) не применяли с апреля 2010 г. - после случаев массовых аллергических реакций у детей. В 1 случае отмечено заболевание у вакцинированного - девочка, 4 года, привита троекратно по схеме вакциной ФСМЕ- Джуниор (Австрия). Перенесла лихорадочную форму заболевания с полным выздоровлением. В качестве экстренной профилактики КЭ применяется специфический противоклещевой иммуноглобулин (непривитым и не болевшим КЭ) в течение 3 сут от момента укуса клеща, на безвозмездной основе. Заключение Особенностями эпидемиологии КЭ за 1992-2012 гг. в Ярославской области явились отсутствие тенденции к снижению заболеваемости, снижение активности очагов КЭ в северных районах области (Пошехонский, Даниловский), высокая частота алиментарного механизма КЭ (7,8%), высокая летальность - около 4%, (при алиментарном механизме 10,8%), что может являться особенностью патоморфоза КЭ в регионе. Выявлены проявления эволюции КЭ: рост заболеваемости (90-е годы XX века), увеличение эпидемиологической значимости антропогенно трансформированных и антропургических очагов с основной локализацией в Ярославле, Рыбинске и прилегающих районах, высокий удельный вес заболевших среди не- вакцинированных горожан - около 81%. Для снижения заболеваемости КЭ и количества тяжелых форм заболевания необходимо расширение объема проводимых профилактических мер по борьбе с переносчиками КЭ, а также увеличение охвата вакцинацией населения эндемичных территорий региона.

About the authors

S. G Gerasimov

M.P. Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides of the Russian Academy of Medical Sciences

Email: gsg1984@mail.ru
27th km. of Kiev Highway, Leninsky District, Moscow Region, 142782

T. A Druzhinina

Department of the Federal Service on Customers ’ Rights Protection and Human Well-being Surveillance

Email: druzhinina_ta@76.rospotrebnadzor.ru
Yaroslavl, Russian Federation, 150003

L. S Karan

Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service on Customers’ Rights Protection and Human Well-being Surveillance

Moscow, Russian Federation, 111123

N. M Kolyasnikova

M.P. Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides of the Russian Academy of Medical Sciences

27th km. of Kiev Highway, Leninsky District, Moscow Region, 142782

N. S Baranova

Yaroslavl State Medical Academy

Yaroslavl, Russian Federation, 150000

L. S Levina

M.P. Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides of the Russian Academy of Medical Sciences

27th km. of Kiev Highway, Leninsky District, Moscow Region, 142782

G. V Malenko

M.P. Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides of the Russian Academy of Medical Sciences

27th km. of Kiev Highway, Leninsky District, Moscow Region, 142782

V. V Pogodina

M.P. Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides of the Russian Academy of Medical Sciences

27th km. of Kiev Highway, Leninsky District, Moscow Region, 142782

N. G Bochkova

M.P. Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides of the Russian Academy of Medical Sciences

27th km. of Kiev Highway, Leninsky District, Moscow Region, 142782

References

Supplementary files