Preventive and pharmacoeconomic efficacy of the use of herbal drug preparations in streptococcal infections in an organized military collectives

Full Text

Значительный ущерб здоровью военнослужащих по призыву учебных подразделений Сухопутных войск ВС РФ наносят острые болезни органов дыхания Для корреспонденции: Марьин Герман Геннадьевич, канд. мед. наук, доц. каф. эпидемиологии и доказательной медицины МПФ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, e-mail: ger-marin@yan-dex.ru - острые респираторные инфекции (ОРИ), острые тонзиллит, внебольничная пневмония и др., а также болезни кожи и подкожной клетчатки. В общей структуре первичной заболеваемости военнослужащих по призыву на долю этих инфекций приходится до 70-80% от всей заболеваемости [1]. Заболевания инфекциями кожи и подкожной клетчатки (пиодермии) занимают до 80% в структуре болезней кожи и 32 подкожной клетчатки, в 1-м периоде военной службы в ряде воинских подразделений ими заболевает около трети личного состава [2]. Только за 3 года (2006-2008) экономический ущерб от лечения пиодермий в госпиталях Московского военного округа (МВО) составил около 80 млн руб., в течение этого периода ежедневно около 100 военнослужащих не участвовали в повседневной деятельности округа в связи с заболеванием. Высокой заболеваемости способствует значительное снижение иммунорезистентности организма призывников [3]. Среди детей в настоящее время насчитывается до 30% иммунокомпрометиро-ванных, основная часть из которых в дальнейшем призывается в армию (на флот) и обусловливает основную долю воздушно-капельных инфекций, а также осложнений от них [4, 5]. Причинами слабости иммунной системы являются неблагоприятные экологические условия жизни населения, урбанизация, ослабление естественной иммунизации людей циркулирующими в среде микроорганизмами, частые случаи врожденной и приобретенной иммунологической недостаточности [6]. Это наиболее выражено в период адаптации к условиям военной службы и новым климатогеографическим условиям и сопровождается фактором изначальной иммунологической недостаточности. Одним из распространенных серьезных заболеваний, имеющих социально-экономическое значение и общественный резонанс, является внебольничная пневмония, уровень заболеваемости и летальность от которой увеличиваются на фоне роста случаев острых респираторных инфекций. Основными факторами риска развития пневмоний и ОРИ в войсках являются параметры, активизирующие передачу возбудителей среди военнослужащих: это «перемешивание» личного состава в период приема пополнения и скученность при размещении. Наряду с этим действуют факторы военной службы и быта, способствующие снижению общей резистентности организма: низкая температура воздуха в казармах в осенне-зимний период, переохлаждение на открытом воздухе, повышение заболеваемости ОРИ, стрессы, переутомления, недостаточность питания [7, 8]. Вместе с тем причиной значительной части болезней органов дыхания и кожи (45-50 и 15-20% соответственно) является стрептококковая инфекция (СИ). Анализ многолетней динамики заболеваемости СИ у военнослужащих всех категорий свидетельствует о незначительных колебаниях под влиянием стабильно действующих факторов - условий жизнедеятельности военнослужащих [9]. Ежегодно в России более 10 млн детей и лиц юношеского возраста переносят респираторную СИ, только в Москве общая совокупность случаев, этиологически связанных со стрептококком группы А (СГА), составляет величину около 1 млн. Многочисленные исследования показывают, что частота носительства СГА среди здорового насе ления составляет в среднем 15-20% и возрастает непосредственно вслед за формированием организованных коллективов, в том числе воинских. Выделение возбудителя СГА возможно на протяжении длительного периода времени (месяцы и годы). По изученным материалам сезонная динамика носи-тельства СГА совпадала с динамикой заболеваемости ангиной и скарлатиной и характеризовалась увеличением частоты выделения возбудителя в осенне-зимние и весенние месяцы. Наиболее эпидемиологически значимыми являются больные с явными и стертыми формами скарлатины и другими проявлениями респираторного стрептококкоза, диагностируемыми обычно как ангины, ОРЗ, фарингиты и др. [10, 11]. Ранее проведенные исследования в учебных подразделениях подтверждают ведущую этиологическую роль стрептококков в этиологии заболеваний верхних дыхательных путей военнослужащих: СГА выделены из зева у 37,7%, из мокроты - у 42,2% обследованных. Циркулирующие в учебных подразделениях штаммы патогенных стрептококков обусловливают не только развитие острых тонзиллитов и ОРИ, но и в значительной степени заболеваемость внебольничной пневмонией, пиодермией. Следует отметить, что подъемы заболеваемости пиодермией возникают через 1,5-2,0 мес после прибытия в часть молодого пополнения. Причины повышения заболеваемости в 1-й период службы типичны и связаны с характером учебно-боевой деятельности войск и его влиянием на организм новобранцев (микротравматизм, дезадаптация, снижение показателей общей резистентности). В условиях высокой скученности при размещении в казармах создаются предпосылки для формирования хронического очага стрептококкозов среди постоянного состава. Военнослужащие из числа молодого пополнения являются «горючим» материалом» для распространения СИ за счет активного вовлечения в эпидемический процесс, проявляющийся групповыми заболеваниями в зависимости от сезона года (в холодное время - ОРИ, острый тонзиллит и пневмония, в теплый период - болезни кожи и подкожной клетчатки) [12, 13]. Учитывая полиэтиологичность пневмонии, острого бронхита и ОРИ, отсутствие специфических средств их профилактики, а также важную роль пониженной резистентности организма в развитии острых болезней органов дыхания и пиодермии, целесообразно для профилактики этого нозологического комплекса применять стратегию, основанную на стимуляции неспецифической резистентности врожденного иммунитета иммунотропными средствами -неспецифическими средствами профилактики [14]. По мнению академика РАМН В.И. Покровского, вследствие существенного изменения структуры инфекционной патологии, характера и особенностей ее развития в современных условиях становит 33 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 6, 2013 ся очевидной необходимость приоритетного повышения защитных сил макрорганизма, что является одной из задач патогенетической терапии [15]. Современными исследованиями доказана высокая эффективность комплексов биологически активных веществ растений при лечении различных заболеваний. Им присущи важные лечебнопрофилактические свойства: они проявляют себя метаболическими корректорами, антиоксидантами, антигипоксантами, стресс-протекторами и при низкой токсичности оказывают мягкое регулирующее влияние на различные системы организма. Некоторые виды лекарственного растительного сырья обладают противовирусной (мелисса, тимьян; лист шалфея и др.), антибактериальной (мелисса, тимьян и др.), иммуномодулирующей (мелисса, лист шалфея), противогрибковой (трава лаванды) активностью [16, 17]. По классификации ВОЗ, фитотерапия является одной из составных частей традиционной медицины. Это метод лечения заболеваний с помощью лекарственных средств растительного происхождения, содержащих комплексы биологически активных веществ, максимально полно извлеченных из целого растения или отдельных его частей. Эффективен на ранних стадиях заболеваний, при вялотекущих и хронических болезнях, а также в периоды ремиссии и реабилитации. Опыт применения лекарственных растений с профилактической и лечебной целью в России имеет многовековую историю [18, 19]. В современной медицинской практике фитотерапия широко представлена в научной литературе [20-22]. По оценкам ВОЗ, около 80% жителей мира в рамках системы первичной медико-санитарной помощи пользуются главным образом традиционными лекарственными средствами природного происхождения [23]. Как общее, так и местное применение лекарственных средств растительного происхождения позволяет надежно восстановить функцию защитных барьеров верхних дыхательных путей и активизировать местный иммунитет. Так, использование метода фитотерапии у часто болеющих детей позволяет в течение года снизить заболеваемость с 8-9 до 1-2 заболеваний верхних дыхательных путей на ребенка в год [17]. На основе изложенных данных в Московском военном округе в течение ряда лет проводилось изучение средств повышения неспецифической резистентности организма военнослужащих 1-го периода службы. Проведена оценка иммунологической активности и профилактической эффективности применения растительного препарата «Кармолис капли» в воинских коллективах учебного типа с высоким уровнем заболеваемости ОРИ, внебольнич-ной пневмонией и пиодермиями. Материалы и методы Препарат «Кармолис капли» (Австрия) зареги стрирован в Российской Федерации и разрешен к применению. Он представляет собой комбинированное лекарственное средство растительного происхождения, в состав которого входят эфирные масла тимьяна, аниса, китайского коричника, гвоздики, лимона, лаванды, лаванды пряной, ментола, шалфея, мускатного ореха. Это средство обладает антибактериальным, бактерицидным, противовирусным, противовоспалительным, иммуномодулирующим, адаптогенным и антистрессовым действием. Изучение защитных свойств препарата проведено в 2008-2009 гг. в трех воинских коллективах МВО. В исследование были включены 1980 практически здоровых курсантов учебных подразделений в возрасте от 18 до 20 лет. Они составили основную и контрольную группы. Наблюдаемые коллективы были сформированы во второй половине декабря 2008 г., во второй половине июня 2009 г. из призывников, прибывших в основном из центральных областей европейской части России - Владимирской, Нижегородской, Тверской, Московской, Ивановской, Рязанской. Наблюдение проводилось в период с января по май и с июля по ноябрь 2009 г. Выдача препарата проводилась по схеме: в течение 4 нед в период сезонного подъема ОРИ (январь, июль 2009 г. - гарнизоны Н. и К.) препарат из расчета 0,5 мл на 1 человека добавлялся в горячий чай 2 раза в день, утром и вечером во время приема пищи. Репрезентативность и сопоставимость основной и контрольной групп были обеспечены отбором военнослужащих с использованием таблиц случайных чисел и однородностью контингента, идентичностью условий его размещения, питания и военного труда. Медицинское наблюдение за лицами обеих групп осуществлялось в течение всего периода исследования, в том числе и в период применения препарата. Учитывались все случаи заболеваний органов дыхания и пиодермий. Изучение иммунологической активности препарата «Кармолис капли» проводили у 25 курсантов в динамике: до начала применения (1-е обследование) и через 28-30 дней (2-е обследование) после его начала. Общую реактивность организма оценивали по универсальному индикатору - развернутой иммунограмме, включающей показатели клеточного и гуморального иммунитета. О состоянии клеточного иммунитета судили по абсолютному количеству лейкоцитов, относительному и абсолютному количеству лимфоцитов, относительному количеству субпопуляций Т-лимфоцитов, иммунорегуляторно-му индексу (URU - CD 4/8), количеству NK-Т- клеток (клеток-киллеров). Состояние гуморального иммунитета оценивали по относительному и абсолютному количеству В-лимфоцитов (табл. 1). Напряженность эпидемического процесса в группах наблюдения определяли с помощью показателя заболеваемости (I), рассчитываемому за период наблюдения (1 и 5 мес) на 1000 человек по формуле I = (А · 365 · 1000)/N ■ Т, 34 Таблица 1 Профилактическая эффективность препарата «Кармолис капли» при применении его в гарнизоне Н. в январе-мае 2009 г. Заболевание Заболеваемость, %о ИЭ, абс. Е,% Уровень значимости, р основная(n =195) контрольная(n = 201) ОРИ 35,9+4,9 119,4+4,4 3,3 58,3 < 0,05 Внебольничная пневмония 15,3+5,0 34,8+4,8 2,3 57,1 < 0,05 Острый бронхит 10,3+5,0 14,9+4,9 1,4 33,3 - Острый тонзиллит 5,1+2,1 34,8+4,8 6,8 85,7 < 0,05 Пиодермия 5,1+2,1 14,9+4,9 2,9 66,6 <0,05 где А - число заболеваний; N - численность группы наблюдения; Т - длительность анализируемого периода. Профилактическую эффективность препарата оценивали путем сопоставления заболеваемости ОРИ, внебольничной пневмонией и пиодермией в основной и контрольной группах в течение 5 мес наблюдения. Определяли индекс и коэффициент эффективности (соответственно ИЭ и Е) по следующим формулам [24]: ИЭ = р/р^ Е = 100(р - р2)/рр где ИЭ - индекс эффективности, абс. число; Е -коэффициент эффективности, %; р1 - показатель заболеваемости в контрольной группе; р2 - показатель заболеваемости в опытной группе. Экономическая целесообразность неспецифической иммунопрофилактики препаратом «Кармолис капли» определяли по данным сравнения величины ущерба манифестных случаев заболеваний в основной и контрольной группах (табл. 2), которую рассчитывали по формуле [25]: U = ХЭТА^ср., где U - предотвращенный экономический ущерб от заболеваний; ТЭТА - средняя взвешенная «стоимость» одного случая заболевания; ^р. - число предотвращенных случаев заболевания. Средняя взвешенная «стоимость» случая инфекционного заболевания (ТЭТА) рассчитывается по единой, принятой ВОЗ и прошедшей длительную апробацию методике определения «стандартных» величин экономического ущерба на 1 случай. Для московского региона стоимость 1 случая заболевания на 1 января 2009 г. составила: ОРИ - 6,84 тыс. руб.; острого бронхита - 7,9 тыс. руб.; внебольничной пневмонии - 20,4 тыс. руб.; острого тонзиллита - 10,8 тыс. руб.; пиодермии - 14,3 тыс. руб. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке общепринятыми методами с определением средних величин, их доверительных интервалов и средних ошибок. Использовали пакет программ Statistica 6.1 («StatSoft Inc.», США). Достоверность различий показателей определяли по t-критерию Стьюдента, при этом достоверными считали различия при р < 0,05. Результаты и обсуждение Изученные показатели заболеваемости лиц, получавших препарат «Кармолис капли», в трех воинских коллективах гарнизонов Н. и К. за анализируемый период (январь-май и июль-ноябрь 2009 г.) представлены в табл. 3-5. Сопоставление результатов по наблюдаемым группам показало достоверное снижение заболеваемости в опытных группах, которое составило на 1000 человек: по ОРИ 2-3,3, по внебольничной пневмонии 2,3-3,0, по острому бронхиту 1,3—1,4, по острому тонзиллиту 1,8-2,9 раза. Результаты исследования показателя NK-Т в Таблица 2 Профилактическая эффективность препарата «Кармолис капли» при применении его в гарнизоне К. в январе-мае 2009 г. Заболеваемость, %о ИЭ, абс. Уровень значимости, р Заболевание основная (n = 438) контрольная (n = 441) Е,% ОРИ 98,1+2,1 195,0+1,8 2,0 50,0 < 0,05 Внебольничная пневмония 6,8+2,3 15,8+2,2 2,3 57,1 < 0,05 Острый бронхит 27,4+2,2 36,3+2,2 1,3 25,0 - Острый тонзиллит 11,4+2,3 36,3+2,2 3,2 68,7 < 0,05 Пиодермия 38,8+2,2 72,6+2,1 1,8 46,8 < 0,05 Т аблица 3 Профилактическая эффективность препарата «Кармолис капли» при применении его в гарнизоне К. в июле-ноябре 2009 г. Заболеваемость, %о ИЭ, абс. Уровень значимости, р Заболевание основная (n = 1347) контрольная (n = 1357) Е,% ОРИ 68,2+0,6 139,3+0,6 2,0 51,3 < 0,05 Внебольничная пневмония 2,2+0,74 6,6+0,7 3,0 66,6 < 0,05 Острый бронхит 23,0+0,72 31,7+0,71 1,4 27,9 - Острый тонзиллит 8,9+0,73 58,9+0,7 6,6 85,0 < 0,05 Пиодермия 5,1+0,73 14,7+0,7 2,8 65,0 < 0,05 35 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 6, 2013 Таблица 4 Динамика (в%) основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови в наблюдаемых группах у военнослужащих (M±m) Показатель Основная группа (n = 25) Контрольная группа (n = 25) Уровень достоверности различий, р до применения препарата после применения препарата 1-е исследование 2-е исследование Лейкоциты, · 109 5,6±0,2 6,5±0,3 6,3±0,3 6,1±0,3 < 0,05 CD3+,% 69,0±0,6 68,0±0,6 71,0±0,7 72,0±0,8 - CD4,% 41,0±0,6 37,3±0,6 40,5±0,8 32,0±0,8* < 0,05 CD8,% 25,6±0,5 27,9±0,5 26,0±0,9 37,5±1,0* < 0,05 ИРИ (CD4/CD8) 1,6 1,3* 1,5 0,9* < 0,05 CD19,% 12,8±0,3 13,1±0,3 12,3±0,4 10,9±0,4 - CD3 DR,% 2,3±0,1 4,9±0,1* 3,2±0,2 2,8±0,2 < 0,05 CD 16,% 13,9±0,7 16,1±0,6 14,2±0,7 16,3±0,7 < 0,05 NK-T,% 3,5±0,2 4,2±0,2 4,1±0,4 7,9±0,5* < 0,05 Примечание. * - статистически достоверные различия между исследуемыми группами (t > 2, p < 0,05). Таблица 5 Экономический ущерб от болезней органов дыхания и пиодермий в основной и контрольной группах Заболевание Число случаев заболеваний в основной группе Суммарный ущерб от заболеваний в основной группе, тыс. руб. Число случаев заболеваний среди не получавших препарат Суммарный ущерб от заболеваний в контрольной группе, тыс. руб. Ущерб, предотвращенный иммунопрофилактикой, тыс. руб. ОРИ Внебольничная пневмония Острый бронхит Острый тонзиллит Пиодермия 142 9 74 29 25 971,28 183.6 584.6 313,2 357,5 299 25 102 176 55 2045,16 510,0 805.8 1900.8 786,5 1073,88 326,4 221,2 1587,6 429,0 В целом по нозологиям ... 279 2410,18 657 6048,26 3638,08 сыворотке крови установлено, что при 2-м обследовании различие в показателях опытной (4,2±0,2) и контрольной (7,9±0,5) групп составило 1,8 раза. В опытной группе показатель естественных клеток киллеров NK-Т увеличился на 16,7% (с 3,5±0,2 до 4,2±0,2), а в группе без применения препарата - в 1,9 раза (4,1±0,4 до 7,9±0,5), превысив нормативный показатель, что подтверждает свойство препарата «Кармолис капли» корригировать активность естественных киллеров в пределах нормы (табл. 1). В комплексной оценке влияния препарата «Кар-молис капли» на иммунный статус военнослужащих определяли содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций. Наблюдения в динамике показали, что в течение медленной фазы (28—30 сут) у лиц, получавших препарат, проявляется его иммунорегу-ляторное действие, восстанавливаются нарушенные показатели клеточного и гуморального иммунитета, наблюдается восстановление иммунорегуляторного индекса, отмечается увеличение продукции специфических антител. Исследование показателя СD4/СD8 выявило его снижение на 18,8% (с 1,6 до 1,3), а в контрольной -на 40,0%, с 1,5 до 0,9, т. е. ниже нормы (1,2-2,5). При этом показатель СD4 в основной группе снизился на 3,7% (с 41,0+0,6 до 37,3+0,6%), а в контрольной - на 8,5% (с 40,5+0,8 до 32,0+0,8%), т. е. до показателей ниже нормы (35-65%). В основной группе показатель СD8 увеличился на 2,3% (с 25,6+0,5 до 27,9+0,5%), а в контрольной группе - на 11,5% (с 26,0+0,9 до 37,5+1,0%), превышая нормативный показатель (12-30%). Полученные результаты подтверждают иммунокорригирующее свойство препарата «Кармолис капли», способность стимулировать и повышать иммунитет до его уровня в здоровом организме. Расчеты показали, что проведенная неспецифическая иммунопрофилактика 1980 человек позволила предотвратить потерю 3638,08 тыс. руб. Экономическая эффективность (на 1 затраченный рубль) составила 4,5 руб. (см. табл. 2). Таким образом, результаты проведенных исследований демонстрируют профилактическую эффективность препарата «Кармолис капли» в отношении ОРИ, внебольничной пневмонии, острого бронхита, острого тонзиллита и пиодермии. Установлена хорошая переносимость препарата, он не дает побочных эффектов и не вызывает аллергических реакций. Препарат «Кармолис капли» обладает иммуно-регуляторными свойствами, что позволяет при его 36 применении восстанавливать нарушенные показатели клеточного и гуморального иммунитета. Проведение неспецифической иммунопрофилактики болезней органов дыхания и кожи у военнослужащих позволило предотвратить существенный экономический ущерб. Вследствие полиэтиологичности возбудителей ОРИ, пневмонии и пиодермии для профилактики этих заболеваний необходимо назначение неспецифических средств с иммуномодулирующим эффектом. Требуется дальнейшее изучение вопросов коррекции иммунного статуса военнослужащих с целью снижения уровня заболеваемости стрептококковой инфекцией, актуальной для воинских коллективов.

About the authors

G. G Marin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: ger-marin@yan-dex.ru

V. G Akimkin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; Scientific Research Institute ofDisinfectology of The Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare; “Central Research Institute of Epidemiology” of The Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare

Email: vgakimkin@yandex.ru

T. A. Salmina

City Clinical Hospital № 67 named after L. A. Vorokhobov

V. A Sukhova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: anjelikav@rambler.ru

References

Supplementary files