Профилактическая и фармакоэ-кономическая эффективность применения лекарственных растительных средств при стрептококковых инфекциях в организованных воинских коллективах

Полный текст

Значительный ущерб здоровью военнослужащих по призыву учебных подразделений Сухопутных войск ВС РФ наносят острые болезни органов дыхания Для корреспонденции: Марьин Герман Геннадьевич, канд. мед. наук, доц. каф. эпидемиологии и доказательной медицины МПФ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, e-mail: ger-marin@yan-dex.ru - острые респираторные инфекции (ОРИ), острые тонзиллит, внебольничная пневмония и др., а также болезни кожи и подкожной клетчатки. В общей структуре первичной заболеваемости военнослужащих по призыву на долю этих инфекций приходится до 70-80% от всей заболеваемости [1]. Заболевания инфекциями кожи и подкожной клетчатки (пиодермии) занимают до 80% в структуре болезней кожи и 32 подкожной клетчатки, в 1-м периоде военной службы в ряде воинских подразделений ими заболевает около трети личного состава [2]. Только за 3 года (2006-2008) экономический ущерб от лечения пиодермий в госпиталях Московского военного округа (МВО) составил около 80 млн руб., в течение этого периода ежедневно около 100 военнослужащих не участвовали в повседневной деятельности округа в связи с заболеванием. Высокой заболеваемости способствует значительное снижение иммунорезистентности организма призывников [3]. Среди детей в настоящее время насчитывается до 30% иммунокомпрометиро-ванных, основная часть из которых в дальнейшем призывается в армию (на флот) и обусловливает основную долю воздушно-капельных инфекций, а также осложнений от них [4, 5]. Причинами слабости иммунной системы являются неблагоприятные экологические условия жизни населения, урбанизация, ослабление естественной иммунизации людей циркулирующими в среде микроорганизмами, частые случаи врожденной и приобретенной иммунологической недостаточности [6]. Это наиболее выражено в период адаптации к условиям военной службы и новым климатогеографическим условиям и сопровождается фактором изначальной иммунологической недостаточности. Одним из распространенных серьезных заболеваний, имеющих социально-экономическое значение и общественный резонанс, является внебольничная пневмония, уровень заболеваемости и летальность от которой увеличиваются на фоне роста случаев острых респираторных инфекций. Основными факторами риска развития пневмоний и ОРИ в войсках являются параметры, активизирующие передачу возбудителей среди военнослужащих: это «перемешивание» личного состава в период приема пополнения и скученность при размещении. Наряду с этим действуют факторы военной службы и быта, способствующие снижению общей резистентности организма: низкая температура воздуха в казармах в осенне-зимний период, переохлаждение на открытом воздухе, повышение заболеваемости ОРИ, стрессы, переутомления, недостаточность питания [7, 8]. Вместе с тем причиной значительной части болезней органов дыхания и кожи (45-50 и 15-20% соответственно) является стрептококковая инфекция (СИ). Анализ многолетней динамики заболеваемости СИ у военнослужащих всех категорий свидетельствует о незначительных колебаниях под влиянием стабильно действующих факторов - условий жизнедеятельности военнослужащих [9]. Ежегодно в России более 10 млн детей и лиц юношеского возраста переносят респираторную СИ, только в Москве общая совокупность случаев, этиологически связанных со стрептококком группы А (СГА), составляет величину около 1 млн. Многочисленные исследования показывают, что частота носительства СГА среди здорового насе ления составляет в среднем 15-20% и возрастает непосредственно вслед за формированием организованных коллективов, в том числе воинских. Выделение возбудителя СГА возможно на протяжении длительного периода времени (месяцы и годы). По изученным материалам сезонная динамика носи-тельства СГА совпадала с динамикой заболеваемости ангиной и скарлатиной и характеризовалась увеличением частоты выделения возбудителя в осенне-зимние и весенние месяцы. Наиболее эпидемиологически значимыми являются больные с явными и стертыми формами скарлатины и другими проявлениями респираторного стрептококкоза, диагностируемыми обычно как ангины, ОРЗ, фарингиты и др. [10, 11]. Ранее проведенные исследования в учебных подразделениях подтверждают ведущую этиологическую роль стрептококков в этиологии заболеваний верхних дыхательных путей военнослужащих: СГА выделены из зева у 37,7%, из мокроты - у 42,2% обследованных. Циркулирующие в учебных подразделениях штаммы патогенных стрептококков обусловливают не только развитие острых тонзиллитов и ОРИ, но и в значительной степени заболеваемость внебольничной пневмонией, пиодермией. Следует отметить, что подъемы заболеваемости пиодермией возникают через 1,5-2,0 мес после прибытия в часть молодого пополнения. Причины повышения заболеваемости в 1-й период службы типичны и связаны с характером учебно-боевой деятельности войск и его влиянием на организм новобранцев (микротравматизм, дезадаптация, снижение показателей общей резистентности). В условиях высокой скученности при размещении в казармах создаются предпосылки для формирования хронического очага стрептококкозов среди постоянного состава. Военнослужащие из числа молодого пополнения являются «горючим» материалом» для распространения СИ за счет активного вовлечения в эпидемический процесс, проявляющийся групповыми заболеваниями в зависимости от сезона года (в холодное время - ОРИ, острый тонзиллит и пневмония, в теплый период - болезни кожи и подкожной клетчатки) [12, 13]. Учитывая полиэтиологичность пневмонии, острого бронхита и ОРИ, отсутствие специфических средств их профилактики, а также важную роль пониженной резистентности организма в развитии острых болезней органов дыхания и пиодермии, целесообразно для профилактики этого нозологического комплекса применять стратегию, основанную на стимуляции неспецифической резистентности врожденного иммунитета иммунотропными средствами -неспецифическими средствами профилактики [14]. По мнению академика РАМН В.И. Покровского, вследствие существенного изменения структуры инфекционной патологии, характера и особенностей ее развития в современных условиях становит 33 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 6, 2013 ся очевидной необходимость приоритетного повышения защитных сил макрорганизма, что является одной из задач патогенетической терапии [15]. Современными исследованиями доказана высокая эффективность комплексов биологически активных веществ растений при лечении различных заболеваний. Им присущи важные лечебнопрофилактические свойства: они проявляют себя метаболическими корректорами, антиоксидантами, антигипоксантами, стресс-протекторами и при низкой токсичности оказывают мягкое регулирующее влияние на различные системы организма. Некоторые виды лекарственного растительного сырья обладают противовирусной (мелисса, тимьян; лист шалфея и др.), антибактериальной (мелисса, тимьян и др.), иммуномодулирующей (мелисса, лист шалфея), противогрибковой (трава лаванды) активностью [16, 17]. По классификации ВОЗ, фитотерапия является одной из составных частей традиционной медицины. Это метод лечения заболеваний с помощью лекарственных средств растительного происхождения, содержащих комплексы биологически активных веществ, максимально полно извлеченных из целого растения или отдельных его частей. Эффективен на ранних стадиях заболеваний, при вялотекущих и хронических болезнях, а также в периоды ремиссии и реабилитации. Опыт применения лекарственных растений с профилактической и лечебной целью в России имеет многовековую историю [18, 19]. В современной медицинской практике фитотерапия широко представлена в научной литературе [20-22]. По оценкам ВОЗ, около 80% жителей мира в рамках системы первичной медико-санитарной помощи пользуются главным образом традиционными лекарственными средствами природного происхождения [23]. Как общее, так и местное применение лекарственных средств растительного происхождения позволяет надежно восстановить функцию защитных барьеров верхних дыхательных путей и активизировать местный иммунитет. Так, использование метода фитотерапии у часто болеющих детей позволяет в течение года снизить заболеваемость с 8-9 до 1-2 заболеваний верхних дыхательных путей на ребенка в год [17]. На основе изложенных данных в Московском военном округе в течение ряда лет проводилось изучение средств повышения неспецифической резистентности организма военнослужащих 1-го периода службы. Проведена оценка иммунологической активности и профилактической эффективности применения растительного препарата «Кармолис капли» в воинских коллективах учебного типа с высоким уровнем заболеваемости ОРИ, внебольнич-ной пневмонией и пиодермиями. Материалы и методы Препарат «Кармолис капли» (Австрия) зареги стрирован в Российской Федерации и разрешен к применению. Он представляет собой комбинированное лекарственное средство растительного происхождения, в состав которого входят эфирные масла тимьяна, аниса, китайского коричника, гвоздики, лимона, лаванды, лаванды пряной, ментола, шалфея, мускатного ореха. Это средство обладает антибактериальным, бактерицидным, противовирусным, противовоспалительным, иммуномодулирующим, адаптогенным и антистрессовым действием. Изучение защитных свойств препарата проведено в 2008-2009 гг. в трех воинских коллективах МВО. В исследование были включены 1980 практически здоровых курсантов учебных подразделений в возрасте от 18 до 20 лет. Они составили основную и контрольную группы. Наблюдаемые коллективы были сформированы во второй половине декабря 2008 г., во второй половине июня 2009 г. из призывников, прибывших в основном из центральных областей европейской части России - Владимирской, Нижегородской, Тверской, Московской, Ивановской, Рязанской. Наблюдение проводилось в период с января по май и с июля по ноябрь 2009 г. Выдача препарата проводилась по схеме: в течение 4 нед в период сезонного подъема ОРИ (январь, июль 2009 г. - гарнизоны Н. и К.) препарат из расчета 0,5 мл на 1 человека добавлялся в горячий чай 2 раза в день, утром и вечером во время приема пищи. Репрезентативность и сопоставимость основной и контрольной групп были обеспечены отбором военнослужащих с использованием таблиц случайных чисел и однородностью контингента, идентичностью условий его размещения, питания и военного труда. Медицинское наблюдение за лицами обеих групп осуществлялось в течение всего периода исследования, в том числе и в период применения препарата. Учитывались все случаи заболеваний органов дыхания и пиодермий. Изучение иммунологической активности препарата «Кармолис капли» проводили у 25 курсантов в динамике: до начала применения (1-е обследование) и через 28-30 дней (2-е обследование) после его начала. Общую реактивность организма оценивали по универсальному индикатору - развернутой иммунограмме, включающей показатели клеточного и гуморального иммунитета. О состоянии клеточного иммунитета судили по абсолютному количеству лейкоцитов, относительному и абсолютному количеству лимфоцитов, относительному количеству субпопуляций Т-лимфоцитов, иммунорегуляторно-му индексу (URU - CD 4/8), количеству NK-Т- клеток (клеток-киллеров). Состояние гуморального иммунитета оценивали по относительному и абсолютному количеству В-лимфоцитов (табл. 1). Напряженность эпидемического процесса в группах наблюдения определяли с помощью показателя заболеваемости (I), рассчитываемому за период наблюдения (1 и 5 мес) на 1000 человек по формуле I = (А · 365 · 1000)/N ■ Т, 34 Таблица 1 Профилактическая эффективность препарата «Кармолис капли» при применении его в гарнизоне Н. в январе-мае 2009 г. Заболевание Заболеваемость, %о ИЭ, абс. Е,% Уровень значимости, р основная(n =195) контрольная(n = 201) ОРИ 35,9+4,9 119,4+4,4 3,3 58,3 < 0,05 Внебольничная пневмония 15,3+5,0 34,8+4,8 2,3 57,1 < 0,05 Острый бронхит 10,3+5,0 14,9+4,9 1,4 33,3 - Острый тонзиллит 5,1+2,1 34,8+4,8 6,8 85,7 < 0,05 Пиодермия 5,1+2,1 14,9+4,9 2,9 66,6 <0,05 где А - число заболеваний; N - численность группы наблюдения; Т - длительность анализируемого периода. Профилактическую эффективность препарата оценивали путем сопоставления заболеваемости ОРИ, внебольничной пневмонией и пиодермией в основной и контрольной группах в течение 5 мес наблюдения. Определяли индекс и коэффициент эффективности (соответственно ИЭ и Е) по следующим формулам [24]: ИЭ = р/р^ Е = 100(р - р2)/рр где ИЭ - индекс эффективности, абс. число; Е -коэффициент эффективности, %; р1 - показатель заболеваемости в контрольной группе; р2 - показатель заболеваемости в опытной группе. Экономическая целесообразность неспецифической иммунопрофилактики препаратом «Кармолис капли» определяли по данным сравнения величины ущерба манифестных случаев заболеваний в основной и контрольной группах (табл. 2), которую рассчитывали по формуле [25]: U = ХЭТА^ср., где U - предотвращенный экономический ущерб от заболеваний; ТЭТА - средняя взвешенная «стоимость» одного случая заболевания; ^р. - число предотвращенных случаев заболевания. Средняя взвешенная «стоимость» случая инфекционного заболевания (ТЭТА) рассчитывается по единой, принятой ВОЗ и прошедшей длительную апробацию методике определения «стандартных» величин экономического ущерба на 1 случай. Для московского региона стоимость 1 случая заболевания на 1 января 2009 г. составила: ОРИ - 6,84 тыс. руб.; острого бронхита - 7,9 тыс. руб.; внебольничной пневмонии - 20,4 тыс. руб.; острого тонзиллита - 10,8 тыс. руб.; пиодермии - 14,3 тыс. руб. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке общепринятыми методами с определением средних величин, их доверительных интервалов и средних ошибок. Использовали пакет программ Statistica 6.1 («StatSoft Inc.», США). Достоверность различий показателей определяли по t-критерию Стьюдента, при этом достоверными считали различия при р < 0,05. Результаты и обсуждение Изученные показатели заболеваемости лиц, получавших препарат «Кармолис капли», в трех воинских коллективах гарнизонов Н. и К. за анализируемый период (январь-май и июль-ноябрь 2009 г.) представлены в табл. 3-5. Сопоставление результатов по наблюдаемым группам показало достоверное снижение заболеваемости в опытных группах, которое составило на 1000 человек: по ОРИ 2-3,3, по внебольничной пневмонии 2,3-3,0, по острому бронхиту 1,3—1,4, по острому тонзиллиту 1,8-2,9 раза. Результаты исследования показателя NK-Т в Таблица 2 Профилактическая эффективность препарата «Кармолис капли» при применении его в гарнизоне К. в январе-мае 2009 г. Заболеваемость, %о ИЭ, абс. Уровень значимости, р Заболевание основная (n = 438) контрольная (n = 441) Е,% ОРИ 98,1+2,1 195,0+1,8 2,0 50,0 < 0,05 Внебольничная пневмония 6,8+2,3 15,8+2,2 2,3 57,1 < 0,05 Острый бронхит 27,4+2,2 36,3+2,2 1,3 25,0 - Острый тонзиллит 11,4+2,3 36,3+2,2 3,2 68,7 < 0,05 Пиодермия 38,8+2,2 72,6+2,1 1,8 46,8 < 0,05 Т аблица 3 Профилактическая эффективность препарата «Кармолис капли» при применении его в гарнизоне К. в июле-ноябре 2009 г. Заболеваемость, %о ИЭ, абс. Уровень значимости, р Заболевание основная (n = 1347) контрольная (n = 1357) Е,% ОРИ 68,2+0,6 139,3+0,6 2,0 51,3 < 0,05 Внебольничная пневмония 2,2+0,74 6,6+0,7 3,0 66,6 < 0,05 Острый бронхит 23,0+0,72 31,7+0,71 1,4 27,9 - Острый тонзиллит 8,9+0,73 58,9+0,7 6,6 85,0 < 0,05 Пиодермия 5,1+0,73 14,7+0,7 2,8 65,0 < 0,05 35 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 6, 2013 Таблица 4 Динамика (в%) основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови в наблюдаемых группах у военнослужащих (M±m) Показатель Основная группа (n = 25) Контрольная группа (n = 25) Уровень достоверности различий, р до применения препарата после применения препарата 1-е исследование 2-е исследование Лейкоциты, · 109 5,6±0,2 6,5±0,3 6,3±0,3 6,1±0,3 < 0,05 CD3+,% 69,0±0,6 68,0±0,6 71,0±0,7 72,0±0,8 - CD4,% 41,0±0,6 37,3±0,6 40,5±0,8 32,0±0,8* < 0,05 CD8,% 25,6±0,5 27,9±0,5 26,0±0,9 37,5±1,0* < 0,05 ИРИ (CD4/CD8) 1,6 1,3* 1,5 0,9* < 0,05 CD19,% 12,8±0,3 13,1±0,3 12,3±0,4 10,9±0,4 - CD3 DR,% 2,3±0,1 4,9±0,1* 3,2±0,2 2,8±0,2 < 0,05 CD 16,% 13,9±0,7 16,1±0,6 14,2±0,7 16,3±0,7 < 0,05 NK-T,% 3,5±0,2 4,2±0,2 4,1±0,4 7,9±0,5* < 0,05 Примечание. * - статистически достоверные различия между исследуемыми группами (t > 2, p < 0,05). Таблица 5 Экономический ущерб от болезней органов дыхания и пиодермий в основной и контрольной группах Заболевание Число случаев заболеваний в основной группе Суммарный ущерб от заболеваний в основной группе, тыс. руб. Число случаев заболеваний среди не получавших препарат Суммарный ущерб от заболеваний в контрольной группе, тыс. руб. Ущерб, предотвращенный иммунопрофилактикой, тыс. руб. ОРИ Внебольничная пневмония Острый бронхит Острый тонзиллит Пиодермия 142 9 74 29 25 971,28 183.6 584.6 313,2 357,5 299 25 102 176 55 2045,16 510,0 805.8 1900.8 786,5 1073,88 326,4 221,2 1587,6 429,0 В целом по нозологиям ... 279 2410,18 657 6048,26 3638,08 сыворотке крови установлено, что при 2-м обследовании различие в показателях опытной (4,2±0,2) и контрольной (7,9±0,5) групп составило 1,8 раза. В опытной группе показатель естественных клеток киллеров NK-Т увеличился на 16,7% (с 3,5±0,2 до 4,2±0,2), а в группе без применения препарата - в 1,9 раза (4,1±0,4 до 7,9±0,5), превысив нормативный показатель, что подтверждает свойство препарата «Кармолис капли» корригировать активность естественных киллеров в пределах нормы (табл. 1). В комплексной оценке влияния препарата «Кар-молис капли» на иммунный статус военнослужащих определяли содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций. Наблюдения в динамике показали, что в течение медленной фазы (28—30 сут) у лиц, получавших препарат, проявляется его иммунорегу-ляторное действие, восстанавливаются нарушенные показатели клеточного и гуморального иммунитета, наблюдается восстановление иммунорегуляторного индекса, отмечается увеличение продукции специфических антител. Исследование показателя СD4/СD8 выявило его снижение на 18,8% (с 1,6 до 1,3), а в контрольной -на 40,0%, с 1,5 до 0,9, т. е. ниже нормы (1,2-2,5). При этом показатель СD4 в основной группе снизился на 3,7% (с 41,0+0,6 до 37,3+0,6%), а в контрольной - на 8,5% (с 40,5+0,8 до 32,0+0,8%), т. е. до показателей ниже нормы (35-65%). В основной группе показатель СD8 увеличился на 2,3% (с 25,6+0,5 до 27,9+0,5%), а в контрольной группе - на 11,5% (с 26,0+0,9 до 37,5+1,0%), превышая нормативный показатель (12-30%). Полученные результаты подтверждают иммунокорригирующее свойство препарата «Кармолис капли», способность стимулировать и повышать иммунитет до его уровня в здоровом организме. Расчеты показали, что проведенная неспецифическая иммунопрофилактика 1980 человек позволила предотвратить потерю 3638,08 тыс. руб. Экономическая эффективность (на 1 затраченный рубль) составила 4,5 руб. (см. табл. 2). Таким образом, результаты проведенных исследований демонстрируют профилактическую эффективность препарата «Кармолис капли» в отношении ОРИ, внебольничной пневмонии, острого бронхита, острого тонзиллита и пиодермии. Установлена хорошая переносимость препарата, он не дает побочных эффектов и не вызывает аллергических реакций. Препарат «Кармолис капли» обладает иммуно-регуляторными свойствами, что позволяет при его 36 применении восстанавливать нарушенные показатели клеточного и гуморального иммунитета. Проведение неспецифической иммунопрофилактики болезней органов дыхания и кожи у военнослужащих позволило предотвратить существенный экономический ущерб. Вследствие полиэтиологичности возбудителей ОРИ, пневмонии и пиодермии для профилактики этих заболеваний необходимо назначение неспецифических средств с иммуномодулирующим эффектом. Требуется дальнейшее изучение вопросов коррекции иммунного статуса военнослужащих с целью снижения уровня заболеваемости стрептококковой инфекцией, актуальной для воинских коллективов.

Об авторах

Герман Геннадьевич Марьин

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Email: ger-marin@yan-dex.ru
канд. мед. наук, доц. каф. эпидемиологии и доказательной медицины МПФ

Василий Геннадьевич Акимкин

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; ФБУН «НИИ дезинфектологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Email: vgakimkin@yandex.ru
доктор мед. наук, проф., зав. каф. дезинфектологии МПФ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, зам. дир. ФБУН НИИ дезинфектологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Татьяна Анатольевна Салмина

Городская клиническая больница № 67 им. Л.А. Ворохобова Департамента здравоохранения Москвы

врач-эпидемиолог

Валерия Анатольевна Сухова

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Email: anjelikav@rambler.ru
ординатор каф. эпидемиологии и доказательной медицины

Список литературы

Дополнительные файлы