THE SUCCESSFUL EXPERIENCE OF ANTIVIRAL THERAPY FOR HEPATITIS C IN PATIENTS WITH HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD

Full Text

В настоящее время около 200 млн человек в мире больны вирусным гепатитом С (ВГС). Отсутствие специфической вакцины, высокий риск развития Для корреспонденции: Полуэктова Виктория Борисовна, канд. мед. наук, доцент каф. инфекционных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, e-mail: infection_mma@mail.ru хронического гепатита (до 60-80%) с исходом в цирроз и возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы - ГЦК (риск развития которой у пациентов с хроническим ВГС (ХВГС) в 25 раз выше, чем у здоровых лиц и составляет 2-7% в год от общего количества больных) все чаще вызывают необходимость трансплантации печени вследствие прогрессирова 57 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 5, 2012 ния гепатита C [1-3]. В последнее время наблюдается увеличение числа пациентов с ХВГС в старших возрастных группах. Это может быть обусловлено увеличением возможностей парентерального заражения ВГС в связи необходимостью стоматологических, экстренных терапевтических, кардиологических, хирургических вмешательств, возрастающих в связи с возрастными особенностями данной группы лиц. Принято считать, что прогрессированию заболевания и формированию ГЦК способствуют следующие факторы риска: длительность течения ХВГС, возраст больного, мужской пол, употребление спирта более 60 г ежедневно, коинфекция другими гепатотропны-ми вирусами [2, 4-7]. Учитывая все перечисленное, а также принимая во внимание, что как правило отсутствует возможность установить давность заражения, каждый пациент с впервые выявленными анти-ИСУ требует комплексного и полноценного обследования для выбора тактики ведения и лечения. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение. Пациент К., 1950 г. рождения. При плановом лечении в неврологическом стационаре по месту жительства в марте 2011 г. впервые были выявлены анти-НСУ В анамнезе из оперативных вмешательств : аппендэктомия в 1991 г., геморрагический инсульт в 2005 г., потребовавший множественных парентеральных инвазивных процедур; в 2006 г. повторно острое нарушение мозгового кроввобраще-ния, стволовой инсульт с тетраплегией, нарушением дыхательной функции и последующей трахеосто-мией, осложнившийся острой воспалительной по-лирадикулоневропатией, синдром Гийена-Барре, в связи с чем неоднократно проводился плазмоферез с последующей заместительной терапией свежезамороженной плазмой. До 2010 г. состояние удовлетворительное, сохранял трудоспособность и ежегодно проходил санаторно-курортное лечение. В июне 2011 г. обратился на консультацию на кафедру инфекционных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, состояние на момент обращения было расценено как удовлетворительное, активных жалоб не предъявлял. При объективном осмотре: масса тела 96 кг, рост 176 см, ИМТ 31. Периферических отеков нет, кожные покровы нормальной окраски, печень +1 см из-под края реберной дуги, край печени плотноэластичной консистенции, пальпируется купол селезенки, свободной жидкости в брюшной полости перкуторно не определялось. АД 140/70 мм рт. ст., пульс 86 в минуту. Сердечно-сосудистая, легочная, мочевыделительная система без особенностей. Невропатологом отмечен периферический парез мимической мускулатуры больше справа, сглаженность правой носогубной складки. Коленные и ахилловы рефлексы снижены. Расстройства поверхностной чувствительности в дистальных отделах стоп по полиневропатическому типу. В результате клиниколабораторного обследования в сыворотке крови выявлено наличие относительного лимфоцитоза до 46%, на фоне значительного снижения Т- N^ клеток (СБ37СБ16+56+) - 0,76% (N 1,0-6,0%), NXвысокоцитотоксичных клеток (СВ3-/СБ8+) · 109/л -0,05 (N 0,3-0,8 · 109/л) и фагоцитарной активности лейкоцитов (уровень фагоцитарной емкости крови) 12,582 · 106/мл (N 15-65 · 106/мл). В биохимических анализах крови: билирубин общ. 13,8 мкмоль/л (3,0 -19,0 ммоль/л), АЛТ 308 ед/л (N до 40 ед/л), АСТ 135 ед/л (N до 39 ед/л), гамма ГТ 139 ед/л (N до 40 ед/л), холестерин 6,25 мкмоль/л (N 3,5-6,5 мкмоль/л), α2-макроглобулин 4,2 г/л (N 1,5-3,5 г/л). В анализах мочи отклонений от нормы не выявлено. При обследовании на маркеры вирусных гепатитов установлено: ^sAg«-», аНСV«+», ^V RNA количественный 3,8 · 104 МЕ/мл, генотип вируса - 2. Гормоны щитовидной железы и антитела к ним соответствовали норме. По данным УЗИ гепатобилиарной зоны регистрировалась гепатоспленомегалия, диффузные изменения в печени и поджелудочной железе и найдено образование в Svi печени до 5 см в диаметре, что было расценено как киста. Желчный пузырь без патологии. Заключение по УЗИ: цирроз печени? киста печени? Было рекомендовано динамическое наблюдение через 6 мес. Проведено исследование FibroMaх в результате которого было установлено: фиброз F4 с высокой активностью процесса и выраженным стеа-тозом, неалкогольный стеатогепатит минимальной активности и отсутсвием алкогольного стеатогепа-тита. По результатам обследования пациенту был поставлен диагноз: ВГС с низкой вирусной нагрузкой, сопутствующие диагнозы киста печени (?), цирроз печени (?). Учитывая вышеприведенные данные анамнеза и имеющиеся результаты лабораторных и инструментальных исследований было назначено КТ органов брюшной полости. Выявлено гиперваскулярное узловое образование в Svi печени: по характеру контрастирования заподозрен гепатоцеллюлярный рак (?). Для дальнейшего обследования и определения тактики лечения пациент 27.06.12 госпитализирован в институт хирургии им. А.В. Вишневского c диагнозом: холангиоцеллюлярный рак (?). Цирроз печени. Портальная гипертензия. ХВГС с низкой вирусной нагрузкой. Последствия перенесенной острой воспалительной демиелинизирующей по-лирадикулопатии (синдром Гийена-Барре, синдром Миллера-Фишера). Рубцовая деформация трахеи. УЗИ органов брюшной полости в динамике подтвердило наличие опухоли с высокой степенью ва-скуляризации в правой доле печени (44^55 мм) и спленомегалию (S = 56 cм2). Имели место признаки портальной гипертензии. За время обследования (в течение 4 нед), размер образования Svi увеличился на 5 мм в диаметре. МРТ органов брюшной полости и малого таза подтвердило образование Svi печени, не содержащее печеночных клеток которое расценивалось как метастаз неясного происхождения, установлена лимфоаденопатия (рис. 1). Дополнительно были проведены исследования МСКТ головного мозга и грудной клетки, бронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия и колоноско-пия, а также УЗИ щитовидной железы - объемных 58 Рис. 1. МРТ исследование с гепатоспецифическим магнитно-резонансным контрастным препаратом. В V-VI сегментах печени субкапсулярно определяется зона гиперинтенсивного МР-сигнала в Т2 с подавлением сигнала от жира (а) и пониженного сигнала в Т1 (б), контуры данной структуры довольно четкие, неровные, структура неоднородная за счет наличия зон жидкостного МР-сигнала. При динамическом сканировании (нативная (в), артериальная (г), венозная (д) и отсроченная (е) фазы) образование неоднородно накапливает контрастный препарат в венозную фазу (д), в отсроченную фазу интенсивность сигнала снижается (е). В гепатоспецифические фазы (ж, з) накопления контрастного препарата не наблюдается, образование выглядит гипоинтенсивным на фоне накопившей контрастный препарат печеночной паренхимы. 59 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 5, 2012 процессов и острой патологии, а также расширения вен пищевода не установлено. В лабораторных исследованиях 28.06.12 в общем анализе крови: Hb 165 г/л, тр. 219 · 109/л, эр. 5,32 · 1012/л, л. 7,0 · 109/л, п. 3,5%, с. 50,5%, лимф. 35,5%, мон. 10,5%, СОЭ 3 мм/ч; в биохимическом анализе крови: глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, ЩФ, гамма ГТ в пределах нормальных значений, АлТ 246 ед/л (N до 40 ед/л, АСТ 131 ед/л (N до 39 ед/л); в коагулограмме: ПИ 67%, дисфункция гепатоцита 1-2 степени, активация фибринолиза. Онкомаркеры: СЕА 2,3 нг/мл (N 0-3 нг/мл), СА19-9 7,9 ед/мл (N 0-37 ед/мл), АFР 5,38 нг/мл (N 0-15 нг/мл). 06.07.11 с целью морфологической верификации и определения выраженности цирроза печени была выполнена пункция кистозного образования в Svi печени под контролем УЗИ и получено следующее заключение: мелко- и крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, очаговая хроническая воспалительная инфильтрация. В ткани печени комплексы светлоклеточной опухоли, не исключено, нейроэндокринной природы (рис. 2 см. на 3-й полосе обложки). Больной консультирован онкологом, и, учитывая вышеприведенные результаты обследования, был поставлен диагноз: сТ^0М0 гепатоцеллюлярный рак печени в дебюте ХВГС, без нарушения функции органа. Таким образом, в результате проведенного обследования диагноз был уточнен: гепатоцеллю-лярный рак Svi печени. ХВГС с низкой вирусной нагрузкой. Портальная гипертензия. Последствия перенесенной острой воспалительной демиелинизиру-ющей полирадикулопатии (синдром Гийена-Барре, синдром Миллера-Фишера). Рубцовая деформация трахеи. 17.08.11 пациенту была проведена операция по поводу удаления гепатоцеллюлярного рака печени: атипичная резекция Svi и ревизия органов брюшной полости. Патологии со стороны желудка, тонкой и толстой кишки, а также дополнительных очагов в печени не выявлено. Резецированный участок печени с опухолью отправлен на плановое гистологическое исследование. Макроскопически образец представлял собой фрагмент печени 8*6*3,5см, с субкапсу-лярно расположенным опухолевым узлом диаметром 3 см. На разрезе узел желтовато-беловатого цвета, дольчатый, четко отграничен от окружающей ткани, плотной консистенции. Гистологическое заключение: гистологически структура опухоли соответствует гепатоцеллюлярному раку высокой степени дифференцировки (Grade 1), трабекулярному варианту на фоне хронического вирусного гепатита (индекс гистологической активности гепатита 3 (по METAVIR). Фиброз 3 по METAVIR и по Knodell, 4 по Ishak) (см. рис. 2, рис. 3 см. на 3-й полосе обложки). Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки после операции. На момент выписки анализы крови были следующими: Hb 151 г/л, эр. 4,94 · 1012/л, л. 10,8 · 109/л, п. 8,5%, с. 54%, лимф. 21,5%, мон. 15,5%, СОЭ 17 мм/ч, АЛТ 111ед/л (N до 40 ед/л), АСТ 69 ед/л (N до 39 ед/л). Спустя месяц после оперативного вмешательства повторно было произведено количественное определение HCV RNA 6,7 · 105. Так как выявлено нарастание вирусной нагрузки и имелся высокий риск рецидива ГЦК [2, 7, 8, 9], было принято решение о проведении противовирусной терапии в щадящем режиме. С 14.09.11 начата терапия альфафероном (интерферон-α человеческий лейкоцитарный) по 3 млн МЕ/мл ежедневно и ребетолом (рибавирин 200) в дозе 1200 мг в сутки. У пациента отмечена хорошая переносимость препаратов. Спустя 4 нед впервые был получен отрицательный результат качественного исследования сыворотки крови на НСV RNA, что было расценено как быстрый вирусологический ответ, в биохимическом и общем анализах крови отклонений от нормы не было выявлено. Начиная с 4-го по 6-й месяц лечения включительно альфаферон вводился по схеме 3 раза в неделю по 3 млн МЕ/мл, доза ребетола оставалась прежней. За время лечения и последующего наблюдения по окончании терапии в течение 6 мес НСV RNA отрицательна, биохимические показатели крови и уровень α-фетопротеина в пределах нормы. За время проведения курса противовирусной терапии пациенту дважды проводилось КТ органов брюшной полости, данных за рецидив ГЦК получено не было. Динамическое наблюдение продолжается. Заключение Полноценное обследование пациентов с впервые выявленным ВГС и вовремя начатая противовирусная терапия позволяют избежать или отсрочить отдаленные проявления ХВГС и предупредить развитие первичной ГЦК и ее рецидива. Наше наблюдение показало, что не всегда отдельно взятые лабораторные показатели или единичное скрининговое инструментальное обследование дает полноценный ответ о характере и течении патологического процесса, в данном случае в патогномоничном органе (печени) у пациента с ХВГС. Следует особо отметить, что неинвазивные инструментальные методы оценки степени фиброза не являются абсолютно достоверными в оценке выраженности как фиброза, так и цирроза. Наши результаты совпадают с данными отдельных публикаций [3, 8, 10-12], тем более что заражение ВГС в пожилом возрасте нередко сопровождается более агрессивным течением заболевания с быстрым формированием ГЦК, зачастую минуя стадию выраженного цирроза печени [13]. Следовательно целесообразно рекомендовать всем пациентам с впервые выявленным ВГС и при наличии у них объемных образований (кист) печени проведение МСКТ для своевременного исключения онкопатологии. Не подлежит сомнению и необходимость проведения прицельной пункционной биопсии печени как золотого стандарта в диагностике заболеваний печени [2, 10]. Для оценки и планирования тактики ведения и лечения подобных больных необходима совокупность диагностически значимых инструментальных и лабораторных методов. 60 С целью предупреждения возникновения рецидива ВГС назначение противовирусной терапии наиболее целесообразно в самые ранние сроки после удаления объемного образования.

About the authors

V B. Poluektova

State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education “I.M. Sechenov First Moscow State Medical University” of the Ministry of Health care and Social Development

Email: infection_mma@mail.ru
Moscow, Russian Federation

A. V. Czhao

Federal State Budgetary Institution “Vishnevsky Institute of Surgery” of the Ministry of Healthcare and Social Development of the Russian Federation

Email: vishnevskogo@ixv.ru
Moscow, Russian Federation

M. M. Konstantinova

Federal State Budgetary Institution “Vishnevsky Institute of Surgery” of the Ministry of Healthcare and Social Development of the Russian Federation

Email: vishnevskogo@ixv.ru
Moscow, Russian Federation

P. I. Davydenko

Federal State Budgetary Institution “Vishnevsky Institute of Surgery” of the Ministry of Healthcare and Social Development of the Russian Federation

Email: vishnevskogo@ixv.ru
Moscow, Russian Federation

T. V. Shevchenko

Federal State Budgetary Institution “Vishnevsky Institute of Surgery” of the Ministry of Healthcare and Social Development of the Russian Federation

Email: vishnevskogo@ixv.ru
Moscow, Russian Federation

E. M. Filippova

Federal State Budgetary Institution “Vishnevsky Institute of Surgery” of the Ministry of Healthcare and Social Development of the Russian Federation

Email: vishnevskogo@ixv.ru
Moscow, Russian Federation

E. V. Volchkova

State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education “I.M. Sechenov First Moscow State Medical University” of the Ministry of Health care and Social Development

Email: infection_mma@mail.ru
Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files