CHARACTERISTIC OF PNEUMOCOCCAL POST-VACCINATION IMMUNITY IN HIV-POSITIVE PATIENTS THROUGH 2 YEARS AFTER IMMUNIZATION

Full Text

Снижение заболеваемости пневмококковой инфекцией остается одной из приоритетных проблем здравоохранения в Российской Федерации. К настоящему времени ее уровень высок: 15-20 на 100 000 населения [1, 2]. Группами риска являются дети в возрасте до 5 лет, взрослые старше 60 лет, а также лица, имеющие контакт с больными или носителями S. pneumoniae, страдающие хроническими болезнями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, сахарным диабетом, больные с функциональной или анатомической аспленией, травмами черепа и позвоночника, иммунодефицитами. Немаловажен факт ежегодного увеличения заболеваемости пневмококковой инфекцией у иммунокомпрометирован-ных лиц, обусловленной антибиотикорезистентными штаммами бактерий [1]. К одной из самых значимых групп риска относятся ВИЧ-инфицированные пациенты, у которых показатель заболеваемости патологией, обусловленной S. рneumoniaе, превышает заболеваемость среди населения более чем в 50 раз [3, 4]. Как известно, особенностью эпидемии ВИЧ-инфекции в россии в современных условиях является быстрое увеличение числа тяжелых больных на поздних стадиях, где ведущее место в поражении дыхательного тракта нетуберкулезной этиологии принадлежит пневмониям, вызванным S. рneumoniaе [5, 6]. При этом у пациентов с отягощенным преморбидным фоном летальность увеличивается до 30-50% [7]. В отечественной литературе имеются широко обсуждаемые результаты многочисленных исследований, свидетельствующие о высокой эффективности пневмококковых вакцин при иммунизации пациентов с поражением респираторного тракта, ЛОР-органов, нервной системы [1, 7, 8]. Однако проблема вакцинации ВИЧ-инфицированных лиц против пневмококковой инфекции до сих пор остается недостаточно изученной. Нет единого мнения ни о целесообразности, ни об эффективности их иммунизации, сроках ревакцинации [1, 9-11]. Ряд авторов считает, что ревакцинирующие прививки иммунодефицит-ным пациентам следует проводить один раз в 3 года, а не один раз в 5 лет, в отличие от компетентных по состоянию иммунитета лиц, так как полисахаридные вакцины не могут стимулировать Т-зависимый иммунитет и, следовательно, у них отсутствует иммунологическая память. Однако данных о длительности поствакцинального иммунитета против пневмококковой инфекции у ВИЧ-позитивных взрослых в литературе мы не встретили. Целью настоящего исследования явилось изучение продолжительности и напряженности поствак-цинального пневмококкового иммунитета у взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов в течение 2 лет после иммунизации. Материалы и методы В 2010-2011 гг. на базе краевого Центра профилактики и борьбы со СПИДом, на кафедрах инфекционных болезней и эпидемиологии Пермской медицинской академии проведено проспективное сравнительное рандомизированное исследование. В работе приняли участие 200 ВИЧ-инфицированных пациентов в возрасте от 20 до 50 лет, с 3 и 4А стадиями заболевания, имеющие количество CD4+-Т-лимфоцитов в крови не ниже 500 мкл-1. Из них группу наблюдения составили 100 человек, привитых полисахаридной 23-валентной пневмококковой вакциной (Пневмо 23, Санофи Пастер, Лион, Франция), которая вводилась однократно внутримышечно, в дозе 0,5 мл, после получения информированного согласия. Группа сравнения включала 100 ВИЧ-инфицированных лиц, не привитых против пневмококковой инфекции. Обе группы были стандартизованы по полу, возрасту, стадии болезни. С целью выявления напряженности иммунитета в группе наблюдения спустя 12, 18 и 24 мес после введения вакцины, в сыворотке крови определяли IgG-антитела (IgG-АТ) к смеси полисахаридов (СП) S. рneumoniaе, входящих в состав вакцины «Пневмо 23», методом иммуноферментного анализа (ИФА) на твердофазном носителе. Планшеты, разработанные для ИФА, производства ВНИИ «Медполимер» (Москва), сорбировали вакциной «Пневмо 23» (Авентис Пастер, Франция). Исследования выполнялись на базе НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова РАМН. В течение 3 лет (1 год до вакцинации и 2 года после нее) в группах наблюдения и сравнения проводили сопоставление заболеваемости острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) на основании 28 анализа клинических и лабораторных данных при экспертной оценке историй болезни и амбулаторных карт. Осуществлялась этиологическая расшифровка пневмоний и бронхитов с помощью бактериологического исследования мокроты. Для оценки риска прогрессирования ВИЧ-инфекции и активизации инфекционного процесса на фоне иммунизации определяли количество CD4+- Т-лимфоцитов крови стандартным методом с использованием проточного цитометра и гематологических анализов. Статистическую обработку результатов проводили с использованием статистического пакета «Microsoft Excel 2000», а также методов параметрической статистики. При анализе полученных результатов определяли средние величины и стандартную ошибку (М+m). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента и %2 при р < 0,05. Результаты и обсуждение Исследование сывороток крови привитых ВИЧ-позитивных пациентов позволило определить нарастание концентрации специфических IgG-антител к СП S. рneumonia в течение 6 месяцев после осуществления специфической профилактики. Как указывалось в опубликованной ранее работе [12], средний геометрический титр антител (СГТА) до прививки составлял 57,5 УЕ/мл, после нее - 124,6 УЕ/мл, а через 6 месяцев - 167,6 УЕ/мл. У отдельных пациентов к концу этого периода концентрация IgG-антител значительно повышалась и достигала 107,8-234,3 УЕ/мл. Следует отметить, что согласно исследованиям, проводимым в иммунодефицитных группах населения у длительно и часто болеющих детей, а также у взрослых лиц с хроническими обструктивными заболеваниями легких достоверное и значительное повышение концентрации антител после иммунизации часто наблюдается также к 6-му месяцу после осуществления специфической профилактики [13]. Анализ содержания IgG-антител к СП S. рneumoniaе в группе вакцинированных ВИЧ-позитивных пациентов спустя 12 мес выявил отсутствие их прироста, однако показатели СГТА сохранялись на высоком уровне, продолжая превосходить результаты, полученные при тестировании сывороток до иммунизации в 2,5 раза, что указывает на значительную напряженность специфического иммунного ответа в течение первого поствакцинального года (табл. 1). Примечательно, что в отличие от им-мунокомпрометированных лиц, длительно и часто болеющих детей, у больных ВИЧ-инфекцией при вакцинации Пневмо 23 напряженность иммунитета не снижается к 12-му месяцу и они не нуждаются в проведении иммунокоррекции вакцинального процесса [13, 14]. Оценивая иммуногенность вакцины у ВИЧ-позитивных пациентов в течение второго года после проведения специфической профилактики, нами были получены следующие результаты. Снижение содержания IgG-антител к СП S. рneumoniaе наступило спустя 18 месяцев, и хотя СГТА в сравнении с предыдущими показателями уменьшился (см. табл. Таблица 1 Средний геометрический титр антител IgG-АТ (уЕ/мл) у ВИЧ-позитивных пациентов после иммунизации пневмококковой полисахаридной вакциной Сроки после иммунизации, мес СГТА (М ± m) 12 18 24 148.1 ± 39,2 80,9 ± 24,9 42.1 ± 21,2 1), уровень защитных антител продолжал превышать первичные цифры в 1,4 раза, что продемонстрировало наличие сформировавшегося и сохраняющегося достаточного поствакцинального иммунитета. Лишь к 24-му месяцу было зарегистрировано уменьшение концентрации IgG-антител до первичных показателей. Таким образом, выявленное в динамике по-ствакцинального периода значительное повышение уровня капсул - специфичных IgG-антител к СП S. рneumoniaе, способствующих опсонизации и фагоцитозу бактерий, указывает на сохранность специфического иммунитета у привитых ВИЧ-позитивных пациентов не менее чем в течение 24 мес после вакцинации. Как отмечалось в ранее опубликованной нами работе [15], в течение первого года на фоне проведенной иммунизации в группе наблюдения у ВИЧ-инфицированных лиц регистрируется снижение заболеваемости респираторными инфекциями в 1,8 раза, а в группе сравнения - увеличение этого показателя в 3,2 раза (коэффициент защищенности -100%). В течение 2-го года у ВИЧ-инфицированных лиц, получивших специфическую пневмококковую профилактику, заболеваемость респираторными инфекциями оставалась сниженной в отличие от показа- Заболеваемость 30 25 20 15 10 5- 26,3±3,8 14,2+2,5 ЩЦ 10,5+2,7 11 13,1±2,4 1 ........................... I Группа наблюдения Группа сравнения До вакцинации Через 2 года после иммунизации Профилактическая эффективность пневмококковой вакцины при иммунизации ВИЧ-инфицированных пациентов (показатель заболеваемости на 1000). 29 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 4, 2013 Таблица 2 Количество CD4+-Т-лимфоцитов крови у ВИЧ-инфицированных в группах наблюдения и сравнения после иммунизации пневмококковой вакциной Сроки после имму- Группа наблюдения Группа сравнения низации, мес (М ± m) (М ± m) 12 791,4 ± 29,5 785,1 ± 29,6 18 24 723,1 ± 22,8 725,8 ± 26,4 770 ± 24,9 735 ± 27,1 телей, имевших место до вакцинации (рисунок), в группе сравнения, напротив, отмечался рост заболеваемости ОРЗ (р < 0,05). Лишь у 2% больных с ВИЧ-инфекцией из группы привитых были диагностированы острый бронхит и обострение хронического бронхита пневмококковой этиологии средней тяжести как осложнения ОРЗ. К 18-му месяцу после вакцинации IgG-антитела у данных пациентов были снижены и составляли 73 и 65 УЕ/мл. Обострения хронического бронхита, вызванные S. рneumoniaе, наблюдались в 6% случаев, а пневмонии - в 9%, что было подтверждено бактериологическими и инструментальными методами обследования. С учетом лабораторной верификации диагноза коэффициент защищенности составил 98%. Индекс профилактической эффективности к 24-му месяцу после иммунизации у ВИЧ-позитивных пациентов оставался высоким и составлял 2,5, а относительный риск заболевания 0,21 против 0,37 в контрольной группе. Анализ вышеизложенных данных позволил установить у ВИЧ-инфицированных лиц высокую напряженность поствакцинального иммунитета в 2-летнем периоде после иммунизации пневмококковой полисахаридной вакциной. В течение 1-го года после вакцинации этих пациентов заболеваний, обусловленных S. рneumoniaе, зарегистрировано не было. На 2-й год отмечалось некоторое снижение показателей профилактической эффективности, однако полученные результаты в сравнении с довакци-нальными показателями свидетельствовали в пользу проведения специфической профилактики. В целом у ВИЧ-позитивных пациентов после вакцинопро-филактики заболеваемость снизилась в 1,3 раза, а в группе лиц, не получивших прививки, увеличилась в 2 раза. Индекс эпидемиологической эффективности сохранялся высоким - 2,5. При изучении динамики показателей CD4+-r-лимфоцитов крови у пациентов в группах наблюдения и сравнения статистически достоверных изменений зарегистрировано не было (табл. 2). Итак, результаты исследования указывают на сохранность и напряженность сформированного пневмококкового иммунитета в течение 24 мес при первичной однократной иммунизации взрослых ВИЧ-позитивных пациентов полисахаридной вакциной. Спустя 18 мес после проведения специфической профилактики наблюдается снижение СГТА, а к 24му месяцу регистрируются довакцинальные показа тели IgG-антител к СП S. рneumoniaе. Выраженный профилактический эффект с высоким коэффициентом защищенности от введения пневмококковой вакцины у больных с ВИЧ-инфекцией наблюдается в первые полтора года, затем наступает его регрессия, что указывает на необходимость ревакцинации данной иммунодефицитной группы пациентов. Заключение Таким образом, иммунизация ВИЧ-инфицированных лиц полисахаридной пневмококковой вакциной приводит к формированию напряженного поствакцинального иммунитета с высоким уровнем серопротекции и значимым профилактическим эффектом в течение 2 лет после вакцинации.

About the authors

V. V. Nikolenko

Perm State Medical Academy named after Acad. E.A. Vagner

Email: infec-perm@mail.ru

I. V. Feldblyum

Perm State Medical Academy named after Acad. E.A. Vagner

N. N. Vorobiova

Perm State Medical Academy named after Acad. E.A. Vagner

Email: infect-perm@mail.ru

M. G Zernina

Perm Regional Clinical Hospital for Infectious Diseases

M. Viktorovna VIvanova

Perm Regional Clinical Hospital for Infectious Diseases

V. V Semerikov

Perm Regional Clinical Hospital for Infectious Diseases

Email: gkib1@inbox.ru

S. O Golodnova

Perm State Medical Academy named after Acad. E.A. Vagner

References

Supplementary files