RED BLOOD CELL CHANGES IN ACUTE VIRAL HEPATITISES OF VARIOUS ETIOLOGY

Full Text

Анемия является одним из симптомов поражения печени, характеризуя, как правило, хроническое течение процесса. При хронических заболеваниях печени анемия наблюдается приблизительно у половины больных [1-3]. В зависимости от этиологии процесса частота анемии может составлять от 20 до 70% [4, 5]. Патогенетические факторы возникновения анемии, ассоциированной с поражением печени, разнообразны, среди них миелосупрессивное действие вирусной инфекции и алкоголя, дефицит железа, витамина В12 и фолиевой кислоты, гемодилюция, хроническая кровопотеря и др. [1, 6, 7]. Миелосупрессивные эффекты HBV- и HCV- инфекции доказаны и не зависят от стадии заболевания. Крайней степенью такого влияния является апластическая анемия. Показана зависимость анемии от вирусной нагрузки при HBV-гепатитах [2, 8, 9]. Апластическая анемия ассоциирована также с острыми вирусными гепатитами в 2-5% случаев в Европе и в 4-10% на Востоке [3, 10]. Глубокие панцитопении развиваются как в желтушном периоде, так и в ранней реконвалесценции при нормальных биохимических показателях [11, 12]. Ранее нами были изучены параметры красной крови у больных хроническим вирусным гепатитом С, получавших комбинированную противовирусную терапию пегилированными интерферонами и риба-вирином [13]. Проведенное исследование показало, что эритроцитарное звено гемограммы у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С характеризуется анизоцитозом (86%), макроцитозом (22%) и гиперхромией (24%), анемия имела место в 4% случаев. Анемия у больных, получавших противовирусную терапию, ассоциировалась с женским полом, исходно низким уровнем гемоглобина, патологией щитовидной железы, 1в-генотипом HCV и не зависела от степени активности HCV-инфекции. Была установлена ассоциативная связь между развитием макроцитоза и хроническим гепатитом С (Q = 0,7), а также с наличием панкреатита (Q = 0,7) и патологии щитовидной железы (Q = 0,5). Исходя из полученных результатов исследования, мы предположили, что наличие макроцитарных эритроцитов является одним из проявлений хронической HCV-инфекции у пациентов, имеющих патологию поджелудочной и щитовидной желез. Остается неясным вопрос, характерен ли этот признак для острого процесса и насколько он связан с этиологией гепатита. При острых вирусных гепатитах (ОВГ) морфология и функциональное состояние эритроцитов не достаточно обращают на себя внимание клиницистов, за исключением острых случаев апла-стической анемии. В то же время предупреждение развития хронической патологии должно включать учет активности всех систем гомеостаза, в том числе и эритроцитарного звена. Требует уточнения влияние на эритроцитарное звено гемограммы патологии поджелудочной и щитовидной желез при остром и хроническом поражении печени, а также приема препаратов омепразола. В развитии макроцитоза при патологии поджелудочной железы предполагается роль дефицита витамина В12, возникающего при приеме омепразола и других препаратов, используемых для подавления секреции соляной кислоты. Резорбция В12 в кишечнике происходит в комплексе с внутренним фактором, который продуцируется париетальными клетками желудка, а интенсивность его секреции в целом соответствует секреции соляной кислоты [14]. Половина запасов витамина В12 в организме находится в печени, в случае развития патологии даже кратковременное прекращение поступления В12 извне может привести к макроцитозу. В свою очередь нарушение липидного обмена при хроническом панкреатите, заболеваниях печени и гипотиреозе предположительно обусловливает отложение липидов на мембранах эритроцитов, что также ведет к появлению макроци-тов [1, 15, 16]. Целью данной работы явилось изучение показателей красной крови у больных острыми вирусными гепатитами А, В и С, а также влияние на эти показатели приема омепразола, сопутствующей патологии поджелудочной и щитовидной желез. Материалы и методы В исследование включены пациенты, проходившие лечение в специализированной клинической инфекционной больнице Краснодара в 2009-2011 гг. по поводу ОВГ, этиологически подтвержденного методами ИФА и ПЦР. Показатели красной крови изучены в динамике заболевания у 167 больных (общая группа), в том числе: ОВГ А - 35, ОВГ В -43 и ОВГ С - 89. Больные были разделены на контрольную группу (1-я) - 112 пациентов, получавших базовую терапию, и исследуемую группу пациентов (2-я), получавших в составе патогенетической терапии омепразол в связи с имеющимся панкреатитом, - 55 человек. Контрольная группа включала 20 больных ОВГ А, 23 больных ОВГ В и 69 больных ОВГ С. Исследуемую группу составили 15 больных ОВГ А, 20 больных ОВГ В и 20 больных ОВГ С. Патология щитовидной железы имела место у 5 человек. Гемограмма исследовалась при поступлении в стационар, что соответствовало началу/разгару желтушного периода и через 3-4 нед, перед выпиской из стационара в периоде ранней реконвалесценции. Исследования проводились на гематологическом анализаторе Sysmex KX-21n. Определяли следующие показатели красной крови: RBC - абсолютное содержание эритроцитов, HGB - концентрацию гемоглобина в цельной крови, MCV - показатель среднего объема эритроцитов, измеряется в мкм3 или фемтолитрах (фл), у взрослых значения MCV < 80 фл оценивается как микроцитоз, MCV > 96 фл - как макроцитоз. MCH - среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците - измеряется в абсолютных единицах (27-31 пг). По этому показателю анемии можно разделить на нормо-, гипо- и гипер-хромные. MCHC - средняя концентрация гемоглобина в эритроците - в норме составляет 33-37 г/дл. Снижение MCHC указывает на нарушение синтеза гемоглобина, повышение показателя может наблюдаться при гемолизе. RDWc - показатель анизоци-тоза эритроцитов, он рассчитывается как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов (норма 11,5-14,5%). Анизоцитоз указывает на присутствие в периферической крови микро- и макроцитов, по преобладанию тех или иных клеток говорят о микро-и макроанизоцитозе [17]. Результаты и обсуждение Анализ показателей красной крови в общей группе больных от периода разгара до периода реконва-лесценции при различной этиологии ОВГ позволил установить ряд особенностей (табл. 1). В периоде разгара ОВГ средние значения уровня гемоглобина, количества и среднего объема эритроцитов (MCV) оставались в пределах нормы вне зависимости от этиологии заболевания. В одном случае при гепатите В и в одном при гепатите А при поступлении в стационар зарегистрирована макроцитар-ная анемия. Макроцитоз без снижения уровня гемоглобина и количества эритроцитов регистрировался у отдельных больных: 7% больных ОВГ В и 7% больных ОВГ С. При этом среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) имело тенденцию к нарастанию: увеличение показателя отмечено у 23% больных ОВГ В и у 20% больных ОВГ С. Для гепатита А явления гиперхромии были менее характерны и наблюдались только у 15% больных. В 9% случаев в разгаре ОВГ А и 12% при ОВГ С отмечено снижение MCH. Однако MCHC - показатель отражающий нарушение гемоглобинообразования, была снижена в разгаре болезни у каждого второго-третьего больного ОВГ. Так, среднее значение MCHC у больных ОВГ А составило 33,2 ± 0,17 г/дл (снижение показателя у 42% больных), при ОВГ В - 33,4 ± 0,13 г/дл (снижение у 28%) и при ОВГ С - 33,3 ± 0,15 г/дл (снижение у 41%). В этих случаях у больных показатель MCH оставался в пределах нормы или был снижен. Средние значения показателя анизоцитоза эритроцитов RDWc оказались повышенными в остром периоде при всех ОВГ. Частота регистрации анизо-цитоза была достоверно выше при гепатитах В и С по сравнению с гепатитом А (p < 0,01). Анализ индивидуальных значений выявил анизоцитоз в разгар болезни у 39% больных гепатитом А, 54% больных гепатитом С и у большинства больных гепатитом В (74%). Таким образом, в разгаре ОВГ зарегистрированы изменения в эритроцитарном звене гемограммы в виде анизоцитоза в 39-74% случаев, повышения уровня MCH в 15-23% и понижения уровня MCHC в 28-42%. Перечисленные изменения более свойственны острым гепатитам В и С, реже встречаются и менее выражены при гепатите А. К периоду реконвалесценции при гепатите А низкие показатели MCHC сохранялись у 34% больных. Снижение гемоглобинообразования сочеталось с уменьшением общего уровня гемоглобина у 38% больных, частота выявления анизоцитоза осталась на том же уровне (38%). При ОВГ В наблюдалась более выраженная положительная тенденция: частота снижения гемоглобинообразования уменьшилась на 15%, частота выявления анизоцитоза снизилась на 28% (с 74 до 46%), понижение уровня гемоглобина регистрировалось только в 8% случаев. У больных гепатитом С в период реконвалесценции показатели красной крови мало изменялись, снижение гемогло-бинообразования (MCHC) сохранялось у 38%, ги-перхромия (MCH) была у 24%, а анизоцитоз (RDVc) был у 46% больных. Из этого следует, что к периоду реконвалесценции при ОВГ дизэритропоэз не нормализуется, а сохраняется у 38-46% больных в виде анизоцитоза и пониженного гемоглобинообразова-ния (13-38%), а в 19-33% случаев в виде гиперхро-мии эритроцитов. Следует отметить, что выявленный процент гиперхромии в периоде ранней реконвалесцен-ции при ОВГ С совпадает с частотой регистрации гиперхромии при хроническом гепатите С, а снижение гемоглобинообразования (MCHC) более характерно для острого процесса. При переходе ОВГ С в хроническое течение нарастает частота анизо-цитоза и начинает регистрироваться макроцитоз эритроцитов. При сравнении показателей эритроцитарного звена гемограммы в контрольной и исследуемой группах при ОВГ А, В и С в динамике заболевания не установлено существенных различий в показателях MCV, MCH и MCHC (табл. 2) как по группам, так и по периодам болезни. Достоверные различия между группами имели место в отношении коэф- Таблица 1 Динамика показателей красной крови у больных ОВГ (общая группа) Диагноз, статистический показатель RBC, 1012кл/л HGB, г/л MCV, фл MCH, пг MCHC, г/дл RDWC, % Период разгара ОВГ А M±m 4,72 ± 0,10 137,4 ± 2,66 87,8±0,64 29,3 ± 0,30 33,2 ± 0,17 14,4 ± 0,22 xmin 3,63 103 81,1 25,6 30,9 12,6 xmax 6,06 173 96,1 32,3 35,9 17,9 пЦ, % 0 14 0 9 42 0 n2|, % 11 9 3 15 0 39 ОВГ В M±m 4,63 ± 0,061 138,1 ± 1,97 89,5 ± 0,80 29,9 ± 0,36 33,4 ± 0,13 16,0 ± 0,32 *** xmin 3,55 111 80,6 20,5 31,7 10 xmax 5,48 161 113,5 37,2 34,8 21,9 пЦ, % 0 5 0 5 28 2 п2|, % 0 2 7 23 0 74 ОВГ С M±m 4,87 ± 0,107 142,6 ± 4,10 88,6 ± 0,57 29,5 ± 0,24 33,3 ± 0,15 15,3 ± 0,23 ** xmin 4,17 103 71,1 20,1 28,2 12,1 xmax 5,92 168 103,3 34,8 37,4 25,9 пЦ, % 0 10 7 12 41 0 п2|, % 3 5 7 20 4 54 Период реконвалесценции ОВГ А M±m 4,35 ± 0,10 129,0 ± 3,08 88,5 ± 0,62 29.6 ± 0,24 33,19 ± 0,28 14,5 ± 0,31 xmin 3,42 98 82,1 27,1 26,2 12 xmax 5,56 165 96,2 32,7 35,3 19,1 пЦ, % 9 38 0 0 34 0 п2|, % 3 3 3 19 0 38 ОВГ В M±m 4,41 ± 0,057 133,4 ± 1,74 88,9 ± 0,65 30,5 ± 0,26 34,3 ± 0,18 15,1 ± 0,35 xmin 3,61 115 82,5 27,4 31,8 12,6 xmax 5,09 154 97 33,4 36,3 22,1 пЦ, % 0 8 0 0 13 0 п2|, % 0 0 13 33 0 46 ОВГ С M±m 4,75 ± 0,114 141,4 ± 3,85 88,3 ± 0,56 29,6 ± 0,26 33,2 ± 0,19 14,8 ± 0,20 xmin 3,99 107 70,2 19,7 23,5 11,8 xmax 5,58 171 104,1 35,3 36,9 22,3 пЦ, % 0 10 5 15 38 0 п2|, % 2 5 8 24 0 46 Примечание: пЦ - процент показателей, выходящих за нижние границы референсного диапазона, п2| - процент показателей, выходящих за верхние границы референсного диапазона. фициента вариации среднего объема эритроцитов RDW^ В разгаре ОВГ В показатель анизоцитоза эритроцитов в группе больных с сопутствующей патологией поджелудочной железы (2-я группа) составил 16,1 ± 0,45%, что достоверно превышало значения данного показателя в группе больных без сопутствующей патологии (1-я группа) - 13,26 ± 0,59% (p < 0,001). В то же время, в периоде рекон-валесценции во 2-й группе больных, после проведения курса лечения омепразолом, наблюдалась положительная динамика в виде снижения RDWc до 14,3 ± 0,27%, среднее значение показателя было достоверно ниже, чем в 1-й группе, получавшей базисную терапию (p < 0,05). При этом в 1-й группе к периоду реконвалесценции уровень RDWс вырос до 15,7 ± 0,57% (p < 0,01). Следует отметить, что нормализация RDWс в периоде реконвалесценции имела место только у больных вирусным гепатитом А с неосложненным течением. Во всех других случаях средние значения показателя оставались повышенными. При остром гепатите С показатели 1-й и 2-й групп исследования достоверно не различались как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции и отражали тенденции, свойственные общей группе. Расчет коэффициента ассоциации показал отсутствие ассоциативной связи между приемом омепра- Таблица 3 Ассоциативная связь между приемом омепразола и развитием анизоцитоза у больных ОВГ в периоде ранней реконвалесценции Диа гноз 1-я группа 2-я группа коэффициент ассоциации Q повы шенные значения RDWc нор мальные значения RDWc повы шенные значения RDWc нор мальные значения RDWc ОВГ А 0 20 6 9 -1,00 ОВГ В 12 11 6 14 0,44 ОВГ С 27 42 10 10 -0,22 зола и развитием анизоцитоза в группах больных ОВГ В и С. В то же время при остром вирусном гепатите А отмечена связь между признаками, что ставит под сомнение целесообразность использования омепразола у данной группы больных (табл. 3). Таблица 2 Показатели красной крови у больных ОВГ в группах сравнения Диа гноз Группа обсле дованных Статистический показа тель Период разгара Период реконвалесценции MCV, фл MCH, пг MCHC, г/дл RDW^ % MCV, фл MCH, пг MCHC, г/дл RDWС, % ОВГ А 1-я М1±ш 87,4±0,82 29,0±0,33 33,1±0,17 14,6±0,32 88,0±0,68 29,4±0,32 32,9±0,41 13,4±0,19 2-я М2±ш 88,9±0,95 29,9±0,52 33,5±0,32 14,2±0,10 89,8±1,10 30,3±0,41 33,2±0,58 14,5±0,10 * ОВГ В 1-я М1±ш 88,5±0,69 29,7±0,34 33,5±0,18 13,26±0,59 ** 88,8±0,84 30,3±0,36 34,2±0,29 15,7±0,57 *** 2-я М2±ш 90,6±1,49 29,7±0,29 33,4±0,18 16,14±0,45 88,8±1,02 30,6±0,36 34,5±0,21 14,3±0,30 ОВГ С 1-я М1±ш 88,0±0,71 29,7±0,33 33,3±0,19 15,0±0,32 88,2±0,69 29,5±0,25 32,7±0,52 14,6±0,24 2-я М2±ш 87,9±1,1 29,3±0,46 33,3±0,19 15,7±0,62 88,9±1,02 29,9±0,47 33,6±0,37 15,0±0,55 Примечание. Звездочки - достоверность различия показателей между группами обследованных: *-p < 0,05;** - p < 0,01;. *** - p < 0,001. Анализ показателей эритроцитарного звена гемограммы у больных с сопутствующей патологией щитовидной железы, имевшей место на фоне ОВГ С, во всех случаях установил наличие отклонений от нормы. В разгар заболевания у 3 больных наблюдался анизоцитоз, сохранявшийся в периоде рекон-валесценции, независимо от приема омепразола. У 2 больных в разгаре болезни отмечены разнонаправленные изменения среднего объема эритроцитов в виде макроцитоза и микроцитоза. У всех больных с патологией щитовидной железы при поступлении были изначально низкими показатели средней концентрации гемоглобина - 32,5 + 0,46 г/дл, и наблюдались явления анизоцитоза 16,2±0,01%, которые не нормализовались к периоду реконвалесценции. Заключение Приведенные данные демонстрируют наличие отклонений в эритроцитарном звене гемограммы в периоде разгара ОВГ А, В и С. Типичными изменениями можно считать снижение средней концентрации гемоглобина (MCHC) и увеличение показателя анизоцитоза эритроцитов (RDWс). Развитие и сохранение анизоцитоза наиболее характерны для больных ОВГ В и С. Следует отметить, что снижение биохимических показателей крови в периоде реконвалесценции не всегда совпадает с нормализацией эритроцитарного звена гемограммы. У 38-46% больных вирусными гепатитами в периоде ранней реконвалесценции сохраняется анизоцитоз, а частота регистрации нарушения гемоглобинообразования колеблется от 13 до 38%. При переходе ОВГ С в хроническую форму изменение морфофункционального состояния эритроцитов сопровождается развитием макроанизоцитоза. Патологические изменения в эритроцитарном звене гемограммы усугубляются при наличии сопутствующей патологии щитовидной железы при ОВГ С и патологии поджелудочной железы при ОВГ А. В то же время полученные данные свидетельствуют, что развитие анизоцитоза в большей степени обусловлено эффектами вирусного воздействия, нежели сопутствующей патологией или приемом омепразо-ла. Таким образом, развитие анизоцитоза можно считать независимым признаком вирусного поражения печени.

About the authors

M. G Avdeeva

Federal State budgetary Institution of Higher professional education Kuban State Medical University of the Ministry of Health care and Social Development

Email: avdeevam@mail.ru
204, Ul. Sedina, Krasnodar, Russian Federation, 350015

L. P. Blazhnaya

Federal State budgetary Institution of Higher professional education Kuban State Medical University of the Ministry of Health care and Social Development

204, Ul. Sedina, Krasnodar, Russian Federation, 350015

A. A. Ganzha

Federal State budgetary Institution of Higher professional education Kuban State Medical University of the Ministry of Health care and Social Development

204, Ul. Sedina, Krasnodar, Russian Federation, 350015

V. A. Dubinina

Specialized Clinical Infectious Diseases Hospital of the Department of health care of Krasnodar Krai

204, Ul. Sedina, Krasnodar, Russian Federation, 350015

M. I Kulbuzheva

Federal State budgetary Institution of Higher professional education Kuban State Medical University of the Ministry of Health care and Social Development

204, Ul. Sedina, Krasnodar, Russian Federation, 350015

I. V Lysenko

Federal State budgetary Institution of Higher professional education Kuban State Medical University of the Ministry of Health care and Social Development

204, Ul. Sedina, Krasnodar, Russian Federation, 350015

D. A Manaeva

Federal State budgetary Institution of Higher professional education Kuban State Medical University of the Ministry of Health care and Social Development

204, Ul. Sedina, Krasnodar, Russian Federation, 350015

O. V Chernyavskaya

Specialized Clinical Infectious Diseases Hospital of the Department of health care of Krasnodar Krai

204, Ul. Sedina, Krasnodar, Russian Federation, 350015

References

Supplementary files