CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS OF THE COURSE OF HCV INFECTION IN CHILDREN

Full Text

В настоящее время среди причин хронических заболеваний печени как у взрослых, так и у детей значительная роль принадлежит вирусам. Особое место в структуре вирусных агентов занимают вирусные гепатит С или НСУ-инфекция. Со времени идентификации и первого клонирования антигенов вируса достигнуты значительные успехи в изучении НСУ-инфекции. Установлено, что НСУ-инфекция играет большую роль в возникновении хронической патологии печени, включая аутоиммунный гепатит, а также в развитии внепе-ченочных форм, в частности криоглобулинемического васкулита [4, 25]. Вариабельность клинических проявлений хронического гепатита С (ХГС) и непредсказуемость исхода вплоть до формирования цирроза печени и гепатокарциномы, несомненно, связаны с особенностями персистенции вируса, его высоким хронио-генным потенциалом [3, 11, 17]. Для этой инфекции характерны постоянная неконтролируемая репликация вируса и способность “ускользания” от иммунного контроля [3]. Доказана возможность репликации вируса не только в печени, но и в мононуклеарных клетках крови (моноцитах/макрофагах, В-лимфоцитах), клетках костного мозга, в слизистой оболочке полости рта, почках, сердце, поджелудочной железе, кишечни- Для корреспонденции: Мукашева Галия Кенжебековна, канд. мед. наук, доц. каф. биотехнологий и микробиологии фак. естественных наук Евразийского национального университета, e-mail:galiya.mukasheva@gmail.com ке, лимфатических узлах, надпочечниках, щитовидной железе, селезенке [10, 23, 26, 29]. Высокая распространенность и неуклонное увеличение частоты НСУ-инфекции среди взрослого и детского населения, широкое генетическое разнообразие и изменчивость вируса, а также причины эффективности в одних случаях и неэффективности этиотропных и патогенетических методов лечения в других делают актуальным дальнейшее изучение этой инфекции. Целью данной работы являются анализ эпидемиологических, клинико-лабораторных показателей, эффективности противовирусной терапии, а также определение роли аллергического фактора в иммунном воспалении на основе расчета индекса аллерги-зации на примере небольшой выборки детей, страдающих ХГС. Нами были изучены 23 истории болезни детей с установленным диагнозом ХГС, находившихся на плановом обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении университетской детской клиники Первого МГМУ им. И. М. Сеченова на протяжении 2011 г. Тщательное ретроспективное изучение анамнестических данных (эпидемиологического анамнеза, анамнеза жизни и заболевания) позволило разделить наблюдаемых нами детей на 2 группы. В 1-ю группу вошло 12 (52,2%) детей, родившихся от матерей, которые страдают ХГС и беременность которых протекала на фоне ХГС. В анамнезе детей этой группы отсутствуют парентеральные и другие факторы 46 инфицирования. Возраст детей в текущем периоде наблюдения варьирует от 3 до 9 лет. 2-ю группу составили 11 (47,8%) детей, у которых в анамнезе были парентеральные (переливания крови и ее компонентов) и оперативные вмешательства. Возраст детей 2-й группы - от 10 до 17 лет, при этом 9 из них на момент наблюдения были в возрасте 17 лет. В литературе встречаются редкие и противоречивые суждения по поводу вертикальной передачи вируса гепатита С (НСУ). Многие исследователи считают возможным этот путь только при высоких концентрациях вируса в крови у матери во время беременности. Однако биологические характеристики НСУ, а также благоприятные условия для любой персистентной вирусной инфекции, возникающие в организме беременной женщины, позволяют предполагать вероятность вертикальной передачи весьма высокой. Физиологическая иммуносупрессия, связанная с беременностью, а также интенсивный метаболизм в клетках тканей плода и способность вируса к чрезвычайно высокой репликации в хронической стадии инфекции, позволяющей инфицировать не только клетки печени, но и клетки эпителия, лимфоидной ткани, которые создают в организме дополнительный резервуар [7, 15, 16, 28], могут быть оптимальными факторами для вертикальной передачи НСУ. Для подтверждения этих предположений, по-видимому, необходимы вирусологические исследования клеток околоплодной жидкости и пупочной крови, взятых во время родов [2]. В нашем наблюдении косвенным предположением вертикальной передачи является раннее и значительное повышение содержания аминотрансфераз в крови с наличием РНК НСУ и разными уровнями виремии при полном отсутствии в жизни детей других факторов и возможных путей инфицирования. Явной клинической манифестации не наблюдалось ни в одном случае. Практически у всех 12 детей при лабораторном обследовании по разным причинам, у части детей с учетом материнского анамнеза были выявлены высокие, в 2-4 раза выше нормы, уровни аминотрансфераз. Вирусологическое обследование с помощью ПЦР качественного и количественного методов обнаружило наличие ХГС. Различие отмечалось лишь в возрасте детей в момент их первичного обследования и обнаружения ХГС: у 5 (41,6%) детей - на 1-м году жизни, у 3 (25%) детей - на 2-м году жизни, у 4 (33,3%) детей - в возрасте 4 года. При этом у 8 (66,7%) детей выявлен генотип 1b НСУ, у 4 (33,3%) детей - генотип 3a НСУ. Необходимо также подчеркнуть, что 11 (91,7%) детей 1-й группы родились доношенными, массой тела 3500 г и более. Только 1 (8,3%) ребенок родился в сроке 26 нед массой тела 970 г. Следовательно, преобладающее большинство детей в данной группе, за исключением одного, родились здоровыми. Период от предполагаемого, т. е. внутриутробного, инфицирования до установления ХГС варьирует от 3 мес до 4 лет. Из 11 детей 2-й группы 6 (54,5%) новорожденным детям в родильном доме по тяжести состояния переливалась плазма и производились другие парентеральные вмешательства. У 5 (45,5%) детей в анамнезе отмечались оперативные вмешательства, в возрас те 1 года (1 ребенок), 3 года (1), 5 лет (2 ребенка), 12 лет (1 ребенок). Клинико-лабораторная манифестация ХГС у 7 детей наблюдалась в возрасте 6-7 лет, у 4 детей - в 12-14 лет. У двух 12-летних подростков в анамнезе оперативные вмешательства были в возрасте 1 года и 3 лет. Подростки были обследованы в связи с жалобами на длительные желудочнокишечные дисфункции. У всех 11 детей 2-й группы с подтвержденным ХГС клинически были выражены желудочно-кишечные и астеновегетативные расстройства. Ретроспективный анализ анамнестических данных детей данной группы показывает длительный период до установления диагноза ХГС, соответствующий 6-12 годам. По-видимому, это связано с совокупностью факторов, таких как меньшая доза инфицирующего вируса, малый возраст детей и др. В 10 случаях выявлен генотип 1b НСУ, в 1 - генотип 2a НСУ. Таким образом, клинико-лабораторная манифестация ХГС в 2 группах была одинаковой и характеризовалась высокими уровнями аминотрансфераз, наличием РНК НСУ, вирусемией различной степени и клинически умеренно выраженными симптомами дисфункции желудочно-кишечного тракта и вегетативной нервной системы. Отличительным признаком в данном анализе является путь инфицирования и длительность периода от момента инфицирования до установления клинического диагноза. Не оказалось различий в распределении генотипов НСУ в зависимости от пути инфицирования. В 2 группах преобладающим был генотип 1b НСУ. Поскольку клинико-лабораторные проявления ХГС независимо от пути инфицирования были одинаковыми, при анализе характера течения заболевания, эффективности противовирусной терапии наблюдаемые нами 23 ребенка были сгруппированы иначе, по признаку получавших и не получавших противовирусную терапию. 1-ю группу составили 15 детей, получавших противовирусную терапию интерфероном-α^ (роферон-А, “Хоффман Ля-Рош”, Швейцария) в дозе 3 млн МЕ подкожно 3 раза в неделю. Во 2-ю группу вошло 8 детей, получавших гепатотропную метаболическую терапию без противовирусных препаратов. Основными показаниями к проведению противовирусной терапии были высокие, в 2-4 раза превышающие норму, уровни аминотрансфераз и высокая/средняя виремия, наличие РНК НСУ, диагностированные с помощью качественного и полуколичественного методов ПЦР. Продолжительность курса лечения составила от 6 до 12 мес. Первые инъекции производились в стационаре, а затем наблюдение и лечение продолжали в амбулаторных условиях. Всем детям на фоне противовирусной терапии проводились биохимическое исследование крови с определением билирубина, печеночных ферментов, белка, белковых фракций, щелочной фос-фатазы, азотистых оснований и других показателей обмена и синтеза, общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой - через каждые 2-4 нед. Вирусологическое обследование методом ПЦР с определением РНК НСУ, вирусной нагрузки выполняли через каждые 2-4 мес. Однако окончательный анализ 47 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 2, 2012 Таблица 1 Оценка противовирусной терапии у детей через 6-12 мес Количество детей (n = 15) Оценка по биохимическим критериям по вирусологическим критериям абс. % 1 6,7 Рецидив Стабильная ремиссия 1 6,7 Первичная ремиссия Первичная ремиссия 2 13,3 Рецидив Рецидив 2 13,3 Прекращение ремиссии Прекращение ремиссии 3 20 Отсутствие ремиссии Отсутствие ремиссии 6 40 Стабильная ремиссия " " Таблица 2 Оценка эффективности патогенетической терапии через 6 мес Количество детей (n = 8) Оценка по биохимическим критериям по вирусологическим критериям абс. % 1 12,5 Первичная ремиссия Отсутствие ремиссии 1 12,5 Стабильная ремиссия Рецидив 1 12,5 Длительная ремиссия Отсутствие ремиссии 2 25 Отсутствие ремиссии " " 3 37,5 Первичная ремиссия Первичная ремиссия эффективности противовирусной терапии проведен по результатам обследования детей через 6-12 мес. У всех 15 детей на введение роферона в первые дни наблюдался гриппоподобный синдром с подъемом температуры тела до 39°С, головной и мышечной болями, который купировался приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Лишь в 2 случаях на 6-7-м месяце приема противовирусной терапии наблюдались выраженная лейкопения и выпадение волос. Других побочных действий отмечено не было. Для оценки эффективности противовирусной терапии были использованы критерии, рекомендованные Европейской группой по изучению печени (Eurohep, 1996) [21]. Согласно указанным рекомендациям, на основании биохимических и вирусологических критериев квалифицировалась стадия ремиссии, а именно: первичная ремиссия, прекращение ремиссии, стабильная ремиссия, длительная ремиссия, отсутствие ремиссии, рецидив [9, 10, 30]. При этом следует отметить, что ремиссия по биохимическим и вирусологическим анализам определялась раздельно. Результаты оценки эффективности противовирусной терапии у исследуемых 15 детей представлены в табл. 1. Полученные результаты показывают, что лишь в одном случае у ребенка с ХГС, генотип 3a, наблюдалась сочетанная первичная ремиссия, которой соответствуют два последовательных нормальных значения аланинаминотрансферазы (АЛТ) и отсутствие виремии и/или РНК HCV в анализах, взятых в процессе лечения с интервалом не менее 2 нед. У 1 ре бенка через 6 мес после отмены роферона отмечался биохимический рецидив, т. е. повышение содержания аминотрансфераз в 1,5-2 раза при отсутствии в ПЦР РНК HCV. У 6 детей наблюдалась стабильная биохимическая ремиссия, т. е. стабильная нормализация уровня АЛТ в ходе первых 6 мес наблюдения после окончания лечения на фоне продолжающейся виремии и наличия в крови РНК HCV. У остальных 7 детей стабилизации процесса не было выявлено: 2 случая рецидива, означающие повторное повышение уровня АЛТ и виремии в ближайшие 6 мес после окончания лечения; 2 случая - прекращение ремиссии - повторное повышение АЛТ и виремии в ходе лечения; отсутствие ремиссии в 3 случаях означает повышение уровня АЛТ в 2 раза и более, наличие средней/ высокой виремии при анти-HCV, отмечавшиеся к концу лечения. Самочувствие детей к концу лечения также было различным, но у большинства из них купировались боли в животе, эпизоды диспепсических расстройств, улучшился аппетит. Обобщая полученные результаты, следует подчеркнуть, что у детей, получавших противовирусную терапию, биохимическая ремиссия наблюдалась в 7 (47%) случаях, а вирусологическая - только в 2 (13,3%) случаях. 8 детей группы сравнения получали патогенетическую терапию, включающую гепатопротекторы (урсосан, фосфоглив), ферменты (вобэнзим) в течение 6 мес. Оценка эффективности патогенетической терапии проводилась аналогично по биохимическим и вирусологическим критериям, и получены следующие результаты (табл. 2). Как видно из табл. 2, у детей группы сравнения биохимическая ремиссия наблюдалась чаще, в 6 (75%) случаях из 8. Только у 2 детей было сочетанное отсутствие биохимической и вирусологической ремиссии -высокие уровни аминотрансфераз, виремия, наличие анти-HCV. Вирусологическая первичная ремиссия в сочетании с биохимической выявлена у 3 (37,5%) детей. У 5 (62%) детей на фоне и к концу терапии сохранялись виремия при нормальных значениях ами-нотрансфераз, т. е. не наблюдалась ремиссия. Таким образом, сравнительный анализ эффективности этиотропной противовирусной и патогенетической терапии детей с ХГС показал, что биохимическая ремиссия, или купирование цитолитического синдрома, чаще наступала при патогенетической терапии, в 75% случаев против 47%, при проведении противовирусной терапии. Вирусологическая ремиссия наблюдалась одинаково реже в 2 сравниваемых группах - у 2 и 3 детей соответственно. Полученные результаты проведенного анализа согласуются с данными многих исследователей, которые обнаруживали отсутствие корреляции между наличием вируса в печени и выявлением вирусной РНК в сыворотке крови больных ХГС [8]. При высоких уровнях аминотрансфераз в крови в печени выявлялись низкая репликация вируса HCV-инфекции [8]. В работах исследователей [12, 16], изучавших степень активности хронической HCV-инфекции по биопта-там печени, также установлено отсутствие корреля 48 ционной связи между наличием РНК HCV в крови и характером структурных изменений в печени. Ими же показано отсутствие корреляции между наличием РНК HCV одновременно в крови и ткани печени, а также уровнем виремии и степенью активности процесса. Противоречивые результаты многих исследований подтверждают, что повреждение печени при ХГС обусловлено как прямыми цитопатическими эффектами, так и иммуноопосредованными механизмами с возможным преобладанием одних или других на различных этапах заболевания [13, 20, 22]. Так, в нашем наблюдении характер ремиссии, выявленной по результатам оценки эффективности этио-тропного (противовирусного) и патогенетического лечения, позволяет предполагать, что у большей части детей имел место прямой цитопатический или репликативный механизм поражения печени. Для обоснования данного предположения хочется привести результаты исследований последних лет, полученные в экспериментах [16, 24, 27], где показана выраженная антивирусная реакция паренхиматозных клеток печени, обеспечивающая сохранение гепатоцитов и нивелирующая интенсивную репликацию вируса. Исследователи полагают, что инфицированные гепатоциты могут быть активными участниками антивирусного ответа, реагируя на цитокиновые сигналы и активируя специфические внутриклеточные антивирусные реакции, прерывающие жизненный цикл вируса. Происходит “санация” гепатоцитов, но с сохранением ядра и перинуклеарных комплексов, способствующих последующей регенерации клеток. Некрозы в биопта-тах обнаруживались крайне редко в отличие от имму-ноопосредованной цитодеструкции [14, 16, 27]. Сопоставляя экспериментальные данные с лабораторными показателями наблюдаемых детей, следует полагать, что выраженный цитолиз гепатоцитов по уровням аминотрансфераз может быть проявлением антивирусного ответа гепатоцитов. Биохимическая ремиссия у большинства детей, получавших патогенетическую терапию, может быть подтверждением репликативного механизма поражения печени. Отсутствие вирусологической ремиссии и меньшая частота биохимической ремиссии у детей на фоне противовирусной терапии, возможно, также связаны с преобладанием прямого цитопатического действия вируса на клетки печени. Эти предположения требуют дальнейших исследований и изучения новых аспектов патогенетических механизмов ХГС. Определение индекса аллергизации позволило выявить у 13 (56,5%) из 23 наблюдаемых детей показатели, превышающие диагностические значения, которые варьировали в пределах 1,51-3,0. Из 13 детей 2 ребенка страдали атопическим дерматитом и еще 2 ребенка -хеликобактерпилори (HP)-ассоциированным гастродуоденитом. В литературе имеются указания, свидетельствующие о развитии аллергического воспаления при инфицировании HP [1, 19]. В патогенезе HGV-инфекции установлены и продолжаются исследования механизмов взаимодействия вируса и иммунной системы человека. Доказано, что в основе многих внепече-ночных поражений при HCV-инфекции лежат аутоим мунные реакции. Наличие высоких уровней индекса аллергизации может быть лишь косвенным признаком, указывающим, возможно, на развитие иммуноопосре-дованного механизма ХГС. В этом направлении необходимы дальнейшие исследования и доказательства. В рамках данного исследования ограничена возможность обоснования роли аллергии в генезе ХГС. Выводы 1. По результатам проведенного анализа с изучением эпидемиологического анамнеза, особенностей клинико-лабораторных показателей, эффекта от проводимой терапии, а также определения уровня аллергизации вероятность вертикальной передачи вируса от матерей с ХГС во время беременности является высокой, в пользу которой свидетельствуют ранняя лабораторная манифестация (наличие высоких уровней ферментов, РНК HGV) у 52,2% детей в возрасте от 3 мес до 4 лет. По данным зарубежных исследователей, HCV способен к интенсивной репликации, до 1012 вирусных частиц ежедневно в хронической стадии инфекции [16, 26]. Биологические свойства вируса, благоприятная среда (физиологическая иммуносупрессия, интенсивный метаболизм развивающегося плода), возникающие в организме беременной женщины, могут быть оптимальными условиями для вертикальной передачи HCV. 2. Клинико-лабораторный анализ обследуемых детей подтверждает отсутствие зависимости степени тяжести клинических проявлений от лабораторных показателей. Клинические проявления являются весьма скудными и ограничиваются симптомами общей асте-низации. В лабораторных показателях также не прослеживается связи между высокими уровнями ферментов и наличием РНК HGV, анти-HCV и виремией. Полученные данные согласуются с данными многих зарубежных и отечественных исследователей. 3. Оценка эффективности этиотропного (противовирусного) и патогенетического лечения с определением характера ремиссии позволяет предположить, что у большинства (75%) детей имел место репликативный механизм ХГС - прямое цитопатическое действие вируса на гепатоциты. 4. Высокий индекс аллергизации, выявленный у 13 (56,5%) детей, возможно, следует квалифицировать как косвенный признак иммуноопосредованно-го механизма ХГС.

About the authors

G. K. Mukasheva

Gumilyov Eurasian National University

Email: galiya.mukasheva@gmail.com

A. V Gorelov

Federal State Budget-Financed Education Institution of Higher professional education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, of the Ministry of Health Care and Social Development

N. A. Geppe

Federal State Budget-Financed Education Institution of Higher professional education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, of the Ministry of Health Care and Social Development

E. G. Farobina

Federal State Budget-Financed Education Institution of Higher professional education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, of the Ministry of Health Care and Social Development

References

Supplementary files