The first experience of combination therapy of loaosis in Russian female tourist who visited Equatorial Guinea

Full Text

Случаи завоза тропических болезней неоднократно отмечались у российских туристов, посетивших страны Африки, Азии и Южной Америки [1—5, 8]. Для России тропические болезни, в том числе и паразитарные, являются экзотическими, с которыми недостаточно знакомы врачи лечебных учреждений, что может существенно затруднить их своевременную диагностику. Филяриатозы — одни из самых распространенных паразитарных заболеваний населения стран Для корреспонденции: Бронштейн Александр Маркович, д-р мед. наук, проф., зав. отд. соврем. методов лечения паразитарных болезней ИМПиТМ, проф. каф. инфекцион. болезней тропической медицины и эпидемиологии РГМУ, зав. кабинетом паразитарных бол. и тропической медицины инфекцион. клинич. больницы № 1, e-mail:bronstein@mail.ru тропического климата, вызываемых круглыми гельминтами семейства Filariidae, характеризующихся трансмиссивным путем передачи, чрезвычайно медленным развитием и длительностью течения. Наибольшую медико-социальную значимость имеют лимфатические филяриатозы (вухерериоз, бругиоз), лоаоз и онхоцеркоз. Возбудитель лоаоза: филярии Loa loa. Половозрелые гельминты длиной до 70 мм, диаметром до 0,5 мм. Микрофилярии длиной 0,2—0,3 мм, диаметром — 0,006—0,008 мм. Окончательный хозяин L. loa — человек и некоторые виды обезьян. В организме человека половозрелые гельминты находятся в подкожной клетчатке, под конъюнктивой и серозными оболочками, а ми-крофилярии — в кровеносном русле. 32 Переносчиками L. loa являются слепни рода Crysops: C. silacea и C. dimidiate, которых иногда называют соответственно дневной оленьей, манговой или мангровой мухой. Слепни нападают в течение всего дня, но более активны рано утром или вечером. Имеются наблюдения, что люди с темной кожей чаще, чем с белой, подвергаются укусам. Кровососущими являются только женские особи. Укусы C. silacea особенно болезненны, поскольку в отличие от комаров, которые прокалывают кожу и сосут кровь, эти слепни отдирают кусочки кожи. При укусах слепнем микрофилярии проникают в организм человека, где достигают половой зрелости в течение 6—18 мес. Эндемические очаги лоаоза расположены в зоне влажных лесов Западной и Центральной Африки, на территории которых находится 11 стран Африки, где лоаозом, по данным ВОЗ, ориентировочно поражены 12 млн человек. Наиболее интенсивные очаги лоаоза имеются в Камеруне, Экваториальной Гвинее, Габоне, Нигерии, Центрально-Африканской Республике (ЦАР), Демократической Республике Конго (Киншаса) и Республике Конго (Браззавиль). Течение заболевания носит длительный, затяжной характер с чередованием периодов обострений и ремиссий. В патогенезе лоаоза главную роль играет сенсибилизация организма больного продуктами обмена веществ и распада гельминтов, что ведет к развитию аллергических явлений, в том числе "кала-барской опухоли"1, сходной с отеком Квинке. У больных периодически на разных участках тела, чаще на лице, в области орбит, на конечностях, появляется опухолевидное образование размером с половину гусиного яйца, безболезненное. Для "калабарской опухоли" характерно ее быстрое появление в течение нескольких часов и медленное исчезновение (в течение нескольких дней). С появлением опухоли может отмечаться повышение температуры. Характерным для лоаоза является поражение глаз. Взрослые гельминты и зрелые личинки могут находиться под конъюнктивой и кожей век. Реже — в передней камере, стекловидном теле, сосудистой оболочке. При нахождении гельминта под конъюнктивой возникают резкие боли, отек, гиперемия конъюнктивы, припухлость век. В связи с увеличением потока туристов из стран Европы в страны Экваториальной Африки возрастает и число больных с лоаозом с поражением глаз, что составляет определенные диагностические трудности для врачей в европейских странах [10]. Вопрос специфической терапии лоаоза недостаточно разработан и твердых рекомендаций по лечению лоаоза нет. В монографиях и учебниках отечественных авторов содержатся противоречивые 1Калабар (англ. Calabar) — исторический район и город, расположенный на юго-востоке Нигерии вблизи побережья Гвинейского залива, который в XVI — начале XIX века был основным центром работорговли. У жителей Калабара часто отмечались опухолевидные образования, обусловленные высоким уровнем пораженности лоаозом (The Columbia Encyclopedia, 6th Edition). и недостаточно четкие рекомендации. Одни авторы считают диэтилкарбамазин (ДЭК)2 эффективным препаратом, но при лечении которым возможны тяжелые побочные реакции, и рекомендуют ивермек-тин2, который высокоэффективен и не имеет побочных реакций [6]. Другие авторы, наоборот, не рекомендуют использовать ивермектин в связи с высоким риском развития тяжелых побочных реакций и рекомендуют использовать албендазол, при этом схемы химиотерапии ивермектином и албендазолом не указывают [7]. Имеются также рекомендации по использованию албендазола в течение 3 нед или сочетанное однократное применение албендазола с ивермекти-ном или 3-недельный курс диэтилкарбамазина [9]. Вместе с тем, по данным зарубежных авторов, проводивших обширные полевые исследования по лечению лоаоза в эндемических районах Африки, риск развития тяжелых побочных реакций с миграцией микрофилярий в спинно-мозговую жидкость и развитием энцефалита возможен при лечении всеми вышеуказанными препаратами [11, 13]. Предполагается, что ивермектин и албендазол эффективны только в отношении микрофилярий и лишь ДЭК обладает макрофилярицидным действием. Наш собственный предыдущий опыт лечения больных лоаозом показал, что комбинированное применение ДЭК с глюкокортикоидами обеспечивает высокую эффективность и препятствует развитию побочных реакций. В данном сообщении приводится случай лоаоза у гражданки России, в течение одного года проживавшей в Экваториальной Гвинее, и первый опыт комбинированной терапии албендазолом с ивермек-тином. В доступной нам литературе за последние 10 лет случаи лоаоза у граждан России и опыт лечения этой инвазии не описывались. Больная М., 27 лет, находилась в государстве Экваториальная Гвинея в 2008—2009 гг. Работала в столице этого государства Малабо, расположенном на острове Фернандо-По. Через 6 мес проживания в Экваториальной Гвинее отметила появление мягких безболезненных опухолевидных образований размером с голубиное яйцо в области икроножной мышцы. С этого времени мигрирующие опухоли начали появляться на различных участках тела. В 2009 г. отметила появление гельминта нитевидной формы размером около 1 см, который появился в углу глаза, а затем переместился в центральную часть глаза, где находился под серозной оболочкой в течение нескольких дней. Появление гельминта сопровождалось резкой болезненностью в глазу, отеком лица и волосистой части головы. Гельминт находился в глазу в течение нескольких дней, затем переместился под кожу нижнего века, а затем в более глубокие ткани. Мигрирующие опухоли в количестве от одной до трех продолжали периодически появляться на различных участках тела. 2 Диэтилкарбамазин и ивермектин в РФ не зарегистрированы. 33 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 4, 2012 В 2010 г. вернулась в РФ и была на приеме в кабинете тропической медицины в ИКБ № 1 (26.02.10), где на основании клинической картины болезни и эпидемиологического анамнеза был диагностирован лоаоз. В связи с возможностью развития тяжелых осложнений при специфической терапии лоаоза больная была госпитализирована в гельминтологическое отделение ГКБ № 24 (клиническая база кафедры инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии РГМУ). Лечения лоаоза до поступления в ГКБ № 24 не проводилось. При поступлении в ГКБ № 24 состояние удовлетворительное. Жалоб нет. При физикальном обследовании патологических изменений не выявлено. Рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭКГ — без патологии. В периферической крови возбудители паразитарных заболеваний не выявлены. В анализе кала яйца гельминтов, личинки и патогенные простейшие не найдены. Биохимический состав крови в пределах нормы. RW, ВИЧ и маркеры вирусных гепатитов — отрицательные. В периферической крови от 19.05.10 повышение уровня лейкоцитов (12,1 · 109/л), эозинофилов (48%), ускоренная СОЭ (21 мм/ч). Проведено лечение: албендазол в течение двух дней (400 мг и 500 мг) и ивермектин в течение последующих трех дней — по 6 мг в день. До начала приема албендазола был назначен метипред (4 мг в день), который больная получала в течение всех дней приема албендазола и ивермектина с последующим постепенным снижением дозы. В период лечения побочных реакций не отмечалось. При контрольном обследовании после завершения лечения динамики лабораторных показателей не было за исключением резкого уменьшения количества эозинофилов в периферической крови до 9%. Больная находилась под диспансерным наблюдением в течение 2 лет после выписки. За этот период чувствовала себя практически здоровой, не было отмечено появления мигрирующих опухолевидных образований, уровень эозинофилов находился в пределах от 2 до 5%. Таким образом, проживание больной в течение 1 года в гиперэндемическом очаге лоаоза в Экваториальной Гвинее, появление мигрирующих опухолевидных образований у больной через 6 мес ее пребывания в этой стране, а также миграция гельминта в глазу, несомненно, указывало на инфицирование Loa loa. Диагноз подтверждался высоким уровнем эозинофилов (48%) в периферической крови. Выявление микрофилярий при лоаозе в периферической крови у туристов при низкой интенсивности инвазии отмечается крайне редко [16]. Поэтому лабораторное подтверждение диагноза в некоторых странах проводится путем применения соответствующих иммунологических тест-систем, в частности Rapid Assessment Procedure for Loiasis (RAPLOA), luciferase immunoprécipitation systems (LIPS) и Rapid LIPS format (QLIPS), которые в РФ отсутствуют [12, 14]. При микрофиляриемии более 1000 мкф в 20 мм3 крови до специфической химиотерапии рекоменду ется обменное переливание крови с целью уменьшения интенсивности инвазии. В связи с тем что у больной микрофилярии в периферической крови не были выявлены и больная лишь 1 год находилась в эндемическом очаге лоаоза, можно полагать, что интенсивность инвазии была невысокой. Вместе с тем, учитывая что у нас не было никаких иммунологических тест-систем для диагностики фи-ляриатозов, нельзя было исключить, что у больной М. имелась сопутствующая инвазия возбудителей других филяриатозов — онхоцеркоза, вухерериоза и мансонеллеза. Поэтому для профилактики возможных аллергических реакций, связанных с гибелью паразитов, больной до начала специфической химиотерапии был назначен глюкокортикоидный препарат, который она получала весь период химиотерапии ивер-мектином и албендазолом. В соответствии с рекомендациями зарубежных авторов больной вначале был назначен албендазол для уменьшения уровня микрофиляриемии и после завершения лечения албендазолом — ивермек-тин. Для профилактики аллергических реакций до приема албендазола и ивермектина и весь период их приема, больная получала метипред. Применение данной схемы оказалось эффективным и безопасным. Побочных реакций при лечении выявлено не было, и жалоб больная не предъявляла. В течение 2 лет диспансерного наблюдения чувствовала себя здоровой, рецидива заболевания не отмечалось. Показатели периферической крови оставались в пределах нормы. Полученные данные показывают, что при низкой интенсивности инвазии лоаозом комбинированная терапия албендазолом и ивермектином в сочетании с глюкортикоидными препаратами является эффективной и хорошо переносится больными. Отсутствие рецидива лоаоза в течение 2 лет возможно свидетельствует также о макрофилярицидном действии комбинированного назначения албендазола с ивермектином. В настоящее время существенную роль в развитии патологии при филяриатозах, и в том числе при лоаозе связывают с эндосимбионтами филярий — бактериями Wolbachia. В связи с этим проводятся испытания доксициклина в комплексной химиотерапии лоаоза и онхоцеркоза. Первые данные указывают на эффективность этих схем [15]. Во всех развитых странах Запада отмечается рост самодеятельного туризма в тропические страны Азии, Африки и Южной Америки, в том числе с деловыми и приключенческими целями. По данным Кабинета тропических болезней ИКБ № 1, в России также отмечается увеличение числа таких туристов и можно ожидать, что в ближайшие годы их число возрастет еще больше. Туристка М., проживала в сельской местности в Брянской области. В Экваториальную Гвинею выехала с целью замужества за местным жителем этой страны и работы официанткой в баре. До выезда в Экваториальную Гвинею не обращалась в медицин 34 ские учреждения в России для консультации о профилактике тропических болезней. Соответственно, до выезда в Экваториальную Гвинею туристка М. не имела информации о возможности заражения различными тропическими болезнями в этой стране. Такой информации не было и в случаях с другими туристами, посетившими различные тропические страны, некоторые из которых описаны нами ранее [1-5, 8]. Лабораторное паразитологическое подтверждение диагноза вследствие субъективных и объективных причин не всегда бывает возможным. Поэтому для своевременной диагностики экзотических тропических заболеваний ключевую роль играет географический анамнез, содержащий информацию о наличии эндемических очагов в тех странах, которые посещают или собираются посетить туристы. Существенное значение в этом аспекте имеет информация также о всех планируемых или уже совершенных экскурсиях, поскольку эндемические очаги и очаги с особо высоким риском заражения могут находиться только в определенных районах конкретной страны. Авторы данной статьи считают, что информирование туристов, выезжающих посредством туристических фирм, могло бы проводиться специально подготовленными сотрудниками этих фирм. В то же у авторов данной статьи нет рациональных идей о профилактике тропических болезней у туристов, не пользующихся услугами туристических фирм.

About the authors

A. M Bronshtein

Email: bronstein@mail.ru

N. A Malyshev

S. N Zharov

V. I Luchshev

O. Yu Rakhimova

Yu. A Legonkov

References

Supplementary files