DIFFICULTIES IN DIAGNOSING THE SEVERE CORONAVIRUS DISEASE COVID-19 WITH A NEGATIVE PCR TEST RESULT: A CLINICAL REPORT



Cite item

Full Text

Open Access Open Access
Restricted Access Access granted
Restricted Access Subscription or Fee Access

Abstract

The clinical case in this article describes the topic of current interest concerning the diagnostic methods for coronavirus disease (Covid-19). The diagnostic process was hindered by nonspecific initial symptoms and twice negative results of the PCR test. For the next several days, the worsening in dynamics was observed in terms of symptoms and laboratory test results, specific to acute kidney injury, hypercoagulability syndrome and multiple organ failure. Ongoing monitoring of lungs via computed tomography revealed the typical for Covid-19 image of lungs (including ground-glass opacity and pulmonary consolidation). With suspected coronavirus disease the patient’s sample was transferred to the University research laboratory for a serologic test to detect IgG antibodies. The positive result of the test confirmed that the patient had Covid-19. The prescribed anticoagulants and glucocorticosteroids improved the condition. The described clinical case acknowledges the complexity of the PCR test, therefore full investigation and other tests are recommended in the case of suspected coronavirus disease.

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

 Наиболее достоверным на данный момент диагностическим критерием считается положительный ПЦР тест на РНК вируса SARS-CoV-2. Однако, как показали исследования, на чувствительность и специфичность этого теста, могут влиять различные параметры, такие как техника, место забора материала, или сам материал, а также отсутствие “золотого стандарта” заболевания для сравнения эффективности диагностики метода [2]. Также рассчитан примерный показатель чувствительности  теста, составляющий приблизительно 95% [2]. Последнее означает, что около 5% населения будет иметь отрицательный результат теста при наличии заболевания. Это, в свою очередь, является достаточно высоким и диагностически важным показателем.

Данный случай демонстрирует пример тяжелого клинического случая с серонегативным, нечувствительным ПЦР тестом и напоминает нам о необходимости комплексного клинического подхода к обследованию при подозрении на коронавирусную инфекцию.



ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациент М., 50 лет, 23.04.2020 г. поступил в отделение терапии МСЧ КФУ переводом из Республиканской Клинической Инфекционной Больницы (РКИБ) города Казани, отделения интенсивной терапии.

Из данных переводного эпикриза, 9-го апреля 2020 г. пациент поступил в РКИБ с жалобами на генерализованные судороги и повышение температуры до 40, эпизоды потери сознания, головной боли в течение 2 дней. 

Объективно больной был в тяжелом состоянии в виду интоксикационного синдрома, синдрома общемозговых нарушений: нарушение сознания - сопор 12 баллов по шкале Глазго, психомоторное возбуждение, состояние по Софа - 8 баллов. На момент осмотра – пульс 105 уд/мин, АД 105/65 мм рт.ст., SpO2 98%. 

В связи с эпидемической обстановкой по COVID-19 в первую очередь был подробно собран эпидемиологический анамнез: была командировка в Германии несколькими месяцами ранее, контакты с инфекционными больными отрицал. До развития настоящего заболевания у больного не было диагностировано каких-либо заболеваний или патологических состояний, кроме острой ревматической лихорадки в детстве, по поводу которой проводилась бициллинопрофилактика в течение нескольких лет.

В условиях инфекционной больницы были проведены все необходимые анализы для исключения инфекции, в том числе ПЦР тест на SARS-CoV-2 проведенный дважды (9.04.20 и 21.04.20), которые показали отрицательный результат (Таблица 1, а). 

На момент поступления, по ОАК - лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения (3%), тромбоцитопения (138х109/л), повышение С-реактивного белка (242 мг/л), а также увеличение уровня прокальцитонина и пресепсина (Таблица 1, б). По данным рентгенографии ОГК - участок неоднородного затемнения в нижнем поле правого легкого, suspitio пневмония. 

 

Предварительный диагноз

На основании клинико-лабораторных данных с предварительным диагнозом “Сепсис, септический эндокардит с микроэмболией в головной мозг” была назначена антибиотикотерапия (Ципрофлоксацин 200 мг внутривенно),  дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

 

Динамика и исходы

Состояние больного с ухудшением, за 6 дней со дня поступления присоединилась олигурия, отеки на нижних конечностях. По анализам крови нарастание азотемии (мочевина 28.2 ммоль/л) и креатинина (580 мкмоль/л), что констатировало наличие ОПП.  По данным коагулограммы, было выявлено повышение протромбинового времени (ПТВ), фибриногена, вместе с повышенным уровнем D-димера, без антикоагулянтной терапии. Консервативная терапия ОПП безуспешна, в результате 17.04.2020 была проведена процедура гемодиафильтрации. В связи с превалированием ОПП на 15-ый день лечения в РКИБ (23.04.2020) пациент был переведен в МСЧ КФУ с диагнозом: Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности с превалированием острого почечного повреждения. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.

 

На момент поступления в МСЧ КФУ 23.04.2020 года (1-й день, отсчёт дней со дня поступления) у пациента можно было выделить ряд синдромов: 

- дыхательной недостаточности (одышка смешанного характера в горизонтальном положении, при минимальной физической нагрузке, ЧДД 22 в минуту, SpO2 95%), дискомфорт за грудиной, сопровождающийся чувством сердцебиения,

-  интоксикационный (лихорадка, астения, миалгия, краниалгия),

-  ОПП (увеличение креатинина в крови, олигурия, массивные отеки нижних и верхних конечностей, пастозность лица, отечность кистей),

- геморрагический синдром (мелкоточечная петехиальная сыпь на коже голеней с двух сторон, на боковых отделах туловища, внутренней поверхности плеч, левой подколенной области, которая не исчезала при надавливании),

  • синдром гематологических нарушений: нормохромная анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения, гипопротеинемия, высокие показатели пресепсина, D-димера, коррелирующие с системным воспалительным ответом (Рисунок 2). 

 

Совокупность синдромов и лабораторных показателей в первую очередь ориентировали на поиск очага инфекции, исключение аутоиммунных и онкозаболеваний, которые могли бы привести к сепсису и вызвать ОПП: 

-  МСКТ органов грудной клетки без контрастного усиления изображения  ввиду ОПП 23.04.2020 выявило неоднородные частично сливающиеся между собой очаги и участки уплотнения по типу матового стекла, интерстициальные изменения в легких (как проявление отека легких). Также справа на уровне нижней доли выявлялись отдельные фокусы уплотнения легочной ткани (от 10 до 28 мм).

 - МСКТ ОБП без контрастирования, которое было проведено для определения генеза ОПП, выявило в проекции нижнелатерального отдела селезенки неотчетливый гиподенсный очаг размером 27х24мм. Рентгеноконтрастные конкременты в почках обнаружены не были. 

- УЗИ ОБП также подтвердило наличие очагового изменения в селезенке, поставив под вопрос инфаркт, гематому или абсцесс селезенки.

- Маркеры аутоиммунных заболеваний (ANA, ANCA, ASLO, РФ, ТТГ) отрицательны. 

 

Сочетание синдромов, данные анамнеза, объективного обследования, дополнительных методов исследований, требовали ревизии диагноза.

При высоких показателях воспалительной активности и маркеров сепсиса, у пациента  больше данных  в пользу септического состояния на фоне двусторонней полисегментарной пневмонии неуточненной этиологии. Выявленный очаг селезенки требовал дифференциального диагноза с нагноившейся кистой селезенки, очагом с деструкцией, септическим или ишемическим очагом. 

На основании наличия синдрома дыхательной недостаточности, гиперкоагуляционного синдрома (уровень D-димера выше 2.59 мкг/мл, увеличение ПТВ) при признаках легочной гипертензии (СДЛА 65 мм рт. ст.) на ЭхоКГ была выдвинута диагностическая версия - гиперкоагуляционный синдром с тромбозами или тромбоэмболией мелких и крупных артерий, с высокой вероятностью ТЭЛА. Подтверждение диагноза было затруднено в связи с невозможностью проведения КТ с контрастированием в виду развернутой картины ОПП. Поэтому диагностика ограничилась исследованиями УЗДГ вен нижних и верхних конечностей, брахиоцефальных артерий, которые не выявили острого тромбоза и клинически значимых стенозов. 

 

Назначена схема лечения, в которую входили: 

- Антибактериальная терапия с коррекцией дозы на ОПП: Ванкомицин 1 г и Меропенем 500 мг;

- Антикоагулянтная терапия: Эноксапарин 0.4 мл 

- Заместительная терапия: Альбумин человеческий 10% - 100 мл для восстановления гипопротеинемии;

- Инфузионная терапия с постоянным контролем уровня электролитов в крови

- Кислородная поддержка через носовые катетеры (канюли) с поддержкой показателя SpO2 на уровне 98%.

 

На фоне  терапии в течение последующих дней наблюдалась положительная динамика креатинина, воспалительных показателей крови, при этом сохранялась гипертермия до 38-39, наблюдалось нарастание синдрома дыхательной недостаточности, в связи с развившейся ОРДС (гипоксемия, SpO2 < 90%). 

И на 4-й день госпитализации больной с тяжелым общемозговым синдромом (оглушение 1) был переведен в отделение реанимации, где он был подключен к аппарату ИВЛ.

 

В дальнейшем тактику ведения пациента определяло наличие также в клинике синдрома дыхательной недостаточности, синдрома системного воспаления, гиперкоагуляционного синдрома на фоне разрешающегося консервативно ОПП, в связи с чем был выставлен диагноз: Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелой степени, неуточненной этиологии, осложненная ОРДС, сепсисом, гиперкоагуляционным синдромом (вероятно с микротромбозами артерий почек с развитием ОПП, легких, селезенки). 

Продолжалась дыхательная поддержка аппаратом ИВЛ, антибактериальная терапия (меронем и ванкомицин с постоянной коррекцией дозы по степени ОПП), антикоагулянтная терапия - гепарин 1500 ед/ч в/в под контролем АЧТВ, добавлен дексаметазон 16 мг в/в в сутки для купирования синдрома системного воспаления.

 

На фоне проводимой терапии в течение недели наблюдалось снижение температуры, купировалось ОПП, значение СКФ на 07.05.20 составило 50 мл/мин/1.73м2, что позволило провести МСКТ ОГК и ОБП с внутривенным контрастированием, по результатам которых выявлены: двусторонние полисегментарные интерстициальные изменения в легких, с отдельными фокусами уплотнения на уровне нижней доли справа (по типу “матового стекла”), также участки консолидации пневмонии слева; в дополнение к очагу селезенки в левой почке новый очаг размером 19х15мм, предположительно инфаркт почки в результате микротромбоэмболии (рисунок 1, а). 

В результате динамического наблюдения пациента с отягощенным эпидемиологическим анамнезом, характерной картиной на КТ ОГК, положительным ответом на проводимую терапию и наличием тяжелого состояния с клиническими синдромами дыхательной недостаточности, коагулопатии, поражения микроциркуляции сосудов почек, селезенки, головного мозга, возникла диагностическая версия в пользу вируса SARS-CoV-2 (коронавирус) как наиболее вероятного этиологического фактора.

 

Для верификации диагноза была поставлена задача определения антител к вирусу, в связи с отрицательными результатами ПЦР и длительностью заболевания. Благодаря исследовательской работе по разработкам методики определения антител к коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 в крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), проводимой в НИЛ «Генных и клеточных технологий» в ИФМиБ КФУ, нам удалось, находясь в МСЧ КФУ, отправить материал пациента на исследования. Результат анализа от 10.05.2020 в виде положительного титра антител IgG 1:160 с большой долей вероятности констатирует наличие перенесенной инфекции, вызванную коронавирусом SARS-CoV-2. 

Данные обследований подтвердили диагностическую версию и обоснованность тактики ведения пациента, которая существенно не изменилась. Доза ГКС была увеличена (метипред 250 мг/сут в течение 4 дней), назначен внутривенно. Иммуноглобулин человека в дозировке 1250 мг в течение 3 дней. На фоне терапии, отмечалась стабильная положительная динамика симптомов дыхательной недостаточности, ОПП, лейкоцитоза, воспалительных показателей крови. 

На КТ ОГК от 19.05.20 определялось двустороннее субтотальное интерстициально-альвеолярное поражение легких с выраженным увеличением интенсивности, характерное для вирусной пневмонии, а также типичная для COVID-19 картина консолидации.

 

На 23-ий день лечения в стационаре (15.05.2020) пациент был переведен на  самостоятельное дыхание, метипред был заменен на преднизолон в таблетированной форме (50 мг в сутки), гепарин заменен на эноксапарин 60 мг 2 раза/сут в связи с нарастающей гепарин-индуцированной тромбоцитопенией, также проводилась коррекция анемического синдрома. 

 

В дальнейшем на фоне проводимой терапии состояние пациента стабилизировалось (Таблица 3), с положительной динамикой клинико-лабораторных синдромов был переведен в терапевтическое отделение и выписан в удовлетворительном состоянии с окончательным диагнозом: 

Основной: Подозрение на коронавирусную инфекцию, не подтвержденную ПЦР тестом (ИФА позитивность на вирус SARS-CoV), тяжелое течение. 

Осложнения: Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение, с исходом в фиброз, ДН 3. 

Гиперкоагуляционный синдром с поражением мелких сосудов почек, легких, селезенки (инфаркт селезенки). Острое почечное повреждение, в стадии восстановления диуреза. 

Синдром полиорганной недостаточности. Железодефицитная анемия средней степени. Гипоксическая энцефалопатия дисциркуляторного характера. Легочная гипертензия высокой степени.

Реанимационные мероприятия: ИВЛ с 29.04.20 по 15.05.20. 



ОБСУЖДЕНИЕ

Данный клинический случай наглядно иллюстрирует диагностический поиск заболевания COVID-19, который был осложнен отрицательными результатами ПЦР, а также наличием на первых этапах неспецифических синдромов и лабораторных показателей в пользу септического состояния. Учитывая 

Учитывая показатели чувствительности и специфичности ПЦР-теста, при его отрицательном результате рекомендуется дополнительно проводить ИФА на антитела к SARS-CoV-2, один из которых IgG достигает максимального значения титра антител к 17-20 дню от начала инфицирования [4].

 Также стоит уделять особое внимание показателям коагулограммы (показатели АЧТВ, ПВ, тромбоцитов, D-димера). Нарушение коагуляционной способности может привести к повреждению органов и систем по механизму гипоперфузии, которое наблюдалось у данного пациента в виде инфаркта селезенки, преренального ОПП и энцефалопатии дисциркуляторного характера. Характерные для сепсиса изменения лабораторных показателей также могут быть признаком тяжелого течения коронавирусной инфекции, а именно проявлением синдрома “цитокинового шторма” в результате выброса большого количества цитокинов [5].

В плане терапии, исследования показывают, что применение низкомолекулярного гепарина на ранних этапах развития болезни эффективны и предотвращают развитие болезни [6-8]. Вероятнее всего, тяжесть состояния и длительный срок лечения данного пациента могли быть обусловлены поздним сроком начала антикоагулянтной терапии,.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На момент течения данного случая, патогенетические звенья COVID-19 еще не были четко определены и сформулированы. Ретроспективно некоторые развившиеся синдромы у пациента М. еще в первые недели заболевания должны были настроить врачей в пользу коронавирусной патологии.

 Стоит еще раз обозначить важность клинического подхода к диагностике тяжелой коронавирусной инфекции, и учитывать возможность у ряда пациентов серонегативного варианта заболевания, который не означает полное исключение заболевания.  

×

About the authors

Saida Kharisova

Kazan Federal University

Author for correspondence.
Email: saida.musaeva.r@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5668-2408
Russian Federation

Emma Mukhametshina

ФГАОУВО “Казанский (Приволжский) федеральный университет”, Казань, Россия
Медико-санитарная часть ФГАОУВО “Казанский (Приволжский) федеральный университет” (МСЧ КФУ), Казань, Россия

Email: emmaim@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9778-8302

Sayar Abdulkhakov

ФГАОУВО “Казанский (Приволжский) федеральный университет”, Казань, Россия
Медико-санитарная часть ФГАОУВО “Казанский (Приволжский) федеральный университет” (МСЧ КФУ), Казань, Россия

Email: sayarabdul@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9542-3580

Raushaniia Gaifullina

ФГАОУВО “Казанский (Приволжский) федеральный университет”, Казань, Россия
Медико-санитарная часть ФГАОУВО “Казанский (Приволжский) федеральный университет” (МСЧ КФУ), Казань, Россия

Email: RFGajfullina@kpfu.ru
ORCID iD: 0000-0002-0922-5850

References


Copyright (c) Eco-vector



Свидетельство о регистрации СМИ № 014448 от 08.02.1996 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). 
Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77 - 80652 от 15.03.2021 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies