Physiciansʼ awareness level assessment of the epidemiology and diagnosis features of nosocomial infection caused by Clostridium difficile in a multidisciplinary hospitals

Gulshat R. Khasanova; Хасанова Гульшат Рашатовна; Gulnara R. Yakupova; Якупова Гульнара Расимовна; Ksenija A. Kondratieva; Кондратьева Ксения Алексеевна; Alla Lokotkova; Локоткова Алла Ильинична; Irina A. Bulycheva; Булычева Ирина Алексеевна; Natalia D. Shaikhrazieva; Шайхразиева Наталья Дмитриевна

doi:10.17816/EID52696

Physiciansʼ awareness level assessment of the epidemiology and diagnosis features of nosocomial infection caused by Clostridium difficile in a multidisciplinary hospitals

Authors: Khasanova G.R.¹, Yakupova G.R.¹, Kondratieva K.A.¹, Lokotkova A.¹, Bulycheva I.A.¹, Shaikhrazieva N.D.²^,3
Affiliations:
1. Kazan State Medical University
2. Kazan State Medical Academy ― Branch Campus of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education
3. City Clinical Hospital № 7
Issue: Vol 25, No 4 (2020)
Pages: 167-173
Section: ORIGINAL STUDIES
URL: https://rjeid.com/1560-9529/article/view/52696
DOI: https://doi.org/10.17816/EID52696
ID: 52696

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

BACKGROUND: Clostridium difficile has an important place among healthcare associated infections pathogens, mainly due to the widespread and inappropriate antibiotics use. Over the past 10 years an incidence of this infection has increased in the USA and European countries. Unfortunately, C. difficile infection cases in the Russian Federation are almost not register, probably due to the lack of physicians awareness and underestimation of the pathogen role in the etiology of nosocomial infections.

AIM: Is to study the different specialties physicians awareness of C. difficile infection development in multidisciplinary hospitals.

MATERIALS AND METHODS: A questionnaire survey of 115 physicians of two multidisciplinary hospitals in Kazan was carried out. The questionnaire included 15 questions related to etiology, transmission mechanism, risk factors, clinical presentation, diagnosis and prevention of C. difficile infection. Statistical data processing was carried out in MS Excel. We used Fisher’s exact test for comparisons questionnaire responses indicators. P-values below 0.05 were considered statistically significant.

RESULTS: A low level of physicians awareness on this issue was revealed. 92.2% of physicians did not have any C. difficile infection cases in their practice. 31.3% of respondents underestimate the role of antibiotic use as the main risk factor for the development of the disease; at the same time, there are frequent cases of unreasonable prescription of antibiotics. 32.2% of the respondents are poorly informed about diagnosis methods of clostridiosis. 20% of physicians deny the role of bacteria carriers as a source of infection. 77.4% of respondents indicated the alimentary route as the main route of infection transmission. Only 38.2% of respondents noted the hospital environment objects as a possible factor in the transmission of C. difficile.

CONCLUSIONS: There is no alertness regarding antibiotic-associated diarrhea caused by C. difficile infection among multidisciplinary hospital physicians. Insufficient knowledge of epidemiology, clinical manifestations, laboratory diagnostics of C. difficile infection are factors that determine the low frequency of its detection and, accordingly, impede the implementation of required anti-epidemic measures. There is a need to include C. difficile infection issues in professional development programs for medical workers. It is advisable to develop and implement C. difficile infection control.

Keywords

Clostridium difficile, nosocomial infection, questionnaire survey, antibiotic-associated diarrhea

Full Text

Обоснование

Проблема нерациональной антибиотикотерапии актуальна во всем мире. В документе, изданном Центром по контролю заболеваемости и профилактике США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), говорится: «Антибиотики являются одним из основных средств современной медицины, они изменили медицину во всём мире благодаря возможности лечения некогда смертельных болезней и спасению миллионов жизней» [1]. При этом широкое использование антибиотиков ассоциировано с целым рядом проблем, таких как развитие нежелательных явлений и антибиотикорезистентности. К сожалению, антибиотики часто назначают в отсутствие показаний к их применению, а также используются населением без назначения врача. По данным CDC, от 30 до 50% назначений антибиотиков необоснованно [2]. Одним из осложнений, связанных с применением антибактериальных препаратов, является развитие диареи.

Особенно актуальной проблема бесконтрольного применения антибиотиков стала в 2020 г. на фоне пандемии коронавирусной инфекции нового типа, вызванной вирусом SARS-CoV-2. Из-за страха заболевания COVID-19 и распространения некорректной информации в отношении схем лечения на различных интернет-форумах население активно приобретает антибактериальные препараты (чаще всего азитромицин, амоксициллин и левофлоксацин) и начинает их приём при возникновении малейших симптомов острой респираторной вирусной инфекции. Медицинские работники должны осознавать возможность возникновения побочных последствий при использовании антибиотиков широкого спектра действия.

У 12–32% госпитализированных больных развивается антибиотикоассоциированная диарея, из них порядка 20% случаев связаны с инфекцией, вызванной Clostridium difficile [3]. C. difficile ― грамположительная спорообразующая облигатно-анаэробная бактерия. Клинические проявления C. difficile-ассоциированной инфекции варьируют от бессимптомного носительства до развития псевдомембранозного колита, осложнённого токсическим мегаколоном, перфорацией кишечника, сепсисом или септическим шоком [4, 5]. Исследования, проведённые в разных странах, демонстрируют рост заболеваемости данной инфекцией. Так, с начала 2000-х годов заболеваемость увеличилась в 4 раза [6, 7]. По данным CDC, в 2010 г. 94% выявленных случаев C. difficile-ассоциированной инфекции были связаны с оказанием медицинской помощи, из них 75% дебютировали вне стационара ― у недавно выписанных пациентов или лечившихся амбулаторно [8]. В 2017 г. в США было зарегистрировано 223 900 случаев C. difficile-ассоциированной инфекции среди госпитализированных пациентов, оценочное количество смертей составило 12 800 [9]. По данным разных авторов, от 70 до 95% пациентов до развития диареи, вызванной C. difficile, в последние 3 мес принимали антибиотики. Как известно, все группы антимикробных препаратов могут обусловливать C. difficile-ассоциированную инфекцию, но чаще всего она связана с предшествующим приёмом аминопенициллинов, клиндамицина и цефалоспоринов. Цефалоспорины, вероятнее, чаще других антибиотиков вызывают антибиотикоассоциированную диарею ― по данным литературы, до 87% всех случаев [10, 11].

В Российской Федерации не уделяется должного внимания данному осложнению антибиотикотерапии. В отечественных медицинских учреждениях, как правило, не регистрируются лёгкие и среднетяжёлые формы C. difficile-ассоциированной инфекции, а самым известным и обсуждаемым вариантом течения является псевдомембранозный колит [12].

Цель исследования ― изучить осведомлённость и настороженность врачей многопрофильных стационаров в отношении нозокомиальной C. difficile-ассоциированной инфекции.

Материал и методы

Проведено анонимное анкетирование 115 врачей двух многопрофильных стационаров г. Казани (2020 год). Участие в анкетировании было добровольным. Анкета включала 15 вопросов, касающихся этиологии, механизма передачи, факторов риска, клинической картины, диагностики и профилактики C. difficile-ассоциированной инфекции. Помимо этого, анкетой было предусмотрено получение информации от респондентов о специальности и стаже работы. Статистическая обработка данных проводилась в MS Excel. Сравнение показателей, полученных при анализе ответов анкеты, проводили с помощью точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при р <0,05.

Результаты

Анкетирование проведено среди врачей терапевтических (52 человека; 45,2%), хирургических (58; 50,4%) и отделений анестезиологии и реанимации (5; 4,4%). Стаж работы респондентов составлял от 6 мес до 47 лет. Врачи были разделены на три группы по стажу работы: до 5, от 5 до 15, более 15 лет (рис.). Наибольший удельный вес (43,4%) составляли врачи со стажем более 15 лет, молодые специалисты (стаж менее 5 лет) ― 18,3%. Среди врачей отделений терапевтического профиля преобладали лица со стажем работы более 15 лет ― 53,8%. Распределение врачей-хирургов и анестезиологов-реаниматологов было относительно равномерным в каждой группе.

Рис. Распределение респондентов в зависимости от профиля и стажа работы.

Результаты анкетирования показали, что 95,7% респондентов оценивают свои знания в отношении C. difficile-ассоциированной инфекции как достаточно хорошие. Однако 92,2% врачей сообщили, что не сталкивались в своей практической деятельности с данной инфекцией. Среди врачей, диагностировавших C. difficile-ассоциированную инфекцию, преобладали сотрудники со стажем работы более 12 лет.

Среди опрошенных 99% уверены, что основным проявлением C. difficile-ассоциированной инфекции является псевдомембранозный колит, при этом специалисты не допускают возможности лёгкой и средней степени тяжести заболевания, все симптомы которого, как правило, разрешаются в течение нескольких дней после отмены препарата. Недооценивают роль приёма антибиотиков как основного фактора риска развития C. difficile-ассоциированной инфекции 1/3 (31,3%) врачей. Наиболее часто антибиотикотерапию как фактор риска не признают врачи хирургического профиля (р <0,004): главными причинами они считают пожилой возраст и предшествующее оперативное вмешательство. Исследование показало, что врачи плохо информированы о методах диагностики данной инфекции: так, каждый третий респондент (32,2%) выбрал бактериологическое исследование кала в качестве основного метода диагностики, при этом уровень знаний в вопросах лабораторной диагностики C. difficile не зависел от стажа работы и специальности врача (р <0,05).

В ответах на вопрос о возможных источниках инфекции подавляющая часть врачей указывала роль больного человека и здорового бактерионосителя как наиболее значимый источник экзогенного инфицирования. Роль животных в качестве источника инфекции признавали 8,2% врачей. Стаж работы не оказывает влияние на уровень знаний в отношении источника инфекции (р >0,55). На вопрос о механизмах передачи инфекции C. difficile лишь 57,5% респондентов ответили верно; среди неверных ответов чаще других указывали алиментарный путь (77,4%), реже воздушно-капельный (12,9%) и трансплацентарный (9,7%), при этом стаж работы респондентов также не влиял на выбор ответов (р >0,065). Результаты свидетельствуют о более высоком уровне знаний среди врачей терапевтического профиля (р <0,05).

Обсуждение

В ходе проведённого нами исследования удалось установить, что только каждый десятый респондент в процессе своей трудовой деятельности ставил или подозревал у пациента C. difficile-ассоциированную инфекцию. С учётом же высокой частоты данной нозокомиальной инфекции, по данным литературы, полученная информация, скорее, не соответствует действительности и может свидетельствовать о гиподиагностике C. difficile-ассоциированной инфекции.

В литературе имеются многочисленные данные о факторах риска C. difficile-ассоциированной инфекции. Наиболее часто указываются возраст пациентов, наличие хронических заболеваний, частота и длительность госпитализаций и важное место отводится применению антимикробных препаратов. Анализ особенностей антибиотикотерапии выявил увеличение риска развития диареи, ассоциированной с C. difficile, при длительности приёма антибактериального препарата более 10 сут и при необходимости проведения более одного курса антибиотикотерапии [13]. По данным нашего исследования, врачи недооценивают роль приёма антибиотиков в развитии C. difficile-ассоциированной инфекции. Вместе с тем более половины врачей хирургического профиля (76,1%) признают, что назначают «антибиотикопрофилактику» в послеоперационном периоде, в том числе препаратами цефалоспоринового ряда. При этом антибиотики в послеоперационном периоде назначались именно с целью профилактики, а не терапии, т.е. речь идёт о нерациональном использовании антибиотиков.

Диагностика C. difficile-ассоциированной инфекции является важным этапом, основанным на клинических, анамнестических и лабораторных данных. Основным диагностическим методом выявления C. difficile в клинике являются тесты по определению токсинов А и В в образцах кала. Однако каждый третий респондент выбирал как основной метод лабораторной диагностики ― бактериологический. Необходимо отметить, что использование только культурального метода обладает низкой специфичностью, и без определения токсигенности он не может использоваться в качестве самостоятельного метода диагностики антибиотикоассоциированной диареи [14].

Инфицирование C. difficile может осуществляться экзогенным и эндогенным путями. Наиболее значимыми экзогенными источниками являются лица с манифестными формами заболевания и бессимптомные носители. В эпидемиологическом аспекте наибольшее значение имеют бактерионосители. В то же время 20% врачей отрицают роль бактерионосителей как источника инфекции. Количество бактерионосителей среди взрослого и детского населения довольно высокое. По данным литературы, очень высокий показатель обнаружения в кале C. difficile отмечается у детей раннего возраста ― до 70%. После первого года жизни процент бессимптомного носительства C. difficile снижается, достигая к трём годам уровня 15%, характерного для взрослого населения [15, 16]. Среди медицинских работников (в частности, колопроктологического стационара) носительство C. difficile было выявлено у 71,8% персонала, что в 5 раз превышает носительство среди взрослого населения в среднем в популяции [17].

Инфекция, вызванная C. difficile, ― классическая нозокомиальная инфекция. Основной путь передачи ― контактный, а факторами передачи являются руки медицинского персонала и объекты госпитальной среды. По данным исследования, настораживает следующий факт: врачи забывают, что объекты больничной среды и руки могут быть фактором передачи C. difficile (данный вариант ответа выбрали лишь 38,2% опрошенных). По данным литературы, уровень контаминации «условно чистых» палат спорами может достигать 8%, а в палатах, где находятся пациенты с C. difficile-ассоциированной инфекцией, ― 49%, причём споры могут сохраняться во внешней среде до 5 мес [11, 18]. Именно поэтому одной из важных стратегий профилактики внутрибольничного инфицирования C. difficile является проведение дезинфекции некритических поверхностей (поверхностей, которые контактируют с неповреждёнными кожными покровами, но не со слизистыми оболочками).

Заключение

Проведённое исследование показало, что среди опрошенных врачей отсутствует настороженность в отношении антибиотикоассоциированной диареи, в том числе лёгких и среднетяжёлых форм инфекции, обусловленной C. difficile. Недостаточные знания эпидемиологии, клинической картины, лабораторной диагностики C. difficile-ассоциированной инфекции ― факторы, обусловливающие низкую частоту её выявления, соответственно, препятствующие проведению противоэпидемических мероприятий в должном объёме, что в свою очередь будет способствовать сохранению патогена в больничной среде с возможностью дальнейшего распространения инфекции среди медицинского персонала и пациентов. Длительное сохранение возбудителя в больничной среде требует надлежащего выбора дезинфицирующего средства для качественной обработки поверхностей с учётом эффективности в отношении определённого (предполагаемого) этиологического агента, в частности анаэробной бактерии. Огромное значение играет также контроль за соблюдением медицинским персоналом гигиены рук.

Вышеозначенные положения демонстрируют необходимость расширения знаний медицинских работников по вопросам C. difficile-ассоциированной инфекции и рационального использования антибиотиков. Существует необходимость обязательного включения вопросов по инфекции, вызванной C. difficile, в планы проведения тематических занятий по повышению уровня профессиональных знаний медицинских работников. При осуществлении инфекционного контроля в многопрофильных стационарах целесообразно уделять должное внимание C. difficile-ассоциированной инфекции.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Г.Р. Хасанова, А.И. Локоткова, И.А. Булычева ― концепция и дизайн исследования; Г.Р. Якупова, К.А. Кондратьева, А.И. Локоткова, Н.Д. Шайхразиева ― сбор и обработка материала; Г.Р. Якупова, К.А. Кондратьева, А.И. Локоткова, И.А. Булычева, Н.Д. Шайхразиева ― статистическая обработка; А.И. Локоткова, И.А. Булычева ― написание текста; Г.Р. Хасанова ― редактирование, утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. G.R. Khasanova, A.I. Lokotkova, I.A. Bulycheva — study concept and design; G.R. Yakupova, K.A. Kondratieva, A.I. Lokotkova, N.D. Shaikhrazieva — collection and processing of data; G.R. Yakupova, K.A. Kondratieva, A.I. Lokotkova, I.A. Bulycheva, N.D. Shaikhrazieva — statistical processing; A.I. Lokotkova, I.A. Bulycheva — writing text; G.R. Khasanova — editing, approval of the final article version, responsibility for the integrity of all article parts. All authors made a signify contribution to the search and analytical work and preparation of the manuscript, read and approved the final version before publication.