Physiciansʼ awareness level assessment of the epidemiology and diagnosis features of nosocomial infection caused by Clostridium difficile in a multidisciplinary hospitals

Gulshat R. Khasanova; Хасанова Гульшат Рашатовна; Gulnara R. Yakupova; Якупова Гульнара Расимовна; Ksenija A. Kondratieva; Кондратьева Ксения Алексеевна; Alla Lokotkova; Локоткова Алла Ильинична; Irina A. Bulycheva; Булычева Ирина Алексеевна; Natalia D. Shaikhrazieva; Шайхразиева Наталья Дмитриевна

doi:10.17816/EID52696

Оценка уровня осведомлённости врачей многопрофильных стационаров об особенностях эпидемиологии и диагностики внутрибольничной инфекции, вызванной Clostridium difficile

Авторы: Хасанова Г.Р.¹, Якупова Г.Р.¹, Кондратьева К.А.¹, Локоткова А.И.¹, Булычева И.А.¹, Шайхразиева Н.Д.²^,3
Учреждения:
1. Казанский государственный медицинский университет
2. Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»
3. Городская клиническая больница № 7
Выпуск: Том 25, № 4 (2020)
Страницы: 167-173
Раздел: ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Статья получена: 30.11.2020
Статья одобрена: 12.01.2021
Статья опубликована: 15.08.2020
URL: https://rjeid.com/1560-9529/article/view/52696
DOI: https://doi.org/10.17816/EID52696
ID: 52696

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. Clostridium difficile занимает важное место среди возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Главным образом это связано с широким и часто нерациональным применением антибиотиков. Последнее десятилетие в США и европейских странах наблюдается рост заболеваемости данной инфекцией. К сожалению, в Российской Федерации случаи инфекции, вызванные C. difficile, практически не регистрируются, что может быть связано с недостаточной осведомлённостью врачей и недооценкой роли данного возбудителя в этиологии нозокомиальных инфекций.

Цель исследования ― изучить осведомлённость и настороженность врачей многопрофильных стационаров в отношении развития нозокомиальной C. difficile-ассоциированной инфекции.

Материал и методы. Проведено анкетирование 115 врачей двух многопрофильных стационаров г. Казани. Анкета включала 15 вопросов, касающихся этиологии, механизма передачи, факторов риска, клинической картины, диагностики и профилактики C. difficile-ассоциированной инфекции. Статистическая обработка данных проводилась в MS Excel. Сравнение показателей, полученных при анализе ответов анкеты, проводили с помощью точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при р <0,05.

Результаты. Выявлен низкий уровень осведомлённости врачей по данному вопросу. В частности, 92,2% респондентов уверены, что не встречались в своей практической деятельности с C. difficile-ассоциированной инфекцией, 31,3% недооценивает роль приёма антибиотиков как основного фактора риска развития заболевания. Нередки случаи необоснованного назначения антибиотиков. Плохо осведомлены о методах диагностики клостридиозов 32,2% респондентов. Роль бактерионосителей как источника инфекции отрицают 20% врачей. В качестве основного пути передачи инфекции 77,4% указали алиментарный путь, и лишь 38,2% опрошенных в качестве возможного фактора передачи C. difficile отметили объекты больничной среды.

Заключение. Среди врачей многопрофильного стационара отсутствует настороженность в отношении антибиотикоассоциированной диареи, обусловленной C. difficile. Недостаточные знания эпидемиологии, клинических проявлений, лабораторной диагностики C. difficile-ассоциированной инфекции ― факторы, обусловливающие низкую частоту её выявления и препятствующие проведению в должном объёме противоэпидемических мероприятий. Существует необходимость включения вопросов по инфекции, вызванной C. difficile, в программы повышения квалификации медицинских работников. Целесообразны разработка и внедрение инфекционного контроля в отношении данной инфекции.

Ключевые слова

Clostridium difficile, внутрибольничное инфицирование, анкетирование, антибиотикоассоциированная диарея

Полный текст

Обоснование

Проблема нерациональной антибиотикотерапии актуальна во всем мире. В документе, изданном Центром по контролю заболеваемости и профилактике США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), говорится: «Антибиотики являются одним из основных средств современной медицины, они изменили медицину во всём мире благодаря возможности лечения некогда смертельных болезней и спасению миллионов жизней» [1]. При этом широкое использование антибиотиков ассоциировано с целым рядом проблем, таких как развитие нежелательных явлений и антибиотикорезистентности. К сожалению, антибиотики часто назначают в отсутствие показаний к их применению, а также используются населением без назначения врача. По данным CDC, от 30 до 50% назначений антибиотиков необоснованно [2]. Одним из осложнений, связанных с применением антибактериальных препаратов, является развитие диареи.

Особенно актуальной проблема бесконтрольного применения антибиотиков стала в 2020 г. на фоне пандемии коронавирусной инфекции нового типа, вызванной вирусом SARS-CoV-2. Из-за страха заболевания COVID-19 и распространения некорректной информации в отношении схем лечения на различных интернет-форумах население активно приобретает антибактериальные препараты (чаще всего азитромицин, амоксициллин и левофлоксацин) и начинает их приём при возникновении малейших симптомов острой респираторной вирусной инфекции. Медицинские работники должны осознавать возможность возникновения побочных последствий при использовании антибиотиков широкого спектра действия.

У 12–32% госпитализированных больных развивается антибиотикоассоциированная диарея, из них порядка 20% случаев связаны с инфекцией, вызванной Clostridium difficile [3]. C. difficile ― грамположительная спорообразующая облигатно-анаэробная бактерия. Клинические проявления C. difficile-ассоциированной инфекции варьируют от бессимптомного носительства до развития псевдомембранозного колита, осложнённого токсическим мегаколоном, перфорацией кишечника, сепсисом или септическим шоком [4, 5]. Исследования, проведённые в разных странах, демонстрируют рост заболеваемости данной инфекцией. Так, с начала 2000-х годов заболеваемость увеличилась в 4 раза [6, 7]. По данным CDC, в 2010 г. 94% выявленных случаев C. difficile-ассоциированной инфекции были связаны с оказанием медицинской помощи, из них 75% дебютировали вне стационара ― у недавно выписанных пациентов или лечившихся амбулаторно [8]. В 2017 г. в США было зарегистрировано 223 900 случаев C. difficile-ассоциированной инфекции среди госпитализированных пациентов, оценочное количество смертей составило 12 800 [9]. По данным разных авторов, от 70 до 95% пациентов до развития диареи, вызванной C. difficile, в последние 3 мес принимали антибиотики. Как известно, все группы антимикробных препаратов могут обусловливать C. difficile-ассоциированную инфекцию, но чаще всего она связана с предшествующим приёмом аминопенициллинов, клиндамицина и цефалоспоринов. Цефалоспорины, вероятнее, чаще других антибиотиков вызывают антибиотикоассоциированную диарею ― по данным литературы, до 87% всех случаев [10, 11].

В Российской Федерации не уделяется должного внимания данному осложнению антибиотикотерапии. В отечественных медицинских учреждениях, как правило, не регистрируются лёгкие и среднетяжёлые формы C. difficile-ассоциированной инфекции, а самым известным и обсуждаемым вариантом течения является псевдомембранозный колит [12].

Цель исследования ― изучить осведомлённость и настороженность врачей многопрофильных стационаров в отношении нозокомиальной C. difficile-ассоциированной инфекции.

Материал и методы

Проведено анонимное анкетирование 115 врачей двух многопрофильных стационаров г. Казани (2020 год). Участие в анкетировании было добровольным. Анкета включала 15 вопросов, касающихся этиологии, механизма передачи, факторов риска, клинической картины, диагностики и профилактики C. difficile-ассоциированной инфекции. Помимо этого, анкетой было предусмотрено получение информации от респондентов о специальности и стаже работы. Статистическая обработка данных проводилась в MS Excel. Сравнение показателей, полученных при анализе ответов анкеты, проводили с помощью точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при р <0,05.

Результаты

Анкетирование проведено среди врачей терапевтических (52 человека; 45,2%), хирургических (58; 50,4%) и отделений анестезиологии и реанимации (5; 4,4%). Стаж работы респондентов составлял от 6 мес до 47 лет. Врачи были разделены на три группы по стажу работы: до 5, от 5 до 15, более 15 лет (рис.). Наибольший удельный вес (43,4%) составляли врачи со стажем более 15 лет, молодые специалисты (стаж менее 5 лет) ― 18,3%. Среди врачей отделений терапевтического профиля преобладали лица со стажем работы более 15 лет ― 53,8%. Распределение врачей-хирургов и анестезиологов-реаниматологов было относительно равномерным в каждой группе.

Рис. Распределение респондентов в зависимости от профиля и стажа работы.

Результаты анкетирования показали, что 95,7% респондентов оценивают свои знания в отношении C. difficile-ассоциированной инфекции как достаточно хорошие. Однако 92,2% врачей сообщили, что не сталкивались в своей практической деятельности с данной инфекцией. Среди врачей, диагностировавших C. difficile-ассоциированную инфекцию, преобладали сотрудники со стажем работы более 12 лет.

Среди опрошенных 99% уверены, что основным проявлением C. difficile-ассоциированной инфекции является псевдомембранозный колит, при этом специалисты не допускают возможности лёгкой и средней степени тяжести заболевания, все симптомы которого, как правило, разрешаются в течение нескольких дней после отмены препарата. Недооценивают роль приёма антибиотиков как основного фактора риска развития C. difficile-ассоциированной инфекции 1/3 (31,3%) врачей. Наиболее часто антибиотикотерапию как фактор риска не признают врачи хирургического профиля (р <0,004): главными причинами они считают пожилой возраст и предшествующее оперативное вмешательство. Исследование показало, что врачи плохо информированы о методах диагностики данной инфекции: так, каждый третий респондент (32,2%) выбрал бактериологическое исследование кала в качестве основного метода диагностики, при этом уровень знаний в вопросах лабораторной диагностики C. difficile не зависел от стажа работы и специальности врача (р <0,05).

В ответах на вопрос о возможных источниках инфекции подавляющая часть врачей указывала роль больного человека и здорового бактерионосителя как наиболее значимый источник экзогенного инфицирования. Роль животных в качестве источника инфекции признавали 8,2% врачей. Стаж работы не оказывает влияние на уровень знаний в отношении источника инфекции (р >0,55). На вопрос о механизмах передачи инфекции C. difficile лишь 57,5% респондентов ответили верно; среди неверных ответов чаще других указывали алиментарный путь (77,4%), реже воздушно-капельный (12,9%) и трансплацентарный (9,7%), при этом стаж работы респондентов также не влиял на выбор ответов (р >0,065). Результаты свидетельствуют о более высоком уровне знаний среди врачей терапевтического профиля (р <0,05).

Обсуждение

В ходе проведённого нами исследования удалось установить, что только каждый десятый респондент в процессе своей трудовой деятельности ставил или подозревал у пациента C. difficile-ассоциированную инфекцию. С учётом же высокой частоты данной нозокомиальной инфекции, по данным литературы, полученная информация, скорее, не соответствует действительности и может свидетельствовать о гиподиагностике C. difficile-ассоциированной инфекции.

В литературе имеются многочисленные данные о факторах риска C. difficile-ассоциированной инфекции. Наиболее часто указываются возраст пациентов, наличие хронических заболеваний, частота и длительность госпитализаций и важное место отводится применению антимикробных препаратов. Анализ особенностей антибиотикотерапии выявил увеличение риска развития диареи, ассоциированной с C. difficile, при длительности приёма антибактериального препарата более 10 сут и при необходимости проведения более одного курса антибиотикотерапии [13]. По данным нашего исследования, врачи недооценивают роль приёма антибиотиков в развитии C. difficile-ассоциированной инфекции. Вместе с тем более половины врачей хирургического профиля (76,1%) признают, что назначают «антибиотикопрофилактику» в послеоперационном периоде, в том числе препаратами цефалоспоринового ряда. При этом антибиотики в послеоперационном периоде назначались именно с целью профилактики, а не терапии, т.е. речь идёт о нерациональном использовании антибиотиков.

Диагностика C. difficile-ассоциированной инфекции является важным этапом, основанным на клинических, анамнестических и лабораторных данных. Основным диагностическим методом выявления C. difficile в клинике являются тесты по определению токсинов А и В в образцах кала. Однако каждый третий респондент выбирал как основной метод лабораторной диагностики ― бактериологический. Необходимо отметить, что использование только культурального метода обладает низкой специфичностью, и без определения токсигенности он не может использоваться в качестве самостоятельного метода диагностики антибиотикоассоциированной диареи [14].

Инфицирование C. difficile может осуществляться экзогенным и эндогенным путями. Наиболее значимыми экзогенными источниками являются лица с манифестными формами заболевания и бессимптомные носители. В эпидемиологическом аспекте наибольшее значение имеют бактерионосители. В то же время 20% врачей отрицают роль бактерионосителей как источника инфекции. Количество бактерионосителей среди взрослого и детского населения довольно высокое. По данным литературы, очень высокий показатель обнаружения в кале C. difficile отмечается у детей раннего возраста ― до 70%. После первого года жизни процент бессимптомного носительства C. difficile снижается, достигая к трём годам уровня 15%, характерного для взрослого населения [15, 16]. Среди медицинских работников (в частности, колопроктологического стационара) носительство C. difficile было выявлено у 71,8% персонала, что в 5 раз превышает носительство среди взрослого населения в среднем в популяции [17].

Инфекция, вызванная C. difficile, ― классическая нозокомиальная инфекция. Основной путь передачи ― контактный, а факторами передачи являются руки медицинского персонала и объекты госпитальной среды. По данным исследования, настораживает следующий факт: врачи забывают, что объекты больничной среды и руки могут быть фактором передачи C. difficile (данный вариант ответа выбрали лишь 38,2% опрошенных). По данным литературы, уровень контаминации «условно чистых» палат спорами может достигать 8%, а в палатах, где находятся пациенты с C. difficile-ассоциированной инфекцией, ― 49%, причём споры могут сохраняться во внешней среде до 5 мес [11, 18]. Именно поэтому одной из важных стратегий профилактики внутрибольничного инфицирования C. difficile является проведение дезинфекции некритических поверхностей (поверхностей, которые контактируют с неповреждёнными кожными покровами, но не со слизистыми оболочками).

Заключение

Проведённое исследование показало, что среди опрошенных врачей отсутствует настороженность в отношении антибиотикоассоциированной диареи, в том числе лёгких и среднетяжёлых форм инфекции, обусловленной C. difficile. Недостаточные знания эпидемиологии, клинической картины, лабораторной диагностики C. difficile-ассоциированной инфекции ― факторы, обусловливающие низкую частоту её выявления, соответственно, препятствующие проведению противоэпидемических мероприятий в должном объёме, что в свою очередь будет способствовать сохранению патогена в больничной среде с возможностью дальнейшего распространения инфекции среди медицинского персонала и пациентов. Длительное сохранение возбудителя в больничной среде требует надлежащего выбора дезинфицирующего средства для качественной обработки поверхностей с учётом эффективности в отношении определённого (предполагаемого) этиологического агента, в частности анаэробной бактерии. Огромное значение играет также контроль за соблюдением медицинским персоналом гигиены рук.

Вышеозначенные положения демонстрируют необходимость расширения знаний медицинских работников по вопросам C. difficile-ассоциированной инфекции и рационального использования антибиотиков. Существует необходимость обязательного включения вопросов по инфекции, вызванной C. difficile, в планы проведения тематических занятий по повышению уровня профессиональных знаний медицинских работников. При осуществлении инфекционного контроля в многопрофильных стационарах целесообразно уделять должное внимание C. difficile-ассоциированной инфекции.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Г.Р. Хасанова, А.И. Локоткова, И.А. Булычева ― концепция и дизайн исследования; Г.Р. Якупова, К.А. Кондратьева, А.И. Локоткова, Н.Д. Шайхразиева ― сбор и обработка материала; Г.Р. Якупова, К.А. Кондратьева, А.И. Локоткова, И.А. Булычева, Н.Д. Шайхразиева ― статистическая обработка; А.И. Локоткова, И.А. Булычева ― написание текста; Г.Р. Хасанова ― редактирование, утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. G.R. Khasanova, A.I. Lokotkova, I.A. Bulycheva — study concept and design; G.R. Yakupova, K.A. Kondratieva, A.I. Lokotkova, N.D. Shaikhrazieva — collection and processing of data; G.R. Yakupova, K.A. Kondratieva, A.I. Lokotkova, I.A. Bulycheva, N.D. Shaikhrazieva — statistical processing; A.I. Lokotkova, I.A. Bulycheva — writing text; G.R. Khasanova — editing, approval of the final article version, responsibility for the integrity of all article parts. All authors made a signify contribution to the search and analytical work and preparation of the manuscript, read and approved the final version before publication.

Об авторах