BRUCELLOSIS - ACUTE ZOONOTIC INFECTION ON THE TERRITORY OF THE OMSK REGION

Full Text

Бруцеллез - социально значимая инфекция, приносящая значительный экономический ущерб и обусловливающая высокий уровень инвалидизации больных, она занимает одно из ведущих мест среди всех зоонозных инфекций и представляет собой мировую проблему для здравоохранения и санитарно-ветеринарного надзора. Эпидемическая обстановка по бруцеллезу на территории некоторых субъектов Российской Федерации продолжает оставаться неблагополучной и определяется наличием заболеваний среди отдельных групп сельскохозяйственных животных, являющихся основными источниками возбудителя бруцеллеза для людей, - крупного и мелкого рогатого скота (КРС и МРС). В 2014 г. бруцеллез регистрировали на территории 32 субъектов РФ, 7 федеральных округов. Основная часть (87,7%) больных выявлена в Северо-Кавказском (62,7%), Южном (13,6%) и Сибирском (11,4%) федеральных округах России [1]. Клинические проявления бруцеллеза характеризуются полиморфизмом, разнообразием, отсутствием патогномоничных признаков. Особые затруднения вызывает диагностика хронического и резидуального бруцеллеза, в том числе дифференциация этих клинико-патогенетических вариантов между собой. Эволюция клинических проявлений бруцеллеза, свойственная для большинства инфекционных заболеваний, также затрудняет его своевременную диагностику [2]. В связи с этим представляется целесообразным изучить клинико-эпидемиологические и эпизоотологические особенности бруцеллеза на современном этапе, что и явилось целью настоящей работы. Цель работы - представить клинико-эпидемио-логическую характеристику бруцеллеза на территории области в 2010-2014 гг. для уточнения дифференциальной значимости отдельных клинических и эпидемиологических признаков. Задачи исследования включали: - анализ заболеваемости бруцеллезом на территории Омской области в 2010-2014 гг.; - анализ отдельных эпидемиолого-эпизоотологи-ческих показателей бруцеллезной инфекции на территории области в 2010-2014 гг.; - анализ частоты и диагностической значимости клинико-патогенетических вариантов, клинических синдромов и симптомов бруцеллеза на современном этапе. Материалы и методы Осуществлен ретроспективный эпидемиолого-эпизоотологический анализ заболеваемости бруцеллезом на территории области по материалам отчетных статистических данных Управления Роспотребнадзора по Омской области в 2010-2014 гг. С целью сравнительного анализа уровня заболеваемости в РФ и Сибирском федеральном округе (СФО) использовались данные федеральной службы Роспотребнадзора за тот же период. Методом сплошной выборки проведен ретроспективный анализ медицинских карт 205 стационарных больных (форма № 003/у) с различными клинико-патогенетическими вариантами бруцеллеза, находившихся на лечении в инфекционной клинической больнице № 1 им. Д.М. Далматова (ИКБ № 1) г. Омска в 2010-2014 гг. Диагноз верифицировали на основании анамнеза, клиники и лабораторных тестов. Применялись непараметрические методы анализа данных, рассчитывался критерий хи-квадрат. В случае если в одной из групп значение было в пределах 5-9, учитывался хи-квадрат с поправкой Йейтса. Если ожидаемое явление было меньше 5, то для анализа использовался точный критерий Фишера. Преобладающую долю пациентов - 118 (57,6%) составили женщины, мужчин было 87 (42,4%). Большинство (73,2%) пациентов (как мужчин, так и женщин) были в возрасте 40-60 лет включительно. Наименьший удельный вес (6,3%) имела группа больных в возрасте до 40 лет; группа пациентов старше 60 лет составила 20,5%. В основном регистрировался первично-хронический и резидуальный бруцеллез (193 из 205 стационарных больных). Результаты и обсуждение В Российской Федерации заболеваемость бруцеллезом характеризуется неравномерным территориальным распространением. В 2010-2014 гг. наибольший удельный вес больных бруцеллезом людей (62,07%) зарегистрирован на территории Северо-Кавказского федерального округа. На Сибирский федеральный округ приходилось 14,80% от общего числа впервые зарегистрированных случаев бруцеллеза в стране. Согласно государственным докладам «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации…» и Информационным бюллетеням «О ситуации по бруцеллезу в Российской Федерации» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека за 2010-2014 гг., доли федеральных округов Российской Федерации в структуре заболеваемости бруцеллезом в 2010-2014 гг. составили: Наиболее неблагополучным в СФО регионом наряду с республиками Тыва и Хакасия является Омская область. Показатель заболеваемости впервые выявленным бруцеллезом в Омской области в 2010 г. составил 0,7 на 100 тыс. населения и более чем в 2 раза превысил аналогичный показатель по России. В 2011-2014 гг. показатели заболеваемости находились в пределах 0,15-0,35 на 100 тыс. населения и были практически сопоставимы с аналогичными показателями по РФ и СФО (табл. 1). По данным отчетных форм статистического наблюденияи эпидемиологического анализа, на территории Омской области в 2010-2014 гг. зарегистрировано 35 случаев впервые выявленного бруцеллеза, в том числе 7 случаев острого, 20 - первично-хронического и 8 - резидуального. Обращает на себя внимание существенное превышение хронического бруцеллеза над другими клинико-патогенетическими вариантами инфекции, особенно при спорадической заболеваемости. Заболеваемость регистрировалась на территории г. Омска (9 случаев, или 25,7%) и в 15 из 32 сельских районов области. Продолжалось выявление случаев профессиональных заболеваний у лиц с давними сроками заражения, не прошедших своевременного и полного клинико-диагностического обследования в период работы в эпизоотических очагах или на мясоперерабатывающих предприятиях, проводящих убой и переработку животных, положительно реагирующих на бруцеллез. Так, профессионально связанными с животноводством оказались 27 из 35 больных с впервые выявленным бруцеллезом: зооветеринарных работников - 13, работников мясоперерабатывающих предприятий - 8, работников животноводства - 6 человек. Эпидемиологическая обстановка значительно отличалась от эпизоотической ситуации на территории области в данный период. Из 7 неблагополучных пунктов по бруцеллезу животных, зарегистрированных на территории 6 сельских районов, случаи заболевания людей отмечены только в 2 районах, где при обследовании по эпидемическим показаниям выявлены 6 человек. Наибольшее число заболевших бруцеллезом зарегистрировано в 2010 г. в неблагополучном пункте смешанного типа по бруцеллезу КРС и МРС в частном секторе с. Малиновка Тюкалинского района, где выявлено 5 случаев заболеваний острым бруцеллезом (ОБ), при этом из клинического материала от 4 больных выделены культуры бруцеллеза козье-овечьего вида. У одного больного в 2013 г. диагностирован хронический бруцеллез (ХБ) в неблагополучном пункте по бруцеллезу КРС (табл. 2). Кроме того, в 2010 г. зарегистрировано два случая ОБ у больных на территориях, благополучных в эпизоотическом отношении по бруцеллезу. В 4 случаях впервые выявленного ХБ предполагаемый источник и сроки заражения не установлены, в том числе у одного больного (студента), прибывшего из Республики Казахстан. У 23 больных с диагнозами хронического и резидуального бруцеллеза (РБ) последний контакт с больными животными имел место около 5-20 лет назад, в том числе у одного больного на территории Тюменской области. Вместе с тем эпизоотическая обстановка по бруцеллезу в 2010-2014 гг. на территории Омской области оставалась нестабильной. Неблагополучные пункты по бруцеллезу животных выявляли ежегодно, за исключением 2012 г. Из 7 неблагополучных пунктов 6 зарегистрировано в частном секторе. Эпизоотическое неблагополучие по бруцеллезу отмечалось в общественном секторе, где выявлено порядка 300 голов КРС, положительно реагирующих на бруцеллез, что было обусловлено завозом животных из Республики Казахстан без предварительного ветеринарного освидетельствования. Анализ 205 карт стационарных больных, находившихся на лечении в ИКБ № 1 в 2010-2014 гг., показал, что ОБ зарегистрирован лишь у 4 (1,9%) больных. У основной части пациентов диагностированы ХБ и РБ, примерно в равных соотношениях: 100 (48,8%) и 101 (49,3%) больной соответственно. В работе мы использовали клиническую классификацию, разработанную на кафедре инфекционных болезней Омского государственного медицинского университета [3, 4]. В соответствии с этой классификацией ХБ подразделяют на первичный и вторичный клинико-патогенетические варианты (табл. 3). В анализируемой группе пациенты с первично-хроническим бруцеллезом существенно преобладали над группой больных вторично-хроническим бруцеллезом (92 и 8 пациентов соответственно). Вместе с тем известно, что клинически первично-хронический и вторично-хронический варианты бруцеллеза, по существу, не различаются. Основным отличием является наличие или отсутствие ОБ в анамнезе. Поэтому сравнительному клиническому анализу были подвергнуты медицинские карты всех больных хроническим (первично- и вторично-хроническим) и резидуальным бруцеллезом. Исследуемые группы больных сопоставимы по возрасту и полу. В группе больных ХБ женщин было 58, мужчин - 42, в группе больных РБ - соответственно женщин 59, мужчин 42. Как для ХБ, так и для РБ характерны лабильность и полиморфизм симптомов, частые обострения и рецидивы болезни. В обеих группах больных наиболее часто выявлялись изменения опорно-двигательного аппарата в самых различных сочетаниях. Изолированное поражение костно-суставной системы встречается чаще при ХБ (74,0%), чем при РБ (63,4%), с нарастающей частотой комбинированных форм при РБ (36,6%) в сравнении с ХБ (26,0%; p<0,05), когда вовлекается нервная и, реже, сердечно-сосудистая система (табл. 4). Одними из постоянных симптомов хронического процесса были артралгии, которые наблюдаются практически у всех больных при обоих клинических вариантах бруцеллеза. Поражаются не только крупные суставы (плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные), но и мелкие суставы кистей и стоп. Так, боли в крупных суставах наблюдались в обеих группах с одинаковой частотой: при ХБ - в 96,0%, при РБ - в 97,0% случаев. Частота регистрации болей в мелких суставах также достоверно не отличалась у пациентов при ХБ и РБ (72,0 и 68,3% соответственно; p>0,05). Более чем в половине случаев наблюдалось ограничение движений в конечностях: верхних - в 53,0 и 68,3% случаев при ХБ и РБ соответственно; нижних - в 54,0 и 64,4% случаев при ХБ и РБ соответственно. Различия между значениями по данному признаку не достигали статистической значимости. Объем движений в суставах был ограничен как из-за выраженных болей, так и из-за воспалительно-дегенеративных изменений в суставах и окружающих их структурах и тканях. Достаточно часто больных ХБ и РБ беспокоили вертеброгенные боли в разных отделах позвоночника (в 66,0 и 60,4% случаев соответственно). Изолированные миалгии были достаточно редким клиническим признаком (5,0% - при ХБ, 2,9% - при РБ). При этом установленные отличия в исследуемых группах статистической значимости не достигали (p > 0,05). Оссалгии при ХБ вообще не отмечались, а при РБ регистрировались, но всего в 3,9% случаев. Длительное течение заболевания влекло за собой деформацию суставов, которая достоверно чаще выявлялась при РБ (48,5%), чем при ХБ (27,0%; p < 0,01). Отек суставов у больных ХБ и РБ регистрировали довольно редко (15,0 и 9,9% соответственно; p > 0,05). Проявление астеновегетативного синдрома в виде общей слабости, снижения трудоспособности довольно часто отмечали пациенты как с ХБ (85,0%), так и с РБ (94,0%).Признаки лихорадочного синдрома: субфебрилитет, ознобы - чаще регистрировались у пациентов с ХБ, чем с РБ (табл. 5). Так, с высоким уровнем достоверности (p < 0,01) ХБ сопровождался субфебрилитетом (при отсутствии других причин лихорадки). Жалобы на избыточное потоотделение предъявляли больные ХБ (43,0%) и РБ (53,5%), но статистической значимости различия не достигали (p > 0,05). Ознобы чаще регистрировались при ХБ (7,0%), чем при РБ (1,9%; p < 0,05). Увеличение периферических лимфоузлов выявлено у 1 человека при РБ, фиброзиты, целлюлиты не определялись при обеих клинических формах. Примерно с одинаковой частотой у исследуемых пациентов отмечены такие клинические признаки поражения нервной системы, как головные боли, головокружение, эмоциональная лабильность. При этом достоверных различий в исследуемых группах значения этих параметров не достигали. Нарушения сна отмечали достоверно чаще больные РБ - в 82,2% случаев, чем при ХБ - в 49,0% (p < 0,01). Нарушения функции органов чувств, характеризующееся снижением остроты зрения, памяти, слуха, с высокой степенью достоверности (p < 0,01) чаще регистрировались при РБ. Чувство онемения, похолодания дистальных отделов конечностей, парестезии в них чаще отмечали при РБ (68,3%), чем при ХБ (57,0%), но значимых различий не выявлено. Выводы 1. Эпидемиологическая ситуация по бруцеллезу в Омской области, с учетом регистрации эпизоотических очагов среди мелкого и крупного рогатого скота в частном секторе, является нестабильной. 2. Бруцеллезом страдают преимущественно женщины 40-60 лет, работники хозяйств, неблагополучных по заболеваемости бруцеллезом сельскохозяйственных животных, мясокомбинатов, а также ветслужбы, у которых бруцеллез является профессиональным заболеванием. 3. На территории области преобладают первично-хроническая и резидуальная формы болезни. Клиническая картина характеризуется преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, в том числе в комбинации с поражением нервной системы. 4. Своевременной диагностике бруцеллеза препятствует многообразие клинических форм, частичное сходство симптомов других заболеваний с проявлениями данного зооноза. Для ХБ характерна более частая регистрация лихорадочного синдрома, тогда как при РБ существенно чаще отмечаются необратимые деформации суставов, комбинированные формы заболевания с жалобами неврастенического и астеновегетативного характера. Однако эти различия не позволяют их надежного использования при проведении индивидуальной дифференциальной диагностики между ХБ и РБ в каждом конкретном случае. 5. Окончательная верификация диагноза бруцеллеза может быть осуществлена лишь при сочетанном использовании эпидемиологических, анамнестических и клинических данных с привлечением всего комплекса лабораторных исследований.

About the authors

Aleksandr D. Safonov

Omsk state medical University

Email: sante@inbox.ru
MD, PhD, DSci., professor, head of the Department of infectious diseases of the Omsk State Medical University, 12, Lenina str., Omsk, 644043, Russian Federation 12, Lenina str., Omsk, 644043, Russian Federation

Yu. A Pnevskiy

Directorate of the Federal Service on Surveillance for Consumer Rights Protection and Human Welfare

98, 10 let Oktyabrya str., Omsk, 644001, Russian Federation

A. Kh Nurpeysova

Omsk state medical University

12, Lenina str., Omsk, 644043, Russian Federation

References

Supplementary files