Etiologic and clinical epidemiological features of hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) in the Krasnodar Krai

Full Text

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острая вирусная, природноочаговая, зоонозная инфекция человека представляет серьезную проблему в связи с широким распространением, тяжестью болезни, отсутствием эффективных средств этиотропной терапии и специфической профилактики. Заболевание характеризуется цикличным течением, синдромом интоксикации, системным поражением мелких сосудов, своеобразным поражением почек (интерстициальный нефрит) с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). Источником заражения людей являются дикие грызуны - носители хантавирусов - возбудителей ГЛПС. Основным путем заражения людей является аэрогенный (воздушно-пылевой путь), при котором вирус, содержащийся в биологических выделениях грызунов, в виде аэрозоля попадает через верхние дыхательные пути в легкие человека, а затем с кровью переносится в другие органы и ткани. Заражение также может происходить путем непосредственного контакта поврежденных кожных покровов или слизистых с экскрементами инфицированных грызунов или со слюной в случае покуса зверьком человека. Более 97% от общего числа случаев ГЛПС регистрируются в европейских и около 3% - в азиатских регионах России, главным образом на Дальнем Востоке [1]. К настоящему времени существенно изменились сложившиеся прежде представления об этиологической природе заболеваний ГЛПС на европейской части России, когда все случаи заражения ГЛПС связывали только с хантавирусом Puumala. В последние годы было обнаружено существование нового для России хантавируса Dobrava/Belgrade, который ранее ассоциировали лишь с заболеванием людей ГЛПС на территории бывшей Югославии [2, 3]. Хантавирус Dobrava/Belgrade объединяет 4 генотипа Dobrava, Saarema, Kurkino и Sochi, отличающихся по иммунологическим, молекулярно-генетическим и экологическим (принадлежность их резервуарных хозяев к разным видам грызунов) характеристикам [4]. Природные очаги ГЛПС, этиологически обусловленной ранее не известными в России вирусами генотипов Kurkino и Sochi ,были выявлены в областях Центральной России [5-7] и в субтропической зоне Краснодарского края [8, 9] соответственно. Резервуарными хозяевами вирусов генотипов Kurkino и Sochi в природе и источниками заражения людей являются западный подвид полевой мыши Apodemus agrarius agrarius и кавказская лесная мышь Apodemus ponticus соответственно. В настоящем сообщении представлены результаты этиологических и клинико-эпидемиологических исследований ГЛПС, вызываемой генотипом Sochi в Краснодарском крае, а также их сравнительный анализ с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, обусловленной генотипом Kurkino в областях Центрального Черноземья и вирусом Puumala в областях Поволжья. Материалы и методы За период с 2000 по 2013 г. были собраны и исследованы на присутствие специфических антител ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ к хантавирусам сыворотки крови от 827 больных с острой лихорадкой. Первичный скрининг сывороток проводили непрямым методом иммунофлюоресценции (МФА) с использованием коммерческого диагностикума «Культуральный поливалентный диагностикум ГЛПС для непрямого МФА» производства ФГУП «ПИПВЭ им. М.П. Чумакова» по стандартной методике производителя. Для серотипирования положительных сывороток крови больных ГЛПС применяли МФА с моновалентными культуральными антигенами вирусов Puumala (PUU), Hantaan (HTN), Seoul (SEO) и Dobrava/Belgrade (DOB/BEL) [10] и реакцию нейтрализации с вирусами Puumala, Hantaan, Seoul и штаммами трех генотипов вируса Dobrava/Belgrade: Sochi (штамм Ар1584/Сочи-01 изолирован от кавказской лесной мыши A. ponticus), Kurkino (штамм Аа1854/ Липецк-02 изолирован от полевой мыши A. agrar- ius) и Dobrava (штамм Bel-1 изолирован от больного ГЛПС в Словении). Вируснейтрализующие антитела определяли в соответствии с описанным ранее методом выявления фокусобразующих единиц - ФОЕ [11]. Клинические и эпидемиологические данные были собраны от 62 из 64 больных ГЛПС, инфицирование которых вирусом Sochi было подтверждено иммунологическими методами. Распределение больных по степени тяжести проводили на основе классификации [12], основанной на выраженности основных клинических синдромов болезни. К легкой форме относили пациентов с незначительной интоксикацией, температурой тела не выше 38°С, умеренным уменьшением диуреза, нормальными показателями мочевины, повышением креатинина крови до 130 мкмоль/л, нормоцитозом, незначительной протеинурией, микрогематурией. К группе со среднетяжелыми формами болезни относили пациентов с выраженной интоксикацией, температурой тела до 39,5 0С, умеренно выраженным геморрагическим синдромом, олигурией 300-900 мл в сутки, мочевиной 8,5-19 ммоль/л, креатинином 131-299 мкмоль/л, лейкоцитозом 8,0-14,0 • 109/л, протеинурией, микрогематурией. Как тяжелое, заболевание расценивалось при значительно выраженной интоксикации, с температурой тела выше 39,5 °С, геморрагическим синдромом, уремией, суточным диурезом менее 300 мл, мочевиной выше 19 ммоль/л, креатинином выше 300 мкмоль/л, лейкоцитозом выше 14,0 • 109 /л, выраженной про- теинурией, микро- и макрогематурией. Выраженность и длительность клинико-лабораторных проявлений инфекции оценивались в зависимости от степени тяжести и периода болезни, а также этиологической обусловленности заболевания хантавирусами Dobrava/Belgrade и Puumala. Статистическую обработку клиниколабораторных данных проводили с помощью методов параметрической статистики. Достоверность различий выборочных совокупностей оценивались по критериям Стьюдента-Фишера и Вилкок- сона. Достоверность их корреляции определялась по коэффициенту корреляции [13]. Результаты и обсуждение Первый серологически подтвержденный случай заболевания ГЛПС в Краснодарском крае был выявлен нами весной 2000 г. Б о л ь н а я С., 58 лет, поступила в БИТ не- фроцентра из АРО КМЛДО Краснодара на 8-й день болезни с диагнозом: системная вирусная инфекция. Сепсис? Вторичный гипотиреоз. В связи с наличием болей в животе и сомнительных перитонеальных симптомов была выполнена диагностическая лапароскопия, которая сопровождалась значительной кровопотерей (около 2 л), при этом острой хирургической патологии выявлено не было. Тяжесть заболевания определялась выраженным геморрагическим синдромом (обширные подкожные гематомы, кровотечение в местах инъекций, массивное кровотечение из эрозии задней стенки трахеи после экстубации), респираторным дистресс-синдромом, ОПН с последующим развитием отека головного мозга и мозговой комы. После обнаружения в крови больной хантави- русных антител и их идентификации с помощью иммунологических методов клинический диагноз был изменен на ГЛПС. Больная за 2 нед до заболевания находилась в санатории, расположенном в окрестности г. Горячий Ключ, в 100 км южнее Краснодара, где, вероятнее всего, и произошло инфицирование. В результате исследования образцов суспензий легочной ткани от 6 кавказских лесных мышей (Apodemus ponticus), отловленных на территории, прилегающей к санаторию в г. Горячий ключ, методом прямого иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческой тест-системы «Хан- тагност» производства ФГУП «ПИПВЭ им. М.П. Чумакова» у одной из шести особей удалось обнаружить хантавирусный антиген. Молекулярно-генетические исследования (ПЦР и секвенирование) крови больной на 12-й день от начала заболевания и антигенположительного образца легочной ткани кавказской лесной мыши позволили выявить и идентифицировать новый, ранее не известный в России вирус, который впоследствии, после выделения штаммов этого вируса в клетках Vero-E6, был типирован как генотип Sochi хантавируса Dobrava/Belgrade [14] Таблица 1 Пример типирования хантавирусных антител в сыворотках крови больных ГЛПС Номер сывороток День после начала заболеванияния МФА Реакция нейтрализации PUU DOB/BEL HTN SEO PUU DOB/BEL HTN SEO Sochi Kurkino Dobrava 1293 27-й < 16 1024 1024 512 < 40 1280 640 640 160 80 1312 104-й < 16 2048 512 512 < 40 1280 160 320 160 < 80 1308 22-й < 16 2048 1024 1024 < 40 640 80 320 160 80 1310 50-й < 16 8192 4096 4096 < 40 1280 320 640 160 160 4708 5 лет 9 мес 64 2048 2048 2048 < 40 2560 640 1280 80 40 1335 17-й 64 8192 4096 4096 < 40 1280 < 80 80 80 40 1336 82-й < 32 4096 2048 1024 < 40 640 160 320 < 80 160 4709 5 лет 7 мес 64 4096 4096 2048 < 40 5120 1280 2560 160 80 3507 15-й 64 4096 2048 2048 < 40 640 160 320 80 40 4713 1 год 5 мес 1024 8192 4095 4096 < 40 20480 5120 10240 320 160 3692 30-й 64 4096 4096 2048 < 40 1280 160 < 160 80 40 3694 18-й 64 2048 2048 2048 < 40 640 < 80 80 80 40 3802 11-й 64 4096 2048 2048 < 40 1280 320 640 160 80 4711 1 год 6 мес 512 8192 8192 4096 < 40 20480 5120 10240 160 80 3861 16-й 256 8192 4096 4096 < 40 640 640 640 160 80 4715 1 год 4 мес 128 8192 8192 4096 < 40 5120 2560 5120 80 40 4705 15-й 128 2048 2048 2048 < 40 640 640 640 160 160 6627-2 73-й 64 4096 512 512 < 40 2560 320 640 160 80 6626-2 108-й 256 8192 2048 2048 < 40 10240 1280 2560 160 160 6845-а 29-й < 32 1024 512 512 < 40 1280 160 320 < 40 < 40 6855-2 11 мес 512 4096 1024 1024 < 40 2560 640 640 80 80 6878-а 33-й 64 8192 4096 1024 < 40 5120 640 2560 160 80 4481 2 мес 256 8192 8192 4096 < 40 2560 640 640 160 160 4484 15-й 64 8192 2048 2048 < 40 320 80 80 < 40 < 40 6875 26-й < 32 1024 512 512 < 40 2560 640 640 160 160 6883-2 10 мес 256 4096 2048 512 < 40 2560 80 160 40 40 ORIGINAL INVESTIGATIONS За период с 2000 по 2013 г. в результате первичного скрининга сывороток крови 827 больных с острой лихорадкой и последующего серотипи- рования сывороток с хантавирусными антителами было выявлено 64 больных ГЛПС, этиологически обусловленной вирусом Sochi (ГЛПС-Сочи) (табл. 1). Больные проживали в 36 населенных пунктах 10 административных районов Краснодарского края: Большой Сочи - 37 больных (Адлерский р-н - 5, Хостинский р-н - 2, Центральный р-н - 5, Лазаревский р-н - 25), Геленджикский р-н - 16 больных, Анапский р-н - 1, Крымский р-н - 3; Горячий ключ - 1, Мостовской р-н - 2, Новороссийск - 3 больных. Более чем за месяц до заболевания никто из больных ГЛПС-Сочи за пределы Краснодарского края не выезжал. Таким образом, была установлена спорадическая заболеваемость ГЛПС на территории, которая ранее не считалась эндемичной по этой инфекции. Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных больных ГЛПС-Сочи из Краснодарского края, ГЛПС-Куркино из областей Центрального Черноземья и ГЛПС-Пуумала из Самарской области позволил выявить ряд различий клинического течения инфекции, касющихся частоты регистрации и выраженности ряда синдромов и симптомов болезни (табл. 2). В анализ были включены 42 пациента с ГЛПС-Сочи, информацию о клиническом течении болезни которых удалось собрать достаточно подробно. При этом изначально диагноз ГЛПС был поставлен только 6% пациентов и госпитализация осуществлялась в большинстве случаев не в инфекционные стационары. В качестве предварительных диагнозов выступали различные заболевания почек (острый нефрит, острый гло- мерулонфрит, мочекаменная болезнь, острая почечная недостаточность), заболевания брюшной полости (гастроэнтерит, язвенная болезнь желудка, панкреатит, аппендицит), заболевания легких (бронхит, пневмония), гинекологические заболевания (аднексит), различные отравления (отравление грибами, солями тяжелых металлов), другие Таблица 2 Сравнительный анализ клинических показателей ГЛПС, этиологически обусловленной хантавирусом Puumala и двумя генотипами Kurkino и Sochi хантавируса Dobrava/Belgrade Клиническое проявление ГЛПС- Пуумала ГЛПС- Куркино ГЛПС- Сочи (n = 924) (n = 205) (n = 42) Симтом, %: острое начало 97 100 100,0 лихорадка 100 100 100,0 головная боль 74 79 81,6 боль в животе 49 23 88,1 боль в пояснице 84 84 82,9 нарушение зрения 30 2,4 17,6 жажда 95 8,8 27,0 тошнота 48 24,4 82,9 рвота 56 19 68,3 диарея 9 5,4 57,5 кровоизлияния в склеры 12 0 43,6 кровотечения кишечные 3 1,5 7,9 увеличенная печень 22 3,4 67,6 желтуха 0 0,5 8,3 олигурия < 500 мл 72 53,6 75,8 анурия < 200 мл 6 0,49 41,7 полиурия 77 32,2 17,6 Осложнение, %: инфекционно-токсический шок 4 2,9 16,7 ДВС-синдром 1 0,5 21,6 отек легких 0 0,5 23,1 пневмония 2 0,5 2,3 Тяжесть течения, %: (n = 924) (n = 205) (n = 62) легкая 24 34,6 1,6 среднетяжелая 52 38,5 38,7 тяжелая 24 26,8 59,7 летальность 0,7 0,5 14,5 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ инфекционные заболевания (ОРВИ, острая кишечная инфекция, лептоспироз, конго-крымская геморрагическая лихорадка, ангина), иногда ставился диагноз лихорадки неясной этиологии. Окончательное установление диагноза ГЛПС оказывалось возможным лишь после специфической диагностики, иногда посмертно. В большинстве случаев больные ГЛПС-Сочи поступали в стационары уже в тяжелом состоянии и окончательный анализ распределения по степеням тяжести показал двукратное преобладанием тяжелых форм при ГЛПС-Сочи по сравнению с ГЛПС-Пуумала и ГЛПС-Куркино - 59,7; 24 и 26,9% соответственно. При ГЛПС-Пуумала и ГЛПС-Куркино заболевание протекало преимущественно в среднетяжелой (52 и 38,5%) и легкой (24 и 34,6%) формах. При ГЛПС-Сочи только у 1 (1,6%) пациента болезнь имела легкое течение . Такие клинические признаки ГЛПС, как острое начало с повышением температуры тела, головная боль, общая слабость, тошнота, рвота, появление на 3-4-й день от начала заболевания болей в пояснице и животе, присутствовали во всех трех группах. При этом у больных с ГЛПС- Сочи и ГЛПС-Куркино значительно реже по сравнению с ГЛПС-Пуумала регистрировались такие патогномоничные для ГЛПС симптомы, как нарушение зрения и жажда. Обращает на себя внимание, что у большинства больных ГЛПС- Сочи отмечали признаки поражения желудочнокишечного тракта в виде болей в животе, тошноты, рвоты и диареи. У больных ГЛПС-Сочи значительно чаще, чем у больных ГЛПС-Куркино и ГЛПС-Пуумала, фиксировалось увеличение печени, у 3 пациентов наблюдалась желтуха. Особенно обращало на себя внимание, что у больных ГЛПС-Сочи значительно чаще регистрировались геморрагические проявления. Почти у половины пациентов наблюдались субсклеральные кровоизлияния, у 8 больных развился ДВС-синдром, с признаками желудочнокишечного кровотечения - у 3 пациентов. Достаточно редко у больных ГЛПС-Сочи фиксировалась полиурия, которая наблюдается у большинства больных со среднетяжелым и тяжелым течением ГЛПС-Пуумала. При исключении причин, обусловленных недостаточным мониторингом, возможно, это обстоятельство можно отнести к особенностям течения ГЛПС, вызываемой хантави- русным типом Sochi. При сравнительном анализе лабораторных показателей крови и мочи обращает на себя внимание разница в частоте развития лейкопении: при ГЛПС-Сочи она фиксировалась чаще (33% пациентов), чем у больных ГЛПС-Куркино (12%) и ГЛПС-Пуумала (0%). Кроме того, у больных ГЛПС-Сочи редко развивалась изгогипостенурия (5% больных), до этого считающаяся патогномо- ничным признаком ГЛПС. При ГЛПС-Куркино и ГЛПС-Пуумала данный признак наблюдался практически у всех пациентов. Достоверных различий в частоте развития осложнений и показателей летальности в группах пациентов ГЛПС-Пуумала и ГЛПС-Куркино обнаружено не было. Отличительной особенностью случаев ГЛПС-Сочи была тяжесть клинического течения и высокая летальность. Всего в период с 2000 по 2014 г. зарегистрировано 9 летальных случаев ГЛПС, где этиологическим агентом болезни был хантавирус Dobrava/ Belgrade, генотип Sochi. Б о л ь н о й К., 30 лет, поступил в стационар на 14-й день болезни с диагнозом язвенной болезни желудка, смерть наступила на 16-й день болезни (2-й день госпитализации) на фоне уремической комы и полиорганной недостаточности. Результаты патолого-анатомичского исследования: геморрагическая инфильтрация органов, кровоизлияние в гипофиз, надпочечники, поджелудочную железу, стенку желудка, отек мозга. Имела место поздняя госпитализация, диагноз ГЛПС был поставлен и серологически подтвержден за день до смерти. Б о л ь н о й М., 41 год, заболел остро, с учетом имеющихся при жизни жалоб на боли в животе ретроспективно было заподозрено отравление грибами. За несколько дней до заболевания занимался разборкой стогов сена. Смерть наступила на 4- й день болезни дома. Результат патологоанатомического исследования: очаговые кровоизлияния в слизистой лоханок, прилежащей жировой клетчатке, мозговом слое почки и в коре надпочечников; фокальный некробиоз эпителия извитых канальцев почек. Очаговые мелкие геморрагии в легких и эпикарде. Отек головного мозга с плазматическим пропитыванием стенок артерий. В тканях легких, почек, селезенки и печени обнаружен хантавирусный антиген, в крови - специфические антитела к вирусу Sochi. Диагноз при жизни не поставлен, больной не был госпитализирован. Б о л ь н о й П., 19 лет, заболел одновременно с больным М. (его приемный сын); накануне они вместе занимались разбором стогов сена. Госпитализирован на 4-й день болезни с подозрением на ГЛПС, умер на 2-й день пребывания в стационаре. Заключительный диагноз: ГЛПС, осложненная острой почечной недостаточностью в стадии анурии, острая дыхательная недостаточность, ДВС- синдром IV стадии, дисметаболическая энцефалопатия III степени, желудочно-кишечное кровотечение. Результаты патолого-анатомического исследования: отек и кровоизлияния в межуточной ткани пирамид с резким расширением и полнокровием пучковых сосудов со стазом крови в них; деструктивные, дистрофические и некробиотические изменения эпителия тубулярного аппарата почек; точечные кровоизлияния в коже туловища, верхних и нижних конечностей; кровоизлияния в надпочечники, печень, в стенку желудка, тонкий кишечник, парааортальную клетчатку, плевру, поджелудочную железу. Очаговая пневмония. В тканях легких, почек, селезенки и печени обнаружен хантавирусный антиген, в крови - специфические антитела к вирусу Sochi. В 6 случаях диагноз ГЛПС выставлен ретроспективно на основе серологических исследований. ORIGINAL INVESTIGATIONS Б о л ь н о й С., 33 года, предварительный диагноз: плевропневмония, смерть наступила на 8-й день болезни. Заключительный диагноз: лепто- спироз? ГЛПС? ОПН, ДВС. Б о л ь н о й Р., 29 лет, предварительный диагноз: ОРВИ, гастроэнтерит, лептоспироз (?). Смерть наступила на 12-й день болезни. Заключительный диагноз: ГЛПС, ОПН, ДВС. Б о л ь н а я О., 47 лет, предварительный и заключительный диагнозы: острая кишечная инфекция, неуточненная, тяжелое течение. Смерть наступила на 12-й день болезни. Б о л ь н о й У., 53 года, предварительный диагноз: острая кишечная инфекция. Смерть наступила на 10-й день болезни. Заключительный диагноз: ГЛПС, ОПН, ИТШ, ДВС. Б о л ь н а я Г., 35 лет, предварительный диагноз: сепсис, тяжелое течение. Смерть наступила на 6-й день болезни. Заключительный диагноз: ГЛПС, тяжелое течение. Б о л ь н о й А., 50 лет, предварительный диагноз: ОРВИ? лептоспироз? ГЛПС? Смерть наступила на 7-й день болезни. Заключительный диагноз: ГЛПС, ОПН, инфекционно-токсический шок, ДВС. В шести из семи летальных случаях дебют болезни сопровождался желудочно-кишечными расстройствами, маскировавшими другие симптомы ГЛПС. Несмотря на проводимое лечение, в основном симптоматическое, состояние больных прогрессивно ухудшалось. Больные умирали на фоне полиорганной недостаточности (почечная, кардиоваскулярная, дыхательная недостаточность, ДВС- синдром, отек легких, отек мозга). На вскрытии определяли множественные геморрагии внутренних органов, явления геморрагического гастроэнтероколита (в 5 случаях), отек легких, отек мозга, двусторонний гидроторакс (в 2 случаях), кровоизлияние в гипофиз, кортикальный некронефроз. Возможные ошибки врачей на этапах ранней и дифференциальной диагностики ГЛПС, а также при ведении данных пациентов могли быть обусловлены отсутствием должного опыта у местных клиницистов в отношении редко встречавшейся прежде болезни. Вместе с тем столь высокая доля тяжелых форм с развитием угрожающих жизни осложнений, вероятно, является особенностью клинического течения ГЛПС, вызываемой вирусом Sochi. Выяснение особенностей эпидемиологического процесса при ГЛПС в Краснодарском крае было ограничено ретроспективным анализом историй болезни или опросом выявленных серологическими методами больных ГЛПС-Сочи. К сожалению, нам не удалось установить какой- либо связи заболеваемости ГЛПС-Сочи с профессиональной деятельностью больных, а также ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ определить условия заражения людей от грызунов. 38,7% больных ГЛПС-Сочи относились к категории неработающих, 29% - рабочих (строители, шоферы, охранники), 13% - учащихся, 9,7% - служащих. Для сравнения, в очагах ГЛПС-Пуумала 47,7% больных составляли рабочие, 14,3% - служащие и 14,5% - учащиеся и студенты. Среди больных ГЛПС-Куркино доля работников сельского хозяйства составляла 25%, рабочих - 19,1%, служащих - 15,4% , учащихся и студентов - 8,8%. Группа «прочие», в которую вошли домашние хозяйки и пенсионеры, занимала среди заболевших ГЛПС-Пуумала горожан 2-е (16,8%) и 3-е места (15,2%) среди сельских жителей, напротив, среди заболевших ГЛПС-Куркино эта группа занимала 1- е место (31,6%). Сравнительный эпидемиологический анализ заболеваемости ГЛПС-Сочи, ГЛПС-Пуумала и ГЛПС-Куркино выявил ряд различий принципиального характера. Так, сельские жители от общего числа больных ГЛПС-Пуумала составляли 31%, ГЛПС-Куркино - 93,4%. Больные ГЛПС-Сочи в подавляющем большинстве проживали в сельской местности или в одно-двухэтажных домах частной застройки на территории Большого Сочи, в Геленджике и его окрестностях. Заболеваемость ГЛПС-Пуумала характеризовалась постепенным нарастанием с апреля по октябрь, затем снижением до конца ноября. Напротив, все больные ГЛПС-Куркино регистрировались в промежутке между ноябрем и мартом с наивысшим подъемом заболеваемости в декабре (47,6%) и январе (44,9%). В районах Большого Сочи, как и в целом по Краснодарскому краю, наибольшее количество случаев ГЛПС-Сочи было выявлено в октябре-ноябре. Остальные случаи практически равномерно распределились по другим месяцам. Среди больных всех трех типов чаще заболевали мужчины: ГЛПС-Куркино - 79,5%, ГЛПС-Сочи - 77,4% и ГЛПС-Пуумала - 68,3%; преобладали лица наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 40 лет. Довольно высокий процент среди заболевших ГЛПС-Сочи составляли дети в возрасте до 17 лет (11,3%), включая 2 больных в возрасте 7 лет и по 1 больному в возрасте 10, 13, 15, 16 и 17 лет. В то же время среди больных ГЛПС-Пуумала и ГЛПС-Куркино дети составляли 5,1 и 5,4% соответственно. Причины существенной зависимости заболеваемости ГЛПС от пола остается невыясненной, как и преимущественная регистрация тяжелых форм ГЛПС-Сочи у мужчин (66,7%) по сравнению с женщинами (35,7%). Аналогичное соотношение было характерно и для распределения по летальным исходам - только двое из девяти умерших от ГЛПС-Сочи больных были женского пола. Анализ результатов зоологических и эпизоото- логических исследований, полученных в очагах ГЛПС-Пуумала, ГЛПС-Куркино и ГЛПС-Сочи, показал, что эпидемическому неблагополучию предшествовало увеличение численности основных хозяев - рыжей полевки, полевой мыши и кавказской лесной мыши соответственно. Заключение Установлены клинико-эпидемиологические различия ГЛПС, этиологически обусловленной разными видами хантавирусов. Для большинства случаев ГЛПС-Сочи было характерно наличие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, что во многом определило сложности дифференциальной диагностики болезни и позднее назначение специалистами серологических исследований, направленных на раннюю специфическую диагностику ГЛПС. Клиническое течение ГЛПС у больных, заразившихся вирусом генотипа Kurkino в Центральной России, имело определенные отличия от клиники ГЛПС, вызванной вирусами серотипа Puumala в районах Поволжья, касающиеся частоты возникновения ряда симптомов болезни. Однако обе формы хантави- русной инфекции протекали значительно легче, чем ГЛПС, вызванная вирусом генотипа Sochi в Краснодарском крае. Более тяжелое клиническое течение заболевания ГЛПС-Сочи обусловлено, по-видимому, более высокой вирулентностью вируса, циркулирующего в Причерноморье. Вместе с тем отсутствие должного опыта у местных клиницистов в отношении редко встречавшейся прежде болезни вызывало значительные трудности дифференциальной диагностики ГЛПС и могло послужить причиной ошибок в ведении таких пациентов. В то же время клинические проявления ГЛПС столь разнообразны и вариабильны, что в ряде случаев без специфической диагностики даже для опытного специалиста диагностировать ГЛПС только на основе клинических данных и рутинных лабораторных исследований не представляется возможным. В качестве примера можно привести ретроспективный анализ 246 медицинских карт больных ГЛПС, находившихся на лечении в терапевтических отделениях многопрофильных больниц Уфы. Первичный клинический диагноз у пациентов совпадал с заключительным клиническим диагнозом, подтвержденным серологическими методами, только в 69,5% случаев. Наибольшую трудность представляла дифференциальная диагностика с воспалением легких, так как ведущими признаками болезни при поступлении в стационар были симптомы поражения респираторного тракта. При этом у 20% больных с подтвержденным диагнозом ГЛПС-Пуумала, действительно, имелись различные рентгенологические признаки поражения легких, выраженность которых прямо коррелировала со степенью тяжести ГЛПС [15, 16]. Иногда в клинической картине ГЛПС превалируют симптомы поражения нервной системы. На основе серологических методов нами были подтверждены 2 случая ГЛПС-Пуумала, в клинической картине которых превалировали в одном случае симптомы полиневропатии Гийена-Барре, в другом - симптомы энцефалопатии при отсутствии признаков ОПН. Неврологические симптомы обычно сопровождают клиническое течение ГЛПС с первых дней болезни: головная боль, заторможенность, в тяжелых случаях возможно нарушение сознания, психомоторное возбуждение, менингизм, иногда признаки очагового поражение головного мозга [17]. Астенический синдром длительно от 6 мес до 1 года сохраняется и после выздоровления. Таким образом, в настоящее время можно говорить о существовании на территории европейской части России по крайней мере трех этиологически, эпидемиологически и клинически различающихся нозологических форм хантавирусной инфекции, скрывающихся под одним названием - ГЛПС. При этом возбудители этих трех нозологических форм - вирусы Puumala, Kurkino и Sochi, иммунологически и генетически значительно отличающиеся друг от друга, поддерживают свое существование в природе посредством трех разных видов мышевидных грызунов - рыжей полевки, полевой мыши и кавказской лесной мыши соответственно, являющихся источниками инфекции для людей. Подобная ситуация наблюдается и на Дальнем Востоке России, где заболевание ГЛПС этиологически обусловлено тремя вирусами Hantaan, Seoul и Amur, природным резервуаром которых и источником инфекции для людей являются полевая мышь, серая крыса и азиатская лесная мышь соответственно. Проблема терминологии хантавирусных инфекций, включая ГЛПС и хантавирусный пульмональный синдром - тяжелое заболевание, регистрируемое с 1993 г. в странах Северной и Южной Америки и вызываемое по крайней мере четырьмя хантавирусами, становится все более и более актуальной. Очевидна необходимость разработки общего названия для всех нозологических форм, этиологически обусловленных разными видами хантавирусов. В пользу такого подхода и говорит то обстоятельство, что в последнее время все чаще обращают внимание на наличие существенных легочных поражений при ГЛПС [15] и развитие ОПН при хронической почечной недостаточности [18]. Наиболее приемлемым, на наш взгляд, является название «хантавирусная лихорадка» по подобию названий таких болезней, как лихорадка денге, желтая лихорадка, лихорадка Западного Нила, москитная лихорадка.

About the authors

E. A Tkachenko

Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides

Email: evgeniytkach@mail.ru
Village of Institute of Poliomyelitis, Settlement “Moscowskiy”, Moscow, Russian Federation, 142782

V. G Morozov

Ltd Medical company «Gepatolog»

Email: viacheslavmorozov@yandex.ru
36А, Serdobskaya str., Samara, Russian Federation, 443011

T. K Dzagurova

Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides

Email: centrglps@rambler.ru
Village of Institute of Poliomyelitis, Settlement “Moscowskiy”, Moscow, Russian Federation, 142782

Yu. V Yunicheva

Primorsky antiplague Station of the Federal Service for Consumer Rights Protection and Human Welfare

Email: spcho@inbox.ru
Sochi Antiplague Department 19, Tonnelnaya str., Sochi, Russian Federation, 354000

O. M Pilikova

Antiplague Station of the Federal Service for Consumer Rights Protection and Human Welfare

Email: pilikova@mail.ru
90, Kunikova, Novorossiysk, Russian Federation, 353919

D. L Zavora

Infectious Hospital №2

Email: zavora.d@mail.ru
22, Plastunskaya str., Sochi, Russian Federation, 354003

A. A Ishmukhametov

Manufacture of Bacterial and Viral Preparations of Chumakov Institute of Poliomyelitis & Viral Encephalitides Village of Institute of Poliomyelitis

Email: a.a.ishmukhametov@chumakovs.ru
Settlement “Moskovsky”, Moscow, Russian Federation, 142782

V. N Gorodin

Specialized Infectious Disease Hospital

Email: vgorodin@mail.ru
4, Mitrofana Sedina Str., Krasnodar, Russian Federation, 350015

V. A Bakhtina

Specialized Infectious Disease Hospital

Email: dom-167@mail.ru
4, Mitrofana Sedina Str., Krasnodar, Russian Federation, 350015

I. M Zagidullin

Bashkir State Medical University

3, Lenina str., Ufa, Russian Federation, 450008

S. E Sotskova

Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides

Email: se-sotskova@mail.ru
Village of Institute of Poliomyelitis, Settlement “Moscowskiy”, Moscow, Russian Federation, 142782

References

Supplementary files