Этиологические и клинико-эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Краснодарском крае

Полный текст

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острая вирусная, природноочаговая, зоонозная инфекция человека представляет серьезную проблему в связи с широким распространением, тяжестью болезни, отсутствием эффективных средств этиотропной терапии и специфической профилактики. Заболевание характеризуется цикличным течением, синдромом интоксикации, системным поражением мелких сосудов, своеобразным поражением почек (интерстициальный нефрит) с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). Источником заражения людей являются дикие грызуны - носители хантавирусов - возбудителей ГЛПС. Основным путем заражения людей является аэрогенный (воздушно-пылевой путь), при котором вирус, содержащийся в биологических выделениях грызунов, в виде аэрозоля попадает через верхние дыхательные пути в легкие человека, а затем с кровью переносится в другие органы и ткани. Заражение также может происходить путем непосредственного контакта поврежденных кожных покровов или слизистых с экскрементами инфицированных грызунов или со слюной в случае покуса зверьком человека. Более 97% от общего числа случаев ГЛПС регистрируются в европейских и около 3% - в азиатских регионах России, главным образом на Дальнем Востоке [1]. К настоящему времени существенно изменились сложившиеся прежде представления об этиологической природе заболеваний ГЛПС на европейской части России, когда все случаи заражения ГЛПС связывали только с хантавирусом Puumala. В последние годы было обнаружено существование нового для России хантавируса Dobrava/Belgrade, который ранее ассоциировали лишь с заболеванием людей ГЛПС на территории бывшей Югославии [2, 3]. Хантавирус Dobrava/Belgrade объединяет 4 генотипа Dobrava, Saarema, Kurkino и Sochi, отличающихся по иммунологическим, молекулярно-генетическим и экологическим (принадлежность их резервуарных хозяев к разным видам грызунов) характеристикам [4]. Природные очаги ГЛПС, этиологически обусловленной ранее не известными в России вирусами генотипов Kurkino и Sochi ,были выявлены в областях Центральной России [5-7] и в субтропической зоне Краснодарского края [8, 9] соответственно. Резервуарными хозяевами вирусов генотипов Kurkino и Sochi в природе и источниками заражения людей являются западный подвид полевой мыши Apodemus agrarius agrarius и кавказская лесная мышь Apodemus ponticus соответственно. В настоящем сообщении представлены результаты этиологических и клинико-эпидемиологических исследований ГЛПС, вызываемой генотипом Sochi в Краснодарском крае, а также их сравнительный анализ с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, обусловленной генотипом Kurkino в областях Центрального Черноземья и вирусом Puumala в областях Поволжья. Материалы и методы За период с 2000 по 2013 г. были собраны и исследованы на присутствие специфических антител ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ к хантавирусам сыворотки крови от 827 больных с острой лихорадкой. Первичный скрининг сывороток проводили непрямым методом иммунофлюоресценции (МФА) с использованием коммерческого диагностикума «Культуральный поливалентный диагностикум ГЛПС для непрямого МФА» производства ФГУП «ПИПВЭ им. М.П. Чумакова» по стандартной методике производителя. Для серотипирования положительных сывороток крови больных ГЛПС применяли МФА с моновалентными культуральными антигенами вирусов Puumala (PUU), Hantaan (HTN), Seoul (SEO) и Dobrava/Belgrade (DOB/BEL) [10] и реакцию нейтрализации с вирусами Puumala, Hantaan, Seoul и штаммами трех генотипов вируса Dobrava/Belgrade: Sochi (штамм Ар1584/Сочи-01 изолирован от кавказской лесной мыши A. ponticus), Kurkino (штамм Аа1854/ Липецк-02 изолирован от полевой мыши A. agrar- ius) и Dobrava (штамм Bel-1 изолирован от больного ГЛПС в Словении). Вируснейтрализующие антитела определяли в соответствии с описанным ранее методом выявления фокусобразующих единиц - ФОЕ [11]. Клинические и эпидемиологические данные были собраны от 62 из 64 больных ГЛПС, инфицирование которых вирусом Sochi было подтверждено иммунологическими методами. Распределение больных по степени тяжести проводили на основе классификации [12], основанной на выраженности основных клинических синдромов болезни. К легкой форме относили пациентов с незначительной интоксикацией, температурой тела не выше 38°С, умеренным уменьшением диуреза, нормальными показателями мочевины, повышением креатинина крови до 130 мкмоль/л, нормоцитозом, незначительной протеинурией, микрогематурией. К группе со среднетяжелыми формами болезни относили пациентов с выраженной интоксикацией, температурой тела до 39,5 0С, умеренно выраженным геморрагическим синдромом, олигурией 300-900 мл в сутки, мочевиной 8,5-19 ммоль/л, креатинином 131-299 мкмоль/л, лейкоцитозом 8,0-14,0 • 109/л, протеинурией, микрогематурией. Как тяжелое, заболевание расценивалось при значительно выраженной интоксикации, с температурой тела выше 39,5 °С, геморрагическим синдромом, уремией, суточным диурезом менее 300 мл, мочевиной выше 19 ммоль/л, креатинином выше 300 мкмоль/л, лейкоцитозом выше 14,0 • 109 /л, выраженной про- теинурией, микро- и макрогематурией. Выраженность и длительность клинико-лабораторных проявлений инфекции оценивались в зависимости от степени тяжести и периода болезни, а также этиологической обусловленности заболевания хантавирусами Dobrava/Belgrade и Puumala. Статистическую обработку клиниколабораторных данных проводили с помощью методов параметрической статистики. Достоверность различий выборочных совокупностей оценивались по критериям Стьюдента-Фишера и Вилкок- сона. Достоверность их корреляции определялась по коэффициенту корреляции [13]. Результаты и обсуждение Первый серологически подтвержденный случай заболевания ГЛПС в Краснодарском крае был выявлен нами весной 2000 г. Б о л ь н а я С., 58 лет, поступила в БИТ не- фроцентра из АРО КМЛДО Краснодара на 8-й день болезни с диагнозом: системная вирусная инфекция. Сепсис? Вторичный гипотиреоз. В связи с наличием болей в животе и сомнительных перитонеальных симптомов была выполнена диагностическая лапароскопия, которая сопровождалась значительной кровопотерей (около 2 л), при этом острой хирургической патологии выявлено не было. Тяжесть заболевания определялась выраженным геморрагическим синдромом (обширные подкожные гематомы, кровотечение в местах инъекций, массивное кровотечение из эрозии задней стенки трахеи после экстубации), респираторным дистресс-синдромом, ОПН с последующим развитием отека головного мозга и мозговой комы. После обнаружения в крови больной хантави- русных антител и их идентификации с помощью иммунологических методов клинический диагноз был изменен на ГЛПС. Больная за 2 нед до заболевания находилась в санатории, расположенном в окрестности г. Горячий Ключ, в 100 км южнее Краснодара, где, вероятнее всего, и произошло инфицирование. В результате исследования образцов суспензий легочной ткани от 6 кавказских лесных мышей (Apodemus ponticus), отловленных на территории, прилегающей к санаторию в г. Горячий ключ, методом прямого иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческой тест-системы «Хан- тагност» производства ФГУП «ПИПВЭ им. М.П. Чумакова» у одной из шести особей удалось обнаружить хантавирусный антиген. Молекулярно-генетические исследования (ПЦР и секвенирование) крови больной на 12-й день от начала заболевания и антигенположительного образца легочной ткани кавказской лесной мыши позволили выявить и идентифицировать новый, ранее не известный в России вирус, который впоследствии, после выделения штаммов этого вируса в клетках Vero-E6, был типирован как генотип Sochi хантавируса Dobrava/Belgrade [14] Таблица 1 Пример типирования хантавирусных антител в сыворотках крови больных ГЛПС Номер сывороток День после начала заболеванияния МФА Реакция нейтрализации PUU DOB/BEL HTN SEO PUU DOB/BEL HTN SEO Sochi Kurkino Dobrava 1293 27-й < 16 1024 1024 512 < 40 1280 640 640 160 80 1312 104-й < 16 2048 512 512 < 40 1280 160 320 160 < 80 1308 22-й < 16 2048 1024 1024 < 40 640 80 320 160 80 1310 50-й < 16 8192 4096 4096 < 40 1280 320 640 160 160 4708 5 лет 9 мес 64 2048 2048 2048 < 40 2560 640 1280 80 40 1335 17-й 64 8192 4096 4096 < 40 1280 < 80 80 80 40 1336 82-й < 32 4096 2048 1024 < 40 640 160 320 < 80 160 4709 5 лет 7 мес 64 4096 4096 2048 < 40 5120 1280 2560 160 80 3507 15-й 64 4096 2048 2048 < 40 640 160 320 80 40 4713 1 год 5 мес 1024 8192 4095 4096 < 40 20480 5120 10240 320 160 3692 30-й 64 4096 4096 2048 < 40 1280 160 < 160 80 40 3694 18-й 64 2048 2048 2048 < 40 640 < 80 80 80 40 3802 11-й 64 4096 2048 2048 < 40 1280 320 640 160 80 4711 1 год 6 мес 512 8192 8192 4096 < 40 20480 5120 10240 160 80 3861 16-й 256 8192 4096 4096 < 40 640 640 640 160 80 4715 1 год 4 мес 128 8192 8192 4096 < 40 5120 2560 5120 80 40 4705 15-й 128 2048 2048 2048 < 40 640 640 640 160 160 6627-2 73-й 64 4096 512 512 < 40 2560 320 640 160 80 6626-2 108-й 256 8192 2048 2048 < 40 10240 1280 2560 160 160 6845-а 29-й < 32 1024 512 512 < 40 1280 160 320 < 40 < 40 6855-2 11 мес 512 4096 1024 1024 < 40 2560 640 640 80 80 6878-а 33-й 64 8192 4096 1024 < 40 5120 640 2560 160 80 4481 2 мес 256 8192 8192 4096 < 40 2560 640 640 160 160 4484 15-й 64 8192 2048 2048 < 40 320 80 80 < 40 < 40 6875 26-й < 32 1024 512 512 < 40 2560 640 640 160 160 6883-2 10 мес 256 4096 2048 512 < 40 2560 80 160 40 40 ORIGINAL INVESTIGATIONS За период с 2000 по 2013 г. в результате первичного скрининга сывороток крови 827 больных с острой лихорадкой и последующего серотипи- рования сывороток с хантавирусными антителами было выявлено 64 больных ГЛПС, этиологически обусловленной вирусом Sochi (ГЛПС-Сочи) (табл. 1). Больные проживали в 36 населенных пунктах 10 административных районов Краснодарского края: Большой Сочи - 37 больных (Адлерский р-н - 5, Хостинский р-н - 2, Центральный р-н - 5, Лазаревский р-н - 25), Геленджикский р-н - 16 больных, Анапский р-н - 1, Крымский р-н - 3; Горячий ключ - 1, Мостовской р-н - 2, Новороссийск - 3 больных. Более чем за месяц до заболевания никто из больных ГЛПС-Сочи за пределы Краснодарского края не выезжал. Таким образом, была установлена спорадическая заболеваемость ГЛПС на территории, которая ранее не считалась эндемичной по этой инфекции. Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных больных ГЛПС-Сочи из Краснодарского края, ГЛПС-Куркино из областей Центрального Черноземья и ГЛПС-Пуумала из Самарской области позволил выявить ряд различий клинического течения инфекции, касющихся частоты регистрации и выраженности ряда синдромов и симптомов болезни (табл. 2). В анализ были включены 42 пациента с ГЛПС-Сочи, информацию о клиническом течении болезни которых удалось собрать достаточно подробно. При этом изначально диагноз ГЛПС был поставлен только 6% пациентов и госпитализация осуществлялась в большинстве случаев не в инфекционные стационары. В качестве предварительных диагнозов выступали различные заболевания почек (острый нефрит, острый гло- мерулонфрит, мочекаменная болезнь, острая почечная недостаточность), заболевания брюшной полости (гастроэнтерит, язвенная болезнь желудка, панкреатит, аппендицит), заболевания легких (бронхит, пневмония), гинекологические заболевания (аднексит), различные отравления (отравление грибами, солями тяжелых металлов), другие Таблица 2 Сравнительный анализ клинических показателей ГЛПС, этиологически обусловленной хантавирусом Puumala и двумя генотипами Kurkino и Sochi хантавируса Dobrava/Belgrade Клиническое проявление ГЛПС- Пуумала ГЛПС- Куркино ГЛПС- Сочи (n = 924) (n = 205) (n = 42) Симтом, %: острое начало 97 100 100,0 лихорадка 100 100 100,0 головная боль 74 79 81,6 боль в животе 49 23 88,1 боль в пояснице 84 84 82,9 нарушение зрения 30 2,4 17,6 жажда 95 8,8 27,0 тошнота 48 24,4 82,9 рвота 56 19 68,3 диарея 9 5,4 57,5 кровоизлияния в склеры 12 0 43,6 кровотечения кишечные 3 1,5 7,9 увеличенная печень 22 3,4 67,6 желтуха 0 0,5 8,3 олигурия < 500 мл 72 53,6 75,8 анурия < 200 мл 6 0,49 41,7 полиурия 77 32,2 17,6 Осложнение, %: инфекционно-токсический шок 4 2,9 16,7 ДВС-синдром 1 0,5 21,6 отек легких 0 0,5 23,1 пневмония 2 0,5 2,3 Тяжесть течения, %: (n = 924) (n = 205) (n = 62) легкая 24 34,6 1,6 среднетяжелая 52 38,5 38,7 тяжелая 24 26,8 59,7 летальность 0,7 0,5 14,5 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ инфекционные заболевания (ОРВИ, острая кишечная инфекция, лептоспироз, конго-крымская геморрагическая лихорадка, ангина), иногда ставился диагноз лихорадки неясной этиологии. Окончательное установление диагноза ГЛПС оказывалось возможным лишь после специфической диагностики, иногда посмертно. В большинстве случаев больные ГЛПС-Сочи поступали в стационары уже в тяжелом состоянии и окончательный анализ распределения по степеням тяжести показал двукратное преобладанием тяжелых форм при ГЛПС-Сочи по сравнению с ГЛПС-Пуумала и ГЛПС-Куркино - 59,7; 24 и 26,9% соответственно. При ГЛПС-Пуумала и ГЛПС-Куркино заболевание протекало преимущественно в среднетяжелой (52 и 38,5%) и легкой (24 и 34,6%) формах. При ГЛПС-Сочи только у 1 (1,6%) пациента болезнь имела легкое течение . Такие клинические признаки ГЛПС, как острое начало с повышением температуры тела, головная боль, общая слабость, тошнота, рвота, появление на 3-4-й день от начала заболевания болей в пояснице и животе, присутствовали во всех трех группах. При этом у больных с ГЛПС- Сочи и ГЛПС-Куркино значительно реже по сравнению с ГЛПС-Пуумала регистрировались такие патогномоничные для ГЛПС симптомы, как нарушение зрения и жажда. Обращает на себя внимание, что у большинства больных ГЛПС- Сочи отмечали признаки поражения желудочнокишечного тракта в виде болей в животе, тошноты, рвоты и диареи. У больных ГЛПС-Сочи значительно чаще, чем у больных ГЛПС-Куркино и ГЛПС-Пуумала, фиксировалось увеличение печени, у 3 пациентов наблюдалась желтуха. Особенно обращало на себя внимание, что у больных ГЛПС-Сочи значительно чаще регистрировались геморрагические проявления. Почти у половины пациентов наблюдались субсклеральные кровоизлияния, у 8 больных развился ДВС-синдром, с признаками желудочнокишечного кровотечения - у 3 пациентов. Достаточно редко у больных ГЛПС-Сочи фиксировалась полиурия, которая наблюдается у большинства больных со среднетяжелым и тяжелым течением ГЛПС-Пуумала. При исключении причин, обусловленных недостаточным мониторингом, возможно, это обстоятельство можно отнести к особенностям течения ГЛПС, вызываемой хантави- русным типом Sochi. При сравнительном анализе лабораторных показателей крови и мочи обращает на себя внимание разница в частоте развития лейкопении: при ГЛПС-Сочи она фиксировалась чаще (33% пациентов), чем у больных ГЛПС-Куркино (12%) и ГЛПС-Пуумала (0%). Кроме того, у больных ГЛПС-Сочи редко развивалась изгогипостенурия (5% больных), до этого считающаяся патогномо- ничным признаком ГЛПС. При ГЛПС-Куркино и ГЛПС-Пуумала данный признак наблюдался практически у всех пациентов. Достоверных различий в частоте развития осложнений и показателей летальности в группах пациентов ГЛПС-Пуумала и ГЛПС-Куркино обнаружено не было. Отличительной особенностью случаев ГЛПС-Сочи была тяжесть клинического течения и высокая летальность. Всего в период с 2000 по 2014 г. зарегистрировано 9 летальных случаев ГЛПС, где этиологическим агентом болезни был хантавирус Dobrava/ Belgrade, генотип Sochi. Б о л ь н о й К., 30 лет, поступил в стационар на 14-й день болезни с диагнозом язвенной болезни желудка, смерть наступила на 16-й день болезни (2-й день госпитализации) на фоне уремической комы и полиорганной недостаточности. Результаты патолого-анатомичского исследования: геморрагическая инфильтрация органов, кровоизлияние в гипофиз, надпочечники, поджелудочную железу, стенку желудка, отек мозга. Имела место поздняя госпитализация, диагноз ГЛПС был поставлен и серологически подтвержден за день до смерти. Б о л ь н о й М., 41 год, заболел остро, с учетом имеющихся при жизни жалоб на боли в животе ретроспективно было заподозрено отравление грибами. За несколько дней до заболевания занимался разборкой стогов сена. Смерть наступила на 4- й день болезни дома. Результат патологоанатомического исследования: очаговые кровоизлияния в слизистой лоханок, прилежащей жировой клетчатке, мозговом слое почки и в коре надпочечников; фокальный некробиоз эпителия извитых канальцев почек. Очаговые мелкие геморрагии в легких и эпикарде. Отек головного мозга с плазматическим пропитыванием стенок артерий. В тканях легких, почек, селезенки и печени обнаружен хантавирусный антиген, в крови - специфические антитела к вирусу Sochi. Диагноз при жизни не поставлен, больной не был госпитализирован. Б о л ь н о й П., 19 лет, заболел одновременно с больным М. (его приемный сын); накануне они вместе занимались разбором стогов сена. Госпитализирован на 4-й день болезни с подозрением на ГЛПС, умер на 2-й день пребывания в стационаре. Заключительный диагноз: ГЛПС, осложненная острой почечной недостаточностью в стадии анурии, острая дыхательная недостаточность, ДВС- синдром IV стадии, дисметаболическая энцефалопатия III степени, желудочно-кишечное кровотечение. Результаты патолого-анатомического исследования: отек и кровоизлияния в межуточной ткани пирамид с резким расширением и полнокровием пучковых сосудов со стазом крови в них; деструктивные, дистрофические и некробиотические изменения эпителия тубулярного аппарата почек; точечные кровоизлияния в коже туловища, верхних и нижних конечностей; кровоизлияния в надпочечники, печень, в стенку желудка, тонкий кишечник, парааортальную клетчатку, плевру, поджелудочную железу. Очаговая пневмония. В тканях легких, почек, селезенки и печени обнаружен хантавирусный антиген, в крови - специфические антитела к вирусу Sochi. В 6 случаях диагноз ГЛПС выставлен ретроспективно на основе серологических исследований. ORIGINAL INVESTIGATIONS Б о л ь н о й С., 33 года, предварительный диагноз: плевропневмония, смерть наступила на 8-й день болезни. Заключительный диагноз: лепто- спироз? ГЛПС? ОПН, ДВС. Б о л ь н о й Р., 29 лет, предварительный диагноз: ОРВИ, гастроэнтерит, лептоспироз (?). Смерть наступила на 12-й день болезни. Заключительный диагноз: ГЛПС, ОПН, ДВС. Б о л ь н а я О., 47 лет, предварительный и заключительный диагнозы: острая кишечная инфекция, неуточненная, тяжелое течение. Смерть наступила на 12-й день болезни. Б о л ь н о й У., 53 года, предварительный диагноз: острая кишечная инфекция. Смерть наступила на 10-й день болезни. Заключительный диагноз: ГЛПС, ОПН, ИТШ, ДВС. Б о л ь н а я Г., 35 лет, предварительный диагноз: сепсис, тяжелое течение. Смерть наступила на 6-й день болезни. Заключительный диагноз: ГЛПС, тяжелое течение. Б о л ь н о й А., 50 лет, предварительный диагноз: ОРВИ? лептоспироз? ГЛПС? Смерть наступила на 7-й день болезни. Заключительный диагноз: ГЛПС, ОПН, инфекционно-токсический шок, ДВС. В шести из семи летальных случаях дебют болезни сопровождался желудочно-кишечными расстройствами, маскировавшими другие симптомы ГЛПС. Несмотря на проводимое лечение, в основном симптоматическое, состояние больных прогрессивно ухудшалось. Больные умирали на фоне полиорганной недостаточности (почечная, кардиоваскулярная, дыхательная недостаточность, ДВС- синдром, отек легких, отек мозга). На вскрытии определяли множественные геморрагии внутренних органов, явления геморрагического гастроэнтероколита (в 5 случаях), отек легких, отек мозга, двусторонний гидроторакс (в 2 случаях), кровоизлияние в гипофиз, кортикальный некронефроз. Возможные ошибки врачей на этапах ранней и дифференциальной диагностики ГЛПС, а также при ведении данных пациентов могли быть обусловлены отсутствием должного опыта у местных клиницистов в отношении редко встречавшейся прежде болезни. Вместе с тем столь высокая доля тяжелых форм с развитием угрожающих жизни осложнений, вероятно, является особенностью клинического течения ГЛПС, вызываемой вирусом Sochi. Выяснение особенностей эпидемиологического процесса при ГЛПС в Краснодарском крае было ограничено ретроспективным анализом историй болезни или опросом выявленных серологическими методами больных ГЛПС-Сочи. К сожалению, нам не удалось установить какой- либо связи заболеваемости ГЛПС-Сочи с профессиональной деятельностью больных, а также ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ определить условия заражения людей от грызунов. 38,7% больных ГЛПС-Сочи относились к категории неработающих, 29% - рабочих (строители, шоферы, охранники), 13% - учащихся, 9,7% - служащих. Для сравнения, в очагах ГЛПС-Пуумала 47,7% больных составляли рабочие, 14,3% - служащие и 14,5% - учащиеся и студенты. Среди больных ГЛПС-Куркино доля работников сельского хозяйства составляла 25%, рабочих - 19,1%, служащих - 15,4% , учащихся и студентов - 8,8%. Группа «прочие», в которую вошли домашние хозяйки и пенсионеры, занимала среди заболевших ГЛПС-Пуумала горожан 2-е (16,8%) и 3-е места (15,2%) среди сельских жителей, напротив, среди заболевших ГЛПС-Куркино эта группа занимала 1- е место (31,6%). Сравнительный эпидемиологический анализ заболеваемости ГЛПС-Сочи, ГЛПС-Пуумала и ГЛПС-Куркино выявил ряд различий принципиального характера. Так, сельские жители от общего числа больных ГЛПС-Пуумала составляли 31%, ГЛПС-Куркино - 93,4%. Больные ГЛПС-Сочи в подавляющем большинстве проживали в сельской местности или в одно-двухэтажных домах частной застройки на территории Большого Сочи, в Геленджике и его окрестностях. Заболеваемость ГЛПС-Пуумала характеризовалась постепенным нарастанием с апреля по октябрь, затем снижением до конца ноября. Напротив, все больные ГЛПС-Куркино регистрировались в промежутке между ноябрем и мартом с наивысшим подъемом заболеваемости в декабре (47,6%) и январе (44,9%). В районах Большого Сочи, как и в целом по Краснодарскому краю, наибольшее количество случаев ГЛПС-Сочи было выявлено в октябре-ноябре. Остальные случаи практически равномерно распределились по другим месяцам. Среди больных всех трех типов чаще заболевали мужчины: ГЛПС-Куркино - 79,5%, ГЛПС-Сочи - 77,4% и ГЛПС-Пуумала - 68,3%; преобладали лица наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 40 лет. Довольно высокий процент среди заболевших ГЛПС-Сочи составляли дети в возрасте до 17 лет (11,3%), включая 2 больных в возрасте 7 лет и по 1 больному в возрасте 10, 13, 15, 16 и 17 лет. В то же время среди больных ГЛПС-Пуумала и ГЛПС-Куркино дети составляли 5,1 и 5,4% соответственно. Причины существенной зависимости заболеваемости ГЛПС от пола остается невыясненной, как и преимущественная регистрация тяжелых форм ГЛПС-Сочи у мужчин (66,7%) по сравнению с женщинами (35,7%). Аналогичное соотношение было характерно и для распределения по летальным исходам - только двое из девяти умерших от ГЛПС-Сочи больных были женского пола. Анализ результатов зоологических и эпизоото- логических исследований, полученных в очагах ГЛПС-Пуумала, ГЛПС-Куркино и ГЛПС-Сочи, показал, что эпидемическому неблагополучию предшествовало увеличение численности основных хозяев - рыжей полевки, полевой мыши и кавказской лесной мыши соответственно. Заключение Установлены клинико-эпидемиологические различия ГЛПС, этиологически обусловленной разными видами хантавирусов. Для большинства случаев ГЛПС-Сочи было характерно наличие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, что во многом определило сложности дифференциальной диагностики болезни и позднее назначение специалистами серологических исследований, направленных на раннюю специфическую диагностику ГЛПС. Клиническое течение ГЛПС у больных, заразившихся вирусом генотипа Kurkino в Центральной России, имело определенные отличия от клиники ГЛПС, вызванной вирусами серотипа Puumala в районах Поволжья, касающиеся частоты возникновения ряда симптомов болезни. Однако обе формы хантави- русной инфекции протекали значительно легче, чем ГЛПС, вызванная вирусом генотипа Sochi в Краснодарском крае. Более тяжелое клиническое течение заболевания ГЛПС-Сочи обусловлено, по-видимому, более высокой вирулентностью вируса, циркулирующего в Причерноморье. Вместе с тем отсутствие должного опыта у местных клиницистов в отношении редко встречавшейся прежде болезни вызывало значительные трудности дифференциальной диагностики ГЛПС и могло послужить причиной ошибок в ведении таких пациентов. В то же время клинические проявления ГЛПС столь разнообразны и вариабильны, что в ряде случаев без специфической диагностики даже для опытного специалиста диагностировать ГЛПС только на основе клинических данных и рутинных лабораторных исследований не представляется возможным. В качестве примера можно привести ретроспективный анализ 246 медицинских карт больных ГЛПС, находившихся на лечении в терапевтических отделениях многопрофильных больниц Уфы. Первичный клинический диагноз у пациентов совпадал с заключительным клиническим диагнозом, подтвержденным серологическими методами, только в 69,5% случаев. Наибольшую трудность представляла дифференциальная диагностика с воспалением легких, так как ведущими признаками болезни при поступлении в стационар были симптомы поражения респираторного тракта. При этом у 20% больных с подтвержденным диагнозом ГЛПС-Пуумала, действительно, имелись различные рентгенологические признаки поражения легких, выраженность которых прямо коррелировала со степенью тяжести ГЛПС [15, 16]. Иногда в клинической картине ГЛПС превалируют симптомы поражения нервной системы. На основе серологических методов нами были подтверждены 2 случая ГЛПС-Пуумала, в клинической картине которых превалировали в одном случае симптомы полиневропатии Гийена-Барре, в другом - симптомы энцефалопатии при отсутствии признаков ОПН. Неврологические симптомы обычно сопровождают клиническое течение ГЛПС с первых дней болезни: головная боль, заторможенность, в тяжелых случаях возможно нарушение сознания, психомоторное возбуждение, менингизм, иногда признаки очагового поражение головного мозга [17]. Астенический синдром длительно от 6 мес до 1 года сохраняется и после выздоровления. Таким образом, в настоящее время можно говорить о существовании на территории европейской части России по крайней мере трех этиологически, эпидемиологически и клинически различающихся нозологических форм хантавирусной инфекции, скрывающихся под одним названием - ГЛПС. При этом возбудители этих трех нозологических форм - вирусы Puumala, Kurkino и Sochi, иммунологически и генетически значительно отличающиеся друг от друга, поддерживают свое существование в природе посредством трех разных видов мышевидных грызунов - рыжей полевки, полевой мыши и кавказской лесной мыши соответственно, являющихся источниками инфекции для людей. Подобная ситуация наблюдается и на Дальнем Востоке России, где заболевание ГЛПС этиологически обусловлено тремя вирусами Hantaan, Seoul и Amur, природным резервуаром которых и источником инфекции для людей являются полевая мышь, серая крыса и азиатская лесная мышь соответственно. Проблема терминологии хантавирусных инфекций, включая ГЛПС и хантавирусный пульмональный синдром - тяжелое заболевание, регистрируемое с 1993 г. в странах Северной и Южной Америки и вызываемое по крайней мере четырьмя хантавирусами, становится все более и более актуальной. Очевидна необходимость разработки общего названия для всех нозологических форм, этиологически обусловленных разными видами хантавирусов. В пользу такого подхода и говорит то обстоятельство, что в последнее время все чаще обращают внимание на наличие существенных легочных поражений при ГЛПС [15] и развитие ОПН при хронической почечной недостаточности [18]. Наиболее приемлемым, на наш взгляд, является название «хантавирусная лихорадка» по подобию названий таких болезней, как лихорадка денге, желтая лихорадка, лихорадка Западного Нила, москитная лихорадка.

Об авторах

Евгений Александрович Ткаченко

ФГБНУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова»

Email: evgeniytkach@mail.ru
доктор мед. наук, проф., зам. дир. по научной работе 142782, г. Москва, поселение Московский, пос. Института полиомиелита, 27 км. Киевского шоссе

Вячеслав Геннадиевич Морозов

ООО Медицинская компания «Гепатолог»

Email: viacheslavmorozov@yandex.ru
доктор мед. наук, проф., директор компании 443011, г. Самара, ул. Сердобская, д. 36-А

Тамара Казбековна Дзагурова

ФГБНУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова»

Email: centrglps@rambler.ru
доктор мед. наук, зав. лаб. геморрагических лихорадок 142782, г. Москва, поселение Московский, пос. Института полиомиелита, 27 км. Киевского шоссе

Юлия Васильевна Юничева

ФКУЗ ППЧС Роспотребнадзора

Email: spcho@inbox.ru
Сочинское противочумное отделение 354000, г. Сочи, ул. Тоннельная, д. 19

Ольга Михайловна Пиликова

ФКУЗ «Причерноморская ПЧС» Роспотребнадзора

Email: pilikova@mail.ru
доктор мед. наук, зам. руководителя ПЧС 353919, г. Новороссийск, ул. Куникова, д. 90

Дмитрий Леонидович Завора

ГУЗ «Инфекционная больница № 2» ДЗ Краснодарского края

Email: zavora.d@mail.ru
главный врач больницы 354000, г. Сочи, ул. Пластунская, д. 22

Айдар Айратович Ишмухаметов

ФГУП «Предприятие по производству вирусных и бактерийных препаратов Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова»

Email: a.a.ishmukhametov@chumakovs.ru
доктор мед. наук, проф., директор предприятия 142782, г. Москва

Владимир Николаевич Городин

ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» Департамента здравоохранения Краснодарского края

Email: vgorodin@mail.ru
доктор мед. наук, зав. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии КубГМУ, главный врач клинической инфекционной больницы 350015, г. Краснодар, ул. Седина, д. 204

Виктория Александровна Бахтина

ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» Департамента здравоохранения Краснодарского края

Email: dom-167@mail.ru
зам. главного врача клинической инфекционной больницы 350015, г. Краснодар, ул. Седина, д. 204

Искандар Мухаметович Загидуллин

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

доктор мед. наук, проф. каф. терапии 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3

Светлана Евгеньевна Соцкова

ФГБНУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова»

Email: se-sotskova@mail.ru
руководитель отдела биологической безопасности 142782, г. Москва, поселение Московский, пос. Института полиомиелита, 27 км. Киевского шоссе

Список литературы

Дополнительные файлы