PROSPECTS OF THE USE "STIMFORTE" IN CHRONIC HEPATITIS B

全文:

Несмотря на то что за последние годы продолжается тенденция снижения заболеваемости острыми формами вирусного гепатита В, заболеваемость хроническим вирусным гепатитом В (ХГВ) увеличилась в 2,5 раза с 1998 г. [6]. Опасность ХГВ в том, Для корреспонденции: Погорельская Лидия Васильевна, доктор мед. наук, проф. каф. инфекционных болезней ГБОУ ДП «РМАПО» Минздрава России, e-mail: lv2009p@mail.ru что он является предшественником цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [1]. На сегодняшний день имеется достаточное количество противовирусных препаратов и предлагаются различные схемы, включающие и пегилированные интерфе-роны, и интерфероны короткого действия, нуклео-зидные аналоги, иммуномодулирующие препараты. Традиционный режим противовирусной терапии при хронических гепатитах достаточно эффективен, 15 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 5, 2013 однако сопряжен с рядом противопоказаний, а также развитием резистентности [2]. Именно поэтому ХГВ остается актуальной проблемой отечественного здравоохранения и продолжается поиск и разработка новых лекарственных препаратов. В настоящем исследовании проведена оценка нового отечественного препарата Стимфорте у пациентов с ХГВ (ДНК HBV-положительным, HBsAg-положительным) в стадии обострения. Технология получения Стимфорте разработана ЗАО «Скай ЛТД». Препарат является иммуномодулятором и обладает рядом различных механизмов воздействия на иммунную систему. Стимфор-те существенно стимулирует в клетках иммунной системы образование микромолярных концентраций перекиси водорода. Эффект связан с активацией одного из важнейших цитоплазматических транскрипционных факторов - NF-kB, который активирует транскрипцию около 120 генов воспаления и иммунного ответа. Следствием этого является продукция важнейших противовоспалительных цитокинов - ИНФ-у, ФНО-а, ИЛ-^ и ИЛ-6, участвующих в противоинфекционной защите и активации адаптивного иммунитета. Стим-форте обладает способностью стимулировать и гуморальный иммунный ответ, регистрируемый по образованию в селезенке антителообразующих клеток, играющих важную роль в инициации гуморального иммунного ответа. ИНФ-у является активатором экспрессии молекул HLA-DR на поверхности АГ-презентирующих клеток, с помощью которых осуществляется представление антигена Т- и В-лимфоцитам [3-5]. Проведение экспериментальных исследований на теплокровных лабораторных животных и клинические исследования у больных ХГВ показали, что препарат не обладает общей токсичностью, аллергенными свойствами, мутогенным действием, не является потенциальным канцерогеном. Цель данной работы заключалась в определении перспектив использования Стимфорте при ХГВ. Материалы и методы Исследование многоцентровое (клиники ГУ «НИИ вирусологии им.Д.И. Ивановского» РАМН и кафедры инфекционных болезней ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России), открытое, рандомизированное. Клиническая апробация препарата «Стимфорте» проходила в двух центрах согласно протоколам исследования. В исследование были включены 28 больных с ХГВ (HBsAg-положительный) с различной степенью активности в стадии репликации вируса. Диагноз ХГВ ставился на основании наличия в анамнезе острого вирусного гепатита В более 1 года, жалоб, гепатолиенального, астеновегетативного, цитолити-ческого синдромов, наличия ДНК-HBV, anti-HBcore IgM, HBsAg. Длительность заболевания колебалась от 2 до 10 лет с преобладанием более длительных сроков (5 лет). Основную группу составили 20 пациентов, среди которых было 16 мужчин и 4 женщины в возрасте до 40 лет (15 пациентов) и 60 лет (5 пациентов). Контрольная группа состояла из 8 больных (1 женщина, 7 мужчин): в возрасте до 40 лет (4 пациента), до 60 лет (4 пациента). Основная группа получала внутримышечные инъекции стимфорте. Содержимое флакона препарата в количестве 3 мг разводили перед введением в 3,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Препарат назначался курсом по следующей схеме: 1-я инъекция - 1,5 мл, через 72 ч после 1-й инъекции вводили 2,0 мл (2-я инъекция), далее через 7 дней делали 3-ю инъекцию - 3,0 мл и через 72 ч после 3-й вводили еще 3,0 мл (4-я инъекция). Далее на основании данных лабораторных исследований через 14 дней определялась необходимость проведения 2-го курса терапии по предложенной выше схеме. Контрольная группа получала только базовую терапию, включающую постельный режим, диету № 5, обильное питье, введение внутривенно солевых и 5% глюкозы растворов, ферменты. Помимо клинических наблюдений за больными проводился обязательный контроль, включающий: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение маркеров вирусных гепатитов (HBsAg, anti-HBsAg, HBeAg, anti-HBe, anti-HBcIgM, anti-HBc summary, anti-HAV IgM, антитела к HBV, DNA HBV, anti-HD IgM, anti-HD summary, RNA HCV, RNA HDV, DNA TTV), интер-фероновый и иммунный статусы. По выраженности синдрома цитолиза судили об активности воспалительного процесса в печени. Выделяли: 1) низкую активность трансаминаз - 1,5-2 нормы; 2) умеренную - 2,5-4 нормы; 3) высокую - более 4 норм АЛТ. В обеих группах активность трансаминаз была преимущественно умеренной (16 пациентов основной и 5 контрольной группы), низкая активность в основной группе была у 4 пациентов, в контрольной - у 3. О выраженности синдрома холестаза судили по уровню билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ). Ни в одном случае не было выявлено повышение билирубина, уровень его колебался от 8 до 19 мкмоль/л, ЩФ - от 73 до 102 ЕД/л. Все исследования, в том числе и уровня виремии, назначались в динамике до лечения стимфорте, после 1, 2 и 3 курсов лечения, через 3 и 6 мес. Клиническая картина ХГВ характеризовалась астеновегетативным, диспепсическим и умеренным болевым синдромами. На слабость, повышенную усталость, быструю утомляемость жаловались 100% больных, снижение аппетита - 70%, тяжесть в 16 правом подреберье - 40%, дискомфорт и диспепсические явления - 20%. При осмотре у 55% пациентов было выявлено увеличение печени, у 10% - селезенки. Сопутствующие заболевания регистрировались в 74% случаев в виде хронического гастрита, гастродуоденита, рефлюксной болезни, дискинезии ЖВП, хронического холецистопанкреатита, ИБС, гипертонической болезни I и II степени, язвенной болезни желудка, хронического холецистита. С момента выявления ХГВ больные неоднократно принимали различные препараты, в том числе противовирусные и гепатопротекторы. В основную группу вошли 4 пациента, ранее лечившиеся ламивудином или зеффиксом в комбинации с интерферонами (от 6 мес до 1 года) с кратковременным эффектом. Фактически эти больные были отнесены в группу не ответивших на лечение. Из группы контроля 2 больных получили ранее курс ламивудина в комбинации с амиксином с кратковременным эффектом и внесены в группы исследуемых через год после окончания противовирусного лечения. Исследование иммунного статуса включало: подсчет лейкоцитов и лимфоцитов ( CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56) методом иммунофенотипиро-вания с использованием меченных FITC моноклональных антител (ООО «Сорбент», Москва); оценку нейтрофильного фагоцитоза (латекс-тест); определение концентраций сывороточных IgA, IgG, IgM с помощью соответствующих тест-систем. Интерфероновый статус исследовали по четырем основным показателям: - уровню продукции лейкоцитами крови ИФН-а in vitro при его индукции эталонным индуктором ИФН-а - вирусом болезни Ньюкасла (NDV); - уровню продукции лейкоцитами крови ИФН-у in vitro при его индукции эталонным индуктором ИФН-у - фитогемагглютинином; - уровню продукции лейкоцитами крови спонтанного ИФН in vitro при отсутствии какой-либо дополнительной индукции; - количественному содержанию ИФН в сывороточной крови - сывороточному ИФН. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ STATGRAF и FoxPro версия 6.0 с использованием вариационной статистики, включающих определение среднего арифметического (М) и среднеквадратичного отклонения (g). Результаты и обсуждение Все больные хорошо перенесли лечение. Лишь в одном случае на фоне 2-го курса у больного появилась мелкоточечная сыпь. Применение десенсибилизирующей терапии позволило закончить полный курс лечения. Температурной реакции ни в одном случае не наблюдалось. После 1-го курса самочувствие больных улучшилось: у 30% пациентов исчезли астеновегетативный синдром, слабость, быстрая утомляемость, уменьшился диспепсический синдром. Влияние стимфорте на динамику биохимических показателей крови у больных ХГВ Определена нормализация уровня трансаминаз, билирубина и щелочной фосфатазы в течение 6 мес наблюдения в обеих группах больных ХГВ (табл. 1). До лечения в опытной и контрольной группах (рис. 1) у больных средние значения АлАТ и АсАТ были сопоставимы. После 1-го курса лечения имело место снижение уровня АлАТ почти вдвое. Все последующие сроки исследования: после 3-го курса, через 3-6 мес определялись нормальные показатели АлАТ и АсАТ у всех больных. В группе контроля трансаминазы оставались повышенными. Холестатический синдром у больных опытной и контрольной групп не был выражен: билирубин, ЩФ колебались в пределах нормальных показателей. Не выявлено снижения белково-синтетической функции у 98% больных обеих групп. У 2 больных наблюдалось незначительное снижение общего белка. Через 6 мес наблюдения уровень белка достиг нормальных значений: повысился с 48 до 60 г/л. Значения у-ГТП за все время обследования не выходили за пределы нормальных значений. Показатели крови колебались в пределах нормальных значений. Лишь у одного больного отмечался умеренный лейкоцитоз (до 9 тыс.), который был, по-видимому, связан с аллергической реакцией, так как после лечения десенсибилизирующими препаратами лейкоциты нормализовались. Число тромбоцитов колебалось от низких значений нормы до высоких. Ни в одном случае снижения тромбоцитов ниже нормы не наблюдалось. Процентное со- 250 -, 200- 150- 100- 50- До лечения После 1 курса Через 3 месяца АлАт-опытная группа ^ АсАт-опытная группа Ц АлАт-контроль [~] АсАт-контроль Рис. 1. Динамика показателей АсАТ, АлАТ при лечении препаратом "Стимфорте" в период обострения хронического гепатита B. 17 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 5, 2013 Показатели средних значений трансаминаз, билирубина и ЩФ у больных ХГВ в течение 6 мес наблюдения Таблица 1 Группа Число пациентов АлАТ, моль/л АсАТ, моль/л Билирубин общий ЩФ Основная: до лечения 20 132,8 ± 17,6 67,5 ± 4,5 20 ± 0,4 81,6 ± 0,4 после 1-го курса лечения 20 70,3 ± 12,5 50,1 ± 2,5 13,1 ± 1,5 81,3 ± 0,6 после 3-го курса лечения 17 40,0 ± 4,1 35,5 ± 2,4* 14,5 ± 0,7 74,3 ± 1,0 через 3 мес 20 25,2 ± 3,4* - - 79,5 ± 0,5 через 6 мес 20 44,2 ± 2,4* 38 ± 1,5* 16,1 ± 4,2 81 ± 0,4 Контрольная: 1-е исследование (до лечения) 7 144,9 ± 14,5 68,4 ± 3,2 21,0 ± 1,2 84 ± 0,1 2-е исследование 7 108,6 ± 11,5* 58 ± 12,1 14,1 ± 1,2 79 ± 1,2 3-е исследование (через 3 мес) 8 199,6 ± 15,1* 70,1 ± 2,1* 12,3 ± 8 78 ± 0,4 4-е исследование (через 6 мес) 8 113,1 ± 16,4* 54,2 ± 12,1* 14,1 ± 2,4 80 ± 1,2 Примечание. * - различия показателей в основной и контрольной группах достоверны (p < 0,05). держание лимфоцитов индивидуально колебалось от 28 до 34%. Отмечалось замедление показателей СОЭ у 60% (ниже 8 мм/ч), у остальных 40% СОЭ не превышала 14 мм/ч. Не выявлено влияния стимфор-те и базисной терапии на показатели эритроцитов и гемоглобина. Динамика изменений вирусной нагрузки у больных ХГВ в разные сроки наблюдения Уровень виремии определяли как высокий при более 105 копий/мл и низкий при менее 104 копий/ мл. Характеристика виремий у больных обеих групп до лечения и в разные сроки лечения стимфорте представлена в табл. 2. Исследования показали (см. табл. 2), что после 2-го курса стимфорте выявлялось снижение вирусологической нагрузки у 14 больных на 2-3 порядка ниже исходных высоких значений. В 4 случаях ви-ремия была не выявлена. Через 3 мес после окончания лечения ни в одном случае высоких значений виремии зарегистрировано не было. У других 12 человек определялась виремия менее 104 копий/мл. Таблица 2 Динамика вирусной нагрузки у больных ХГВ основной и контрольной групп Уровень виремии Срок наблюдения более 104-105 копий/мл менее 104 копий/мл отрица тельно Основная группа (n = 20): до лечения 10 10 после 2-го курса лечения 2 14 4 после 3 мес - 12 8 после 6 мес - 12 8 Контрольная группа (n = 8): до лечения 3 5 после 3 мес 2 6 после 6 мес 3 5 - У 8 пациентов результаты были отрицательными. Через 6 мес наблюдения у 8 пациентов получен вирусологический ответ (40%). В группе контроля показатели значения вирусной нагрузки сохранялись во все сроки исследования у 8 больных, у 1 пациента к 3-му месяцу наблюдения виремия снизилась на один порядок, но после 6 мес наблюдения показатели вернулись к исходной величине. Положительного вирусологического ответа не было достигнуто. При изучении спектра антител к HBV-инфекции установлено, что антитела НВс lgM, определяемые у 8 из 20 больных до лечения, в процессе терапии стимфорте не регистрировались. HBsAg определялся у всех больных, антитела к HBsAg не выявлены. Не удалось достичь сероконверсии HBeAg у 1 пациента с высокой вирусной нагрузкой, несмотря на проведенную терапию. Изменение интерферонового и иммунного статуса у больных ХГВ У больных с обострением ХГВ (n = 28) до лечения в 77,7% случаев определялась лейкопения или содержание лейкоцитов сохранялось на нижней границе физиологической нормы (22,3%); лимфоцитопения наблюдалась у 88,8% лиц, преимущественно за счет снижения содержания CD3+ Т-лимфоцитов в 83,3% случаев, а именно субпопуляций CD4+ Т-хелперов у 77% и CD8+ ЦТЛ у 94% пациентов; снижение им-мунорегуляторного индекса наблюдалось у 88,8% больных. Наряду с этим при обострении ХГВ наблюдалась активизация показателей CD16+ и CD56+ NK-клеток и повышение содержания субпопуляций CD19+ В-лимфоцитов у 83,3% пациентов, низкие показатели фагоцитоза у 66,6% и умеренное снижение содержания в сыворотке крови IgA и IgG у 72,2% больных, т.е. изменения показателей иммунного статуса больных с обострением ХВГ были близки к таковым у больных ОГВ с высоким уровнем виремии. После двух курсов терапии стимфорте (n = 20) и 18 45,445’6 З 4 До лечения 2 3 4 5 Через 3 месяца Рис. 2. Динамика показателей иммунного статуса при лечении препаратом "Стимфорте" у больных хроническим гепатитом B. vitro, указывающая на наличие пер-систирующей вирусной инфекции. После 1-го курса терапии стимфорте (n = 20), так же как и после базисной терапии (n = 8), практически никаких изменений в показателях сниженной функциональной активности системы ифН не наблюдалось, но уже после 2-го курса терапии определялась положительная тенденция коррекции показателя продукции лейкоцитами крови ИФН-а и снижение содержания сывороточного ифН при его изначальном наличии в крови и продукции спонтанного ИФН in vitro. В последующие сроки наблюдения в зависимости от величины изнав последующие сроки наблюдения (через 3 и 6 мес от начала лечения) определялась слабовыраженная модуляция изначально сниженных и/или повышенных показателей субпопуляционного состава лимфоцитов, иммуноглобулинов А и фагоцитоза у больных ХГВ, достигающая в зависимости от изначальной вирусной нагрузки в 88,8% или 80% случаев нормализации через 3 или 6 мес от начала лечения. В целом заметные изменения в показателях иммунного статуса под действием стимфорте в сторону их нормализации у 52% больных ХГВ отмечались через 3 мес от начала лечения, а через 6 мес почти у 90% достигали среднестатистической физиологической нормы. У больных с обострением ХГВ, получавших только базисную терапию (n=8), положительная динамика изменений в отклонениях показателей иммунного статуса носила более затяжной характер, а признаки нормализации только некоторых из них в зависимости от вирусной нагрузки определялись у 60-62% обследованных. В основном это относилось к уровню сывороточных иммуноглобулинов и В-лимфоцитов. Описанные изменения у этой группы больных ХГВ определялись через 6 мес от начала лечения. В целом коррекция иммунного статуса у больных с обострением ХГВ при введении в комплексную терапию двух курсов терапии стимфорте опережает таковую при базисной терапии на 3 мес (рис. 2). При обострении ХГВ (n = 28) у больных в зависимости от уровня виремии диагностировался дефицит ифН-а-продуцирующей способности лейкоцитов крови III-IV степени в 44% случаев при содержании в крови 103-104 копий/мл ДНК HBV или ее недостаточность в 55,5% случаев. Дефицит продукции III степени ИФН-у лейкоцитами крови определялся в 83,3% случаев. Содержание ИФН в сыворотке крови в пределах или несколько выше физиологической нормы (8-16 ед/мл) определялось только при низком содержании ДНК копий HBV (104-103 копий/мл) у 55,5% больных. У всех больных с обострением ХГВ выявлялась продукция или следы продукции спонтанного ИФН in чальной вирусной нагрузки отмечалась тенденция повышения ИФН-а- и ИФН-у-продуцирующей способности лейкоцитов крови и снижение уровня продукции спонтанного ИФН in vitro до физиологической нормы. Указанная тенденция при относительно низкой вирусной нагрузке у пациентов, получивших лечение стимфорте, определялась через 3-6 мес от начала лечения, у пациентов с изначально высоким содержанием в крови копий ДНК HBV - через 6 мес от начала лечения. У контрольной группы больных ХГВ (n = 8) в аналогичные сроки наблюдений изменений в изначальных отклонениях показателей ИФН-статуса не определялось. Заключение Применение стимфорте при ХГВ в стадии обострения с положительным HBsAg способствовало более быстрой нормализации таких показателей, как АлАТ, АсАТ по сравнению с данными контрольной группы, что свидетельствует о высокой терапевтической активности стимфорте. Длительная биохимическая и вирусологическая ремиссия достигнута у 40% больных ХГВ, принимавших стимфорте. Установлено, что в ходе лечения прогрессивно снижалась вирусная нагрузка вплоть до неопределяемого или низкого уровня ДНК HBV и исчезали anti-HBc IgM. Стимфорте хорошо переносится всеми пациентами при внутримышечном введении в указанных дозах, оказывает положительный эффект на субъективные и объективные показатели. Лишь в одном случае наблюдалась аллергическая реакция, которая не помешала провести полный курс лечения. Других побочных эффектов не выявлено. Включение стимфорте в комплексную терапию больных с обострением ХГВ сокращает сроки восстановления иммунного статуса и функциональной активности системы ИФН и способствует снижению вирусной нагрузки или элиминации вируса при изначально относительно низком его содержании в крови. Стимфорте может использоваться в терапии ХГВ в рекомендуемых дозах и схемах.

作者简介

L. Pogorelskaya

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Email: lv2009p@mail.ru
2/1 Barrikadnaya Str., Moscow, Russian Federation, 123995

I. Khlopova

D. I. Ivanovsky Institute of Virology

16, Gamalei Str., Moscow, Russian Federation; 123098

S. Grigoryan

N.F.Gamaleya Research Institute of Epidemiology and Microbiology

18, Gamalei Str., Moscow, Russian Federation, 123098

I. Tryakina

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

2/1 Barrikadnaya Str., Moscow, Russian Federation, 123995

N. Rick

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

2/1 Barrikadnaya Str., Moscow, Russian Federation, 123995

D. Maldov

«SKY LTD»

113/1, E-523, Leninsky Avenue, Moscow, Russian Federation, 117198

参考

补充文件