A CASE OF ACUTE URINARY SCHISTOSOMIASIS IN A RUSSIAN TOURIST TRAVELED TO UPPER NILE IN KENYA AND UGANDA AND REVIEW OF THE LITERATURE

全文:

Случаи завоза на территорию России тропических паразитарных болезней [1, 4, 6, 8, 9] и других болезней, связанных с пребыванием в тропиках, неоднократно отмечались у российских туристов [5, 7], посетивших страны Африки, Азии и Южной Америки. Для России тропические болезни являются экзотическими, с которыми редко встречаются и недостаточно знакомы врачи лечебных учреждений, что может существенно затруднить их своевременную диагностику и лечение. Ранее нами был описан случай острого кишечного шистосомоза у туриста, посетившего Танзанию[10]. В данном наблюдении описан случай острого мочеполового шистосомоза у туриста, который был в Уганде и Кении. Шисто-сомозы относительно часто завозятся туристами и в страны Европы [18, 19]. Для корреспонденции: Бронштейн Александр Маркович, д-р мед. наук, проф., зав. отд. совр. методов лечения паразитарных болезней ИМПиМП, проф. каф. инфекцион. болезней тропической медицины и эпидемиологии РГМУ, зав. кабинетом паразитарных бол. и тропической медицины инфекцион. клинич. больницы № 1, e-mail: bronstein@mail.ru Шистосомозы - одни из самых древних гельмин-тозов человека. У египетских мумий обнаруживали кальцинированные яйца шистосом. К настоящему времени ориентировочно 230 млн человек заражены шистосомозами. Шистосомозы имеют две основные формы - кишечную и мочеполовую, в состав которых входит 5 видов кишечных - Schistosoma mansoni, S. japonicum, S. mekongi, S. guineensis и S. intercalatum, и один вид мочеполового - S. haematobium [27]. В 1851 г. врач из Германии Theodor Maximilian Bilharz открыл гельминта, возбудителя шистосомо-за, вызывающего поражение мочеполовой системы человека. Впоследствии этот гельминт получил название Bilharzia haematobium, а болезнь - бильгар-циоз. В настоящее время основное или официальное название болезни - мочеполовой шистосомоз, а возбудитель - Schistosoma haematobium. S. haematobium - трематода длиной 12-20 мм, шириной 0,3-2 мм. Окончательным хозяином S.haematobium является человек, в организме которого взрослые особи локализуются в венозной системе малого таза. Местом яйцекладки самок являются венозные сплетения мочевого пузыря и семенных пузырьков. Жизненный 47 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 5, 2012 цикл - такой же, как у всех шистосом. Очаги мочеполового шистосомоза имеются практически во всех странах Африки и некоторых странах Восточно-Средиземноморского региона (Ирак, Сирия, Йемен и др.). Клинические проявления разнообразны - от стертых, субклинических форм до развития тяжелого заболевания с глубоким поражением урогенитальной системы. Наиболее часто поражается мочевой пузырь. При цистоскопии выявляется гиперемия, « песчаные пятна» (скопление яиц шистосом в слизистой), полипы, эрозии и язвы, кальциноз. Такие же изменения выявляются в мочеточниках. Поражения почек обусловлены в основном обструкцией мочеточников и развитием гидронефроза. При присоединении бактериальной инфекции возможно развитие пиелонефрита. Отмечаются также поражения мочеполовых органов, которые могут вести к бесплодию: у мужчин - фиброз семенных канатиков, орхит, эпидедимит; у женщин - поли-поз и изъязвление слизистых влагалища и шейки матки. Гранулемы с яйцами S. haematobium могут встречаться также в кишечнике, легких, коже, центральной нервной системе, печени и других органах. Наиболее характерным симптомом мочеполового шистосомоза является различной степени тяжести гематурия, обычно терминальная - выделение крови в конце мочеиспускания и протеинурия. У больных с обструкцией мочеточников и гидронефрозом часто присоединяется вторичная бактериальная инфекция [17, 21, 23, 27]. Наиболее выраженная патология при мочеполовом шистосомозе отмечается у женщин, и уровень пораженности женщин мочеполовым ши-стосомозом может служить индикатором поражен-ности местного населения [29]. Шистосомозы способствуют канцерогенезу, в очагах мочеполового шистосомоза относительно часто встречаются опухоли мочеполовых органов. В 1911 г. были получены данные о том, что мочеполовой ши-стосомоз способствует развитию рака мочевого пузыря. К настоящему времени связь мочеполового шистосомоза и рака мочевого пузыря подтверждена в многочисленных клинических, экспериментальных и эпидемиологических исследованиях. Канцерогенез при шистосомозах объясняется развитием фиброзных изменений в органах с последующей метаплазией эпителия, иммунносупрессией и синергизмом действия шистосом и экзо- и эндогенных канцерогенов [14, 24]. Все виды шистосомозов, но в большей степени мочеполовой шистосомоз, в связи с поражением мочеполовых органов способствуют инфицированию вирусами HIV1 и соответственно заболеванию СПИДом, HPV, а также вирусом гепатита C [22, 23, 28]. Препаратом выбора для лечения шистосомозов является празиквантель. В 2006 г. 12,4 млн человек получили лечение празиквантелем, а 2010 г. - 33,5 млн [27]. В данном сообщении приводится случай острого мочеполового шистосомоза у московского туриста после возвращения из поездки в Уганду и Кению. Больной Н., 28 лет, находился в Кении с 15.03. 11. по 22.03.11 и в Уганде с 23. 03.11 по 01.04.11. По сле возвращения в Москву 10.04.12 отметил острое повышение температуры до 38oC, озноб, сухой кашель, потемнение мочи. Лихорадка сохранялась в течение недели. С подозрением на малярию был госпитализирован в одну из инфекционных клиник Москвы, где экспресс - методом выявлены антитела к антигену Pl. falciparum. С диагнозом «тропическая малярия» был переведен в другую инфекционную клиническую больницу, где при неоднократном исследовании препаратов крови возбудители малярии не были выявлены. Вместе с тем 09.06 у больного были отмечены изменения в составе периферической крови - эозино-филы 34 % и в моче. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 665 в 1 мл, эритроциты 27 520 в 1 мл. Биохимический состав крови без существенных изменений. Гемокультура, копрокультура, посев мочи были негативными. При неоднократном исследовании кала и мочи яйца гельминтов и патогенных простейших выявлены не были. При УЗ-исследовании и рентген-графии грудной клетки патологии не выявлено. В связи с гематурией была диагностирована инфекция мочевыводящих путей и назначена терапия ципрофлоксацином 1000 мг /сут. Температура нормализовалась в течение 3 дней и с диагнозом: инфекция мочевыводящих путей больной был выписан с рекомендацией обратиться к урологу и паразитологу. Больной предположил, что у него, возможно, какое-либо тропическое заболевание, поскольку он был в Африке и обратился в кабинет тропических болезней ИКБ № 1. Учитывая появление лихорадки через 2 нед после купания в реке в Уганде, наличие эозинофилии и гематурии, а также отсутствие существенного эффекта после лечения антибиотиками, диагностировали мочеполовой шистосомоз и назначили лечение празик-вантелем. При контрольном обследовании через 1 мес все показатели крови и мочи - в пределах нормы. Обсуждение Заражение мочеполовым шистосомозом происходит при контакте с пресной водой в эндемических очагах. Больной Н., находясь в Уганде, неоднократно плавал в реке, являющейся одним из истоков Нила1. Больной Н. считал, что поскольку вода в том месте, где он купался, прозрачная, значит, «чистая», поселков с местными жителями поблизости не было и следовательно, угрозы заражения какой-либо инфекцией для него нет. Клинические проявления острого шистосомоза обусловлены токсико - аллергическими реакциями, связанными с гибелью шистосом. При легком течении заболевания лихорадка, как правило, самостоятельно купируется. Однако патологический процесс 1Больной Н. - непрофессиональный путешественник, который хотел посетить исторические места - истоки Нила. Именно истоки Нила мечтали найти и в итоге нашли, два великих путешественника англичанин Давид Ливингстоун и американец Генри Стэнли в 50-60-х годах ХГХ века. 48 на этом не заканчивается, и при отсутствии специфической химиотерапии развиваются типичные осложнения, характерные для хронической стадии. У больного Н. при неоднократном исследовании мочи яйца шистосом не были выявлены При всех гельминтозах, протекающих с острой стадией, возбудителями, которых, как правило, являются трема-тодозы, в период острой стадии вследствие гибели гельминтов и наличия неполовозрелых форм выделяется незначительное число яиц, которое редко можно выявить при обычном паразитологическом исследовании фекалий или мочи. В связи с тем что больной Н. обследовался в острой стадии яйца гельминтов в моче не были выявлены. Небольшое количество яиц гельминтов отмечается у детей младшего возраста, у пожилых людей в хронической стадии и у туристов [12, 25]. Поэтому отсутствие яиц при лабораторном исследовании не должно являться основой для постановки диагноза. Диагноз паразитарного заболевания должен основываться на географическом и пищевом анамнезе с учетом клиники, результатов инструментальных и лабораторных исследований В странах Европы относительно часто выявляют туристов с мочеполовым шистосомозом, у которых в моче яйца гельминтов не выявлялись. В частности у двух женщин с выраженной гинекологической патологией, через много лет после возвращения из Африки, яйца шистосом были найдены при биопсии гранулем во влагалище [11, 15]. У одного туриста в Италии мочеполовой шистосомоз был диагностирован через 4 года после возвращения из Африки. В связи с подозрением на рак мочевого пузыря ему была сделана биопсия и лишь в биоптате были найдены яйца гельминтов [26]. При массовых обследованиях в эндемических районах Африки используют методы ультразвуковой диагностики, при которой выявляется специфическая патология органов мочевыделения по критериям, разработанным ВОЗ [13]. Разрабатываются методы ПЦР диагностики с целью выявления специфических для паразита ДНК, а также стрип-тесты для выявления в моче гемоглобина и белка [16, 20, 25]. Методы ПЦР для выявления паразитарных антигенов и диагностики паразитарных болезней человека разрабатываются и в РФ [9]. Вместе с тем именно выявление яиц шистосом в моче является золотым стандартом диагностики и является единственным методом диагностики в лечебных учреждениях РФ. Поэтому лечащие врачи в РФ часто становятся «заложниками» лабораторных методов диагностики. Вместе с тем для своевременной диагностики экзотических тропических заболеваний, и в частности шистосомоза, ключевую роль наряду с клиническими проявлениями болезни, играет информация о наличии эндемических очагов в тех странах, которые посещают туристы. Существенное значение имеет также информация о поведении туриста в стране выезда - пищевое поведение, контакты с местными жителями, езда на велосипедах и мотоциклах, места экскурсий и т. д. [2-7]. До выезда в Кению и Уганду туристу Н. была сде лана обязательная профилактическая вакцинация от желтой лихорадки и проведена беседа о профилактике малярии. Иной информации турист Н. не получил и ничего не знал о риске заражения другими инфекциями во время пребывания в Африке и соответственно о мерах их профилактики. Поскольку церкарии шистосом не видны невооруженным глазом, а информацию о возможности заражения на конкретном участке реки в Африке получить практически невозможно, единственный путь профилактики заражения шистосомозом - не купаться ни в каких реках и не иметь никаких других контактов с водоемами с пресной водой в Африке Других рекомендаций по профилактике заражения шистосомозами мы дать не можем. В настоящее время отмечается рост самодеятельного туризма, без посреднических услуг туристических фирм, в тропические страны Азии, Африки и Южной Америки. По данным средств массовой информации и Кабинета тропических болезней ИКБ № 1 в ближайшие годы можно ожидать увеличения числа «новых путешественников» или туристов, не пользующихся услугами туристических фирм и посещающих страны с высоким риском заражения различными экзотическими инфекциями. Такие туристы основную информацию получают из интернета, в социальных сетях, «блогах» и т. д. и не считают необходимым обращаться в специализированные медицинские учреждения за получением рекомендаций до выезда в тропические страны. Негативное или легкомысленное отношение к вопросам профилактики особенно часто отмечается среди туристов, совершающих паломнические поездки в страны Азии - Индия, Лаос, Китай [2]. Авторы данной статьи в настоящее время не видят реальных путей информирования самодеятельных туристов о мерах профилактики до выезда в тропические страны.

作者简介

A. Bronshtein

Federal Treasury Institution of Healthcare “Infectious Clinical Hospital № 1” of the Moscow Department of Healthcare

Email: bronstein@mail.ru
63, Volokalamskoye Sh, Moscow, Russian Federation, 125367

N. Malyshev

Federal Treasury Institution of Healthcare “Infectious Clinical Hospital № 1” of the Moscow Department of Healthcare

63, Volokalamskoye Sh, Moscow, Russian Federation, 125367

S. Zharov

State Budgetary Institution of Higher Professional Education "Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov "of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation

1, Ostrovitianova Str. Moscow, Russian Federation, 117997

参考

补充文件