Острый мочеполовой шистосомоз у туриста, посетившего уганду и кению: описание случая и обзор литературы

Полный текст

Случаи завоза на территорию России тропических паразитарных болезней [1, 4, 6, 8, 9] и других болезней, связанных с пребыванием в тропиках, неоднократно отмечались у российских туристов [5, 7], посетивших страны Африки, Азии и Южной Америки. Для России тропические болезни являются экзотическими, с которыми редко встречаются и недостаточно знакомы врачи лечебных учреждений, что может существенно затруднить их своевременную диагностику и лечение. Ранее нами был описан случай острого кишечного шистосомоза у туриста, посетившего Танзанию[10]. В данном наблюдении описан случай острого мочеполового шистосомоза у туриста, который был в Уганде и Кении. Шисто-сомозы относительно часто завозятся туристами и в страны Европы [18, 19]. Для корреспонденции: Бронштейн Александр Маркович, д-р мед. наук, проф., зав. отд. совр. методов лечения паразитарных болезней ИМПиМП, проф. каф. инфекцион. болезней тропической медицины и эпидемиологии РГМУ, зав. кабинетом паразитарных бол. и тропической медицины инфекцион. клинич. больницы № 1, e-mail: bronstein@mail.ru Шистосомозы - одни из самых древних гельмин-тозов человека. У египетских мумий обнаруживали кальцинированные яйца шистосом. К настоящему времени ориентировочно 230 млн человек заражены шистосомозами. Шистосомозы имеют две основные формы - кишечную и мочеполовую, в состав которых входит 5 видов кишечных - Schistosoma mansoni, S. japonicum, S. mekongi, S. guineensis и S. intercalatum, и один вид мочеполового - S. haematobium [27]. В 1851 г. врач из Германии Theodor Maximilian Bilharz открыл гельминта, возбудителя шистосомо-за, вызывающего поражение мочеполовой системы человека. Впоследствии этот гельминт получил название Bilharzia haematobium, а болезнь - бильгар-циоз. В настоящее время основное или официальное название болезни - мочеполовой шистосомоз, а возбудитель - Schistosoma haematobium. S. haematobium - трематода длиной 12-20 мм, шириной 0,3-2 мм. Окончательным хозяином S.haematobium является человек, в организме которого взрослые особи локализуются в венозной системе малого таза. Местом яйцекладки самок являются венозные сплетения мочевого пузыря и семенных пузырьков. Жизненный 47 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 5, 2012 цикл - такой же, как у всех шистосом. Очаги мочеполового шистосомоза имеются практически во всех странах Африки и некоторых странах Восточно-Средиземноморского региона (Ирак, Сирия, Йемен и др.). Клинические проявления разнообразны - от стертых, субклинических форм до развития тяжелого заболевания с глубоким поражением урогенитальной системы. Наиболее часто поражается мочевой пузырь. При цистоскопии выявляется гиперемия, « песчаные пятна» (скопление яиц шистосом в слизистой), полипы, эрозии и язвы, кальциноз. Такие же изменения выявляются в мочеточниках. Поражения почек обусловлены в основном обструкцией мочеточников и развитием гидронефроза. При присоединении бактериальной инфекции возможно развитие пиелонефрита. Отмечаются также поражения мочеполовых органов, которые могут вести к бесплодию: у мужчин - фиброз семенных канатиков, орхит, эпидедимит; у женщин - поли-поз и изъязвление слизистых влагалища и шейки матки. Гранулемы с яйцами S. haematobium могут встречаться также в кишечнике, легких, коже, центральной нервной системе, печени и других органах. Наиболее характерным симптомом мочеполового шистосомоза является различной степени тяжести гематурия, обычно терминальная - выделение крови в конце мочеиспускания и протеинурия. У больных с обструкцией мочеточников и гидронефрозом часто присоединяется вторичная бактериальная инфекция [17, 21, 23, 27]. Наиболее выраженная патология при мочеполовом шистосомозе отмечается у женщин, и уровень пораженности женщин мочеполовым ши-стосомозом может служить индикатором поражен-ности местного населения [29]. Шистосомозы способствуют канцерогенезу, в очагах мочеполового шистосомоза относительно часто встречаются опухоли мочеполовых органов. В 1911 г. были получены данные о том, что мочеполовой ши-стосомоз способствует развитию рака мочевого пузыря. К настоящему времени связь мочеполового шистосомоза и рака мочевого пузыря подтверждена в многочисленных клинических, экспериментальных и эпидемиологических исследованиях. Канцерогенез при шистосомозах объясняется развитием фиброзных изменений в органах с последующей метаплазией эпителия, иммунносупрессией и синергизмом действия шистосом и экзо- и эндогенных канцерогенов [14, 24]. Все виды шистосомозов, но в большей степени мочеполовой шистосомоз, в связи с поражением мочеполовых органов способствуют инфицированию вирусами HIV1 и соответственно заболеванию СПИДом, HPV, а также вирусом гепатита C [22, 23, 28]. Препаратом выбора для лечения шистосомозов является празиквантель. В 2006 г. 12,4 млн человек получили лечение празиквантелем, а 2010 г. - 33,5 млн [27]. В данном сообщении приводится случай острого мочеполового шистосомоза у московского туриста после возвращения из поездки в Уганду и Кению. Больной Н., 28 лет, находился в Кении с 15.03. 11. по 22.03.11 и в Уганде с 23. 03.11 по 01.04.11. По сле возвращения в Москву 10.04.12 отметил острое повышение температуры до 38oC, озноб, сухой кашель, потемнение мочи. Лихорадка сохранялась в течение недели. С подозрением на малярию был госпитализирован в одну из инфекционных клиник Москвы, где экспресс - методом выявлены антитела к антигену Pl. falciparum. С диагнозом «тропическая малярия» был переведен в другую инфекционную клиническую больницу, где при неоднократном исследовании препаратов крови возбудители малярии не были выявлены. Вместе с тем 09.06 у больного были отмечены изменения в составе периферической крови - эозино-филы 34 % и в моче. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 665 в 1 мл, эритроциты 27 520 в 1 мл. Биохимический состав крови без существенных изменений. Гемокультура, копрокультура, посев мочи были негативными. При неоднократном исследовании кала и мочи яйца гельминтов и патогенных простейших выявлены не были. При УЗ-исследовании и рентген-графии грудной клетки патологии не выявлено. В связи с гематурией была диагностирована инфекция мочевыводящих путей и назначена терапия ципрофлоксацином 1000 мг /сут. Температура нормализовалась в течение 3 дней и с диагнозом: инфекция мочевыводящих путей больной был выписан с рекомендацией обратиться к урологу и паразитологу. Больной предположил, что у него, возможно, какое-либо тропическое заболевание, поскольку он был в Африке и обратился в кабинет тропических болезней ИКБ № 1. Учитывая появление лихорадки через 2 нед после купания в реке в Уганде, наличие эозинофилии и гематурии, а также отсутствие существенного эффекта после лечения антибиотиками, диагностировали мочеполовой шистосомоз и назначили лечение празик-вантелем. При контрольном обследовании через 1 мес все показатели крови и мочи - в пределах нормы. Обсуждение Заражение мочеполовым шистосомозом происходит при контакте с пресной водой в эндемических очагах. Больной Н., находясь в Уганде, неоднократно плавал в реке, являющейся одним из истоков Нила1. Больной Н. считал, что поскольку вода в том месте, где он купался, прозрачная, значит, «чистая», поселков с местными жителями поблизости не было и следовательно, угрозы заражения какой-либо инфекцией для него нет. Клинические проявления острого шистосомоза обусловлены токсико - аллергическими реакциями, связанными с гибелью шистосом. При легком течении заболевания лихорадка, как правило, самостоятельно купируется. Однако патологический процесс 1Больной Н. - непрофессиональный путешественник, который хотел посетить исторические места - истоки Нила. Именно истоки Нила мечтали найти и в итоге нашли, два великих путешественника англичанин Давид Ливингстоун и американец Генри Стэнли в 50-60-х годах ХГХ века. 48 на этом не заканчивается, и при отсутствии специфической химиотерапии развиваются типичные осложнения, характерные для хронической стадии. У больного Н. при неоднократном исследовании мочи яйца шистосом не были выявлены При всех гельминтозах, протекающих с острой стадией, возбудителями, которых, как правило, являются трема-тодозы, в период острой стадии вследствие гибели гельминтов и наличия неполовозрелых форм выделяется незначительное число яиц, которое редко можно выявить при обычном паразитологическом исследовании фекалий или мочи. В связи с тем что больной Н. обследовался в острой стадии яйца гельминтов в моче не были выявлены. Небольшое количество яиц гельминтов отмечается у детей младшего возраста, у пожилых людей в хронической стадии и у туристов [12, 25]. Поэтому отсутствие яиц при лабораторном исследовании не должно являться основой для постановки диагноза. Диагноз паразитарного заболевания должен основываться на географическом и пищевом анамнезе с учетом клиники, результатов инструментальных и лабораторных исследований В странах Европы относительно часто выявляют туристов с мочеполовым шистосомозом, у которых в моче яйца гельминтов не выявлялись. В частности у двух женщин с выраженной гинекологической патологией, через много лет после возвращения из Африки, яйца шистосом были найдены при биопсии гранулем во влагалище [11, 15]. У одного туриста в Италии мочеполовой шистосомоз был диагностирован через 4 года после возвращения из Африки. В связи с подозрением на рак мочевого пузыря ему была сделана биопсия и лишь в биоптате были найдены яйца гельминтов [26]. При массовых обследованиях в эндемических районах Африки используют методы ультразвуковой диагностики, при которой выявляется специфическая патология органов мочевыделения по критериям, разработанным ВОЗ [13]. Разрабатываются методы ПЦР диагностики с целью выявления специфических для паразита ДНК, а также стрип-тесты для выявления в моче гемоглобина и белка [16, 20, 25]. Методы ПЦР для выявления паразитарных антигенов и диагностики паразитарных болезней человека разрабатываются и в РФ [9]. Вместе с тем именно выявление яиц шистосом в моче является золотым стандартом диагностики и является единственным методом диагностики в лечебных учреждениях РФ. Поэтому лечащие врачи в РФ часто становятся «заложниками» лабораторных методов диагностики. Вместе с тем для своевременной диагностики экзотических тропических заболеваний, и в частности шистосомоза, ключевую роль наряду с клиническими проявлениями болезни, играет информация о наличии эндемических очагов в тех странах, которые посещают туристы. Существенное значение имеет также информация о поведении туриста в стране выезда - пищевое поведение, контакты с местными жителями, езда на велосипедах и мотоциклах, места экскурсий и т. д. [2-7]. До выезда в Кению и Уганду туристу Н. была сде лана обязательная профилактическая вакцинация от желтой лихорадки и проведена беседа о профилактике малярии. Иной информации турист Н. не получил и ничего не знал о риске заражения другими инфекциями во время пребывания в Африке и соответственно о мерах их профилактики. Поскольку церкарии шистосом не видны невооруженным глазом, а информацию о возможности заражения на конкретном участке реки в Африке получить практически невозможно, единственный путь профилактики заражения шистосомозом - не купаться ни в каких реках и не иметь никаких других контактов с водоемами с пресной водой в Африке Других рекомендаций по профилактике заражения шистосомозами мы дать не можем. В настоящее время отмечается рост самодеятельного туризма, без посреднических услуг туристических фирм, в тропические страны Азии, Африки и Южной Америки. По данным средств массовой информации и Кабинета тропических болезней ИКБ № 1 в ближайшие годы можно ожидать увеличения числа «новых путешественников» или туристов, не пользующихся услугами туристических фирм и посещающих страны с высоким риском заражения различными экзотическими инфекциями. Такие туристы основную информацию получают из интернета, в социальных сетях, «блогах» и т. д. и не считают необходимым обращаться в специализированные медицинские учреждения за получением рекомендаций до выезда в тропические страны. Негативное или легкомысленное отношение к вопросам профилактики особенно часто отмечается среди туристов, совершающих паломнические поездки в страны Азии - Индия, Лаос, Китай [2]. Авторы данной статьи в настоящее время не видят реальных путей информирования самодеятельных туристов о мерах профилактики до выезда в тропические страны.

Об авторах

А. М Бронштейн

Инфекционная клиническая больница № 1

Email: bronstein@mail.ru
д-р мед. наук, проф., зав. отд. совр. методов лечения паразитарных болезней ИМПиМП, проф. каф. инфекцион. болезней тропической медицины и эпидемиологии РГМУ, зав. кабинетом паразитарных бол. и тропической медицины инфекцион. клинич. больницы № 1 125367, Москва, Волоколамское ш., 63

Н. А Малышев

Инфекционная клиническая больница № 1

д-р мед. наук, проф., гд. врач Инфекционной клинической больницы № 1 125367, Москва, Волоколамское ш., 63

С. Н Жаров

РНИМУ

д-р мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии РГМУ

Список литературы

Дополнительные файлы