Эпидемиологические особенности гепатита В в Российской Арктике

Полный текст

Обоснование

Земли к северу от полярного круга, включающие окраины материков Евразии и Северной Америки, бо́льшую часть Северного Ледовитого океана с островами и прилегающие части Атлантического и Тихого океанов, называют Арктикой, однако в настоящее время этот регион не имеет общепризнанных границ. Наиболее распространённые подходы к определению границ Арктики можно объединить в две группы: обусловленные природно-климатическими (астрономический, биоклиматический, климатический, физико-географический подходы) и социальными (административный, геокультурный, геополитический, геоэкономический, социальный подходы) факторами. Арктические территории являются частью Российской Федерации (РФ), Норвегии, Дании, Исландии, Швеции, Финляндии, Канады, США [1].

В соответствии с Указом Президента РФ от 02.05.2014 № 296 «О сухопутных территориях Арктической зоны Российской Федерации» к Арктической зоне РФ (АЗРФ) относят территории Мурманской области, Ненецкого, Ямало-Ненецкого и Чукотского автономных округов, часть территорий Архангельской области, Красноярского края, республик Саха (Якутия), Карелия и Коми, а также земли и острова, расположенные в Северном Ледовитом океане. При использовании биоклиматического подхода, основанного на дискомфортности для человека суровых природных условий (низкие температуры, ветра, влажность и др.), к Российской Арктике можно отнести также часть территорий Камчатского края, Магаданской области и Ханты-Мансийского автономного округа.

В АЗРФ проживает более 2,5 млн человек, что составляет около половины населения в границах Северного полярного круга [1]. Около 4% жителей являются представителями коренных народов Арктики [2]. Для ряда арктических территорий характерны отставание по уровню жизни от других регионов РФ и высокая доля малообеспеченного населения [3]. Жители подвержены природогенным и социогенным рискам; среди населения наблюдается высокая частота алкогольной и наркотической зависимости [4]. Доступность медицинской помощи для жителей многих населённых пунктов арктических территорий находится на низком уровне [5, 6]. Для российских арктических территорий характерны высокие показатели заболеваемости и распространённости многих инфекционных и паразитарных болезней, включая ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты [5, 7, 8].

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в области вакцинопрофилактики гепатита В, инфекция по-прежнему представляет актуальную проблему для жителей арктических стран, преимущественно за счёт большого количества людей с хронической формой инфекции [9–12]. Исследования, проведённые в Республике Саха (Якутия), позволили выделить ряд эпидемиологических особенностей гепатита В для данной территории: высокие показатели распространённости инфекции среди коренных народов; интенсивная циркуляция вируса среди лиц трудоспособного возраста; высокий риск внутрисемейной передачи; высокая частота неблагоприятных исходов ― цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [10, 13]. В связи с этим изучение современных эпидемиологических особенностей гепатита В на арктических территориях РФ является актуальным направлением научных исследований.

Цель исследования ― определить особенности эпидемического процесса гепатита В на территории Российской Арктики.

Методы

Проведён сравнительный ретроспективный анализ заболеваемости острым гепатитом В (ОГВ) и хроническими формами инфекции (хронический гепатит В и носительство вируса гепатита В суммарно), а также распространённости хронических форм гепатита В с 1999 по 2019 г. в РФ и арктических регионах страны. Оценка показателей проводилась для регионов АЗРФ, определённых Указом Президента РФ от 02.05.2014 № 296, а также трёх регионов, которые на основании биоклиматического подхода были отнесены к арктическим (Камчатский край, Магаданская область и Ханты-Мансийский автономный округ). Для анализа использовали данные формы федерального статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и мониторинга за вирусными гепатитами субъектов РФ.

Анализ данных по вакцинации против гепатита В населения, проживающего на указанных территориях, проводился с использованием форм федерального статистического наблюдения № 5 «Сведения о профилактических прививках» и № 6 «Сведения о контингентах детей и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний».

Дизайн исследования

Проведено наблюдательное одномоментное (эпидемиологическое) выборочное исследование.

Условия проведения

Исследование проведено сотрудниками ФГБУ НМИЦ ФПИ Минздрава России и ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет).

Продолжительность исследования

Исследование охватывает двадцатилетний период ― с 1999 по 2019 г. включительно.

Исходы исследования

Основной исход исследования: оценивали показатели заболеваемости острым гепатитом В, а также заболеваемость и распространённость хроническими формами инфекции (хронический гепатит В и носительство вируса гепатита В суммарно) в Арктической зоне РФ, приарктических регионах и РФ в целом за двадцатилетний период, включая сравнение данных по отдельным арктическим и приарктическим регионам.

Дополнительные исходы исследования: оценивали число привитых и охват вакцинацией против гепатита В с начала программы массовой вакцинации в РФ (1996 г.) в приарктических регионах, Арктической зоне РФ и РФ в целом, включая сравнение данных по регионам.

Анализ в подгруппах

Дополнительный анализ заболеваемости и распространённости хронических форм гепатита В в регионах Арктической зоны РФ, приарктических регионах и РФ в целом проводили по 11 возрастным группам: дети до 1 года, 1–2 года, 3–6 лет, 7–10 лет, 11–14 лет, 15–19 лет, 20–29 лет, 30–39 лет, 40–49 лет, 50–59 лет, 60 лет и более. Оценка охвата вакцинацией против гепатита В проведена по 5 возрастным группам: дети до 1 года, дети до 17 лет, взрослые 18–35 лет, 36–59 лет и старше 60 лет.

Статистический анализ

Принципы расчёта размера выборки. Размер выборки предварительно не рассчитывался. В исследование включались все пациенты, проживавшие на территории РФ в анализируемый период, у которых был выявлен острый или хронический гепатит В, а также все лица, вакцинированные против гепатита В.

Методы статистического анализа данных. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 19. Для оценки достоверности отличий применяли методы непараметрической статистики. Сравнение количественных показателей в двух независимых группах проводили с помощью U-критерия Манна–Уитни. Статистически значимыми считали различия показателей при р ≤0,05.

Результаты

В 1999–2019 гг. заболеваемость ОГВ в АЗРФ и приарктических регионах характеризовалась устойчивой тенденцией к снижению, более выраженной с период с 1999 по 2004 г., в сравнении с 2005–2019 гг. (рис. 1). Показатель заболеваемости ОГВ с 1999 по 2019 г. снизился в приарктических регионах с 66,5 до 0,4 на 100 тыс. населения (в 166 раз, р <0,05), в АЗРФ ― с 29,8 до 0,4 на 100 тыс. населения (в 74,5 раза, р <0,05). По РФ в целом данный показатель снизился за аналогичный период с 43,8 до 0,6 на 100 тыс. населения (в 73 раза, р <0,05).

 

Рис. 1. Заболеваемость острым гепатитом В в Российской Арктике и Российской Федерации в целом с 1999 по 2019 г. АЗРФ ― Арктическая зона Российской Федерации; РФ ― Российская Федерация.

 

Заболеваемость ОГВ среди детей до 14 лет в АЗРФ и изученных приарктических территориях в 1999 г. находилась на высоком уровне (10,9 и 6,4 случаев на 100 тыс. возрастной группы соответственно), однако после 2010 г. значения данного показателя на всех арктических и приарктических территориях остаются стабильно низкими (менее 0,2 на 100 тыс. возрастной группы).

В 2019 г. в АЗРФ и приарктических регионах зарегистрировано всего 40 случаев ОГВ, в том числе только 3 случая среди детей до 17 лет включительно. В Архангельской и Магаданской областях, Ненецком и Чукотском автономных округах (АО) случаев заболевания ОГВ не выявлено. В Ямало-Ненецком АО в 2019 г. было зарегистрировано 4 случая заболевания ОГВ (0,74 на 100 тыс. населения).

Заболеваемость хроническими формами гепатита В (хронический гепатит В и носительство вируса гепатита В суммарно) в АЗРФ и приарктических регионах в анализируемый период также характеризовалась устойчивой тенденцией к снижению (рис. 2). Показатель заболеваемости хроническими формами инфекции с 1999 по 2019 г. снизился в АЗРФ со 140,1 до 16,3 на 100 тыс. населения (в 8,6 раза, р <0,05), в приарктических регионах ― со 116,6 до 20,0 (в 5,8 раза, р <0,05), а по РФ в целом ― с 96,3 до 16,8 (в 5,7 раза, р <0,05). При этом если в 1999 г. показатель заболеваемости в АЗРФ превышал показатель по РФ в целом на 45,5%, то после 2007 г. разница между показателями на сравниваемых территориях не превышала 10%.

 

Рис. 2. Заболеваемость хроническими формами гепатита В (хронический гепатит В и носительство вируса гепатита В суммарно) в Российской Арктике и Российской Федерации в целом в 1999–2019 гг. АЗРФ ― Арктическая зона Российской Федерации; РФ ― Российская Федерация.

 

При анализе заболеваемости хроническими формами гепатита В по отдельным регионам установлено, что в 2019 г. наиболее высокие показатели наблюдались в Республике Коми (37,9 на 100 тыс. населения) и Республике Саха (35,1 на 100 тыс. населения); табл. 1. На территории данных регионов показатель заболеваемости превышал среднероссийский в 2,3 и 2,1 раза соответственно. В то же время на территории Мурманской области, Чукотского АО и Камчатского края данные показатели (6,3; 6,0 и 4,3 на 100 тыс. населения соответственно) были ниже среднероссийского в 2,7; 2,8 и 3,9 раза.

 

Таблица 1. Заболеваемость хроническими формами гепатита В (хронический гепатит В и носительство вируса гепатита В суммарно) в Арктической зоне Российской Федерации, приарктических регионах и Российской Федерации в целом в 1999 и 2019 гг.

Table 1. Incidence of chronic forms of hepatitis B (chronic hepatitis B and hepatitis B virus carrier in total) in the Russian Arctic, subarctic regions and the Russian Federation in 1999 and 2019

Территории	1999		2019
	абс.	на 100 тыс.	абс.	на 100 тыс.
АЗРФ	12 315	140,1	1277	16,3
Мурманская область	1043	108,2	47	6,3
Архангельская область	762	55,5	127	11,1
Ненецкий АО	28	67,4	7	16,0
Республика Карелия	793	106,6	57	9,2
Республика Коми	1155	107,1	315	37,9
Ямало-Ненецкий АО	2166	434,1	107	19,8
Красноярский край	2776	91,1	275	9,6
Республика Саха (Якутия)	3361	344,0	339	35,1
Чукотский АО	231	344,7	3	6,0
Приарктические регионы	2275	116,6	423	20,0
Камчатский край	356	168,2	6	4,2
Магаданская область	144	37,8	76	24,1
Ханты-Мансийский АО	1775	130,6	341	20,5
РФ	142 115	96,3	24 606	16,8

Примечание. АЗРФ ― Арктическая зона Российской Федерации; АО ― автономный округ; РФ ― Российская Федерация.

Note. АЗРФ ― Arctic zone of the Russian Federation; АО ― autonomous region; РФ ― Russian Federation.

 

В большинстве арктических регионов наиболее высокие показатели заболеваемости хроническими формами гепатита В регистрировались в возрастных группах 30–39 и 40–49 лет (рис. 3). Так, в Республике Саха (Якутия) показатель заболеваемости в группе 30–39 лет составил в 2018 г. 70,6, а в группе 40–49 лет ― 67,7 на 100 тыс. населения соответствующей возрастной группы. Наиболее высокие показатели среди лиц старше 60 лет наблюдались только в Магаданской области (12,2 на 100 тыс. населения).

 

Рис. 3. Заболеваемость хроническими формами гепатита В (хронический гепатит В и носительство вируса гепатита В суммарно) по возрастным группам в Арктической зоне Российской Федерации, приарктических регионах и Российской Федерации в целом в 2018 г.

 

В 2018 г. показатель распространённости хронических форм гепатита В суммарно по всем регионам АЗРФ (697,3 на 100 тыс. населения) превышал среднероссийский показатель (352,1 на 100 тыс. населения) в 1,98 раза, а по приарктическим регионам (588,6 на 100 тыс. населения) ― в 1,67 раза. На 31 декабря 2018 г. наиболее высокие показатели распространённости хронических форм гепатита В зарегистрированы в Чукотском АО (2638,4 на 100 тыс. населения) и Республике Саха (1094,6 на 100 тыс. населения), а наиболее низкие ― в Ненецком АО (15,9 на 100 тыс. населения).

При анализе возрастного состава пациентов, состоящих на учёте с хроническими формами гепатита В на 31 декабря 2018 г., установлено, что в 5 регионах АЗРФ (Архангельская область, Республика Коми, Республика Карелия, Ямало-Ненецкий АО) наибольшее количество инфицированных находятся в возрасте 40–49 лет (рис. 4). В Республике Саха (Якутия) и Ненецком АО наблюдается смещение в сторону более старшей возрастной группы населения (50–59 лет), тогда как в Чукотском АО ― в сторону более младшей (20–29 лет). В двух приарктических регионах (Магаданская область и Ханты-Мансийский автономный округ) хронические формы гепатита В наиболее распространены среди лиц в возрасте 30–39 лет.

 

Рис. 4. Распространённость хронических форм гепатита В (хронический гепатит В и носительство вируса гепатита В суммарно) в Арктической зоне Российской Федерации, приарктических регионах и Российской Федерации в целом по возрастам в 2018 г. АО ― автономный округ; РФ ― Российская Федерация.

 

Общее число привитых против гепатита В в РФ в 2019 г. нарастающим итогом с начала программы вакцинации (1996 год) составило 105,2 млн человек, из них 6,4 млн (6,1%) ― в АЗРФ, 2,0 млн (1,9%) ― в приарктических регионах РФ (табл. 2).

 

Таблица 2. Число вакцинированных против гепатита В нарастающим итогом в Арктической зоне Российской Федерации, приарктических регионах и Российской Федерации в целом

Table 2. The number of people vaccinated against hepatitis B on an increasing basis in the regions of the Russian Arctic, the subarctic regions and the Russian Federation

Территории	Год
	1999	2006	2010	2015	2019
АЗРФ	78 611	2 097 079	4 877 783	5 802 792	6 452 135
Приарктические регионы	103 111	664 684	1 420 301	1 776 970	2 008 303
РФ	716 586	29 149 817	71 337 957	92 692 038	105 226 044

Примечание. АЗРФ ― Арктическая зона Российской Федерации; РФ ― Российская Федерация.

Note. АЗРФ ― Arctic zone of the Russian Federation; РФ ― Russian Federation.

 

 Своевременный охват вакцинацией против гепатита В детей в возрасте 12 мес на всех территориях поддерживается на высоком уровне (более 90%) с 2004 г. Охват прививками детей до 17 лет включительно и взрослых до 35 лет включительно в 2019 г. также превысил 90% во всех регионах, кроме Ненецкого АО (86,2%). Охват вакцинацией в возрастной группе 18–35 лет также достиг высокого уровня на всех исследуемых территориях (96,7% в АЗРФ, 97,9% в приарктических регионах, 96,6% в РФ). Среди лиц в возрасте 36–59 лет показатель охвата на конец 2019 г. в АЗРФ составил 83,7%, в приарктических регионах ― 92,9%, а по РФ в целом ― 88,3%. Для лиц старше 60 лет охват в АЗРФ (37,3%) и приарктических регионах (39,3%) превысил среднероссийский показатель (28,9%).

Обсуждение

В результате проведённого исследования установлено, что в период с 1999 по 2019 г. в АЗРФ и приарктических регионах, как и на территории страны в целом, наблюдалось выраженное снижение заболеваемости острым гепатитом В и хроническими формами инфекции. При этом на изученных арктических территориях показатели заболеваемости острым гепатитом В до 2001 г. и хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита В, до 2005 г. значительно превышали средний показатель по РФ. Впоследствии отличия между уровнями заболеваемости острыми и хроническими формами инфекции в Российской Арктике были менее выраженными по сравнению со среднероссийским уровнем, что, вероятно, связано с достижением высокого уровня охвата вакцинацией против гепатита В детей, подростков и взрослых во всех регионах РФ.

В ряде исследований было показано, что снижение заболеваемости гепатитом В может быть достигнуто только после введения универсальной программы вакцинации населения. Так, охват тремя и более дозами вакцины детей в возрасте 12 мес выше 90% на Аляске с 1990 г. обеспечил полное отсутствие случаев заболевания острым гепатитом В в когорте вакцинированных с 1992 г. и случаев заболевания гепатоцеллюлярной карциномой в исходе гепатита В с 1999 г. [14].

Селективные программы вакцинации против гепатита В (только лиц из групп риска), применявшиеся ранее в ряде арктических стран, не оказывали значительного влияния на интенсивность эпидемического процесса данной инфекции [15]. Например, норвежская программа вакцинации потребителей инъекционных наркотиков обеспечила минимальный уровень популяционного иммунитета к вирусу, в результате чего на севере страны периодически регистрируются вспышки гепатита В [16]. В Гренландии существовавшая ранее программа вакцинации детей групп риска была признана неэффективной, и с 2010 г. внедрена универсальная программа вакцинации [17]. Важной мерой профилактики гепатита В является введение первой дозы вакцины в первые 24 ч после рождения [18].

Несмотря на выраженное снижение заболеваемости гепатитом В на всех изученных территориях, общее количество новых случаев хронического гепатита В и носительства вируса гепатита В в ряде арктических регионов РФ в 2019 г. оставалось достаточно высоким. Кроме того, проведённый анализ показал, что на территории АЗРФ и приарктических регионах отмечается более высокий уровень распространённости хронической инфекции по сравнению с РФ в целом, что обусловлено более высокой активностью факторов риска передачи инфекции в предыдущие годы. При этом на большинстве арктических территорий с высокими показателями заболеваемости и распространённости болезни основными группами риска являются лица старше 40 лет, что является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении её исходов, поскольку с увеличением возраста повышаются скорость прогрессирования цирроза печени и риск развития гепатоцеллюлярной карциномы [19, 20].

Важно отметить, что смертность от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в исходе хронического гепатита В среди населения арктических регионов может быть значительно выше, чем в среднем по России, в связи с высокой распространённостью алкогольной зависимости и этногенетическими особенностями ферментативной активности алкогольдегидрогеназ и альдегиддегидрогеназ у народов Севера [11–13, 21]. Дополнительными факторами, определяющими потенциально высокие показатели смертности на арктических территориях, могут стать коинфицирование вирусами гепатита D, гепатита С или иммунодефицита человека, а также несвоевременное выявление цирроза или рака печени в результате низкой доступности медицинской помощи в этих регионах [4, 10]. При этом наибольшему риску подвержены представители коренных народов, поскольку распространённость хронической инфекции среди них значительно выше, чем в общей популяции того же региона [22, 23].

Помимо воздействия вышеперечисленных факторов риска, на некоторых арктических территориях наблюдаются высокие показатели распространённости генотипов вируса гепатита В, ассоциированных с высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы. Проведённые среди коренных народов Аляски исследования показали, что риск развития гепатоцеллюлярной карциномы в исходе хронического гепатита В связан с генетическими особенностями вируса, циркулирующего в данных популяциях [24, 25]. Установлено также, что риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с генотипами C или A вируса гепатита В достоверно выше, чем у пациентов с генотипом D [26]. В целом на территории РФ доля генотипа D составляет 85,0%, генотипа А ― 10,7%, генотипа С ― 3,2%, других генотипов ― 1,1%. Однако в Республике Саха (Якутия) отмечается высокая доля генотипа А (49,5%), а в Чукотском АО ― высокая доля генотипа С (24,3%) [22]. В связи с такими особенностями распространения генотипов вируса гепатита В на территориях арктических регионов крайне актуальными являются своевременная диагностика заболевания и его возможных исходов, а также обеспечение пациентов с хроническим гепатитом В противовирусным лечением.

Заключение

Несмотря на снижение заболеваемости гепатитом В на территории Российской Арктики, распространённость хронической инфекции значительно превышает среднероссийский уровень. Для снижения риска развития неблагоприятных исходов хронического гепатита В, включая первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома), среди населения Российской Арктики важно своевременное проведение диагностики и обеспечение всех пациентов противовирусным лечением.

Ключевая роль в дальнейшем снижении заболеваемости гепатитом В принадлежит специфической профилактике и поддержанию стабильно высокого (не менее 90%) охвата вакцинацией детей до одного года жизни с повышением охвата прививками взрослого населения старше 35 лет, ранее не привитого и не болевшего данной инфекцией. В связи с высоким уровнем распространённости хронических форм инфекции среди населения многих арктических регионов важной профилактической мерой является введение первой дозы вакцины против гепатита В в первые сутки после рождения.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. А.А. Фомичева, Н.Н. Пименов — обзор литературы, сбор и анализ данных, написание текста и редактирование статьи; С.В. Комарова — сбор и анализ данных, написание текста и редактирование статьи; А.В. Уртиков — анализ данных, написание текста и редактирование статьи; О.А. Паевская, Н.Н. Цапкова ― обзор литературы, написание текста и редактирование статьи; В.П. Чуланов ― написание текста и редактирование статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Authors’ contribution. A.A. Fomicheva, N.N. Pimenov ― literature review, data collection and analysis, writing and editing the article; S.V. Komarova ― data collection and analysis, writing and editing the article; A.V. Urtikov ― data analysis, writing and editing the article; O.A. Paevskaya, N.N. Tsapkova ― literature review, writing and editing the article; V.P. Chulanov ― writing and editing the article. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Анастасия Александровна Фомичева

Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний

Email: anastasia.fomichova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0625-0284
SPIN-код: 5281-1670

м.н.с.

Россия, 127473, Москва, ул. Достоевского, д. 4, корп. 2

Николай Николаевич Пименов

Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний

Email: n.pimenov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6138-4330
SPIN-код: 2314-2076

к.м.н.

Россия, 127473, Москва, ул. Достоевского, д. 4, корп. 2

Светлана Васильевна Комарова

Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний

Email: komarova.056@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7681-5455
SPIN-код: 2810-3381

н.с.

Россия, 127473, Москва, ул. Достоевского, д. 4, корп. 2

Александр Валерьевич Уртиков

Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний

Email: urtikovav@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7319-0712
SPIN-код: 7260-6505

н.с.

Россия, 127473, Москва, ул. Достоевского, д. 4, корп. 2

Ольга Александровна Паевская

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: paevskaya_o_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-4917-3992
SPIN-код: 7410-3130

к.м.н., ассистент кафедры

Россия, Москва

Наталья Николаевна Цапкова

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: tsapkova.natali@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7823-9287
SPIN-код: 3734-7392

к.м.н, доцент кафедры

Россия, Москва

Владимир Петрович Чуланов

Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний; Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: ChulanovVP@nmrc.ru
ORCID iD: 0000-0001-6303-9293
SPIN-код: 2336-4545

д.м.н., профессор

Россия, 127473, Москва, ул. Достоевского, д. 4, корп. 2; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы