Underdiagnosis of botulism as a cause of traged: A case report

Full Text

Ботулизм – заболевание sui generis и имеет свое, совершенно самостоятельное клиническое "лицо", складывающееся, однако, из целого ряда симптомов и синдромов, которые, будучи взятыми в отдельности, могут наблюдаться и при других патологических состояниях как инфекционного, так и не инфекционного генеза. В то же время доступная лабораторная диагностика ботулизма - выделение и идентификация токсина в биологических жидкостях и продуктах питания, осуществляемая по классической схеме с завершающей фазой в виде реакции нейтрализации на мышах, требует больших затрат времени и не может быть проведена непосредственно у постели больного. Это позволяет утверждать, что диагноз ботулизма, во всяком случае в первые 2-3-е суток от момента госпитализации больного, базируется только на клинических и эпидемиологических данных (Никифоров В.В., 2024). Это требует от практического врача не только глубинного знания основных проявлений данного заболевания, но и знаний, позволяющих провести дифференциальную диагностику последнего с целым рядом болезней, имеющих сходные с ботулизмом проявления.

Впрочем, авторы настоящей статьи весьма скептически относится к понятию «дифференциальная диагностика» и ее важности. Суть заключается в том, что, если клиницист хорошо ориентирован в своей области, то никакая дифференциальная диагностика ему не требуется - диагноз опытному специалисту и так ясен. Если же врач малоопытен и знания его даже в рамках его специальности оставляют желать лучшего, то в смежных областях они (знания) закономерно будут еще  меньше, и тогда проводить дифференциальный диагноз ему просто не с чем...

    Хотя динамика развития процесса и сама клиника ботулизма на наш взгляд являются совершенно уникальными, на практике ботулизм, особенно при первичном обращении пациента за медицинской помощью к специалисту широкого профиля (врачу общей практики, участковому терапевту) весьма и весьма часто не диагностируется (неправильно диагностируется), причем отнюдь не только в России (Chatham-Stephens K. et al., 2017). Анализ вспышек ботулизма в США, в которых некоторые случаи болезни были выявлены ретроспективно, т.е. только после того, как пациенты были выписаны с альтернативными диагнозами, указывает на высокий процент ошибочных диагнозов (Harvey RR, et al., 2017, Rao A.K., Walters M., Hall J. et al., 2017). Судя по данным  литературы, даже классические случаи ботулизма чаще всего ошибочно диагностируются как миастения, синдром Гийена-Барре и, несколько реже, как острое нарушение мозгового кровообращения, синдром Ламберта-Итона, менингит, энцефалит и клещевой энцефалит (St Louis M.E. et al., 1988, Rao A.K, Lin N.H. et al., 2017, Chatham-Stephens K. et al., 2017, Hughes J.M. et al., 1981, Badell M.L. et al., 2017, Griese S.E. et al., 2017). В дифференциальную диагностику ботулизма практикующие врачи в США включают широкий спектр обычных и экзотических этиологий – в анализе историй болезни 332 пациентов с возможным ботулизмом, по поводу которых врачи консультировались со специалистами  CDC за период  1980–2016 годов, лечащие врачи предложили альтернативные диагностические соображения для 274 случаев (83%); в качестве возможных диагнозов наиболее часто фигурировали синдром Гийена-Барре (99 случаев) и миастения (76 случаев) (Rao AK, Lin NH, et al. 2017).

   Для выяснения характера и частоты ошибочной диагностики ботулизма мы воспользовались данными ИКБ №1 ДЗМ с 2016 по 2020 гг («доковидный период»), а также материалами архива больницы им и С.П. Боткина и ИКБ № 3 ДЗМ за период 1975–2016 гг. Выяснение частоты гиподиагностики ботулизма, при которой ботулизм принимают за более или менее опасное инфекционное или неинфекционное заболевание, представляется задачей сложной и не всегда выполнимой. Это связано с тем, что нередко больных переводят в инфекционные клиники из других стационаров без указания первичного диагноза в сопроводительных документах (направления, выписки из истории болезни и пр.). Кроме того, часть пациентов при групповых заболеваниях активно вызывают в инфекционный стационар, поэтому гиподиагностика просто не может иметь места. В какой-то мере задача анализа характера ошибок при  диагностике ботулизма осложняется и тем, что часть больных не знает, какой диагноз был им поставлен при первичном обращении за медицинской помощью. Несмотря на описанные трудности, нами была выборочно проанализирована характер и частота гиподиагностики ботулизма у 339 пациентов, выписанных из инфекционных стационаров с диагнозом ботулизма. С сожалением следует признать, что при первичном обращении за медицинской помощью ботулизм был заподозрен (направительный диагноз — «ботулизм?») или диагностирован сразу (направительный диагноз —ботулизм») лишь у 149 пациентов (44 %). Впрочем, сюда вошли и 37 пациентов из очагов, где диагноз ботулизма был известен заранее, что еще более омрачает и так безрадостную картину. Принципиально важно, что 40 из 339 пациентов направлены на госпитализацию по профилю основного заболевания лишь после двух и более предшествующих диагностических ошибок. На первом месте среди ошибочных диагнозов стоит диагноз пищевой токсикоинфекции (у 59 пациентов в качестве первого и единственного ошибочного диагноза и еще у 6 — в цепи диагностических ошибок в качестве одного из звеньев). Анализ материала показывает, что спектр ошибочных диагнозов чрезвычайно разнообразен, а фантазия врачей в плане формулировок (типа «острая дальнозоркость») заставляет блекнуть даже непревзойденные «перлы» МКБ-10…

    На втором месте стоит диагноз «Острое нарушение мозгового кровообращения» - 23 наблюдения, далее следуют: Нейроциркуляторная дистония -5, Гипертонический криз – 4, Стволовой энцефалит -3.  Имели место самые невообразимые сочетания диагнозов и их формулировок, наиболее одиозными из которых являлись:  Острая дальнозоркость* - 2 наблюдения, Гипертонический криз; стволовой энцефалит – 2, Ангина; миастения – 1, Гипертонический криз; дифтерия ротоглотки -1, Нейроциркуляторная дистония; острая дальнозоркость*; «?» - 1, «?»; ларингит, функциональный парез гортани; «?» - 1, Острый аппендицит; острый гастрит; спазм аккомодации*; «?»; «?»     - 1 наблюдение и т.д. (Примечание: *Сохранена формулировка диагноза первичных медицинских документов Очередность ошибочных диагнозов показана через знак «;»; знаком «?» помечены случаи, когда формулировка диагноза больному неизвестна или не отражена в соответствующей медицинской документации, но ботулизм распознан не был).

    Причина затруднений при первичной диагностике ботулизма, как нам кажется, достаточно банальна. Ботулизм не относится к числу часто встречающихся инфекционных заболеваний, ввиду чего основная масса практических врачей оказывается знакомой с клинической картиной ботулизма чисто теоретически.

Именно в этой связи мы приводим крайне интересное и весьма на наш взгляд поучительное наблюдение.

    28  февраля 2024 года в приемное отделение инфекционной клинической больницы № 1 ДЗМ  (ИКБ №1 ДЗМ) бригадой СМП была доставлена больная А., 30  лет,  с диагнозом «Ботулизм, тип А».

При поступлении общее состояние пациентки было расценено как тяжелое. Имела место классическая картина ботулизма, причем тип токсина («А») был уже известен.

    Однако путь больной в профильный инфекционный стационар был отнюдь не прост… Не будет преувеличением сказать, что за весь многолетний опыт лечения больных ботулизмом, авторы настоящей статьи с таким формальным отношением и безразличием к больной, а также с непрофессионализмом, граничащим с безграмотностью, встречаются в первый и, Бог даст, в последний раз…

    Отправной точкой трагедии следует считать 03.02.24, когда в городе Шахты Ростовской области семья из трех человек  - тетя больной И.В., 60 лет,  двоюродная сестра больной А.С., 39 лет и племянник больной И., 11 лет, приготовили и поели овощной салат с добавлением консервированных огурцов собственного приготовления, в которых, как выяснилось позже, содержался ботулинический токсин типа А. Банка с оставшимися «ядовитыми» огурцами была поставлена в холодильник.  Все перечисленные родственники заболели ботулизмом разной степени тяжести, о чем будет детально рассказано ниже.  Тетя заболела вечером 03.02.24 и умерла 04.02.24.

    В ночь с 04.02. на 05.02.24 на похороны тети (состоялись 07.02.24) из Москвы приезжает (на то время еще здоровая) А., поселяется в квартире умершей тети и с 05.02.24 периодически ест консервированные огурцы из банки, находящиеся в холодильнике.  06.02.24 к ней присоединяется муж тети 61 года. Он тоже заболеет ботулизмом, но позже и в более легкой форме.

    А. заболела 09.02.2024 г., когда с утра стали беспокоить туман и двоение    в глазах, а также сухость во рту. На следующий день, 10.02.24, появилась и стала нарастать слабость.  С этими жалобами А. обратилась к частному неврологу, который направил больную на консультацию к инфекционисту и на МРТ головного мозга с диагнозом «менингит?» (!). Проведенное 11.02.24 исследование патологии не выявило, тогда как самочувствие больной ухудшалось. 12.02.24 к описанным жалобам прибавляются невнятная речь и некоторые затруднения при глотании сухой твердой пищи. 13.02.24 больная выезжает из г.Шахты обратно в Москву, и 14.02.24, почти сразу по приезду домой вызывает бригаду «Скорой медицинской помощи» (СМП).

    Здесь и далее в хронологическом порядке приводятся действия больной (с ее слов) и сотрудников МО (по данным медицинских документов). Орфография и пунктуация в медицинских документах исправлена (с сохранение сути) в соответствии с нормами литературного русского языка, тогда как у авторов настоящей статьи имеются и сами оригиналы.  

14.02.24, 15.44. Осмотр врачом СМП (номер карты вызова: 402820982). Диагноз врача СМП - G45.0 (Синдром вертебробазилярной артериальной системы). От предложенной госпитализации больная по каким-то непонятным причинам отказывается. Активный вызов передан в поликлинику по месту жительства.  Консультирована он-лайн с терапевтом ДМС -  рекомендовано обратиться к психотерапевту,  в связи с  "накопительным стрессом ".

14.02.24. Осмотр врачом общей практики поликлиники по месту жительства. Объективной патологии не выявлено. Заключение: G90.9 (Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное). Предварительный диагноз – вегето-сосудистая дистония, астено-невротический синдром. Осложнение - H53.2 - Диплопия. Открыт электронный лист нетрудоспособности № 910212185791 на период 14.02.2024 – 17.02.2024 и выдано направление № 1970-10000325/2024 на госпитализацию в неврологический стационар.

 14.02.24. Осмотр врачом-окулистом поликлиники по месту жительства. Заключение: H35.0 - Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения.

15.02.24 Состояние и самочувствие больной продолжают ухудшаться. Голос становится «гнусавым», речь – смазанной. Нарастают трудности с глотанием.

16.02.24 Больная приезжает на госпитализацию в неврологический стационар, однако в госпитализации ей было отказано. Со слов больной, «ввиду наличия открытого листа нетрудоспособности». К этому периоду вся неврологическая симптоматика продолжала нарастать, глаза практически не открывались, периодически возникало чувство нехватки воздуха, появилось поперхивание при питье воды. Пациентка возвращается в поликлинику по месту жительства.

16.02.24. Осмотр участковым терапевтом поликлиники. Заключение: G45.9  (Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная).Транзиторная ишемическая атака левого полушария ? Невралгия лицевого нерва справа?  Вызывана бригада СМП.

16.02.24. 14.47. Бригада СМП. Номер карты вызова: 402853558. Диангоз врача СМП - G45.0 (синдром вертебробазилярной артериальной системы), вертебро-базиллярная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения. Больная доставляется в приемное отделение (ПО)  многопрофильной клинической городской больницы  (ГКБ) № Х ДЗМ.

16.02.24 16:06:00. Осмотр врачом-неврологом ПО

Жалобы: На головную боль, головокружение, двоение в глазах, птоз с 2-сторон, шаткость и неустойчивость при ходьбе, нарушение речи.

Диагноз: I11.9 (Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности); Развернутый клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2ст. 3ст. Риск 3 ССО;

Больная направляется в неврологическое отделение больницы.

Осмотр в отделении неврологии. Жалобы на головную боль, головокружение, двоение в глазах, птоз с 2-сторон, шаткость и неустойчивость при ходьбе, нарушение речи;

Анамнез заболевания. Со слов: Настоящее ухудшение отмечает с утра 09.02.23г., когда наросли вышеуказанные жалобы, 10.02.24г. выполнено МРТ головы, заключение: без патологии. 13.02.24г. стала отмечать нарушение речи. Обратилась в ЛПУ 14.02.24г., где было назначено лечение и открыт ЭЛН. Принимала цитофлавин без улучшения. 16.02.24 г. вызвала повторно БСМП, сотрудники которой ввели в/в мексидол и госпитализировали в ГКБ № Х ДЗМ.

Анамнез жизни: Работает, на руках имеется ЭЛН с 14.02.24г. по 17.02.24г.

Пациентка отмечает, что у двоюродной сестры выставлен диагноз миастеноподобного синдрома. Рост/длина тела: 173 см; Масса тела: 65 кг; Температура: 36,5 °C; ИМТ: 21,7 кг/кв.м; Площадь поверхности тела: 1,77 кв.м;

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Правильного телосложения, нормального питания, нормостенической конституции. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, нормальной влажности. Постинъекционные гематомы в области локтевых сгибов. Отеков нет. Трофических нарушений нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 36,5С. В ясном сознании. Менингеальных симптомов нет. Высшие психические функции не нарушены. ЧМН: Зрение сохранено. Зрачки D = S. Фотореакции сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме, не конвергирует. Птоз с двух сторон. Двоение предметов в глазах на расстоянии 1-1,5 метра до предмета. Лицо симметрично. Чувствительность на лице сохранена. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны. Слух сохранен. Глотание сохранено. Глоточный рефлекс сохранен с 2-х сторон. Дизартрии, дисфонии нет. Язык по средней линии. Парезов конечностей нет. Тонус в конечностях не изменен, S=D. Сухожильные и периостальные рефлексы средней живости, S=D. Патологических стопных рефлексов нет. Чувствительных нарушений не выявлено. Пяточно-коленную и пальценосовую пробы выполняет с мимопопаданием с 2-х сторон. В позе Ромберга отклоняется в стороны вплоть до падения. Походка атактическая. Болезненности при пальпации паравертебральных точек и перкуссии остистых отростков нет. Тазовые функции контролирует. Rankin 3, Rivermead 7.

Диагноз дежурного врача отделения неврологии: I67.8 (Другие уточненные поражения сосудов мозга); Развернутый клинический диагноз: Хроническая ишемия головного мозга 2 ст., недостаточность в вертебрально-базилярной артериальной системе, декомпенсация, вестибуло-атаксический синдром.

Сопутствующий: Миастения?

Компьютерная томография головного мозга 16-02-2024 17:39; Заключение: КТ-данных за объемный процесс и очаговые изменения головного мозга не получено. Кости черепа без костно-травматических и деструктивных изменений.

Компьютерная томография органов грудной клетки 16-02-2024 17:42; Заключение: КТ данных за внутригрудную лимфаденопатию, а также очаговое и инфильтративное поражение легочной ткани с обеих сторон не получено.

Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием 16-02-2024 20:03; Заключение: МР-данных за инфаркт в веществе головного мозга не определяется.

КТ-ангиография интракраниальных сосудов (артерий и вен) с контрастированием 16-02-2024 21:40; Заключение: КТ данных за аневризмы, АВМ и гемодинамически значимые стенозы интракраниальных артерий нет.

19-02-2024 13:17. Исследование состояния нервно-мышечной передачи (декремент-тест) до и после прозериновой пробы

Описание: Декремент тест проводился на m. orbicularis oculi, m. nasalis, двубрюшной мышце, с мышцы, отводящей мизинец, с обеих сторон. Супрамаксимальными стимулами частотой 3 в секунду стимулировался соответствующий нерв в стандартной точке.

Снижение амплитуды суммарного мышечного ответа (отношение амплитуд первого к пятому стимулу) выявлено в m. orbicularis oculi, справа на 45%.

Заключение: Декремент-тест положительный.

20-02-2024 18:26. Электроэнцефалография. Заключение: Основная активность представлена устойчиво, по частотным характеристикам соответствует возрастной норме. При проведении функциональных проб значимых изменений корковой ритмики не отмечалось. При проведении ЭЭГ данных за пароксизмальные формы активности не выявлено.

Врач - офтальмолог 20-02-2024 14:58:00; Заключение: ОU - Состояние после кераторефракционной (лазерной) операции (Миопия средней степени-6.0 D/-5.0 D). Альтернирующее расходящееся косоглазие. ОD Неполный птоз в/века. ОS Частичный птоз в/века.

С 16.02.24 по 22.02.24 пациентка находится в неврологическом отделении ГКБ № Х ДЗМ.

Диагноз при выписке: Основной диагноз: G70.2 (Врожденная или приобретенная миастения); Развернутый клинический диагноз: Миастения gravis, кранио-бульбарная форма, по MGFA 2А. ОD неполный птоз верхнего века. ОS частичный птоз верхнего века. Альтернирующее расходящееся косоглазие.; Сопутствующие заболевание Код по МКБ 10: H52.1 Миопия; ОU: Состояние после кераторефракционной (лазерной) операции (Миопия средней степени -6.0 D/ -5.0 D).;

Исход госпитализации: улучшение;

 25.02.24 Осмотр участковым врачом-терапевтом поликлиники по месту жительства. Жалобы на двоение в глазах, онемение конечностей правой руки, выраженную слабость, быструю утомляемость. Явка с вышеуказанными жалобами повторно по ЭЛН № 9102-1852-0804 с 14.02.2024 после выписки из ГКБ № Х.

Общий осмотр: АД: 125/70, t: 36.5 °С. Общее состояние: удовлетворительное, уровень сознания: ясное, нервно-психический статус: ориентирована в пространстве, времени, личности. Пульс: 78 /мин, ритм: правильный. Полость рта: зев: чистый, цвет: розовый. Язык: налет отсутствует, влажный. Органы дыхания: носовое дыхание: свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом поколачивания отрицательный. Стул 1 раз в сутки, без патологических примесей.  В неврологическом статусе: в сознании, ориентирована. Менингеальных знаков нет.  Симптомы Брудзинского верхний, средний и нижний отсутствуют, симптом Кернига отсутствует. Дизартрии нет, слух не нарушен, запахи чувствует. Функция обонятельного нерва не нарушена. Зрачки D=S. Движения правого глазного яблока не в полном объеме. Нистагма не выявлено, диплопия. Парез лицевых мышц справа. Язык по средней линии. Глотание свободное. Сухожильные рефлексы D=S, ахилловы рефлексы сохранены, D=S, живые. Нарушений чувствительности нет. Сила мышц рук ног сохранена, ходит самостоятельно. Тазовых нарушений нет. В позе Ромберга пошатывается. При тандемной ходьбе заваливается на правый бок. Оценка диадохокинеза верхних конечностей - выполняет, проба обратного толчка Стюарта- Холмса отрицательная, проба на дисметрию отрицательная.

Основной диагноз G70.2 (Врожденная или приобретенная миастения).

Врач-терапевт просит врачебную комиссию о продолжении ЭЛН с 24.02.2024 по 25.02.2024 -3 дня и продление с 26.02.2024 по 28.02.2024

25.02.24. Больная получает информацию, что ее родственников в г. Шахты, где она была на похоронах и поминках, заподозрен ботулизм и немедленно вызывает СМП.

25.02.24, 17.47. Номер карты вызова: 414705328; Приехавшая фельдшерская бригада диагноз ботулизма не подтверждает. Диагноз Код по МКБ-10: Диагноз: Код по МКБ I11.9 (Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности). Больная оставлена на месте с рекомендациями обратиться в поликлинику (или иную медицинскую организацию).

26.02.24 Обращение за направлением на консультацию к врачу-инфекционисту. Осмотр врачом общей практики: «Пациентка отмечает, что у двоюродной сестры выставлен диагноз миастеноподобного синдрома. Со слов пациентки, с 04.02.24 находилась в Ростовской области на похоронах, где несколько человек после поминок поступили в больницу с отравлением. Пациентка утверждает, что ей звонили из Роспотребнадзора Ростовской области и сообщили что отравление произошло ботулотоксином типа А».

Основной диагноз: Z03.9 (Наблюдение при подозрении на заболевание или состояние неуточненное). Подтвержденный диагноз - Миастения.

Рекомендации: режим амбулаторный, прочие рекомендации: по настоянию пациента - консультация инфекциониста для исключения патологии.

Рекомендации по последующему приему: явка 28.02.24.

Дано направление на консультацию к врачу-инфекционисту (в поликлинике по месту жительства врача-инфекциониста нет).

26.02.24 - Консультирована врачом-инфекционистом в частной клинике. Заключение: Нельзя исключить состояние после перенесенного ботулизма. Показана консультация на базе инфекционной клинической больницы №1 ДЗМ.

26.02.24 Осмотр врачом-неврологом поликлиники по месту жительства. Жалобы на сохраняющуюся слабость в руках и ногах, головную боль, головокружение, двоение в глазах, птоз с 2-сторон, шаткость и неустойчивость при ходьбе, нарушение речи.

Анамнез заболевания. Со слов больной, она употребляла домашние консервы в промежутке с 04.02.24 по 09.02.24, ухудшение отмечает с утра 09.02.23г., когда наросли вышеуказанные жалобы.

Стационарное лечение в ГКБ № Х ДЗМ с 16.02.24 по 22.02.24 с диагнозом - G70.2 (врожденная или приобретенная миастения). Консультирована инфекционистом в платной клинике. Заключение: Нельзя исключить состояние после перенесенного ботулизма.

Общий осмотр.  Общее состояние: общемозговые симптомы - нет. Со стороны черепных нервов - птоз справа и слева, диплопия, дисфония, дисфагия. В двигательной сфере симметричное снижение мышечной силы и тонуса в руках и ногах. Сухожильные рефлексы в верхних и нижних конечностях низкие, D=S. Патологических рефлексов нет. В чувствительной сфере нарушений нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчивость полная.

Основной диагноз A05.1 – Ботулизм (предварительный).

 Прочие рекомендации: наблюдение инфекционистом, терапевтом.

28.02.24. Осмотр инфекционистом ГБУЗ ГП 9 ДЗМ. Жалобы на слабость в мышцах (не может руки поднимать), птоз век, нарушенную речь, двоение в глазах, онемение конечностей правой руки, шаткость и неустойчивость при ходьбе. Не может глотать, похудела. Болеет в течение 3 недель. Со слов, употребляла домашние консервы в промежутке с 04.02.24 по 09.02.24, ухудшение отмечает с утра 09.02.23г., когда появились и наросли вышеуказанные жалобы. Обратилась в поликлинику по месту жительства - не госпитализирована. Стационарное лечение в ГКБ №1Х ДЗМ с 16.02.24 по 22.02.24 с диагнозом - G70.2 (Врожденная или приобретенная миастения).

В крови племянника обнаружен ботулинический токсин А от 26.02.2024г.

Общий осмотр. Температура тела 36.6 °С. Общее состояние удовлетворительное. Мышцы: слабость во всех мышечных группах. Язык влажный, обложен белым налетом. Отек гортани. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Одышка, лежа задыхается. Живот: мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, болезненности нет, мягкоэластичная. Селезенка не пальпируется. Стул: Запоры.

Основной диагноз A05.1 – Ботулизм (Предварительный).

Вызвана бригада СМП для госпитализации в ИКБ № 1 ДЗМ

28.02.24, 13.03. Бригадой СМП пациентка направляется в ИКБ №1 ДЗМ Номер карты вызова: 414751423;

28.02.24. Осмотр в ПО ИКБ № 1 ДЗМ. При поступлении общее состояние больной расценено как тяжелое.

Диагноз при поступлении: Основной диагноз: A05.1 Ботулизм тяжелой степени.

С 15:49 28.02.2024 по 29.02.2024  – пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии. В 20.00  28.02.2024 пациентке после проведения кожной пробы (отрицательная) введена ПБС типа А 10000 МЕ. внутривенно капельно, однократно. Адекватные терапевтические мероприятия позволили стабилизировать состояние больной, избежать декомпенсации дыхательной недостаточности и обойтись без ИВЛ.

29.02.2024 13:29 консультирована врачом-неврологом. Заключение: С учетом эпиданамнеза, течения и клиники заболевания, неэффективности иАХЭ диагноз миастении представляется сомнительным. Положительный декремент-тест связан с истощением ресурсов АцХ в синаптической щели, что также имеет место при ботулизме. Диагноз миастении был снят.

Лабораторно в ОАК от 28.02.24 - показатели в пределах допустимых значений, СРБ 1. ЭКГ от 29.02.24, ЭХОкг от 28.02.24, УЗИ брюшной полости и почек от 28.02.24, УЗДГ вен нижних конечностей от 28.02.24 - без патологии.

   29.02.2024  больная ввиду улучшения состояния и самочувствия переведена  в инфекционное отделение  № 10.  В дальнейшем неврологическая симптоматика постепенно регрессировала и 05.03.2024 пациентка выписана с открытым ЭЛН (явка в поликлинику 06.03.24) под наблюдение терапевта, невролога, офтальмолога по месту жительства.

Диагноз при выписке: Основной диагноз: A05.1 Ботулизм (клинико-эпидемиологически), среднетяжелое течение.

Ситуация с родственниками больной А. разыгрывалась не менее замысловато, но еще и более трагично. Как уже упоминалось выше, первый раз родственники больной А (её тетя, И.В., её двоюродная сестра А.С. и её племянник И) ели салат с огурцами днем 03.02.24.  Со слов А.С., ближе к вечеру И.В. 03.02.24 «почувствовала себя плохо». Вызванная бригада СМП констатировала повышение АД до 200/100 мм рт.ст, была сделана инъекция гипотензивного препарата, больная оставлена на дому. Через некоторое время АД снизилось до 150/… мм рт.ст., но появились головокружение, туман в глазах и диплопия. А.С. отвезла мать в больницу г.Шахты, где было высказано предположение о возникновении у последней острого нарушения мозгового кровообращения («Инсульт»). Больная была госпитализирована, а утром 04.02.24 дочери (А.С.) было сообщено, что пациентка скончалась. Со слов родственников, причиной смерти была названа «тромбоэмболия легочной артерии».

    Племянник И. (11 лет) почувствовал себя плохо днем 04.02. 24. Появилась сухость во рту, многократная рвота, нарушение зрения. В больницу ехать он категорически отказывался. 05.02. 24 состояние и самочувствие мальчика совсем ухудшились. Речь стала невнятной, ребенок стал напоминать «тряпичную куклу». А.С. (мать ребенка) сама отвезла его в больницу г. Шахты. Обратив внимание на небольшую гематому на лбу мальчика, полученную несколько дней назад во время игры в мяч и сопоставив это с имевшейся клинической картиной, персонал больницы заподозрил субарахноидальное кровоизлияние, однако экстренно проведенная КТ головного мозга патологии не выявила. 06.02.24 утром ребенок был переведен для дальнейшего обследования и лечения в ГБУ РО «ОДКБ» с диагнозом «ОНМК неуточненное» (медицинская карта № 1240706).

К этому времени у А.С., матери больного И., появились сухость во рту, туман и диплопия, но особого внимания она этому ввиду сложности семейной ситуации не придала.

При поступлении в ОДКБ имели место головокружение, невнятность речи, заторможенность, сонливость, отказ от приема пищи и питья воды ввиду трудности глотания, резкая слабость. Осмотрен неврологом, инфекционистом. Произведена повторная КТ головного мозга, которая патологию не выявила. На обзорной рентгенограмме легких – признаки левосторонней пневмонии. Больной направлен в неврологическое отделение, где состояние мальчика продолжало прогрессивно ухудшаться, появились и стали нарастать признаки острой дыхательной недостаточности. Через 3 часа от момента госпитализации развилось дипноэ, возникли генерализованные судороги (вероятнее всего ввиду гиперкапнии). Больной экстренно доставлен в ОРИТ, интубирован и переведен на ИВЛ.

06.02. 24. Консультация невролога. Заключение: Интоксикационный синдром. Бульбарный синдром неуточненной этиологии. Нельзя исключить развитие аутоиммунного процесса – стволового энцефалита Бикерматаффа.

07.02. 24. Больному произведена люмбальная пункция. Получено 2.0 мл прозрачной, слегка опалесцирующей жидкости. Содержание белка 0.39 г/л, глюкозы – 4,3 ммоль/л, хлоридов 117 ммоль/л, цитоз – 1.0 х 10⁶л

ПЦР с ДНК CMV, EBV, Herpes SV 1 и 2 типа,  Virus GH-6 – отрицательно.

07.02. 24. Повторная консультация невролога. Заключение: Стволовой энцефалит. Энцефалит Миллера-Фишера? Бульбарный синдром, судорожный синдром.

15.02. 24. Повторная консультация невролога. Заключение: аутоиммунный стволовой энцефалит Бикерматаффа? Бульбарный синдром, судорожный синдром. Спастический тетрапарез, двухсторонний птоз.

За описываемый период улучшения в состоянии пациента не происходило, больной был трахеостомирован, продолжалась ИВЛ.

В это время А.С., (мать больного И. и двоюродная сестра больной А.) начала попытки выяснения причины внезапно развившихся у нее нарушений зрения и слабости, в связи с чем неоднократно обращалась к частным неврологам, однако диагноз был всегда один – «миастенический синдром» или «миастеноподобный синдром». 10.02.24 была выполнена КТ головного мозга, патологии не выявившая. АнТ к ацетилхолиновому рецептору (амбулаторно) - 0,03 нмоль/л.

    «Хождение по мукам» больной А.С. прекратила  врач-невролог Фомина-Чертоусова Л.А. (г. Ростов),  которая 21.02. 24  во время своей амбулаторной консультации сразу высказала мнение о наличии у больной (и, соответственно, у остальных пострадавших родственников) ботулизма, о чем А.С. сообщила лечащим врачам своего сына.  И только 23.02.24 врачи отделения реанимации, на 17-й день лечения, сопоставив данные эпиданамнеза и клиническую картину болезни, признали возможность наличия у мальчика ботулизма, взяли у него анализы на предмет обнаружения токсина ботулизма и в/в ввели по одной дозе противоботулинических сывороток (ПБС) типов А, В и Е соответственно.     26.02.24. из Центра гигиены и эпидемиологии в Ростовской области был получен ответ, что в крови больного И. обнаружен ботулинический токсин типа А (исследование № 11, дата взятия материала – 23.02.24).

    Здесь уместно отметить, что обнаружение токсина ботулизма в крови больного на 20-й день болезни – казуистическая редкость…

26.02. 24 больная А.С. была госпитализирована в инфекционное отделение № 5 ЦГБ им. Н.А.Семашко (Ростов-на-Дону) с диагнозом «Ботулизм (клинико-эпидемиологически, лекое течение)» (так в выписке, прим. авторов), где находилась по 05.03.24. Номер медицинской карты 1605952. Получала патогенетическую терапию, 26.02.24 в/в введено по одной дозе ПБС типов А, В и Е соответственно.

Выписана 05.03.24 под наблюдение терапевта поликлиники по месту жительства.

О муже умершей И.В. авторам статьи известно мало. Есть сведения, что его беспокоили только нарушения зрения (диплопия), и что он после 26.02.24 активно был вызван на госпитализацию в инфекционное отделение городской больницы г. Шахты, где ему была введена ПБС.

     После введения ПБС, состояние больного И. начало постепенно улучшаться. С 15.03.24 начато постепенное отлучение больного от аппарата ИВЛ, с 18.03.24 он уже находился на спонтанном дыхании через трахеостомическую канюлю, 19.04.24 - деканюлирован. 21.03.24 переведен в общее инфекционное отделение.

Выписан 22.04.24 под наблюдение педиатра и невролога по месту жительства с рекомендацией повторной госпитализации в отделение неврологии ОДКБ на реабилитацию 03.06.24.

Диагноз при выписке: Ботулизм, вызванный токсином типа А, пищевой вариант, тяжелое течение. МКБ Х: А 05.1. Осложнение: ДН 3 ст, аспирационная пневмония. Сопутствующий диагноз: состояние после деканюляции (19.04.24) (так в тексте выписки, прим. авторов).

   После выписки с больной поддерживается постоянный телефонный контакт. По состоянию на конец апреля 2024 года у больной сохранялись слабость и нарушения зрения – читать мелкий текст она еще не могла, однако положительная динамика, хоть и очень медленная, все-таки наблюдалась.

    При общении с больной и изучении медицинской документации, находящейся в нашем распоряжении, у нас появились 2 чрезвычайно серьезных вопроса. Первый - к медикам, которые так или иначе имели отношение к описываемой группе больных. Как могло получиться, что никто из врачей, курировавших пятерых (!) пострадавших практически одновременно родственников не удосужился просто  сопоставить факты внезапной смерти до этого вполне здоровой 60-летней женщины, странное заболевание мальчика 11 лет с весьма неожиданным для такого возраста диагнозом «инсульт»,  одновременное появление «миастении» у двоюродных сестер и  внезапно развившееся нарушение зрения у мужа умершей больной… Однако никто особо сбором семейного анамнеза и не озадачивался. Но с другой стороны, прав был профессор В.А.Оппель, сказавший, что «для того, чтобы поставить диагноз, нужно сначала о нем вспомнить». Есть, правда основания полагать, что вспоминать-то было особо нечего. Тем не менее, неортодоксальность ситуации должна была бы заставить хотя-бы полистать справочники, заглянуть в Интернет и обратиться за советом к коллегам, что прямо обязывает Клятва врача, которую все медики давали. Ответ напрашивается сам собой, но из этических соображение мы его озвучивать не станем…

     Второй вопрос лежит в совершенно другой плоскости и представляет научный и практический интерес. А именно о сроках выделения ботулинического нейротоксина (БнТ) типа А из крови больного И., 11 лет.

   В литературе имеются сообщения о циркуляции токсина у нелеченых пациентов через 12 и 25 дней после поступления его в организм с пищей (Sheth A.N. et al., 2008). Мы наблюдали среднетяжелую форму ботулизма у пациентки, госпитализированной (самотеком!) в ИКБ № 3 ДЗМ на 23 день болезни, у которой при поступлении из крови был выделен БнТ типа А (Никифоров В.В., 2024). Очевидно, что какая длительность токсемии не может быть объяснена исходно сверхвысокой дозой токсина.  Возможно, по каким либо индивидуальным особенностям организма больного, имеет место или очень медленное всасывание поступившего per os  токсина, или развитие колонии C. Вotulinum, продуцирующей ботулинический токсин в кишечнике после приема зараженной пищи, содержавшей как токсин, так и сам возбудитель. 

    Объяснить столь долгую циркуляцию в крови больного И.  ботулинического токсина, выявленного на 20 день болезни, можно только продолжающимся синтезом БнТ in vivo, in situ. Судя по короткому инкубационному периоду и очень тяжелому течению болезни, первоначальная доза токсина была велика, однако невозможно представить себе, что БнТ мог циркулировать в крови больного почти 3 недели без дополнительного его поступления из кишечника. Разумно предположить, что в условиях тяжелого общего состояния больного, жизнь которого поддерживалась ИВЛ и прочими составляющими интенсивной терапии, на фоне имевшего место пареза кишечника активизировались вегетативные формы возбудителя, как это бывает в случаях т.н. «intestinal colonization» (Centers for Disease Control … 2021, Rao A.K. et al., 2021) -  кишечной колонизации C. Botulinum  – крайне редкой формы ботулизма у тяжелых «соматических» (чаще всего онкологических) больных с какими-то предшествующими развитию ботулизма  поражениями кишечника. В пользу подобного предположения говорит полное отсутствие даже каких-либо намеков на улучшение состояния больного И. весь период пребывания в стационаре до момента введения ПБС. Что касается нарастания выраженности неврологической симптоматики под действием дополнительных доз БнТ, то оценить это возможности не имелось, ибо выраженность симптоматики  уже была максимальной,  а пациент  находился на ИВЛ…

    История не знает сослагательного наклонения, но если предположить, что диагноз ботулизма был бы поставлен сразу, когда в стационар г. Шахты поступила первая заболевшая, И.В., 60 лет, то удалось бы ее в этом случае спасти? И как развивались бы дальнейшие события при «изъятии из оборота» остатков салата и консервированных огурцов с одновременным профилактическим введением ПБС всем родственникам? Сие нам не ведомо… Хочется верить, что коллеги, прочитавшие эту статью, будут в будущем внимательно смотреть не только на данного конкретного больного перед собой, но и больше внимания уделять анамнезу, ибо, как известно еще  со времен  Г.Флобера,  «Le  bon  Dieu est dans  le detail» - «добрый Бог в деталях (мелочах)», но по жизни чаще получается, что  в мелочах кроется все-таки Дьявол …

About the authors

Vladimir V. Nikiforov

Author for correspondence.
Email: v.v.nikiforov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2205-9674

MD, PhD, Prof., Head of the Department of Infectious Diseases and Epidemiology

References

Supplementary files