TOPICAL ISSUES OF IMPROVEMENT OF MEDICAL CARE FOR PATIENTS WITH INFECTIOUS PATHOLOGY IN THE REPUBLIC OF TATARSTAN

Full Text

Инфекционные болезни являются одной из серьезных социально-значимых проблем здравоохранения в мире и занимают ведущее место в патологии человека, что связано с их мобильностью, высокой распространенностью и опасностью для общественного здоровья [1-6]. Социальная политика Российской Федерации определяет борьбу с инфекциями как одно из основных направлений в сфере сохранения здоровья населения [7-9]. В рамках реализации концепции развития здравоохранения Российской Федерации произошли значительные изменения в инфекционной службе страны, в том числе и в Республике Татарстан (РТ). Прежде всего, это коснулось ресурсного обеспечения инфекционной службы, включая материально-техническую базу и кадровый потенциал [10-13]. Проведенные исследования свидетельствуют, что от уровня ресурсного обеспечения медицинских организаций зависит качество оказываемой медицинской помощи, что предусматривает необходимость научного обоснования и совершенствования клинико-организационных форм специализированной медицинской помощи, соответствующих объему потребностей и уровню заболеваемости населения [10-17]. Цель исследования - разработать пути совершенствования региональной модели оказания медицинской помощи инфекционным больным в Республике Татарстан на основе рационального использования имеющихся ресурсов и внедрения современных медицинских технологий. Материалы и методы Анализ первичной инфекционной заболеваемости населения РТ за период 2005-2017 гг. проводился по данным официальной статистики (форма отчета № 12). Для анализа ресурсного обеспечения инфекционной службы за аналогичный период использовались материалов годовых отчетов по инфекционной службе Минздрава РТ и сведения Республиканского медицинского информационно-аналитического центра (РМИАЦ) по РТ. Статистическая обработка материалов исследования проводилась методами вариационной статистики с использованием программы Statisticа Version 10. Результаты Проведенные исследования касаются длительного периода наблюдения, продолжительностью 13 лет (2005-2017 гг.). За анализируемый период произошло увеличение численности населения Республики Татарстан на 86 522 человек (2005 г. - 3 768 515; 2017 г. - 3 885 253 человек) [18]. За тот же период первичная инфекционная заболеваемость (ИЗ) населения РТ имела тенденцию к снижению: 2005 г. - 3363,3 на 100 тыс. населения, 2017 г. - 2791,5; темп убыли составил 17,0%, R=0,52 (рис. 1). Значительные изменения за данный период произошли в ресурсном обеспечении инфекционной службы РТ, включая материально-техническую базу (кабинеты инфекционных заболеваний, инфекционные койки), кадровый потенциал (врачи-инфекционисты) и финансовое обеспечение (стоимость медицинской помощи инфекционным больным) (табл. 1). Так, за анализируемый период 2005-2017 гг. произошло сокращение количества кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ) на 28,8% (2005 г. - 104 КИЗ; 2017 г. - 74), что привело к сокращению количества посещений КИЗ на 19,5% (2005 г. - 393 972; 2017 г. - 317 121). Также произошло уменьшение коечного фонда инфекционной службы на 846 (50,2%) коек круглосуточного пребывания (2005 г. - 1684 коек, 2017 г. - 838) за счет сокращения 217 коек в 2-х инфекционных больницах (ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. А.Ф. Агафонова» Минздрава РТ и ГАУЗ «Набережночелнинская инфекционная больница» Минздрава РТ) и закрытия малорентабельных инфекционных отделений в 14 центральных районных больницах (ЦРБ) РТ. Согласно разработанной маршрутизации инфекционные больные из районов, где отсутствуют инфекционные отделения, направляются в инфекционные больницы, а также в межмуниципальные инфекционные отделения (ММИО), которые были открыты на базе инфекционных отделений Сабинской, Тетюшской и Буинской ЦРБ [19]. Однако коечная мощность ММИО не была увеличена. Сокращение коечного фонда привело к снижению обеспеченности населения инфекционными койками в 2,1 раза (2005 г. - 4,47 на 10 тыс. населения, 2017 г. - 2,16), увеличению оборота койки на 65,0% (с 33,6 в 2005 г. до 53,0 в 2017 г.), сокращению количества больных, пролеченных на койках инфекционного профиля на 15,2% (2005 г. - пролечено 57 186 больных, 2017 г. - 48 479) (табл. 1). Сокращение количества КИЗ и инфекционных коек обусловило сокращение количества врачей-инфекционистов на 27,1%, что привело, при росте численности населения РТ, к снижению обеспеченности населения врачами-инфекционистами на 31,0% (2005 г. - 0,58 на 10 тыс. населения; 2017 г. - 0,40). Анализ финансового обеспечения инфекционной службы за 2013-2017 гг. показал снижение стоимости медицинской помощи (МП) инфекционным больным на амбулаторном этапе на 6 418 594,51 руб. и стоимости МП в условиях круглосуточных стационаров на 20 852 305,87 руб. Таким образом, общая стоимость затрат на МП инфекционным больным за данный период снизилась на 4,6% (2013 г. - 584 599 346,8 руб., 2017 г. - 557 328 446,5 руб.) на фоне ежегодного увеличения средней стоимости МП на одного больного (2013 г. - 1 696,90 руб., 2017 г. - 2659,10 руб., абс. прирост - 962,2 руб.). Установлено наличие прямых достоверных корреляционных связей между первичной инфекционной заболеваемостью и количеством КИЗ (r=0,55, р=0,04), а также количеством посещений КИЗ (r=-0,60, р=0,02). Выявлены значимые взаимосвязи между первичной ИЗ и обеспеченностью населения инфекционными койками (r=0,58, р=0,03), а также количеством госпитализированных больных (r=0,58, р=0,03). Закрытие инфекционных отделений в 14 ЦРБ привело к значительному снижению первичной инфекционной заболеваемости населения в 8 (57%) муниципальных районах (табл. 2). Результаты корреляционного анализа показали наличие значимых взаимосвязей между первичной ИЗ и наличием врачей-инфекционистов в Балтасинском (r=0,61; р=0,037), Высокогорском районах (r= 0,73; р=0,0087), а также между уровнем первичной ИЗ и количеством инфекционных коек в Высокогорском (r=0,75; р=0,0062), Черемшанском районах (r=0,80; р=0,0025). Корреляционный анализ в целом по 14 муниципальным районам также подтвердил наличие статистически достоверных прямых корреляционных взаимосвязей между первичной ИЗ населения и наличием врачей - инфекционистов (r=0,39; p˂0,001), а также между ИЗ и количеством инфекционных коек (r=0,39; p˂0,001). Результаты многофакторного анализа между данными показателями также достоверны (критерий Фишера F=7,04, значимость F=0,00017, p˂0,0001). Следствием произошедших сокращений ресурсного обеспечения инфекционной службы Республики Татарстан (КИЗ, коек, врачей-инфекционистов) явилось увеличение количества обращений за специализированной медицинской помощью в приемные отделения инфекционных стационаров. Так, за период 2008-2017 гг. число обращений в приемное отделение ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. А.Ф. Агафонова» МЗ РТ (ГАУЗ РКИБ) выросло на 128% (2008 г. - 14 721 обращений, в 2017 г. - 32 092) (рис. 1). При этом в 3 раза увеличилось количество обращений жителей из прикрепленных муниципальных районов (2008 г. - 793 обращений; 2017 г. - 2760) и в 2,1 раза жителей г. Казани (2008 г. - 13 928 обращений; 2017 г. - 29 092) (табл. 3). На фоне сокращения коечной мощности ГАУЗ РКИБ (- 43 койки) и ежегодного увеличения числа обращений, количество отказов в госпитализации за анализируемый период увеличилось в 6 раз (2008 г. - 2426 отказов, 2017 г. - 14 901, на 514%). Для выяснения причин значительно возросшего количества обращений населения в Республиканскую клиническую инфекционную больницу, а не в поликлинику по месту жительства проведено анкетирование 86 пациентов, обратившихся за медицинской помощью в приемное отделение ГАУЗ РКИБ (рис. 2) Основными причинами обращений явились рекомендации из поликлиники по телефону (29,0%), отсутствие врача-инфекциониста в поликлинике (24,4%), территориальная близость проживания респондентов к ГАУЗ РКИБ (20%), посоветовали обратиться знакомые (16,5%), не смогли записаться на прием к врачу в поликлинике (10,4%), нет возможности сдать анализы в поликлинике (8,1%), неудовлетворенность обслуживанием у врача в поликлинике (3,5%). Важным преимуществом для пациентов является также круглосуточная работа приемного отделения инфекционной больницы. Таким образом, сокращение ресурсного обеспечения инфекционной службы РТ на фоне увеличения численности населения привело к снижению доступности медицинской помощи инфекционным больным, что оказало значимое влияние на уровень инфекционной заболеваемости населения, в большей степени в районах, где были закрыты инфекционные отделения. Сложившаяся ситуация явилась основанием для поиска новых подходов к организации медицинской помощи инфекционным больным на основе имеющегося ресурсного обеспечения инфекционной службы РТ и внедрения современных медицинских технологий [7]. Одним из приоритетных направлений дальнейшего развития инфекционной службы региона является координация работы всех подразделений здравоохранения инфекционного профиля РТ, как единой системы путем создания Республиканского консультативного центра инфекционной патологии (РКЦИП) с возможностями телемедицинских коммуникаций на базе головного учреждения инфекционной службы - Республиканской клинической инфекционной больницы (рис. 3). В число задач разработанной нами структурно-функциональной модели РКЦИП входит организационно-методическое руководство инфекционной службой республики, консультативное сопровождение учреждений здравоохранения в клинически сложных случаях, маршрутизация инфекционных больных на основе междисциплинарного взаимодействия, оказание высококвалифицированной специализированной медицинской помощи инфекционным больным. Важным условием эффективной работы РКЦИП является наличие телемедицинских коммуникаций между всеми подразделениями инфекционной службы. Работа РКЦИП в данном формате позволит комплексно оценивать ситуацию по инфекционной заболеваемости в регионе и деятельность структурных подразделений инфекционной службы на всей территории РТ, целенаправленно решать вопросы кадрового обеспечения, а также позволит повысить объективность оценки работы службы на уровне муниципальных образований с учетом значительного спектра показателей. На основе полученных данных будут разрабатываться рекомендации по совершенствованию работы службы. В конечном итоге, это даст возможность обеспечить высокий уровень специализированной медицинской помощи больным с инфекционной патологией независимо от места проживания пациента и обеспеченности территории структурными подразделениями инфекционной службы. Следующим направлением по совершенствованию оказания медицинской помощи инфекционным больным в РТ является внедрение стационар-замещающих технологий в работу службы. В связи со значительно выросшим количеством обращений в инфекционные больницы РТ возникает необходимость оптимизации работы приемных отделений. В настоящее время приемные отделения инфекционных больниц располагают условиями для краткосрочного пребывания пациентов - не более 1-2 ч. Разработанная нами схема приемно-диагностического отделения (ПДО) в отличие от приемного отделения включает функционирование приемно-изоляционных коек, расположенных в одноместных боксах, предназначенных для кратковременного (до 1 сут) пребывания пациентов (рис. 4). Важной составляющей является наличие в составе ПДО кабинетов функциональной диагностики (рентген, УЗИ, МРТ) и клинико-диагностической лаборатории для проведения специфических и неспецифических лабораторных исследований (рис. 4). Возможность нахождения пациента в боксе ПДО в течение суток позволит провести необходимое лабораторно-инструментальное обследование с целью установления диагноза, а также организовать лечение, направленное на купирование ведущих синдромов заболевания и обоснованно определить дальнейшую маршрутизацию пациента: госпитализация в инфекционный стационар, направление в консультативно-диагностическое отделение (КДО) инфекционной больницы, лечение в поликлинике по месту жительства, направление в стационары неинфекционного профиля (рис. 5). С 2016 г. в рамках пилотного проекта в работу приемного отделения ГАУЗ РКИБ внедрен алгоритм приема пациентов в формате ПДО, включающий организацию консультаций с заведующими отделениями, профессорами, доцентами, а также проведение лабораторных (специфических и неспецифических) и инструментальных (рентгенодиагностика, ЭКГ, УЗИ) исследований [20]. Преимущественно это касается сложных в диагностическом плане пациентов. Одновременно оказание медицинской помощи обратившимся пациентам осуществляется по алгоритму приемного отделения, который включает осмотр врача-инфекциониста и минимальный набор исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи). Преимущественно это пациенты амбулаторного уровня, не нуждающиеся в проведении консультаций и лабораторно-инструментальных исследований. Сравнительный анализ работы ГАУЗ РКИБ по алгоритмам приемного и приемно-диагностического отделений за 2016-2018 гг. показал (табл. 4), что прием больных в формате ПДО привел к значительному увеличению количества пациентов, у которых была исключена инфекционная патология (2016 г. - приемное отделение - 33% и ПДО - 52%; 2017 г. - 30,4% и 52%, соответственно; 2018 г. - 35,7% и 53,7%). Также через ПДО по сравнению с приемным отделением прошло значительно меньше пациентов, у которых отсутствовали показания к госпитализации (2016 г.: ПО - 45% и ПДО - 27%; 2017 г. - 52,3% и 33%, соответственно; 2018 г. - 40,2% и 24,9%). В целях оценки экономической эффективности внедрения формата ПДО в работу ГАУЗ РКИБ проведен сравнительный анализ стоимости госпитализации в инфекционную больницу и стоимости обследования в условиях ПДО пациентов, которым было отказано в госпитализации на основании результатов обследования в ПДО, и которых бы, при отсутствии ПДО, необходимо было госпитализировать в инфекционный стационар (табл. 5). Так, средняя стоимость госпитализации в инфекционный стационар в 2016-2017 гг. составила 12 673,1 руб., а стоимость посещения ПДО - 1171,87 руб. [21]. Установленный экономический эффект за счет снижения необоснованных госпитализаций за 2016-2017 гг. составил 49 550 823,1 рублей. Обсуждение Обеспечение доступности и качества оказания медицинской помощи населению - главная задача здравоохранения Российской Федерации [4, 22]. Проведенные исследования показали, что сокращение ресурсного обеспечения инфекционной службы РТ, включая материально-техническую базу (КИЗ, койки), кадровый потенциал (врачи-инфекционисты) и финансовое обеспечение медицинской помощи привело к снижению доступности специализированной медицинской помощи инфекционным больным, и, как следствие, к снижению показателей инфекционной заболеваемости населения, что может сопровождаться возникновением эпидемиологических рисков. С учетом сложившейся ситуации разработаны новые подходы к организации медицинской помощи инфекционным больным в регионе на основе рационального использования имеющихся ресурсов, заключающиеся во внедрении в инфекционную службу новых структурно-функциональных моделей - Республиканского консультативного центра инфекционной патологии и приемно-диагностического отделения инфекционной больницы. Представленная нами модель РКЦИП с возможностями телемедицины позволит обеспечить координацию деятельности подразделений инфекционной службы и решение важных задач, направленных на повышение эффективности работы по оказанию специализированной медицинской помощи инфекционным больным. Критериями медицинской эффективности РКЦИП является повышение доступности специализированной медицинской помощи инфекционным больным независимо от их места жительства и наличия структурных подразделений инфекционной службы на данной территории. Экономическая эффективность РКЦИП обусловлена координацией работы по плановому решению вопросов материально-технического и кадрового обеспечения инфекционной службы РТ, что приведет к уменьшению необоснованных финансовых затрат. Важным направлением развития службы на современном этапе является внедрение стационар-замещающих медицинских технологий, одной из форм которых является разработанная нами модель ПДО. Результаты, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о медицинской эффективности работы инфекционной больницы по алгоритму ПДО. Имеющиеся в ПДО ресурсные возможности позволяют в течение короткого времени организовать необходимые обследования, обоснованно установить или исключить инфекционную патологию и определить правильную маршрутизацию пациента, тогда как в условиях поликлиники на аналогичное обследование уйдет несколько дней. Оснащение в перспективе ПДО койками досуточного пребывания позволит проводить лечение, направленное на купирование ведущих синдромов заболевания, что повысит доступность инфекционным больным медицинской помощи стационарного уровня. Социальная эффективность от внедрения ПДО выражается в возможности обращения пациента за медицинской помощью в любое время суток, получения консультативной помощи у высококвалифицированных специалистов, экономии времени на обследование, получения медицинской помощи стационарного уровня без госпитализации, и, в связи с этим, улучшения качества жизни, обеспечении прав пациента на своевременную бесплатную медицинскую помощь. Экономическая эффективность ПДО инфекционной больницы характеризуется снижением количества необоснованных госпитализаций, уменьшения стоимости оказания медицинской помощи при сохранении ее качества и определением правильного пути маршрутизации пациента, что обеспечит значимое снижение финансовых затрат. Выводы Сокращение ресурсного обеспечения инфекционной службы приводит к снижению доступности специализированной медицинской помощи инфекционным больным и, как следствие, к снижению уровня диагностики инфекционных заболеваний, что может представлять эпидемиологические риски. Создание Республиканского консультативного центра инфекционной патологии с возможностями телемедицинских коммуникаций позволит повысить доступность и качество специализированной медицинской помощи инфекционным больным на всей территории Республики Татарстан в условиях имеющегося ресурсного обеспечения инфекционной службы. Установленная высокая медицинская, социальная и экономическая эффективность приема пациентов в ГАУЗ РКИБ в формате приемно-диагностического отделения, является основанием для внедрения представленной структурно-функциональной модели приемно-диагностического отделения как одной из форм стационар-замещающих медицинских технологий в работу инфекционных больниц Республики Татарстан.

About the authors

Irina Eduardovna Kravchenko

Kazan State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation; State Clinical Hospital for Infectious Diseases named after prof. A.F. Agafonova Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: kravchencoie@mail.ru
Professor, Department of Infectious Diseases, Kazan State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, MD, Associate Professor, Chief Freelance Specialist in Infectious Diseases of the Ministry of Health of Russia in the Volga Federal District, Republic of Tatarstan

A. M Galieva

Kazan State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation; State Clinical Hospital for Infectious Diseases named after prof. A.F. Agafonova Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

M. R Gataullin

State Clinical Hospital for Infectious Diseases named after prof. A.F. Agafonova Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

A. Y Vafin

Group of companies «Medsi», Moscow

References

Supplementary files