RISK FACTORS OF DEVELOPMENT OF LETAL OUTCOME WITH THE DEFEAT OF THE RESPIRATORY SYSTEM IN HIV-INFECTED PATIENTS

Full Text

Одной из основных проблем мирового здравоохранения являются ВИЧ-инфекция и туберкулез (ТБ). В Российской Федерации наблюдается ежегодный рост заболеваемости ТБ сочетанного с ВИЧ-инфекцией согласно данным формы Федерального статистического наблюдения № 61. Ведущей причиной летальных исходов среди ВИЧ-позитивных лиц остается ТБ [1, 2], так как поздняя диагностика туберкулезного процесса, протекающего без специфических клинико-лабораторных проявлений, и усиленная репликации ВИЧ на присутствие микобактерии туберкулеза приводят к прогрессированию ВИЧ-инфекции. Цель исследования - оценка факторов риска развития летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией с ТБ с привлечением математических методов. Проведен ретроспективный анализ с применением методов статистической обработки летальных случаев и рассчитаны многофакторные модели вероятности летальности у 113 больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний с поражением органов дыхания, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗ Москвы в период с 2013 по 2016 гг. В исследование вошли 37 женщин и 76 мужчин. Средний возраст пациентов составил 36,61 ± 0,59 (с колебаниями от 24 до 57 лет). Диагноз заболевания поставлен на основании анамнестических, эпидемиологических, клинических и лабораторных данных согласно Российской клинической классификации ВИЧ-инфекции в новой редакции (приказ Минздравсоцразвития РФ № 166 от 17.03.2006 г.). Стадии ВИЧ-инфекции у больных определялись в соответствии с клинической классификацией ВИЧ-инфекции, утверждённой приказом Мин-здравсоцразвития России № 166 от 17.03.2006 г. Обследование пациентов проводилось с привлечением общемедицинских и специальных видов исследований согласно принятым стандартам обследования и лечения больных ВИЧ-инфекцией [3]. В зависимости от исхода 113 больных ВИЧ-инфекцией были распределены на три группы: выписаны или переведены в специализированную клинику - 80,53% больных, летальный исход развился у 19,46%, из них 11,50% умерли в стационаре, вне стационара после выписки умерли 7,96% пациентов (см. рисунок). Анализируя исходы пребывания больных в стационаре, мы установили достоверно связанные с ними факторы: жалобы на боль в грудной клетке при дыхании у 66,7% (р = 0,004) больных с дальнейшим летальным исходом после выписки/перевода, а у пациентов с летальным исходом в стационаре определенодостоверно ускоренное СОЭ (р = 0,019) (табл. 1, табл. 2). У обследуемых больных при госпитализации в стационар выявлено достоверно ускоренное СОЭ. Наиболее высокие показатели средней величины СОЭ 77 ± 1,99 (Ме = 60) определены в группе больных «летальный исход в стационаре», поэтому высокое значение средней величины СОЭ можно считать прогностическим фактором у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний. Особый интерес представляют данные, полученные нами при анализе различий в характеристиках пациентов с летальным исходом (22 человека) с пациентами с исходом «выписан/переведен» (91 пациент). Данные анамнеза и исследований пациентов были разделены на группы. Для оценки характера и уровня связей показателей с группами сравнения и исходами пребывания больных в стационаре мы использовали кластерный анализ «К-средние» [4]. Для каждой группы переменных был проведен кластерный анализ с делением пациентов на 2 и 5 групп. Далее было рассчитано совместное распределение с делением по кластерам и исходам, по кластерам и группам сравнения (табл. 3). Для каждой группы переменных были определены показатели: терапия и ее характер, анамнез, сопутствующие заболевания и оппортунистические инфекции, клинические проявления и осложнения, количественные лабораторные показатели, количественные и качественные лабораторные показатели, иммунный статус и ВН, рентгенография ОГК, клинико-анамнестические данные. По характеру поражения органов дыхания пациенты были распределены на 5 групп сравнения: больные с ТБ легких и ТБ другой локализации, с пневмонией различной этиологии и без туберкулёза, с микст-инфекцией, без патологии легких, с ТБ в анамнезе. Статистически достоверные связи кластеров с 5 группами сравнения установлены у групп переменных: клинические проявления и осложнения, количественные лабораторные показатели на момент госпитализации, иммунный статус/ВН и результаты рентгенологического исследования ОГК. Полученные данные демонстрируют, что у больных ВИЧ-инфекцией по мере прогрессирования иммунодефицита клиническая картина оппортунистических заболеваний теряет характерные клинико-патогенетические особенности. При этом для больных ВИЧ-инфекцией рентгенография ОГК остается информативным методом обследования (табл. 3). Принимая во внимание низкий уровень связей между летальным исходом и характеристиками больного, рассчитан прогноз летального исхода с учетом числа больных с летальным исходом - 19,46% от общего числа всех больных (табл. 4). Для оценки вероятности летального исхода рассчитаны коэффициенты прогноза летального исхода по методу линейной регрессии [5-8], (модифицированному д.ф.-м.н. А.Н. Герасимовым для данного клинического исследования и переведенного в автоматизированную программу. Величина прогноза была рассчитана следующим образом: прогноз = 0,111 + 0,165 × Normal Score of нарушение сна + 0,186 × Normal Score of боли в конечностях + 0,332´Normal Score of МЦМВИ п/ж + 0,327´Normal Score of ПЦР ДНК Mycoplasma pneumonia в БАЛ + -0,107´Normal Score of фибриноген1 + 0,065´Normal Score of CD8-лимфоциты (%) + 0,155´Normal Score of СD8-лимфоциты (клетки) + 0,055´Normal Score of диурез. При расчете коэффициентов прогноза летального исхода установлено, что чем выше уровень фибриногена на момент начала госпитализации, тем лучше прогноз у больного, а высокий уровень других переменных повышает вероятность летального исхода, например, нарушение диуреза - анурия. Приводим пример, у пациента есть жалобы на нарушение сна в виде бессонницы, нет жалоб на боли в конечностях, не установлена МЦМВИ п/ж, не выявлена ДНК Mycoplasma pneumonia в БАЛ методом ПЦР, уровень фибриногена на момент начала госпитализации равен 8,7 г/л, уровень СD8-лифоцитов = 553кл/мкл и CD8-лимфоцитов = 21%, нарушение диуреза - олигурия. При переводе значений данных переменных в их Normal Score (нормализованные баллы) получены соответствующие Normal Score: жалоба пациента на нарушение сна в виде бессонницы = 2,325513, отсутствие жалобы на боли в конечностях = -0,05586, нет МЦМВИ поджелудочной железы = -0,01107, не выявлена ДНК Mycoplasma pneumonia в БАЛ методом ПЦР = -0,01271, уровень фибриногена на момент начала госпитализации 8,7г/л = 1,002742, уровень СD8-лимфоцитов = 553кл/мкл = 0,132632, уровень CD8-лимфоцитов = 21% = -2,51243, нарушение диуреза (олигурия) = 1,988372. Суммируя все полученные нормализованные баллы (Normal Score) мы получили величину прогноза = 0,5214. Величина прогноза соответствуют тяжести состояния больных, чем больше величина прогноза, тем больше вероятность летальность исхода. Для перевода величины прогноза в вероятность летального исхода следует пользоваться табл. 5. В представленном примере величина прогноза находится в интервале 0,3-0,7, что соответствует вероятности летального исхода - 44,4%. Применение в клинической практике разработанной автоматизированной методики позволяет рассчитать ожидаемую вероятность летального исхода, что поможет своевременно корректировать тактику ведения и методы терапии у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний с поражением органов дыхания.

About the authors

Daria D. Arutyunova

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: dashulka_555@mail.ru
assistant of infection diseases department of I.M. Sechenov first Moscow State Medical university of the Ministry of Health of the Russian federation Moscow, Russia

A. N Gerasimov

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

M. N Allenov

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

N. V Maloletneva

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

O. Yu Shabalina

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

K. T Umbetova

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

References